在方便廉價的健保背後，被砍的絕不只是「藥價」

文：我是亮亮

有著抗生素界「藍波」之稱的泰寧注射劑（Tienam）驚傳退出台灣，由於健保價格連年調降，導致成本不敷進口。Tienam是比較後線的抗生素，常用於泌尿道感染、腹腔感染與肺炎等治療上。

連抗生素中的「藍波」都撤走了，以後有複雜的腹腔感染，該召喚誰來抵擋暴風般的病情？其它的抗生素現在來練肌肉來得及嗎？

悲劇不只一樁，屋漏偏逢連夜雨，船遲又遇打頭風。就連憂鬱症患者常服用的百憂解，受健保砍藥價影響，藥廠也公告停止供貨了。健保開辦時，核定百憂解的價格是49元，逐年砍削，今年依法調整為1.96元，砍到見骨，削到連血肉都不剩。

金莎巧克力3顆37元，買1顆金莎可以買6顆百憂解。如果吃金莎就可以治療憂鬱症就好了。不然國外的原廠藥退出市場，只剩副廠藥可以吃，大藥廠不跟健保玩耍了，小藥廠又剩哪家可以信任？

「合理的利潤」，是品質好的商品與企業，最核心、最重要的支架與骨骼。一旦沒有了合理利潤，百病開始叢生。

堅持品質的大廠商覺得不敷成本，只好退出台灣；而有些不肖廠商只能靠著減低品質、或是進口劣質原料來充數。之前爆發的高血壓藥物進口中國劣質會致癌的原料，發現的只是冰山一角，藏在海面下的冰山不知還有多大塊？

曾經有70歲的阿媽跟我抱怨：「醫生，我吃這顆藥頭都好暈喔……。後來我在國外的兒子寫這個藥名給我，說是美國的醫師開給他的，治療相同的疾病，但他吃都不會有頭暈的副作用。他就要我拿來給醫師看，看能不能開這種的。」

我看了一下，其實這顆藥的成份跟阿媽在台灣開的藥一樣，只是一顆是美國大藥廠原廠的、一顆是台灣副廠的。

原廠藥的價格會高，是因為投入大量的時間與金錢去做研發，且有口碑的藥廠、品管很嚴格。藥廠所添加的額外成分，都會影響這個藥物在人體內的動力學，另外，安全性、甚至在副作用上也可以得到改善。所以就算主成分一樣，可是效果是會有不同的。所以才會有病人抱怨，吃台廠的會頭暈，吃原廠的就是不會。

曾有腎臟科的醫師，幫一個水腫的病人打利尿劑。打台廠的就是沒尿，沒想到換了原廠之後，就開始有尿出來了。在大醫院曾有主治醫師不喜歡我們開台廠的抗生素給病人，他說效價低，病人的燒都退不下來，結果一打原廠的抗生素、病人就退燒了。

一分錢，就有一分貨。沒有錢，就沒有貨。

可怕的是，原廠藥退出台灣後，想買還買不到。藥品的成本，除了原料，藥品還需要嚴格品管、還需要非常多年的醫學研究、動物實驗、人體試驗，成本非常昂貴。當健保把藥品變得比糖果還便宜，就連人生中最貴重的健康，也變得廉價了。

幾年前，國際公認首選治療梅毒的藥物——長效型盤尼西林代理商，因健保的給付過低，停止供貨給台灣。初期梅毒患者打一針長效型盤尼西林即治癒，用替代藥的患者則需要住院打點滴、或回家吃2周四環黴素。若患者不住院或回家漏吃藥，梅毒即可能透過性行為四散。簡便的把梅毒治療好，其實有公衛上的重要性，因為大家都怕麻煩。治療不完全的後果，當然可想而知。

接下來，國際的骨科大廠，不鏽鋼鋼板、螺絲、鋼針等等，因給付過低，不敷成本，台灣市場又太小，也決定全面退出台灣的健保。骨科醫師只好選用近十年才發明的新式耗材，但需鉅額自費4到8萬；不然就只剩下50年前發明的舊式不鏽鋼耗材。

再接下來，極常用的抗組織胺Clarityne（多少人想念這顆藥，我也很愛開！）、帶狀皰疹的藥Zovirax（那麼常用的藥也可以退出？！）、常用到不行的便秘藥、結核病的針劑……到現在的抗生素界藍波Tienam、百憂解，這些常見且基本的原廠藥，一一退出台灣。

那些年，我們一起用的藥，如此熟悉、常用、親切……怎麼都不見了？

曾有一個頭皮發癢的中年男性來診所，我們一開始跟他說開健保藥膏就可以了。他卻極度堅持不要我們開健保的給他，他說：「我以前用，健保的藥膏都沒有效，自費的才有用。」

對於我們親臨病人的臨床醫師來說，病人吃藥的感受不管是好是壞，都在我們眼前，直接又完全的展現。我們除了依據書本上標準的學理去用藥，病人用藥的真實感受，不管多麼細微，都會成為我們下一次用藥的經驗與背景、成為我們不斷調整與修正藥物的養分與土壤。

有些醫師為什麼會讓病人覺得有效、喜歡給他看病？因為他會不斷仔細的去觀察病人用藥之後的感受，有的打了針很有效、有的打了怎麼腰還是很痛、有的吃了藥之後會有怎樣的不舒服、什麼藥加什麼藥之後會讓病人病情好轉……

也因此，我們每天親自接觸著許多的病人，看著不同的病情變化、與不一樣的病人的抱怨，看到病人虛弱的緊皺眉頭進來、舒開眉頭展開笑顏的回去，我們也覺得開心；看到病人藥物怎麼都沒效，我們也覺得憂鬱。

漸漸的，我們覺得越來越憂心，因為發現光鮮亮麗的健保底下，我們民眾得到的醫療品質，一點一滴的流失，一點一滴的下降。

方便廉價的健保，給了我們一個如此虛幻又美麗的假象。不斷像沙子般流失與漏走的，是優秀的人才、是品質好的藥品、是不斷進步更新、與國際接軌的、原本台灣如此、如此美好的醫療。然而許多醫師們心裡都知道，這般美好的醫療，卻再也回不去了。