JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Insurance Renewal Form
Terima kasih.. Nama saya Fadzil. Jika anda tiada salinan geran atau polisi insurans lama? Hanya isi maklumat berikut untuk kami siapkan sebut harga untuk anda. Team kami akan memberi quotation dalam masa 24jam selepas anda mengisi maklumat berikut.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Name Penuh seperti dalam Geran
*
Your answer
No IC
*
Your answer
Alamat Penuh Terkini
*
Your answer
Poskod
*
Your answer
No HP
*
Your answer
Pekerjaan
*
Your answer
Email untuk kami hantar sebut harga / Polisi
Your answer
Butir Kenderaan
Jika boleh nyatakan spec kenderaan anda seperti model E,V atau SE dan juga CC kenderaan cth 1.3 atau 1.6
No Plate
*
Your answer
Model Kenderaan. Contoh Perodua Myvi EZi 1.3 / Honda City E 1.5
*
Your answer
Gear
*
Auto
Manual
Nak Tambah Windscreen?
*
YA
TIDAK
Jika ya Jumlah harga cermin yang anda ingin insuranskan
Your answer
Nak Cover Insurans Banjir (Bencana Alam)
*
YES
NO
YA, tapi nak tengok harga dulu, kalau mahal tak jadi
Nak Cover Personal Accident? ada tambahan premium antara RM80 -RM150
*
YA
TIDAK
Adakah kenderaan anda di gunakan sebagai kenderaan E-hailing?
*
YA
Tidak
Insurans / Takaful Pilihan Anda
*
Etiqa Takaful
Takaful Ikhlas
Am General Insurans
Liberty Insurans
Kurnia Insurans
Allianz Insurans
Insurans Paling Murah
Insurans 3rd party yang boleh buat
Ejen cadangkan ikut market value
Required
Nombor Akaun Bank Untuk Pembayaran Hibah (Takaful Sahaja)
Your answer
Nama Bank
Your answer
Roadtax
*
Saya Buat Sendiri
Ejen buatkan, sila beri sebut harga roadtax
Nota Tambahan / Request
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
