Formulaire inondations 2022

Introduction
Veuillez remplir ce formulaire afin de nous transmettre le plus d'informations possible sur votre situation pour que nous puissions mieux répondre à vos besoins en cas de mesures d'urgence.

Informations sur les occupants
Nombre de personnes vivant à la maison *
N/A
Possédez-vous des animaux de compagnie? Si oui, le nombre et la race. *
N/A
Êtes-vous équipés d'une trousse de 72 heures? *
N/A
*Info : Trousse d'urgence de 72h.
Êtes-vous inscrit au service d'appels automatisées? *
N/A
*Info : Inscription au service d'appels automatisé
Inscrire le nombre de personnes vulnérables à la maison *
N/A

Inscrire 0 s'il n'y en a pas

Personnes vulnérables
Nom de la personne vulnérable #1
N/A

Prénom Nom de famille
Âge de la personne vulnérable #1
N/A
Identification de la vulnérabilité (personne #1)
N/A
Nom de la personne vulnérable #2
N/A

Prénom Nom de famille
Âge de la personne vulnérable #2
N/A
Identification de la vulnérabilité (personne #2)
N/A
Si vous avez d'autres personnes vulnérables à inscrire, veuillez mettre les informations ici :
N/A

En cas d'inondation majeure
Quelle est la meilleure façon de vous rejoindre en cas d'urgence? *
N/A
Votre résidence est-elle inondée? *
N/A
Votre résidence est-elle isolée? *
N/A
Est-ce qu'il y a de l'eau dans votre sous-sol? *
N/A
Est-ce qu'il y a une pompe en fonction? *
N/A
La pompe est-elle suffisante?
N/A
Comment fonctionne la pompe?
N/A

Électricité
Gaz
Autre
Dans le passé, avez-vous utilisé des sacs de sables? *
N/A
Si oui, combien environ?
N/A
Est-ce que l'électricité est coupée au sous-sol? *
N/A
Avez-vous une génératrice? *
N/A
Est-ce que vous vous déplacer en tout temps? *
N/A
Si oui, de quelle façon?
N/A
Y-a-t'il un danger de glissement de terrain sur votre propriété? *
N/A
Si une évacuation était nécessaire, est-ce que vous avez une deuxième adresse pour vous loger? Cette deuxième adresse peut s'avérer être de la famille ou des personnes de votre entourage *
N/A
Si oui, veuillez inscrire l'adresse en cas d'évacuation
N/A

Adresse postale Adresse 2 Ville Province Code postal

Pays
Autres commentaires pertinents
N/A
N/A

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Required

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