Student Support Services Request Form  ✣   Solicitud de Servicios de Apoyo Estudiantil                 bit.ly/WUSDstudentservices
To be completed by the Parent/Guardian/Student  
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Debe ser completado por el padre/tutor/estudiante

The purpose of this form is to request support for yourself if you are a student or for your child if your child attends Waterford USD schools.  The information you provide will guide the school team in considering if services may be needed and what they might be. All information shared is confidential and will be used by the Multi Tiered System of Support (MTSS) team.

The MTSS team will review attendance, grades, behavior, and mental and physical health.  The team will determine appropriate next steps which may include checking in with the student, conducting a parent meeting, or offering tutoring.

If this is a crisis situation, go to the nearest hospital emergency room, contact 911, or contact the Community Emergency Response Team at: (209) 558-4600.

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El propósito de este formulario es para solicitar apoyo para usted si es estudiante o para su hijo si asiste a las escuelas de Waterford USD. La información que usted proporcione guiará al equipo escolar a considerar si servicios son necesarios y cuáles podrían ser proporcionados. Toda la información compartida es confidencial y será utilizada por el equipo del sistema de apoyo multi-niveles (MTSS).

Si se trata de una situación de crisis, vaya a la sala de emergencias del hospital más cercano, comuníquese con el 911 o comuníquese con el Equipo de Respuesta de Emergencias Comunitarias: (209) 558-4600.

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Email *
bit.ly/WUSDstudentservices
Student information  ✣  Información del Estudiante
Last name  ✣  Apellido *
First name  ✣  Primer Nombre *
Date of birth  ✣   Fecha de Nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
School Attending  ✣  Escuela a la que asiste *
Grade level  ✣  Grado
To your knowledge, does the student have an IEP or a 504?  ✣  Que usted sepa, ¿Tiene el estudiante un IEP o un Plan de 504? *
Information about the person filling out the referral  ✣  Información sobre la persona que completa esta referencia
Full name   ✣  Nombre Completo *
Phone number for follow up  ✣  Número de teléfono para seguimiento *
Relationship to the student  ✣  Relación con el estudiante *
Student information  ✣  Información del Estudiante
Strengths (mark all that apply)     
✣    
Fortalezas/Habilidades (marque todas las que correspondan)
 *
Required
Areas of Concern (please be specific) 
✣   
Areas de preocupacion (sea especifico)
Academic difficulties (reading, writing, math, etc.)
✣ 
Dificultades académicas (lectura, escritura, matemáticas, etc.)
 *
Attendance (ex: chronic or sudden change in desire to attend school)
✣ 
Asistencia (por ejemplo: un cambio crónico o el deseo de no asistir a la escuela de repente.)
 *
Social (ex: withdrawn, difficulty with peers, easily angered)
✣   
Social (por ejemplo: reservado, con dificultades con sus compañeros, se enoja fácilmente.)
 *
Degree of Concern  ✣  Grado de preocupación
Not a concern ✣ Ninguna Preocupacion
Mild ✣ Leve
Moderate ✣ Moderado
Severe ✣ Severo
Housing difficulties ✣ Dificultades de vivienda
Academic difficulties ✣ Dificultades académicas
Attendance ✣ Asistencia
Substance abuse ✣ Abuso de sustancias
Bullying ✣ Acoso
Gang ✣ Pandilla
Coping skills ✣ Habilidades de afrontamiento
Family Issues ✣ Problemas familiares
Social skills/friendships ✣ Habilidades sociales/amistades
Anger management ✣ Control de su coraje
Anxiety / stress ✣ Ansiedad /Estrés
Death / grief ✣ Muerte/dolor
Sadness ✣ Tristeza
Body image ✣ Imagen Corporal
Relationships ✣ Relaciones
Thoughts/actions harming others ✣ Pensamientos/acciones de dañar a otros
Thoughts/actions harming self ✣ Pensamientos/acciones de dañar a si mismo
Self esteem ✣ Autoestima
Thoughts of suicide ✣ Pensamientos de suicidio
Suspected abuse ✣ Abuso sospechoso
Clear selection
Please provide specific examples about your concerns and severity of behaviors  ✣  Proporcione ejemplos específicos sobre sus inquietudes y la gravedad de los comportamientos. *
Is this student receiving any services outside of school like counseling, medication, etc.? Please describe.  ✣  ¿Este estudiante recibe algún servicio fuera de la escuela como consejería, terapia, medicamento, etc.? Por favor describa
 *
Additional Information / Comments  ✣  Información o comentarios adicional
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