แบบฟอร์มกรอกประวัติลูกค้าใหม่

 Complete your profile

สาขาที่สะดวกรับบริการ *
วันที่สะดวกมารับบริการ *
ชื่อ  * ไม่ต้องระบุคำนำหน้าชื่อ (เช่น นาย, นาง, นางสาว)
นามสกุล *
เลขที่บัตรประจำตัวประชาชน *
วันเกิด *
เพศ *  
สถานภาพ   *  
จำนวนบุตร
ระดับการศึกษา *
อาชีพปัจจุบัน *
รายได้ต่อเดือน *

ข้อมูลการติดต่อ

โทรศัพท์มือถือ *
โทรศัพท์บ้าน
โทรศัพท์ที่ทำงาน
อีเมล

ที่อยู่ปัจจุบัน

บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตรอก/ซอย *
ถนน แขวง/ตำบล เขต/อำเภอ *
จังหวัด *
รหัสไปรษณีย์ *
ประเทศ *

ข้อมูลการรักษา

ปัญหาที่มาพบแพทย์ *
ท่านเคยมีประวัติแพ้ยาหรือไม่
  (กรุณาแจ้งเจ้าหน้าที่)
ท่านเคยรักษาที่อื่นมาก่อนหรือไม่      
ระบุ

ข้อมูลอื่นๆ

ท่านรู้จักราชเทวีคลินิกจากช่องทางใด *

ท่านยินดีรับข้อมูลข่าวสารที่เป็นประโยชน์ รวมไปถึงโปรโมชั่นอื่น จากราชเทวีคลินิกหรือไม่

 




© 2024 - Rajdhevee Clinic Holistic Co., Ltd.