FORMULIR PENILAIAN CALON DONOR PLASMA KONVALESEN UDD PMI BOJONEGORO
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Jika Anda memiliki pertanyaan, silahkan kontak nomor dibawah pada hari dan jam kerja
M. Ali Safaat : 0821-3976-2605
APABILA ANDA BERSEDIA UNTUK MENJADI PENDONOR SILAHKAN ISI FORMULIR DIBAWAH
NAMA LENGKAP *
ALAMAT (SESUAI KTP) *
NO TELEPON (YANG TERKONEKSI WHATSAPP) *
TEMPAT LAHIR *
TANGGAL LAHIR *
MM
/
DD
/
YYYY
UMUR *
JENIS KELAMIN *
STATUS PERKAWINAN *
RIWAYAT KEHAMILAN (BERAPA KALI) (Apabila anda laki-laki cukup tandai "-") *
JUMLAH ANAK (apabila anda laki-laki cukup tandai "-") *
BERAT BADAN (Kg) *
TINGGI BADAN (meter) *
GOLONGAN DARAH *
PERNAH DONOR (Apabila pernah isi berapa kali, apabila tidak pernah beri tanda "-") *
PERNAH DONOR APHERESIS (Apabila pernah isi berapa kali, apabila tidak pernah beri tanda "-") *
PENYAKIT PENYERTA ("yang lain" adalah ketik penyakit lain yang anda derita selain yang ada di daftar) *
Required
SEJAK KAPAN ANDA DINYATAKAN SEBAGAI PASIEN COVID-19? *
MM
/
DD
/
YYYY
GEJALA YANG DIRASAKAN ("yang lain" adalah ketik gejala lain yang anda alami apabila tidak terdapat di dalam daftar) *
Required
ADAKAH RIWAYAT TRANSUSI SELAMA PERAWATAN? *
KAPAN DINYATAKAN SEMBUH DARI COVID-19? (PULANG PERAWATAN DARI RUMAH SAKIT/SWAB NEGATIF) *
MM
/
DD
/
YYYY
TANGGAL BERAPA SAJAKAH PEMERIKSAAN SWAB PCR YANG DILAKUKAN RS/FASKES? *
NAMA RUMAH SAKIT TEMPAT DIRAWAT *
TEKANAN DARAH RATA-RATA/TERAKHIR ANDA *
APAKAH ANDA BERSEDIA UNTUK MENDONORKAN PLASMA ANDA? *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms