La compleja y polémica interacción entre dieta, actividad física y obesidad

La solución está clara, muévete!

¿Os acordáis del estudio Framingham?

Hola a todos. Muchos años han pasado, más de medio siglo, desde que el estudio Framingham [1] evidenció la intensa asociación entre niveles de colesterol elevados e hipertensión con la enfermedad coronaria y aunque pasó de puntillas en relación con la actividad física de los individuos sí que la relacionó como un factor de riesgo modificable más a tener en cuenta en la epidemiología de enfermedad cardiovascular.

Y alguno más (62 ya) desde que el profesor Jerry Morris en los años 1950 en su famoso «London Bus Study» nos hizo caer en la cuenta de los notablemente diferentes índices de mortalidad cardíacos en los revisores activos de los dobles autobuses decker de Londres comparados con sus compañeros, los conductores del autobús, que eran sedentarios [2].

Él mostró que los conductores del autobús tenían tamaños de cinturón considerablemente más grandes, pero fue incapaz de distinguir los papeles independientes de obesidad central (la circunferencia de cintura) en relación con la actividad física.

Abundando en este tema, el propio Morris realizó un espléndido trabajo con los funcionarios del Cuerpo de Correos Británico, que recorrían andando o en bicicleta muchas millas al día y, esa actividad física, con una clara relación dosis respuesta, les protegía de la patología cardiovascular. La misma protección que encontraban los ejecutivos con poca oportunidad de ser activos en horas de trabajo, que realizaban intensa actividad física recreacional en sus ratos de ocio y presentaban unas cifras muy inferiores de enfermedades cardiovasculares [3]

Desde entonces muchos estudios de observación han confirmado la hipótesis de que la actividad física promueve la salud cardiovascular, sin embargo pocos han relacionado de una manera exhaustiva la relación entre la obesidad y los niveles de actividad física de los individuos, como factores independientes pero que trabajan sinérgicamente para deteriorar la salud de nuestra población

¿Qué es lo que sabemos los médicos de la obesidad?

Ocasionalmente y para vergüenza nuestra, aún encontramos opiniones de editoriales de prestigiosas revistas como American Journal of Medicine donde a pesar de la gran evidencia en contra de ello, se sigue afirmando que la obesidad puede ser fácilmente curada y tenemos que encarar el problema diciendo a nuestro paciente: (cito textualmente ) Señor o señora, no está bien ser obeso, la obesidad es mala. Usted es obeso porque come demasiado. Usted también debería moverse más. No puede echar la culpa de su obesidad  a la comida rápida o la industria de bebidas carbónicas o a nadie ni nada más que a usted. Usted  pesa demasiado porque usted come demasiado. Su salud y su peso son su responsabilidad. (here) (http://www.amjmed.com/article/S0002-9343%2814%2900899-7/abstract ) (4)

Hasta hace muy poco tiempo y salvo contadas excepciones, en los diferentes documentos de Consenso de nuestro país como Documento de Consenso FESNAD-SEEDO (2011) http://www.nutricion.org/publicaciones/pdf/Documento-Consenso-FESNAD-SEEDO-Oct2011.pdf donde apenas se pasa de puntillas cerca del apartado de actividad física

O el Libro blanco de la Nutrición en España (2013) en donde en tan sólo uno de los 60 apartados habla sobre “Vida activa, ejercicio y alimentación” http://www.seedo.es/images/site/documentacionConsenso/Libro_Blanco_Nutricion_Esp-2013.pdf

O en las Recomendaciones nutricionales basadas en la evidencia para la prevención y el tratamiento del sobrepeso y la obesidad en adultos (consenso FESNAD-SEEDO del 2012) (5) que aunque ya sabemos que son recomendaciones estrictamente nutricionales no se hace ni la más mínima referencia al estilo de vida saludable y activo

Sin embargo, ya en el Documento de la “Reunión de consenso sobre la metodología de las encuestas alimentarias tipificación de la actividad física y estilos de vida saludables” (SENC 2015)

 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25719765 (6) de los cinco grandes apartados de los que consta uno (el 4º) está íntegramente dedicado a la actividad física y otro, el 3º, dedicado en su totalidad, al balance energético….parece que empezamos a ir por otro camino distinto del “Tú estás obeso, solamente porque comes mucho”

Según los investigadores….¿Cuál es la causa de la obesidad?

1-Tan mal comemos?  La incidencia del consumo de azúcares añadidos

No cabe duda de que los hábitos nutricionales están cambiando (quizás no tanto como parece como luego veremos). Son cada vez son más las voces que claman en el mundo de la nutrición por desarrollar grandes trabajos que correlacionan las cada vez más poderosas evidencias de que la prevalencia de la resistencia a la insulina, la diabetes y la obesidad pueden estar ligada al aumento espectacular en el consumo de edulcorantes y a los azúcares especialmente a los azúcares disueltos en medio líquido.

No vamos a negar la evidencia  pero nos ceñiremos como siempre con los matices ajustados a la realidad Os remito a la entrada en este mismo blog sobre este estudio llevado a cabo hace más de dos años, en Canadá https://raquelblascor.wordpress.com/2013/11/14/estudio-qualityo-como-las-bebidas-azucaradas-predisponen-a-la-diabetes-en-la-poblacion-infanto-juvenil/ el estudio Quality. En él se obtienen como conclusiones fundamentales que se detectan claras asociaciones longitudinales entre consumo de azúcar añadido en forma líquida tanto a yogures, lácteos, zumos, etc.. y un mayor riesgo de alteración de la homeostasis de la glucosa y que es superior además en los niños con sobrepeso y obesidad PERO QUE TAMBIÉN SE DA EN LOS INDIVIDUOS CON NORMOPESO

Por lo tanto recomienda prestar atención a la reducción del consumo de azúcares añadidos, especialmente de fuentes líquidas, dado que podría resultar una estrategia útil para prevenir el desarrollo de la prediabetes en juventud, PERO NO DE LA OBESIDAD

Similares datos, pero con población europea, encontramos en el estudio HELENA (7) http://ajcn.nutrition.org/content/84/2/274.full donde se realiza un trabajo de interrelación entre el consumo de bebidas dulces y obesidad y resistencia a la insulina. Los datos, similares No se encontraron asociaciones significativas entre el consumo de azúcar añadido (fuentes sólidas o líquidas) y los cambios en la masa grasa, índice de masa corporal, o circunferencia de cintura en  varones, pero sí en mujeres. Pero en ninguno de los dos estudios se habla de actividad física

Pensando que en el contexto de la actual epidemia de obesidad, la contribución  de bebidas a base de agua con azúcar era un factor de fuerte impacto a tener en cuenta, se realizó un magnífico estudio sobre tendencias de consumo a través de un análisis de las tendencias de las ventas de bebidas a base de agua 1997-2011 en Australia (8) http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1747-0080.12108/abstract y siguiendo en esta línea se lleva a cabo un estudio, el que dio lugar al término la “paradoja australiana” http://www.mdpi.com/2072-6643/3/4/491 (9)

El objetivo de este trabajo fue analizar las tendencias de la obesidad y el consumo de azúcar en Australia durante los últimos 30 años, y comparar y contrastar las tendencias de la obesidad y los patrones de consumo de azúcar en Australia con el Reino Unido y EE.UU. Los resultados fueron demoledores: “los esfuerzos para reducir el consumo de azúcar pueden reducir el consumo, pero no pueden reducir la prevalencia de la obesidad” y por lo tanto, los impuestos y otras medidas para reducir el consumo de refrescos serán una estrategia ineficaz en los esfuerzos globales para reducir la obesidad

Pero, volvemos a no tocar el tema de la actividad física… (si os interesan estos y otros puntos del consumo de azúcar os recomiendo una entrada de este blog que os gustará https://raquelblascor.wordpress.com/2014/06/17/bebidas-azucaradas-y-deporte-definitivamente-si/ )

2- Ese balance energético…..Cierto es que no lo es todo, aunque ya es un avance!

El balance energético ese término del que tanto se oye hablar ahora no es sino una nueva área científica a nivel mundial con una amplia implantación de uso en USA, Canadá, Australia, Nueva Zelanda, como estrategia a tener en cuenta en la lucha contra la obesidad pero….Os paso una divertida webinar de EUFIC que lo explica de forma amena

http://www.eufic.org/webinars/Energy_Balance_Explained/index.html#.VQcuBraQ920.twitter

Sin embargo, cuando hablamos de balance energético, todo parece una suma de todo, una suma sencilla de 2+2=4 y……..NADA MÁS LEJOS DE LA REALIDAD, porque en el trasfondo del Balance energético descansa no sólo esa suma sino EN QUÉ INDIVIDUO SE REALIZA ESA SUMA esto es:

El gasto energético total diario de un individuo (GETD) representa la energía que el organismo consume.

Está constituido por la suma de: tasa metabólica basal (TMB), termogénesis endógena (TE) y gasto energético ligado a la actividad física (GEAF). La determinación del GETD considerando la actividad física y el estado de salud de una persona, es muy importante para ajustar el cálculo de la necesidad nutricional para cada individuo.

La TMB es la mínima cantidad de energía que un organismo requiere para estar vivo. Constituye del 60 al 70% del GETD en la mayoría de los adultos sedentarios, en tanto, en los individuos físicamente muy activos es de aproximadamente el 50%. Varía dependiendo de la composición corporal, especialmente de la masa corporal magra. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25719792 (10) (os recomiendo que si os interesa el tema le deis un buen repaso en este artículo, no es por nada, conozco a la autora y sé que se lo ha tomado muy en serio a la hora de desarrollarlo….) Es más os prometo que dedicaremos una entrada completa a este tema próximamente

Así que ese BALANCE ENERGÉTICO TOTAL depende y mucho de cuál sea la composición corporal del individuo y aquí es donde entra la magnífica posibilidad de CAMBIAR NUESTRA TASA METABÓLICA BASAL: MOVIÉNDONOS!

Y 3! La inclusión de la actividad física o la tasa de sedentarismo del individuo como responsable TAMBIÉN de la obesidad

 Cierto es que no todas las ventajas de actividad física en individuos con sobrepeso y obesos se relacionan con el cambio físico o parámetros de composición corporal, de hecho existen ejemplos magníficos como el de Garber (11) en donde en un programa de 6 meses de trabajo de fuerza en adolescentes causó mejorías estadisticamente significativas de la autoestima y la eficacia de ejercicio sin cambios significativos de la composición corporal. Lo triste y decepcionante del proceso es que como  con muchas intervenciones de investigación artificiales, los beneficios de salud significativos volvieron a la línea de entrada antes de 6 meses tras el cese de intervención  del programa….Nos habla de la continuidad del proceso, de cambio de vida

Antes de seguir me interesa destacar aquí que precisamente en el colectivo que suele ser objeto de mi dedicación y cuidados, (suena cursi pero es así) que es el colectivo de deportistas, el IMC no tiene apenas ningún valor, moviéndonos para determinar el exceso o no de peso exclusivamente por valores de % de masa grasa. Así mismo en el campo de la predicción de enfermedad cardiovascular y su relación con la obesidad, sin duda tiene un valor mucho más relacionado con la obesidad central y por lo tanto, más predictivo la circunferencia de cintura (WC) y más aún el índice cintura/cadera que predice la enfermedad cardiovascular con mucha más con eficacia que IMC  [12] y puede predecir la mortalidad total (13)

No obstante, seguiremos hablando en términos de IMC que es la variable que se utiliza universalmente para medir índice de peso corporal, aunque en los dos trabajos a los que nos vamos a referir ahora hablaremos de IMC, sí, pero también de índice de cintura/cadera y de circunferencia de cintura

Como decíamos hace dos párrafos,y por lo que venimos exponiendo, cuando nos encontramos con un estudio (o varios) que realizan un trabajo prospectivo en donde se observa la evolución de las tasas de actividad física de la población de estudio durante largos períodos de tiempo y además que ajustan por tasa de actividad física los parámetros de OBESIDAD, sabemos que esos datos van a arrojar resultados que se aproximan más a la realidad

Según esto, hace más de un año que la Escuela de Salud pública de Perth en Australia realizó un estudio con más de 8600 individuos de ambos sexos y se correlacionó el nivel de actividad física (alto, medio y bajo), con el riesgo cardiovascular y con indicadores de obesidad, (IMC, índice de cintura/cadera y circunferencia de cintura (WHR))

Y se pudo observar que después de ajustar tanto para los criterios de riesgo Framingham como para la obesidad central (WHR), aquellos individuos que pertenecían  al grupo de alto nivel de actividad física recreacional tenían 0.35 (0.13-0.98) veces menos probabilidades de presentar muerte por enfermedades cardiovasculares comparados con los de bajo índice de actividad física, de hecho, la actividad recreacional física por separado redujo la mortalidad cardiovascular más de quince años.

Cuando se introducen en la regresión lineal los parámetros de obesidad, el IMC, apenas altera el riesgo CV pero sí lo hacen el índice cintura-cadera y la circunferencia de cintura, comportándose como parámetros independientes de incidencia de mortalidad. En este trabajo, en la discusión de los resultados se describen numerosos estudios en donde en todos ellos enlazan la relación innegable entre incremento de IMC y bajas cifras de actividad física y ambos muy relacionados con mortalidad por patología cardiovascular

De manera que concluyen en que ambas: la actividad física y los índices de obesidad, son variables QUE ACTÚAN DE FORMA INDEPENDIENTE PERO SUMANDO EFECTOS DELETÉREOS SOBRE LA SALUD DEL ÍNDIVIDUO (14) y por ello, alertan a su Sistema de Salud Pública a que enfoque el problema de la obesidad, aumentando la actividad física para la prevención de la misma con el fin de reducir el riesgo de patología cardiovascular, una vez visto el gran fracaso que supuso 3 años antes la disminución de la venta de bebidas azucaradas en las cifras de prevalencia de la obesidad (9) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3873278/ pero esto ya casi lo sabíamos no?

No obstante USA, el otro país interviniente en el fracaso rotundo que supuso el disminuir la ingesta de bebidas azucaradas como estrategia prínceps para frenar la epidemia de obesidad saca a la luz hace menos de 6 meses los resultados del estudio NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) un magnífico trabajo en donde evalúan la obesidad y la obesidad abdominal asociadas independientemente con la mortalidad y morbilidad y observan de forma incuestionable que están íntimamente ligadas con la actividad física, que es la que consigue atenuar este riesgo http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24631411 (15)

En este trabajo como decía, evaluaron, la obesidad, obesidad, abdominal, la actividad física y la ingesta calórica de los adultos estadounidenses a lo largo de 2 décadas (1988 hasta 2010) .

En este estudio encontraron que el modo de vivir sedentario y no la ingesta calórica era la responsable del aumento de la obesidad en USA según los datos del NHANES.

La verdad es que los datos son incuestionables. En los 20 años pasados hubo una disminución aguda en el ejercicio físico y un aumento del índice de masa corporal (BMI), con una correlación extrema y mantenida y EN TODOS LOS GRUPOS ETARIOS DE POBLACIÓN (aunque en unos más que otros como luego veremos), mientras la ingesta calórica ha permanecido estable. Los investigadores teorizaron que hubo un descenso dramático de las cifras de actividad física a escala nacional, sobre todo entre jóvenes, y que ello puede ser responsable de la tendencia alcista en tasas de obesidad.

TABLA 1

Un dato me llama la atención: el estudio evaluó la escalada de obesidad tanto en términos del ejercicio como en términos de entrada calórica, pero los investigadores no examinaron qué tipos de productos de alimentación fueron consumidos, ellos realmente observaron que la caloría total diaria, la grasa, el hidrato de carbono, y el consumo de proteína no se han cambiado considerablemente durante los 20 años pasados, y a pesar de ello, las tasas de obesidad entre americanos sigue aumentando

Con respecto a los datos de actividad física, al analizar los datos de los últimos 20 años, se observa que el número de adultos norteamericanos que NO REALIZAN NINGUNA ACTIVIDAD FÍSICA ha pasado de ser en mujeres del 19,1% en 1994 al 51,7%!! En 2010, algo menos en varones (del 11,4% al 43,55) y en ese tiempo el IMC se incrementó de forma paralela, siendo esta subida especialmente llamativa  entre las mujeres de 18-39 años (el grupo más sedentario de todos) (ver tabla 1)

En TODOS LOS GRUPOS el bajo nivel de actividad física se relacionó con el grado de aumento del IMC y del índice cintura/cadera (ICC)  y circunferencia cintura (CC) y esto era especialmente importante en las mujeres Y EN NINGÚN GRUPO con la ingesta calórica….Sorprendente, no??

Por otro lado, existe otro dato que corrobora la íntima relación entre la actividad física y obesidad con relación clara DOSIS/RESULTADOS y es que hay un descenso del IMC, y CC  por cada 100 minutos de actividad física semanal que es del 0,94% y 0,79% respectivamente  para las mujeres y menor 0,24% y 0,32%, para los varones. De modo que el incremento de la actividad física resulta más favorecedor en LOS GRUPOS DE RIESGO MÁS AFECTADOS POR LA OBESIDAD, en los grupos menos entrenados….Cuanto más datos leemos, más se consolida la evidencia….

Otro dato muy a tener en cuenta: Actividad física, fuera la que fuera, de fuerza, de resistencia…. y tanto más cuanto más intensa. Como diría un castizo: “para todos los gustos”

También en el NHANES se realiza, como no, una evaluación de los grupos sociales más afectados por la obesidad, que a su vez son los grupos más sedentarios o con más elevadas cifras de inactividad física y según estos datos, son mujeres, de 18-39 años y mujeres negras y mexicanas las que mostraron las mayores disminuciones en la actividad física, pero la ingesta calórica de estos grupo NO ERA DIFERENTE DE LAS DE LOS RESTANTES GRUPOS….volvemos de nuevo a las tasas de sedentarismo como responsables de su obesidad

En términos generales podemos decir del NHANES que mientras que la ingesta calórica a menudo es culpada del aumento de las tasas de obesidad en este trabajo no se ha encontrado ninguna asociación entre estos  y sin embargo, sí e intensa y en todos los grupos entre la FALTA DE ACTIVIDAD FÍSICA y elevadas cifras de IMC

Y por lo tanto, las conclusiones de los autores no apoyan la noción popular que el aumento de obesidad en los Estados Unidos puede ser atribuido principalmente al aumento sostenido en el tiempo de la ingesta calórica, sino a su cada vez más elevado deterioro de las cifras de actividad física diaria

Y aunque las tendencias totales en la obesidad en los Estados Unidos podrían estabilizarse, sus análisis destacan tendencias muy fuertes en los adultos más jóvenes, en mujeres, y en el predominio de obesidad abdominal, así como disparidades persistentes raciales/étnicas (en nuestro país….¿en los más jóvenes y más desfavorecidos???)

Y nosotros qué pensamos?

¿Qué vamos a pensar? Que las causas de la obesidad son multifactoriales y que reflejan el balance entre la ingesta energética y el gasto calórico…pero no solamente eso, sino que somos capaces de modificar nuestra composición corporal, para ser capaces de cambiar nuestro gasto calórico, y que por lo tanto, la actividad física es el componente clave para luchar contra la obesidad

De ahí que dentro de las recomendaciones que se hagan a nivel nacional para pelear con eficacia contra el sobrepeso, la obesidad y la comorbilidad asociada, tienen que contar con un programa de actividad física COMO PARTE INTEGRAL DE LA RUTINA DE VIDA DEL INDIVIDUO

Y no, no vale con el manido….Sea más activo, no. Hay que programar y facilitar el estilo de vida activo, y especificar el tipo de actividad e intensidad adaptado a cada grupo poblacional. PRESCRIBIR EJERCICIO FÍSICO….Pero esto ya es otra historia de la que hablaremos próximamente, os lo prometo

Hasta entonces…Divulgad, como siempre hacéis, citando fuentes, es muy bueno para todos. Hasta la siguiente entrada, como siempre: ¡Feliz y sensato entrenamiento!

Quiero dedicar esta entrada a un buen amigo: Diego Soto de Prado y Otero deportista él de cuerpo y alma, colega de profesión y que acaba de descubrir este blog (y yo a él). Mil gracias, Diego, por tus atenciones

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Imágenes: M.A Santos,  fuente propia

Bibliografía

1- Dawber TR, Moore FE, Mann GV (1957) Coronary Heart Disease in the Framingham Study. American Journal of Public Health 47: 4–24.

2- Morris JN, Heady JA, Raffle PA, Roberts CG, Parks JW (1953) Coronary heartdisease and physical activity of work. Lancet 265: 1111–1120.

3- Morris JN, Clayton DG, Everitt MG, Semmence AM, Burgess EH (1990) Exercise in leisure time: coronary attack and death rates. British Heart Journal 63: 325–334.

4- Robert M. Doroghazi A Candid Discussion of Obesity AMJ Med March 2015 Volume 128, Issue 3,  213–214

5- Gargallo Fernández, M. y FESNAD-SEEDO CONSENSUS GROUP et al. Recomendaciones nutricionales basadas en la evidencia para la prevención y el tratamiento del sobrepeso y la obesidad en adultos (consenso FESNAD-SEEDO): Metodología y resumen ejecutivo (I/III). Nutr. Hosp. 2012, vol.27, n.3

6- Aranceta-Bartrina J et all Consensus document and conclusions. Methodology of dietary surveys, studies on nutrition, physical activity and other lifestyles. Nutr Hosp. 2015 Feb 26;31(s03):9-12.

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8- Levy, G. S. and Shrapnel, W. S. (2014), Quenching Australia’s thirst: A trend analysis of water-based beverage sales from 1997 to 2011. Nutrition & Dietetics. doi: 10.1111/1747-0080.12108

9-Barclay A, Brand-Miller, J The Australian Paradox: A Substantial Decline in Sugars Intake over the Same Timeframe that Overweight and Obesity Have Increased Nutrients2011, 3, 491-504; doi:10.3390/nu3040491

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