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CHIDAMENTE ES UN PROGRAMA DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA GRATUITA PARA LAS Y LOS JOVENES CHIHUAHUENSES DE 12 A 29 AÑOS DE EDAD.
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Aviso de privacidad integral para beneficiarios del Instituto Chihuahuense de la Juventud.
https://drive.google.com/file/d/1XVBlji3rmPHzuwW7bDui3fyVA_5PoJ-U/view?usp=sharing
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Choose
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Sexo
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Hombre
Mujer
Ocupación
*
Estudiante
Empleado/a
Labores domésticas
Desempleado/a
Otra
Escolaridad
*
Sin estudios
Primaria
Secundaria
Preparatoria
Licenciatura
Maestría/Doctorado
En caso de que seas estudiante en nivel Media superior o Superior ¿a que institución perteneces?
*
UEMSTIS (Unidad de Educación Media Superior Tecnológica Industrial y de Servicios)
UEMSTA y CM (Unidad de Educación Media Superior Tecnológica y Agropecuaria y Ciencias del Mar)
COBACH (Colegio de Bachilleres del Estado de Chihuahua)
CONALEP (Colegio Nacional de Educación Profesional Técnica).
CECyTECH (Colegio de Estudios Científicos y Tecnológicos del Estado de Chihuahua)
PREPATORIAS DEL ESTADO DE CHIHUAHUA
SPAyT (Subsistema de Preparatoria Abierta y Telebachillerato del Estado de Chihuahua)
CEDART (Centro de Educación Artística)
DGB/ CEB (Dirección General de Bachillerato).
PREFECO (Preparatorias Federales por Cooperación)
UACH (Preparatoria Autónoma y Particulares Incorporadas)
UACJ (Preparatorias Particulares Incorporadas)
SEP (Preparatorias Particulares Incorporadas)
Otro
Estado Civil
*
Soltero(a)
Casado(a)
Unión libre
Divorciado(a)/Separado(a)
Viudo(a)
Municipio
*
Choose
Ahumada
Aldama
Allende
Aquiles Serdán
Ascensión
Bachíniva
Balleza
Batopilas
Bocoyna
Buenaventura
Camargo
Carichí
Casas Grandes
Coronado
Coyame
La Cruz
Cuauhtémoc
Cusihuiriachi
Chihuahua
Chínipas
Delicias
Belisario Domínguez
Galeana
Santa Isabel
Gómez Farías
Gran Morelos
Guachochi
Guadalupe
Guadalupe y Calvo
Guazapares
Guerrero
Hidalgo del Parral
Huejotitán
Ignacio Zaragoza
Janos
Jiménez
Juárez
Julimes
López
Madera
Maguarichi
Manuel Benavides
Matachí
Matamoros
Meoqui
Morelos
Moris
Namiquipa
Nonoava
Nuevo Casas Grandes
Ocampo
Ojinaga
Práxedis G. Guerrero
Riva Palacio
Rosales
Rosario
San Francisco de Borja
San Francisco de Conchos
San Francisco del Oro
Santa Bárbara
Satevó
Saucillo
Temósachic
El Tule
Urique
Uruachi
Valle de Zaragoza
Número de teléfono
*
Your answer
Número de emergencia (Número de alguna persona de tu confianza)
*
Your answer
Explica brevemente el motivo de tu consulta: ¿Cuáles son las situaciones por las que has decidido iniciar psicoterapia?
*
Your answer
¿Cuentas con servicio medico?
*
Si
No
¿Tomas algún medicamento?
*
Si
No
Si tu respuesta fue "si" ¿Cual?
Your answer
¿Tienes algún diagnostigo previo?
*
Si
No
Si tu respuesta fue "Si" ¿Cual? y ¿Quien te diagnosticó?
Your answer
¿He pensado en terminar con mi vida?
*
Solo 1 ocasión
Está intermitente en mi cabeza
Viene muy seguido a mi cabeza
No
¿Te has intentado suicidar?
*
Si
No
Si tu respuesta fue "si" ¿Hace cuanto tiempo?
En esta semana
De 0 a 6 meses
De 6 meses a 1 año
Clear selection
¿Estas viviendo una situación de violencia?
*
Si
No
¿Tu vida está en riesgo?
*
Si
No
No lo tengo claro
En los últimos 6 meses ¿haz agredido a alguien físicamente?
*
Si
No
¿Consumes algún tipo de sustancias adictivas?
*
Si
No
Si tu respuesta fue Si ¿Cuales y con que frecuencia?
Your answer
¿Cuentas con conexión Internet para llevar a cabo las sesiones de terapia?
Si
No
Clear selection
Revisaremos tus datos y nos estaremos comunicando contigo a través de lada (614) y (627) para agendar tu cita. Recuerda estar pendiente de la llamada.
"Acepto que comprendo los términos y condiciones de este registro".
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Sí
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