Remboursement orthophoniste par la mutuelle : combien vaut la prise en charge avec la participation de la sécurité sociale face aux tarifs des bilans et rééducations orthophoniques ?
Le remboursement de l'orthophoniste par la mutuelle et la sécurité sociale est aux frais réels si le praticien est conventionné. Il est de 60 à 100 € pour les bilans et de 20 à 39,25 € pour les séances du traitement des troubles du langage écrit ou oral.
En revanche, le remboursement l'orthophoniste non-conventionné nécessite une mutuelle en plus de la sécurité sociale, vu les dépassements d'honoraires élevant les prix des séances jusqu'au triple des tarifs indiqués par la sécurité sociale. Pour cela, le comparateur de mutuelles propose des formules avec des taux qui atteignent 300 % au meilleur niveau de garantie.
De plus, l'assurance maladie et les mutuelles assurent la prise en charge des déplacements de l'orthophoniste à domicile et les tarifs forfaitaires de 50 ou 100 € pour soigner les patients en situation de handicap ou convalescents (post-hospitalisation) chez eux.
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Remboursement orthophoniste par la mutuelle : comment est-il effectué avec l’apport de la sécurité sociale et quel est le prix du bilan et séance ?
Les mutuelles santé et la sécurité sociale remboursent l'orthophoniste conventionné ou non. Elles couvrent le prix des bilans et les soins effectués atteignant 2060 € pour le traitement le plus complexe sans compter les dépassements d'honoraires. Afin de prendre en charge de tels montants, 3 conditions sont imposées :
- La prescription par le médecin traitant, l'ORL ou le phoniatre qui indique clairement la nécessité d'un test orthophonique et de séances auprès du un spécialiste de la rééducation du langage oral et écrit.
- Le respect du parcours de soins et le dépôt d'une demande d'accord préalable auprès de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)
- La réception de l'accord de prise en charge par la sécurité sociale.
Cette procédure permet de bénéficier du remboursement de l'orthophoniste, même non conventionné, par sa mutuelle et la CPAM comme suit :
Remboursement du bilan orthophonique :
La sécurité sociale rembourse 60 % du tarif de base du bilan orthophonique qui est en moyenne de 65 €. Cela donne lieu à une prise en charge de 39 €. La mutuelle suit par le remboursement des 40 % restants (26 €) en plus des éventuels dépassements d'honoraires de l'orthophoniste non conventionné selon le niveau de garantie choisi.
En moyenne, le remboursement du bilan selon le type de maladie à diagnostiquer pouvant s'agir de déficience intellectuelle, autisme, Alzheimer ou trisomie 21). Le tableau suivant en donne quelques exemples :
| Acte orthophonique | Tarif de base (BRSS) | Remboursement par la CPAM (60%) | Remboursement par la mutuelle (hors dépassements d'honoraires) | Code AMO |
|---|---|---|---|---|
| Bilan de la déglutition et des fonctions vélo-tubo-tympaniques | 65 € | 39 € | 26 € | 26 |
| Bilan du langage (phonation) | 85 € | 51 € | 34 € | 34 |
| Bilan de la communication et du langage écrit | 85 € | 51 € | 34 € | 34 |
| Bilan de la cognition mathématique (troubles du calcul, logico-mathématique) | 85 € | 51 € | 34 € | 34 |
| Bilan des bégaiements et troubles de la fluence | 100 € | 60 € | 40 € | 40 |
| Bilan de la communication lié à l'autisme ou autre handicap | 100 € | 60 € | 40 € | 40 |
Exemples de remboursement des bilans d'orthophonies par la mutuelle et la sécurité sociale
Le tableau montre que la valeur du MAO correspond toujours au montant laissé par la sécurité sociale après la prise en charge à 60 %. C'est aussi le montant minimum à supporter par la mutuelle santé du patient suite aux bilans et séances de rééducation phonétique et de langage.
À savoir aussi, la réalisation du bilan chez l'orthophoniste est nécessaire pour que les séances d'après soient remboursées.
En effet, elle permet d'effectuer le diagnostic, de déterminer le type de traitement utile et de fixer le nombre de consultations. La sécurité sociale, et la mutuelle par la suite, vont même se baser sur le résultat du bilan pour accorder leurs prises en charge pour les séances d'après.
Remboursement des Actes Médicaux d’Orthophonie (AMO) :
La prise en charge de la mutuelle et la CPAM des coûts d'orthophoniste est effectuée selon un tarif de base variable. Ce dernier est fixé par la multiplication d'une entité de 2,50 € par un coefficient appelé « AMO » qui définit la complexité d'une séance et sa longueur. L'AMO le moins élevé est de 8 et peut augmenter suivant le traitement effectué.
À titre d'exemple, la base de remboursement d'une séance de rééducation des troubles de l'articulation est de 20 € (2,50 € x 8). De plus, la CPAM exige que les séances soient réalisées en série de 30 à 50 consultations selon des durées fixes de 30 à 45 minutes.
Dans ce contexte, les prix des séances orthophoniques sont remboursés selon les BRSS suivantes :
| Acte orthophonique | Coefficient AMO | Tarif de base (BRSS) | Remboursement de la sécurité sociale | Part remboursée par la mutuelle | Nombre de séance imposé | Temps par séance |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Rééducation des troubles d'articulation | 8 | 20 € | 12 € | 8 € | 1er série : 30 séances 2ème série : 20 séances | 30 minutes |
| Rééducation des bégaiements | 12,2 | 30,50 € | 18,30 € | 12,20 € | ||
| Education ou rééducation de la communication pour autisme, trisomie 21, etc. | 13,8 | 34,50 € | 20,70 € | 13,80 € | Séries de 50 séances | 30 minutes |
| Rééducation du langage suite à une pathologie neuro-dégénératives | 15,6 | 39 € | 23,40 € | 15,60 € | Séries de 50 séances | 45 minutes |
Exemples de remboursements des séances d'orthophonie entre mutuelle et CPAM
À savoir aussi, la séance de rééducation et le bilan les plus coûteux ont des AMO respectifs de 15,7 et de de 40. Ce sont les limites autorisées par la CPAM au-delà desquelles, les frais supplémentaires restent à la charge du patient même avec une mutuelle. De même, tout dépassement du nombre des séances induit à un refus de remboursement par la sécurité sociale et la plupart des complémentaires santé.
Remboursement des frais de transport de l’orthophoniste :
Le spécialiste en rééducation du langage peut demander le prix de son transport en cas de déplacement au domicile de son patient ; cette dépense est remboursée par les mutuelles santé et la sécurité sociale selon les tarifs de base de :
- 0,24 à 1,07 € par kilomètre parcouru et selon la nature du terrain (plaine, montagne, etc.)
- 2,50 € d'indemnité forfaitaire de déplacement.
En dehors du déplacement à domicile de l'orthophoniste, la sécurité sociale et les mutuelles refusent de rembourser le transport du patient en taxi ou VSL (véhicule sanitaire léger) vers le cabinet du praticien. Les seules dérogations concernent les handicapés graves quand les visites à domicile sont impossibles.
Une comparaison des mutuelles permet de connaître quelle sont les mutuelles qui remboursent le mieux le traitement des troubles du langage et les honoraires des praticiens qui les réalisent.
Remboursement orthophoniste par mutuelle et CPAM : comment savoir si des restes à charge vont survenir suite à un du bilan et des séances auprès d’un praticien conventionné ou non ?
Le patient (ou son tuteur) peut savoir dès le départ si le remboursement du bilan et des séances d'orthophonie va être intégral ou laisser des restes à charge. En effet, deux règles sont à retenir :
- Une mutuelle avec un taux de 100 % suffit à rembourser tous les frais des orthophonistes conventionnés. Ces derniers sont tenus de respecter les tarifs de base de la CPAM. Les seuls cas de dépassements d'honoraires sont liés à des services particuliers à la demande du patient.
Dans ce contexte, chaque orthophoniste conventionné est tenu d'afficher dans son cabinet les modalités imposées par la loi qui impose de respecter les tarifs légaux pour les bilans et les séances :
Fixation des tarifs de l'orthophoniste conventionné par la CPAM
- Les séances et bilans des orthophonistes non-conventionnés nécessitent une mutuelle à 300 % pour être bien remboursé.
En effet, ces auxiliaires médicaux pratiquent des prix libres et ne respectent aucune tarification de la CPAM même s’ils doivent fixer des prix avec tact. Dans leurs cabinets, ils affichent ce genre de textes :
Fixation des tarifs libres chez l'orthophoniste non-conventionné
Dans ce sens, le mieux est de consulter un praticien conventionné et de respecter le parcours de soins coordonnés pour être bien remboursé après un bilan ou une séance de rééducation du langage.
De plus, d'autres frais apparaissent suite à l'intervention d'autres auxiliaires médicaux comme le psychologue si le problème de prononciation est d'origine mentale. Dans ce cas, il est bon de prévoir une mutuelle aux frais réels pour mieux rembourser les restes à charge inattendus.
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Remboursement mutuelle de l’orthophoniste : dans quels cas les adultes et les enfants en sont bénéficiaires ?
Une mutuelle qui rembourse les soins orthophoniques concerne les adultes et les petits dans plusieurs cas :
- un adulte affecté par une maladie neurologique :
Les maladies d'Alzheimer, de Parkinson, les AVC, etc. rendent plusieurs seniors aphasiques ou incapables de prononcer certains sons. Dans ce cas, la sécurité sociale les prend en charge à 100 % dans le cadre d'une affection de longue durée (ALD). Néanmoins, les restes à charge relatifs à l'orthophonie nécessitent toute l'efficacité d'une mutuelle senior pour les rembourser. - un enfant avec un trouble de prononciation :
Une malformation ou une surdité partielle peut être la cause d'un retard au niveau du langage et de l'aphasie. Ainsi, une mutuelle famille adaptée est appréciable pour permettre aux parents de faire face aux dépenses de la rééducation utile suite aux troubles du langage. - Une personne sourde récemment équipée d'une prothèse auditive :
Un adulte ou un enfant sourd-muet doté d'un appareil auditif peut nécessiter plusieurs séances chez l'orthophoniste afin d'apprendre les rudiments du langage parlé. Dans ce cas seule une bonne mutuelle audition permet de rembourser les frais du traitement orthophonique qui dure plusieurs mois d'affilée.
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Article mis à jour le 29/05/2023 | Par Mutuelles-comparateur.fr
