PETUALANG CILIK RUMAH PERUBAHAN

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Selamat datang Ayah/Bunda,

Ini adalah halaman pendaftaran Petualang Cilik Rumah Perubahan. Kegiatan ini memberikan kesempatan kepada anak-anak untuk belajar sambil bermain, menumbuhkembangkan sistem motorik pada anak dan memahami alam dengan cara yang menyenangkan. Silakan daftarkan putra-putri Ayah/Bunda dengan mengisi formulir di bawah ini (KUOTA TERBATAS).

Biaya pendaftaran Rp 75.000/anak
Apabila Ayah Bunda juga memilih Wahana Tambahan, maka akan ada biaya tambahan untuk setiap wahananya.

Nama Lengkap Anak *

Nama Panggilan Anak *

Usia Anak *

4 tahun

5 tahun

6 tahun

7 tahun

8 tahun

9 tahun

10 tahun

11 tahun

Other:

Asal Sekolah Anak *

Jika belum sekolah, bisa dituliskan N/A dibawah

Nama Orang Tua *

Nama panggilan saja

No. Handphone Orang Tua *

Isi nomor handphone yang dapat dihubungi melalui Whatsapp

No. Handphone Orang Tua

Opsi nomor lain jika nomor diatas tidak bisa dihubungi

Email Orang Tua *

Petualang Cilik *

Wahana Tambahan

Membuat Tempe Embun (Rp 25.000/anak)

Memberi Makan Rusa (Rp 20.000/anak)

Memberi Makan Domba (Rp 20.000/anak)

Memberi Makan Ikan (Rp 5.000/anak)

Jenis Kendaraan yang dibawa *

Mobil

Motor

Minibus/ bus

Angkutan Umum

Ojek Online

Other:

Sumber info Petualang Cilik *

Instagram

Twitter

Facebook

Website Rumah Perubahan

Youtube

Teman

Other:

Required

Catatan untuk yang berkebutuhan khusus

Catatan lain

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Rumahperubahan.com. Report Abuse

Forms