CBDオイル問診票

お名前(必須)
（例）山田　太郎
お名前(フリガナ)(必須)
（例）ヤマダ　タロウ
生年月日(必須) 西暦 年 月 日
メ-ルアドレス(必須)
（例）info@example.co.jp
電話番号(必須)
（例）123-456-789
郵便番号(必須) 〒  - 
ご住所(必須)

（例）●●県●●市●●123-456
薬物アレルギ-はありますか？(必須)


ある場合はその他に記載して下さい。
下記症状はありますか?(必須)







痛みがある場合は部位をお書き下さい。
お悩みの症状、病気について具体的にお書き下さい。(必須)
服用中の薬があれば記入ください。
ビデオ通話による診察を希望(必須)


ビデオ通話による診察を希望された場合は、下記URLからLINEドクタ-に登録し、オンライン診療の予約をお取り下さい。この場合保険の診察料に加え、システム利用料550円とLINEドクタ-使用料330円が必要です。
https://saiclinic.com/onlinenew/
CBDソフトジェル60カプセル ¥16,200
希望するCBDの数を入力して下さい。
支払について(必須)



ビデオ通話が不要でYahoo！ショッピングを選択した場合はこの後送られる自動返信メ-ルに記載されたリンクから購入をお願いします。
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