JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
補助資格 預填單
此表單收集資料目的是以利系統資料建檔，
簡化您的申請流程，盡快擁有補助申請案編號，
請於提交完此表單後，
夫妻雙方於入試管前
*******請攜帶身分證明文件、印章，
親簽補助申請表，才完整補助申請哦！******
(中低收入戶需檢附證明)
補助對象資格:
1.至少一方具中華民國國籍之不孕夫妻，
2.妻年齡為 44 歲(含)以下
3.經人工生殖機構施術醫師診斷為不孕夫妻，
須接受體外受精人工生殖技術
4.或以上資格符合並已在本院有冷凍胚胎，欲植入者
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
請於入試管療程前2週到醫師門診抽血+辦理完成補助申請
*
了解
個資使用同意：本人同意宏其婦幼醫院在試管嬰兒補助申請範圍內使用以下本人提供之個資。
*
同意使用
已在宏其生殖醫學中心看過診
*
是
否
此次看診醫師
唐雲龍醫師
林孝祖醫師
林欣達醫師
楊識弘醫師
黃建勳醫師
Other:
Clear selection
將預計何時進入試管嬰兒療程?
Your answer
(夫) 姓名
*
Your answer
(夫) 身分證 /居留證 或 護照號碼
*
Your answer
(夫) 出生年月日(西元)
*
MM
/
DD
/
YYYY
(夫)電話
*
Your answer
(妻) 姓名
*
Your answer
(夫) Email (非必填)
Your answer
（妻）身分證 /居留證 或 護照號碼
*
Your answer
發證日期(民國97年1月1日，請填970101)
*
Your answer
領補換類別
*
初發
補發
換發
無身分証
發證地點(縣市)，若無身分証填無
*
Your answer
(妻) 出生年月日(西元)
*
MM
/
DD
/
YYYY
(妻)電話
*
Your answer
(妻) Email (非必填)
Your answer
妻戶籍地址
*
Your answer
妻居住地址 ( 與戶籍地相同，可填"同上")
*
Your answer
不孕原因
*
Choose
1.輸卵管因素
2.卵巢因素
3.子宮內膜異位症
4.其他子宮因素
5.其他女性因素
6.男性因素
7.多種因素
(9).不明原因
申請補助此次為
*
Choose
首次
第 2 次
第 3 次
第 4 次
第 5 次
第 6 次
受術妻第一次申請補助年齡
*
Choose
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
受術妻已使用此政府補助生育過幾胎
*
Choose
0
1
2
3
4
是否為中低收入戶
*
是 ( 需檢附證明)
否
補助金額為實支實付，最終金額以衛生福利部核定為主
*
明白
申請此補助案胚胎植入數量如下:
*
明白
是否於其他機構申請過本次補助
*
是 (跳轉下一題)
否
即將進入療程了，除了試管療程，您覺得懷孕過程中需要協助的是甚麼?
中醫調養
心理諮商
放鬆護理
Other:
Clear selection
如何得知此表單訊息
門診現場
親友告知
FB
Google搜尋
宏其官網
Other:
Clear selection
下一步 : 來電預約辦理補助時間 03-4618888 #8888、8803、8885 補助辦理時間 : 周一~ 周五 9:00~17:00
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
