სპეციალური კითხვარი რეპროარტში ვიზიტის დასაგეგმად / Special questionnaire to prepare a visit to Reproart

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

კითხვარი ივსება კლინიკაში პაციენტის ვიზიტის დაგეგმვის დროს და უკვე დაგეგმილი ვიზიტის დღეს კლინიკაში მოსვლადე / The questionnaire should be filled in at the time of planning the patient's visit to the clinic and the day of the already scheduled visit

პაციენტის სახელი და გვარი / Name and surname of the patient

პირადი ნომერი / ID number

შესების თარიღი / Date of filling

YYYY

შესების დრო / Time of filling

Time

ტელეფონის ნომერი / Phone number

ელ.ფოსტა / Email address

ბოლო ორი კვირის განმავლობაში ხომ არ გაქვთ/გქონდათ სიცხე 37.2 ან მეტი? / Have you got or had a fever of 37.2 or more in the last two weeks?

დიახ / yes

არა / no

Clear selection

ბოლო ორი კვირის განმავლობაში ხომ არ გაქვთ/გქონდათ ხველა, ქოშინი/სუნთქვის გაძნელება, სუნის და/ან გემოს აღქმის დაკარგვა? / Have you got or had a cough, shortness of breath/difficulty breathing, loss of perception of smell and taste during the last two weeks?

დიახ / yes

არა / no

Clear selection

ბოლო ორი კვირის განმავლობაში ხომ არ გაქვთ/გქონდათ კონტაქტი ვინმესთან, ვისაც ჰქონდა ხველა, ქოშინი/სუნთქვის გაძნელება, სუნის და/ან გემოს აღქმის დაკარგვა? / Have you had any contact with someone who has had a cough, shortness of breath/difficulty breathing, loss of perception of smell and/or taste in the last two weeks?

დიახ / yes

არა / no

Clear selection

ბოლო ორი კვირის განმავლობაში ხომ არ გაქვთ/გქონდათ ყელის ტკივილი, სურდო, კუჭის აშლილობა? / Have you had or got a sore throat, wheezing, stomach upset for the last two weeks?

დიახ / yes

არა / no

Clear selection

ბოლო ორი კვირის განმავლობაში ხომ არ გაქვთ/გქონდათ კონტაქტი ვინმესთან ვისაც ჰქონდა ყელის ტკივილი, სურდო, კუჭის აშლილობა ? / Have you had any contact with someone who has had a sore throat, heartburn, stomach upset in the last two weeks?

დიახ / yes

არა / no

Clear selection

ბოლო ორი კვირის განმავლობაში ხომ არ იმოგზაურეთ საზღვარგარეთ? / Have you travelled abroad in the last two weeks?

დიახ / yes

არა / no

Clear selection

ბოლო ორი კვირის განმავლობაში ხომ არ ყოფილხართ კონტაქტში ვინმესთან ვინც იმოგზაურა საზღვარგარეთ? / have you been in contact with someone who has travelled abroad? *

დიახ / yes

არა / no

Clear selection

ბოლო ორი კვირის განმავლობაში ხომ არ იმოგზაურეთ მარნეულის, ბოლნისის ან გარდაბნის რაიონებში? / Have you travelled to Marneuli, Bolnisi or Gardabani districts in the last two weeks?

დიახ / yes

არა / no

Clear selection

ბოლო ორი კვირის განმავლობაში ხომ არ ყოფილხართ კონტაქტში ვინმესთან, ვინც იმოგზაურა მარნეულის, ბოლნისის ან გარდაბნის რაიონში? / have you been in contact with someone who has travelled to these areas? *

დიახ / yes

არა / no

Clear selection

მუშაობთ თუ არა საავადმყოფოში/სამშობიარო სახლში/ლაბორატორიაში ან სხვა სამედიცინო დაწესებულებაში სადაც ხდება COVID-19 დიაგნოსტიკა და/ან მკურნალობა? / Do you work in a hospital/maternity hospital/laboratory or other medical facilities where COVID-19 is diagnosed and/or treated?

დიახ / yes

არა / no

Clear selection

ცხოვრობთ თუ არა ადამიანთან ვინც მუშაობს საავადმყოფოში/სამშობიარო სახლში/ლაბორატორიაში ან სხვა სამედიცინო დაწესებულებაში სადაც ხდება COVID-19 დიაგნოსტიკა და/ან მკურნალობა? / Do you live with a person who works in a hospital/maternity hospital/laboratory or other medical facilities where COVID-19 is diagnosed and/or treated?

დიახ / yes

არა / no

Clear selection

გქონიათ თუ არა დადასტურებული COVID-19 ? / Have you had COVID-19 confirmed?

დიახ / yes

არა / no

Clear selection

გაქვთ თუ არა კონტაქტი ვინმესთან, ვისაც დაუდასტურდა COVID-19? / Do you have any contact with anyone who has been certified COVID-19?

დიახ / yes

არა / no

Clear selection

თუ გქონდათ COVID-19 და გამოჯანმრთელდით, გაქვთ თუ არა შესაბამისი სამედიცინო დოკუმენტი? / If you had COVID-19 and recovered, do you have the appropriate medical record?

არ მქონია COVID-19 / I did not have COVID-19

მაქვს დოკუმენტი / I have a document

არ მაქვს დოკუმენტი / I have no document

Clear selection

პაციენტის ტემპერატურა კლინიკაში შემოსვლის დროს (ამ ველს შეავსებთ კლინიკაში) / Patient temperature when entering the clinic (fill in this field at the clinic)

პაციენტის ხელმოწერა (ამ ველს შეავსებთ კლინიკაში) / Patient signature (fill in this field at the clinic)

ექთნის ხელმოწერა (ამ ველს შეავსებთ კლინიკაში) / Nurse's signature (fill in this field at the clinic)

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms