IV SEMANA DO MEIO AMBIENTE DO AGRESTE

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Formulário de inscrição para participação da IV Semana do Meio Ambiente (08 à 10 de Junho).
AS INSCRIÇÕES SERÃO DE 01 à 30 DE MAIO

1 - Nome Completo: *

2 - Sexo: *

Masculino

Feminino

3 - Idade: *

16-25

26-35

36-45

46-55

56-65

65+

4 - Escolaridade: *

Ensino Fundamental

Ensino Médio

Ensino Superior

Outros

5 - Instituição de Ensino:

6 - Cidade: *

7- Bairro:

8 - Quantas pessoas moram na sua casa? *

Mais de 5

Required

9 - Onde você obtém sua água de beber? *

Fonte limpa (torneira, poço coberto, outros);

Fonte não limpa (poço aberto, lagoa, riacho sujo, outro);

Não sei

10 - Sua casa tem água encanada? *

Sim

Não

Não sei

11 - Você e sua família já tiveram problemas em casa relativos a água que vocês utilizam? *

Sim

Não

Não sei opinar

12 - Que tipo de instalação sanitária você usa? *

Instalação limpa: (fossa, banheiros, outros);

Instalações nao limpa: (campo aberto, balde);

Não sei

13 - A sua casa está ligada a rede pública de esgoto? *

Sim

Não

Não sei

14 - Você e sua família tem problemas com o esgoto que geram? *

Sim

Não

Não sei opinar

15 - O esgoto sanitário de sua casa é lançado onde? *

Fossa

Corrego

Encanada para o rio

Outros

Required

16 - A sua casa está ligada a rede pública da coleta de lixo? *

Sim

Não

Não sei

17 - A coleta de lixo ocorre de forma regular? *

Sim

Não

Não sei

18 - Existe despejo de lixo nos arredores de sua casa? *

Sim

Não

Não sei

19 - Alguém de sua família apresentou doenças que possam estar relacionadas com a água, com o lixo ou esgoto? *

Sim

Não

Não sei

(Pergunta extra) - Qual a destinação do óleo utilizado em sua casa? *

Despejo juntamente com o lixo comum

Despejo na rede de esgoto

coletores adequados

Não sei opinar

Semana do Meio Ambiente

AS INSCRIÇÕES IRÃO DO DIA 01 à 30 MAIO

MAIS INFORMAÇÕES:
PÁGINA DO FACEBOOK: www.facebook.com/grupodepesquisagama/
EMAIL: s.ambientegama@gmail.com

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