JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Self Assessment COVID-19
Pengadilan Negeri Wates
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Nama Lengkap
*
Your answer
Propinsi tinggal saat ini
*
Your answer
Kabupaten/ Kota tempat tinggal saat ini
*
Your answer
Nomor telepon yang bisa dihubungi
*
Your answer
Apakah Anda pernah melakukan riwayat perjalanan domestik/internasional dalam 14 hari terakhir?
*
1 point
Ya
Tidak
Apakah Anda pernah bertemu turis asing dalam 14 hari terakhir?
*
1 point
Ya
Tidak
Lalu, apakah Anda mempunyai riwayat kontak (misalnya : berjabat tangan, mengobrol lama, berada satu ruangan) dengan orang yang dinyatakan positif terinfeksi Covid-19 dlam 1 bulan terakhir?
*
9 points
Ya
Tidak
Apakah Anda beraktifitas di luar rumah/ tempat umum (pasar, rumah sakit, dan kerumunan orang)?
*
1 point
Ya
Tidak
Apakah Anda menggunakan transportasi umum untuk bepergian?
*
1 point
Ya
Tidak
Apakah Anda dalam 14 hari terakhir mengikuti kegiatan yang melibatkan banyak orang?
*
1 point
Ya
Tidak
Apakah Anda saat ini mengalami demam?
*
1 point
Ya
Tidak
Apakah saat ini Anda mengalami gejala batuk?
*
1 point
Ya
Tidak
Apakah Anda merasakan nyeri di tenggorokan?
*
1 point
Ya
Tidak
Apakah nafas Anda terasa sesak?
*
1 point
Ya
Tidak
Apakah saat ini Anda sedang flu/pilek?
*
1 point
Ya
Tidak
Apakah saat ini Anda mengalami penurunan indra penciuman?
*
1 point
Ya
Tidak
Apakah Anda menderita penyakit (diabetes, penyakit jantung, atau tekanan darah tinggi)?
*
1 point
Ya
Tidak
Apakah di lingkungan Anda ada yang terdiagnosis COVID-19?
*
9 points
Ya
Tidak
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
