在美國別輕易生病:繳錢心痛、用時更心痛的醫療保險制度
我們想讓你知道的是
在美國,為了確保每位病人皆能得到完善的診斷與治療,每位醫生一日看診數量是有限制的。換句話說,如果想見「名醫」,往往得花上數個月的等待時間,在就診完的當天必須立即預約數個月後的複診。
文:Phoebe
2014的冬天,紐約溫度下探零下18度,街道佈滿一層層像極了白色糖霜的瑞雪。然而忙碌的紐約街道卻因這遍地雪白,而顯得格外寧靜與閑逸。對於一位從小適應台灣宜人氣候的女孩,即使在美國已闖蕩多年,也實在抵擋不住這波可創歷史紀錄的酷寒,連續十幾天被體內流感病毒折騰到早已氣若游絲。
「怎麼還不去看醫生呢?」某天跟台灣家人視訊,他們看著我身邊滿滿因擤鼻涕而揉成團的衛生紙,緊張地問道。
「我有去藥局買藥了,流感應該也快好了。」我看著桌上快見底的日用與夜用的流感藥水(cold&flu relief liquid),用緩和語調安慰擔心我的家人們。
其實那時我內心好希望一覺醒來,病毒就從體內消失。但事與願違,喝完多罐藥水後成效卻有限,在試了其他廠牌後兩到三天,咳嗽、流鼻涕與發炎等症狀才逐漸緩和,最後整整花了兩星期才痊癒。
我提醒自己,往後絕不要錯過公司提供團體施打流感疫苗的機會。即使錯過,也一定要請我的家庭醫生(family doctor)開處方籤(prescription),讓醫院額外替我施打。
美國人感冒,第一時間不是去看病
其實在美國這種具有複雜醫療保險體制的國家,我與大部份的美國人都有相同思維:在患上感冒或季節性流感後的第一選擇絕不是去診所掛號看醫生,反而是選擇去鄰近的CVS或Walgreens等連鎖零售藥妝店(類似台灣的康是美或屈臣氏),直接從架上購買感冒藥、增強免疫力的維他命C服用,然後在家養病直至康復。
原因不外乎在美國看病,除了急診室(Emergency or ER)或緊急照護(Urgent Care)外,若前往小型門診或大型醫院看病,都得提前幾星期預約,方便性與可及性皆不如台灣。
美國醫療體系之所以演變如此,主要原因有二:
- 確保醫療品質
- 高額醫療保費
在美國,為了確保每位病人皆能得到完善的診斷與治療,每位醫生一日看診數量是有限制的。換句話說,如果想見「名醫」,往往得花上數個月的等待時間,在就診完的當天必須立即預約數個月後的複診。
即使有醫保,看病一次仍需上萬台幣
其次是所費不貲的醫療保費與看診自付額,在美國醫療保險制度下,員工可選擇加入由雇主提供的醫療保單或者自行加入(opt-out)第三方醫療保險。醫療保單的部分除了月繳保費(類似台灣的健保費),前往醫院就診時還得支付co-payment(像台灣的掛號費)。
就診後的醫療費用如未超過保單規定的最低自付額度(deductible),就得由病患全額支付。超過自付額的支出,保險公司才會按照保單的規定替病患承擔大部分比例。但病患還是有少部分的共同承擔額(co-insurance,通常為15%~40%不等),直到自付總額度超過年度上限(out-of-pocket maximum,通常為數千美金),所剩費用才由保險公司全額支付。
由此可見,在美國複雜的醫療保費與高度自付額的制度下,外加完全不透明的診治費用,病患在就診後收到令人瞠目結舌的帳單也就不令人意外了。
舉我流感的例子來說,從察覺身體不適到實際見到醫生,往往需要數天或一個星期。除了平時每月繳納的保費外,還得額外支付300~400美金不等的門診費用。這也說明為何大多數美國民眾,會選擇前往藥妝店購買僅數十美金的成藥後返家休養,而不是前往醫院就診了。
台灣 vs. 美國,誰的醫療保險好?
根據美國普查局(United States Census Bureau)2019年的公開報告指出,在這兩大族群外,還有8.5%,也就是約2750萬介於18歲到64歲的美國人是完全沒有醫療保障的。原因不外乎負擔不起高昂保費、被裁員而失去醫療保險福利,亦或是換了雇主而新雇主無法提供。
這與台灣2300萬人民皆可享有的價格低廉、品質極高的全民健康保險服務,是完全無法相比擬的。
最後美國還有一群非常特別的族群──非法移民。這群人因為沒有合法居留身份而無法購買醫療保險,即使生病也害怕身分曝光被遣返,而不敢去看醫生。當遇到突發傳染病肆虐(例如最近的新冠病毒或冬季流感),就會成為美國醫療體系的破口,與公共衛生極大的隱憂。
缺少全民防疫觀念,病毒席捲全美
隨著新冠肺炎疫情在美國各州爆發,大部份美國民眾因為政府當局沒有即時針對新冠病毒做公衛教育,而被誤導相信這只是個比以往流行性感冒,再稍微嚴重一點的另類流感罷了。被感染者甚至也以為自己只是感冒,還是照往常在藥局買成藥應付,同時仍跟自己的家人、同事互動,而直接或間接地把病毒一層層傳染出去。
更糟的是很多人因為沒有明顯症狀,仍舊正常參加集會或社交聚會,導致病毒傳播速度極快。普遍老百姓覺得在美國很安全,完全沒有危機意識,直到身邊有認識的人確診感染後,才漸漸知道這波疫情的嚴重性。
你OK,我先戴?美國人的口罩之亂
另一個與台灣不同的文化差異,也加劇此次美國的疫情。疫情爆發初期,在美國街頭基本上還是不會看到有人戴口罩。
當地普遍也認為「戴口罩不是一種防護措施。當你有嚴重疾病才需要戴,避免傳染給別人。」美國疾病管制與預防中心(CDC)一開始也不提倡健康人群戴口罩,認為此舉不一定有防治效果。不過奇怪的是,那時就算我去藥局或超市買口罩也買不到,藥局員工無奈地說:「大家幾個月前就開始囤積口罩了」。
當肺炎在全球擴散,國外的口罩供應中斷。我想美國除了醫護工作人員外,有些真正生病的人也難以獲得具防護性質的口罩。「洗手至少洗足20秒」也是CDC提倡的自我防護建議之一,近期在我住家附近的超市,反而看到很多白人戴著像開刀房用的醫療手套選購物品,避免接觸而感染。
防疫不只是政府的事,更要國民一起合作
在這場對抗肺炎的戰疫中,泱泱大國美國暫時交出較不理想的成績單。防疫是全民運動,需要透過聯邦政府在疫情初期對大眾進行防疫宣導、州政府跨州合作、結合民間業界公司,一起思考並尋找有效方法控制疫情。
美國有來自世界各地不同領域的專業人材,資源卻尚未開發、整合。期望這不平靜的一年,各國政府及掌權者都能好好重新思考,在發展經濟的同時,也能更加注意國民的健康福祉。
責任編輯:朱家儀
核稿編輯:翁世航
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【導論】海峽不只是「兩岸」問題,更是理解全球地緣新局面的關鍵
我們想讓你知道的是
隨著近十年來國際局勢的劇烈變化,不僅有美中對峙的局面,近來更在烏克蘭、巴勒斯坦發生戰爭,連帶讓地緣政治的討論越來越深入,以往為人所忽略的海峽,就在這個國際競賽中,默默扮演關鍵性角色。
國際海權理論大師馬漢(Alfred Thayer Mahan,1840-1914),被公認是海洋戰略的權威,他有關於海權理論的系列著作,後來形成著名的「海權論」。海權論以法國軍事家若米尼(Antoine-Henri Jomini)的概念為基礎,強調地理上咽喉要道的重要性,維持海上交通的暢通,是一個海權國家的首要任務。
所謂的咽喉要道,放在海洋上來看,就是陸地與陸地之間的「海峽」。
隨著近十年來國際局勢的劇烈變化,不僅有美中對峙的局面,近來更在烏克蘭、巴勒斯坦發生戰爭,連帶讓地緣政治的討論越來越深入,以往為人所忽略的海峽,就在這個國際競賽中,默默扮演關鍵性角色。
舉例來說,以色列跟哈瑪斯開戰,為什麼紅海的曼德海峽,會出現葉門叛軍攻擊往來商船的行為?這兩件看似無關的國際事件,背後又是怎麼產生聯繫的?
這次,我們將藉由專題的形式,盤點全球七大海峽的地緣性意義,分別是台灣海峽、宮古海峽、馬六甲海峽、曼德海峽、黑海海峽、直布羅陀海峽以及麥哲倫海峽,打破傳統用「地理學」概念來理解的海峽問題,重新賦予它們新的地緣政治意義。
我們的家門口:台灣海峽與宮古海峽
身在台灣的我們,對於「海峽」的概念並不陌生,但往往會把「海峽」跟「兩岸」做高度連結,這樣的既定印象,導致我們在看待全球各地的海峽議題時,可能會陷入當局者迷、見樹不見林的狀態,較難從區域性的視角來思考戰略問題。
所以這次有關於台灣海峽的討論,將離開以兩岸關係為主軸的敘述,把視角拉大到整個東亞的供應鏈來看,其中對於日本的影響尤為關鍵。
作為一個高度仰賴貿易獲得資源的島嶼國家,日本相當倚重台灣海峽的貿易路線,前日本首相安倍晉三喊出「台灣有事,就是日本有事」,並不僅僅只是對台灣的信心喊話,更是從日本自身供應鏈為出發點的考量。這次我們專訪了台大政治系教授蘇翊豪、陳世民,以及台灣日本研究院理事長李世暉,替我們換個角度看待台灣海峽。
另一方面,雖然在台灣的旁邊,但大家對宮古海峽其實相對陌生,這是指日本沖繩本島到宮古島之間的海域,這個區域在過去幾年,不斷有中國海警船穿梭,甚至進行軍演,讓宮古海峽的地緣意義越來越鮮明。
冷戰期間,美國政治家、後來出任國務卿的杜勒斯(John Foster Dulles),首度提出「島鏈」概念,為的就是防堵共產勢力在太平洋擴張,台灣做為最靠近中國的島嶼之一,是第一島鏈的重點核心。
然而,中國若想繞過台灣、突破島鏈的戰略封鎖,宮古海峽就是其中的一個選擇。一旦宮古海峽失手,對美國與日本來說,將會是對中國戰略的一大威脅,台灣也不可能置身事外,到時候就會變成「宮古有事,就是台灣有事」的局面。
名符其實的「偷渡」:直布羅陀海峽
地中海之所以沒有變成「地中湖」,是因為西班牙與北非摩洛哥之間沒有接在一起,這個只有14公里寬的裂口,讓南歐與北非國家具備跟大西洋互動的條件,就是著名的直布羅陀海峽。
這個海峽不只是西摩兩國有所爭議,還有英國參一腳的痕跡,在這裡握有一小塊領土。
然而,擁擠的直布羅陀海峽,還圍繞著一個敏感的議題:歐洲難民危機。
歐洲難民危機源自於2010年的阿拉伯之春,引發利比亞、敘利亞等國的內戰,導致這些國家的人民往歐洲逃難,絕大部分是從陸地經過土耳其、希臘進入歐盟,或是從利比亞北渡到義大利。
但還有一條較少被關注的路線,就是從摩洛哥穿越直布羅陀海峽,進入西班牙。
由於距離不長,不少非洲難民是游泳橫渡直布羅陀海峽,對歐盟形成名符其實的難民「偷渡」危機,間接導致歐盟催生關鍵的難民協議。
艾爾多安的地緣野心:黑海海峽
跟直布羅陀海峽有異曲同工之妙的意涵,博斯普魯斯海峽跟達達尼爾海峽,讓黑海跟地中海保有連結,因此黑海沿岸的烏克蘭、羅馬尼亞、保加利亞等國,嚴格來說也在大西洋體系之中。
這兩個關鍵的海峽掐住黑海的咽喉,因此又有黑海海峽的別稱。
黑海海峽在國際條約的約束下屬於國際水道,任何船隻都可以自由穿越,導致握有主權的土耳其,沒辦法對往來船隻收取過路費,土耳其總統艾爾多安(Recep Tayyip Erdogan)於是有了一個大膽的想法:把伊斯坦堡變成一座島嶼。
他計畫在伊斯坦堡西郊,打通一條新的運河水道,讓黑海船隻可以從這裡進出,不但能緩解黑海海峽的擁擠問題,土耳其也可以收取費用增加利潤,但這樣就等於會讓伊斯坦堡的左邊是運河、右邊是博斯普魯斯海峽,成為一個刻意被打造出來的「島嶼」。
運河計畫已經開始進行,這個被各界普遍唱衰的運河計畫能夠翻轉土耳其的命運?我們拭目以待。
代價高昂的「淚之門」:曼德海峽
各位有看過湯姆漢克斯(Tom Hanks)主演的電影《怒海劫》(Captain Phillips)嗎?這部電影根據真人真事改編,描述的是一艘貨船在索馬利亞海域被海盜脅持的故事。
這些索馬利亞海盜的活動範圍從紅海到阿拉伯海,一路延伸到索馬利亞外海的亞丁灣,隨機搶劫經過的商船;而連接紅海與亞丁灣的海峽,就是曼德海峽。
這裡之所以會成為海盜猖獗的海域,正是因為所有從埃及蘇伊士運河前往亞洲的船隻,必定要經過此處,所以曼德海峽的暢通與否,攸關全球海運的運行,尤其是中東的石油、歐洲的糧食,全球12%至15%的貨運必須經由曼德海峽,影響深遠。
但就在去(2023)年以哈戰爭開打後,葉門叛軍「青年運動」為了聲援受到以色列壓迫的哈瑪斯,就對行經他們控制範圍內的曼德海峽船隻,進行隨機打擊,造成許多海運公司減少船班,全球供應鏈大受衝擊。
可以預期的是,只要以哈戰爭沒有停止,曼德海峽的不穩定狀態就無法解除,紅海航運危機將持續影響東亞的供應鏈問題。
從赤道管到北極:馬六甲海峽
馬六甲海峽是印度洋船隻前往東亞的必經之路,在海峽尾端有一個重要的國家,就是新加坡。2022年新加坡海運貨物處理量,高達5億7820萬公噸,貨物吞吐量約為3728萬TUE貨櫃,僅次上海港,位居世界第二。
不過,這樣一個接近赤道的國家,為什麼跟北極事務扯上關係,還成為「北極理事會」的正式觀察員?
這背後的關鍵因素,是氣候變遷。
隨著全球升溫,北極融冰面積擴大,造成全年暢通的北極航線應運而生,歐洲國家如果反方向從北歐進入北極,再向東一路穿越白令海峽,就可以抵達日本、韓國與中國海港,大幅縮短走蘇伊士運河、馬六甲海峽的航程,最多可以節省14到20天的時間。
新加坡正是嗅到了這個航運格局轉向的危機,提早涉足北極事務。
雖然北極理事會著重在環境、氣候變遷的跨國合作,政治或經濟意涵相對較少,但是做為航線改變後將深受影響的近赤道國家,新加坡的未雨綢繆,可以說是相當有遠見。如同新加坡總理李顯龍曾說:「短期來看(北極航線)影響還不大,但長遠來說就不知道了。」
氣候變遷最大贏家:麥哲倫海峽
最後,要來談談南美盡頭的新興航道,麥哲倫海峽。
氣候變遷讓馬六甲海峽倍感威脅,不過卻讓麥哲倫海峽一舉從「海上墳場」鹹魚翻身為航運熱點。
隨著極端氣候導致降雨量減少,各國前往美洲的巴拿馬運河面臨斷航危機,遠在南美末端的麥哲倫海峽雖然充滿浮冰、終年強風暴雨,卻也成為各國逼不得已的替代航線。
另外,各國因應氣候變遷發展再生能源「綠色氫能」,由於綠氫生產仰賴風力發電,麥哲倫海峽成為綠氫發展的關鍵產地。最後,全球暖化導致南極融冰增加,潛藏的石油、金屬、淡水資源也跟著融冰一同浮現,讓鄰近的麥哲倫海峽一舉成為戰略要地。
或許正如智利國家發展機構主任納瓦哈斯(María José Navajas)的豪言:「麥哲倫海峽將回到過去航運繁榮的黃金年代」,麥哲倫海峽的時代,真的來了。
大國、小國都有份,海峽牽動全球地緣政治
經過我們的盤點介紹,這七個海峽從貿易、戰略、交通、政治,甚至是氣候等各個層面,對歐美大國跟各區域國家都產生影響,即便是面積或經濟力較弱小的國家,只要對這些海峽有一定的主控權,就能跟大國平起平坐進行談判,獲取最多的地緣利益。
接下來,邀請各位一同閱讀我們的專題,深入討論七個海峽背後的精采故事。
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責任編輯:張博丞
核稿編輯:翁世航