JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Formulir Pendaftaran Beasiswa WIC 2017/2018
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Nama Lengkap
*
Your answer
NIM
*
Harap menggunankan huruf KAPITAL (contoh : A24120xxx)
Your answer
Fakultas/Program
*
Choose
Pertanian
Kedokteran Hewan
Perikanan dan Ilmu Kelautan
Peternakan
Kehutanan
Teknologi Pertanian
Matematika dan IPA
Ekonomi dan Manajemen
Ekologi Manusia
Sekolah Bisnis
Departemen
*
Choose
Ilmu Tanah dan Sumberdaya Lahan
Agronomi dan Hortikultura
Proteksi Tanaman
Arsitektur Lanskap
Kedokteran Hewan
Budidaya Perairan
Manajemen Sumberdaya Perairan
Teknologi Hasil Perairan
Pemanfaatan Sumberdaya Perikanan
Ilmu dan Teknologi Kelautan
Ilmu Produksi dan Teknologi Peternakan
Ilmu Nutrisi dan Teknologi Pakan
Manajemen Hutan
Teknologi Hasil Hutan
Konservasi Sumberdaya Hutan dan Ekowisata
Silvikultur
Teknik Mesin dan Biosistem
Ilmu dan Teknologi Pangan
Teknologi Industri Pertanian
Teknik Sipil dan Lingkungan
Statistik
Meteorologi dan Geofisika
Biologi
Kimia
Matematika
Ilmu Komputer
Fisika
Biokimia
Ilmu Ekonomi
Manajemen
Agribisnis
Ekonomi Sumberdaya dan Lingkungan
Gizi Masyarakat
Ilmu Keluarga dan Konsumen
Komunikasi dan Pengembangan Masyarakat
Studi Bisnis
IPK Terakhir
*
Contoh 3.20
Your answer
Email
*
Your answer
No. HP Aktif
*
Your answer
No. HP Teman/Saudara
*
Your answer
Asal Daerah
*
Your answer
Status Keluarga (Ayah)
*
Ada
Almarhum
Status Keluarga (Ibu)
*
Ada
Almarhumah
Pekerjaan Ayah
*
Contoh : PNS
Your answer
Pekerjaan Ibu
*
Contoh : PNS
Your answer
Pendidikan Ayah
*
Contoh : S3
Your answer
Pendidikan Ibu
*
Contoh : S2
Your answer
Penghasilan Ayah
*
TULIS ANGKA SAJA TANPA SIMBOL APAPUN Contoh : 1000000
Your answer
Penghasilan Ibu
*
TULIS ANGKA SAJA TANPA SIMBOL APAPUN Contoh : 1000000
Your answer
Penghasilan Saudara Kandung
*
TULIS ANGKA SAJA TANPA SIMBOL APAPUN Contoh : 1000000
Your answer
Penghasilan Lainnya
*
TULIS ANGKA SAJA TANPA SIMBOL APAPUN Contoh : 1000000
Your answer
Pengeluaran Per Bulan (Untuk Makan)
*
TULIS ANGKA SAJA TANPA SIMBOL APAPUN Contoh : 1000000
Your answer
Pengeluaran Per Bulan (Untuk Fotocopy)
*
TULIS ANGKA SAJA TANPA SIMBOL APAPUN Contoh : 1000000
Your answer
Pengeluaran Per Bulan (Untuk Transport)
*
TULIS ANGKA SAJA TANPA SIMBOL APAPUN Contoh : 1000000
Your answer
Pengeluaran Per Bulan (Untuk Pulsa)
*
TULIS ANGKA SAJA TANPA SIMBOL APAPUN Contoh : 1000000
Your answer
Pengeluaran Per Bulan (Kontrakan/Kost)
*
TULIS ANGKA SAJA TANPA SIMBOL APAPUN Contoh : 1000000
Your answer
Transportasi ke Kampus
*
Jalan Kaki
Angkot
Motor Sendiri
Motor Orang Tua
Mobil Sendiri
Mobil Orang Tua
Besar Keluarga
*
(termasuk Ayah dan Ibu, semua yang tinggal di rumah)
1
2
3
4
5
6
Other:
Anak Ke?
*
Choose
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Saudara
*
Choose
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Pengiriman Uang Per Bulan
*
TULIS ANGKA SAJA TANPA SIMBOL APAPUN. Contoh : 1000000
Your answer
Ada Anak Putus Sekolah Dalam Keluarga
*
Ada
Tidak Ada
Kemampuan Berobat Secara Medis
*
Mampu
Tidak Mampu
Bantuan Yang Pernah Diterima
*
Beras Miskin (Raskin)
Askeskin/Jamkesmas
Bantuan Langsung Tunai (BLT)
Program Keluarga Harapan
Beasiswa Ketika SMA
Tidak Pernah
Other:
Kepemilikan Rumah
*
Sendiri
Saudara
Kontrakan
Other:
Dinding Rumah
*
Bilik/Kayu
Setengah Tembok
Tembok
Other:
Atap Rumah
*
Rumbia/Daun Kelapa Kering
Seng
Genteng
Other:
Lantai Rumah
*
Tanah
Kayu
Plester Semen
Keramik
Other:
Jumlah Ruangan Dalam Rumah
*
Contoh : 6
Your answer
Daya Listrik
*
Contoh : 1300
Your answer
Sepeda
*
Ada
Tidak Ada
Becak
*
Ada
Tidak Ada
Motor
*
Ada
Tidak Ada
Mobil
*
Ada
Tidak Ada
TV
*
Ada
Tidak Ada
Kulkas
*
Ada
Tidak Ada
VCD/DVD Player
*
Ada
Tidak Ada
Rice Cooker
*
Ada
Tidak Ada
Mesin Cuci
*
Ada
Tidak Ada
AC
*
Ada
Tidak Ada
HP
*
Ada
Tidak Ada
Netbook
*
Ada
Tidak Ada
Komputer
*
Ada
Tidak Ada
Sawah
*
Sebutkan Luasnya
Your answer
Ladang/Kebun
*
Sebutkan Luasnya
Your answer
Tambak
*
Sebutkan Luasnya
Your answer
Kolam
*
Sebutkan Luasnya
Your answer
Empang
*
Sebutkan Luasnya
Your answer
Apakah Anda Seorang Perokok?
*
Ya
Tidak
Sejak Kapan Anda Mulai Merokok?
*
Your answer
Besar BPMP/UKT
*
Your answer
Perkiraan Lulus / SKL
*
Contoh : Maret 2016
Your answer
No. Rekening BNI AKTIF Atas Nama Pribadi (bukan orang lain)
*
Jika tidak ada isi dengan (-)
Your answer
Beasiswa Yang Dilamar Selain WIC
*
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
