Request edit access
ДЕКЛАРАЦІЯ ПРО ВИБІР ЛІКАРЯ З НАДАННЯ ПЕРВИННОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
для дітей віком до 14 років (заповняються лише на маму або лише на батька)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ПІБ лікаря *
Прізвище (дитини) *
Ім'я (дитини) *
По батькові (дитини) *
Місце народження (країна) (дитини) *
Місце народження (населен. пункт) (дитини) *
Дата народження (дитини) *
MM
/
DD
/
YYYY
Свідоцтво про народження - №, серія (дитини) *
Назва органу, що видав свідоцтво про народження (дитини) *
Дата видачі свідоцтва про народження (дитини) *
MM
/
DD
/
YYYY
Реєстраційний номер облікової картки платника податків (дитини - при наявності)
Адреса місця реєстрації (дитини) *
Адреса фактичного проживання (дитини) *
Контактний номер телефону - мобільний (одного з батьків) *
Прізвище (одного з батьків) *
Ім'я (одного з батьків) *
По батькові (одного з батьків) *
Місце народження (країна) (одного з батьків) *
Місце народження (населенний пункт) (одного з батьків) *
Дата народження (одного з батьків) *
MM
/
DD
/
YYYY
Реєстраційний номер облікової картки платника податків (одного з батьків) *
Адреса місця реєстрації  (одного з батьків) *
Адреса фактичного проживання (одного з батьків) *
Серія і номер паспорту  (для ID картки – "Документ №")   (одного з батьків) *
Назва органу, що видав паспорт (для ID картки – "Орган що видав")   (одного з батьків) *
Дата видачі паспорту (ID картки) (одного з батьків) *
MM
/
DD
/
YYYY
Для ID картки – «Запис № хххххххх-ххххх» (одного з батьків)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms