Form Rekrutmen Ulang Apoteker sebagai Volunteer Penanganan Covid-19 Nasional

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Form ini resmi dikerluarkan oleh Ikatan Apoteker Indonesia sebagi bentuk tindak lanjut surat dari Kepala Badan PPSDM Kesehatan Kementerian Kesehatan RI nomor DG.01.01/II/0494/2020 perihal Informasi persyaratan relawan penanganan Covid-19.

Email *

Nama Lengkap *

Nomor KTP *

Nomor STRA *

Usia (di bawah 50 tahun) *

Alamat Domisili *

Provinsi Domisili *

Mendapat Persetujuan Keluarga *

Ya, setuju menandatangani surat keterangan persetujuan keluarga

Tidak

Bersedia ditempatkan selama 28 hari (14 hari bertugas, 14 hari karantina) *

Tidak

Nomor HP (WA) *

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Ikatan Apoteker Indonesia. Report Abuse

Forms