JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
【あなたの個別カルテ】
◆カウンセリングのために必要事項をご記入ください。
◆ご希望のコミュニケーション手段に関わらず、メールアドレスはお間違いのないようにご入力ください。SNSご希望の方でも、万が一つながることができなかった場合、第二のコンタクト手段にいたします。
◆迷惑メール設定をされている方は、
yuka1136102@gmail.com
から受信できるように受信許可リストに加えてください。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
お名前
*
Your answer
年齢
*
Your answer
性別
*
男性
女性
一日に飲む飲み物
*
緑茶
紅茶
その他お茶
コーヒー
清涼飲料水
水
Other:
Required
中食と外食の頻度
*
Choose
週に1,2回
週に3,4回
週に5日以上
利用しない
月に一回程度
お薬の服用状況
Your answer
就寝時間
*
Time
:
AM
PM
起床時間
*
Time
:
AM
PM
お通じ
*
毎日
数日に一度
慢性的な便秘
慢性的な下痢
好きでよく食べるもの、好きな味覚
*
お米
小麦製品(パン、洋菓子、たこ焼き、お好み焼き、麺類など)
卵
牛乳
ヨーグルト
チーズ
肉類
魚介類
お野菜
海藻類
きのこ類
甘い物
油料理
辛い物
酸っぱいもの
塩辛いもの
Required
アルコールは飲みますか?
ビール
焼酎
日本酒
ワイン
ウイスキー
ブランデー
カクテル
Other:
【ご相談内容】※減量に関するご相談の方は、下部にある質問にもお答えください。
*
Your answer
これまでに挑戦したことのある減量方法
Your answer
その結果
Your answer
ご希望のコミュニケーション方法
メール※迷惑メール対策をされている方は
yuka1136102@gmail.com
を受信許可リストに加えてください
FaceBook 下部にアカウントURLを貼り付けてください♪
LINE 下部にIDまたはお電話番号をお書きください。
Clear selection
◆FaceBookアカウントURLを貼り付けてください。
Your answer
◆LINEのID、または電話番号をご入力ください。
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms