Uurimistööde artiklid ja konverentside teesid XII by Tartu Tervishoiu Kõrgkool

UURIMISTÖÖDE ARTIKLID JA KONVERENTSIDE TEESID RESEARCH ARTICLES AND CONFERENCE ABSTRACTS XII

Tartu 2018

Toimetaja / Editior

Reet Urban

Toimetuskolleegium / Editorial board

Mare Remm Ülle Parm Tiina Kukkes Reet Linkberg Eve-Merike Sooväli

Keeletoimetajad / Language editors

Urve Ansip Tiina Kukkes

ISSN 1736-7727 ISSN 2228-3455 (veebis)

Trükikoda / Printed in: Paar OÜ

Hea lugeja! Teadmistel, mis on olemas, on suur väärtus! Kuid teadmisi ei ole kunagi piisavalt. Pidevalt tuleb otsida uusi teid ja võimalusi. Me kõik täiendame oma teadmisi, erinevus on vaid selles, milliseid allikaid kasutades. On neid, kes loevad, kuulavad teiste ettekandeid ja kasutavad saadud teadmisi, on neid, kes lisaks ka uurivad ja kirjutavad. Kõigile ja kõigele on oma koht ja võimalused. Sel aastal vahendame kogumikus lisaks uurimistööde artiklitele ka kõrgkooli järjekordse teaduskonverentsi ettekannete kokkuvõtteid. Tähtis on, et teadusel põhinev teadmine jõuaks erinevaid teid pidi võimalikult paljudeni, sest ainult nii saame kaasa aidata inimeste parema tervise ja heaolu saavutamisele. Mida rohkem me uurime ja teame, seda rohkem me teada tahame ning seda kõrgemaks kasvavad meie ootused uute ja laiaulatuslikumate teadmiste järele. Aasta-aastalt laieneb ühistes uurimistöödes osalevate koostööpartnerite ring, mis võimaldab uute teadmiste integreerimist ja terviklikumat arusaamist inimesest koos teda ümbritseva keskkonnaga. Ja selles väljendubki rakenduslik teooria, millel on otsene väljund praktikasse. Vaatamata tagasihoidlikele ressurssidele oleme jätkuvalt motiveeritud panustama uurimistöödesse, et jagada saadud tulemusi kõikidega, kes pingutavad tervema ühiskonna heaks. Toimetuse nimel Reet Urban

SISUKORD / CONTENTS Artiklid rakendusuuringutest / Articles on Applied Research Studies Aivar Orav, Jürgen Mikk, Mare Remm ........................................... 7 GLÜKOMEETRIGA MÕÕDETUD GLÜKOOSI MÕÕTETULEMUSTE VÕRDLUS COBAS C111 HEKSOKINAASI MEETODIL SAADUD MÕÕTETULEMUSTEGA JA LIHTSUSTATUD VASTAVUSE HINDAMINE ISO STANDARDIS 15197:2013 SÄTESTATUD SOOVITUSTE JÄRGI Evaluation of precision and accuracy of five glucose meters in comparison with the laboratory hexokinase method and in accordance with ISO Standard 15197:2013

Anni Borkvel, Kalle Kepler .............................................................14 DOOSIANDMETE KOGUMINE JA ANALÜÜS LASTE KOMPUUTERTOMOGRAAFIAS Collecting and analysing patient dose data in paediatric computed tomography

Tuuli Muistna, Anna-Liisa Tamm, Ülle Parm, Aivar Voog ....... 27 ALKOHOLI PIIRIKAUBANDUSE MÕJU INIMESTE OSTU- JA TARBIMISHARJUMUSTELE EESTIS The effect of alcohol trade on people buying habits and consumption pattern

Elisa Kender, Ülle Parm, Nele Põldver .........................................38 EESTI LAPSEVANEMATE VAKTSINEERIMISKÄITUMIST MÕJUTAVAD TEGURID Determinants of vaccination behaviour among parents of toddlers in Estonian

Mare Remm, Mai Treial, Eerik Jõgi, Marika Külm, Triin Aasmäe, Anneli Raave-Sepp, Evi Aotäht ...........................50 BIOANALÜÜTIKUTE ÕPPELABORI METOODILISTE JUHENDITE JA ÕPPELABORI KÄSIRAAMATU KOOSTAMINE Compiling methodological instructions and a handbook for the study laboratory of biomedical scientists in Tartu Health Care College

Reet Urban, Merli Lillepuu ............................................................. 67 ÕENDUSÜLIÕPILASTE KOGEMUSED KLIINILISE ÕPPEPRAKTIKA JUHENDAMISE RAAMES Nursing students’ experience of supervision during clinical internship 4

Artiklid lõputöödest / Articles on Student Final Paper Tiina Kukkes, Sander Tamm, Kadri Silde ....................................79 SOTSIAALMEEDIA KASUTAMINE TERVISHOIUS The use of social media in health care

Eda Kull, Jaanika Reimaa, Tiina Kukkes .....................................90 SIMULATSIOONÕPE RADIOLOOGIATEHNIKUTE KOOLITUSES Simulation training in radiography education

Kersti Suur, Merle Varik..................................................................99 MÉNIÈRE'I TÕVE PEAMISTE SÜMPTOMITE MÕJU PATSIENDI ELUKVALITEEDILE JA NENDE LEEVENDAMINE The Influence of Ménière’s Disease's Main Symptoms on Patients’ Quality of Life: Alleviating the Symptoms

Aire Urbanovitš, Reet Urban ........................................................106 POLÜTSÜSTILISTE MUNASARJADE SÜNDROOMIGA KAASNEVAD ENAMLEVINUD TERVISEPROBLEEMID JA NENDEGA TOIMETULEKU VÕIMALUSED Health problems associated with polycystic ovaries syndrome and their solutions.

Kersti Lemming, Ilona Berzinja, Anne Vahtramäe .................114 ÕDEDE HOIAKUD JA ROLL AKTIIVSE EUTANAASIA JA ABISTATUD ENESETAPU SUHTES NING NEID MÕJUTAVAD TEGURID Nurses attitudes and role in active euthanasia and assisted suicide and factors affecting them

Kätlin Peet, Laura Tatrik, Ireen Bruus ......................................124 ÕDEDE MORAALNE DÜSTRESS Nurses’ Moral Distress

Piibe Pajur, Reet Linkberg ............................................................135 EKRAANIMEEDIA KASUTAMISE MÕJU KUNI KOLMEAASTASTE LASTE ARENGULE Influence of screen media on the development of children up to 3 years of age

Helen Mets, Margit Lenk-Adusoo ...............................................149 EKRAANIMEEDIA MÕJU KOOLILAPSE TERVISELE NING VÕIMALUSED EKRAANIMEEDIA NEGATIIVSE MÕJU ENNETAMISEKS JA LEEVENDAMISEKS The impact of screen media on the health of schoolchildren and the possibilities to prevent and mitigate the negative impact of screen media

Autorite loend / List of Authors ....................................................158 Teaduskonverentsi “Terves kehas terve teadmine” ettekannete teesid.................163 Abstracts of the Science Conference “Healthy Body, Healthy Mind Full of Knowledge”

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

GLÜKOMEETRIGA MÕÕDETUD GLÜKOOSI MÕÕTETULEMUSTE VÕRDLUS COBAS C111 HEKSOKINAASI MEETODIL SAADUD MÕÕTETULEMUSTEGA JA LIHTSUSTATUD VASTAVUSE HINDAMINE ISO STANDARDIS 15197:2013 SÄTESTATUD SOOVITUSTE JÄRGI

Evaluation of precision and accuracy of five glucose meters in comparison with the laboratory hexokinase method and in accordance with ISO Standard 15197:2013

Aivar Orav, Jürgen Mikk, Mare Remm

Abstract Point-of-Care Testing (POCT) devices are increasingly becoming the most commonly used methods for analysing certain biochemical markers. The popularity of these devices is due to their simplicity, being easy to use, on-the-spot analysing and using a lesser quantity of blood compared to the laboratory method. One of the most commonly used POCT devices are Self-Monitoring Blood Glucose (SMBG) devices. These devices are a vital part of life for people diagnosed with diabetes. However, there are critiques about the quality and reliability of SMBG devices, as they are closed systems and there are multiple interfering aspects when measuring glucose. Also, there is a lack of knowledge on how to conduct proper maintenance, internal quality control and how to assess the trueness of the result. It is important to conduct studies, which compare the results of SMBG devices already in use with the results of reference method and assess the quality according to the ISO Standard 15197:2013. This study compared five SMBG devices against a laboratory reference method. The five SMBG devices were the following: three professional glucose meters 7

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

(HemoCue 201 DM and STATstrip Nova Xpress and Accu-Chek Performa) and two SMBG devices (Accu-Chek OnCall Plus and Contour Plus). Capillary blood and venous blood was collected from 40 study participants. One capillary blood measurement and two parallel measurements of venous EDTA whole blood were conducted using the glucose meters. Three parallel measurements of venous fluoride plasma were performed with the laboratory reference method. The SMBG devices were assessed for bias against the laboratory method. The glucose meters showed both a positive bias and a negative bias, indicating poor trueness. More than half of the venous whole blood samples exceeded the total laboratory error (± 6.9%). Only one of the glucose meters (Contour Plus) demonstrated satisfactory accordance to the ISO Standard with venous blood, but overall, all of them showed poorer certainty and greater imprecision compared to the reference method. Imprecision between two parallels was also greater than that with the laboratory method. Keywords: Glucose meter, glucose meter accuracy, ISO Standard 15197:2013. Sissejuhatus Glükomeetrid on seadmed, mida kasutatakse laialdaselt glükoosisisalduse määramiseks eeskätt kapillaarverest, diabeediravi järgimisel või erakorralises meditsiinis glükoosisisalduse määramiseks. Glükomeeter võimaldab kiiresti määrata vere glükoosisisaldust, tekitab patsiendile võimalikult vähe ebameeldivusi ja aitab kohe vastu võtta kliinilisi otsuseid. Apteegist on saada väga palju erinevaid glükomeetrite mudeleid, kuid erapooletud uuringud nende kohta ei ole sageli kättesaadavad. Samas on võrdlusuuringute põhjal selgitatud, et glükomeetrite täpsus jätab soovida. Uurimistöö eesmärk oli selgitada glükomeetritega mõõdetud glükoosi mõõtetulemuste kokkulangevust Cobas C111 heksokinaasi meetodil saadud glükoosi mõõtetulemustega. Võtmesõnad: glükomeetrite täpsus, Cobas C111 heksokinaasi meetod, ISO Standard 15197:2013. 8

Andmeid analüüsiti Microsoft Office Exceli ja R-projecti versiooni 3.4.2. abil (statistilised karakteristikud tabelis 1). Üksikmõõtmiste erinevus ehk nihe (nihke %) võrdlusmeetodi suhtes (Cobas C111) arvutati järgmise valemi põhjal:

kus: 1) glükomeeter tähendab glükomeetri mõõtetulemust kapillaarverest või EDTA veeniverest (mool/l) ja 2) Cobas C111 tähendab C111 analüsaatoriga saadud glükoosisisalduse kolme kordusmõõtmise keskväärtust (mmol/l). Glükomeetreid hinnati kahe kriteeriumi põhjal: 1. 95% mõõtetulemustest peab jääma nihkega laborimeetodi suhtes vahemikku ±15% (ISO 15197:2013); 2. koguviga ei tohi ületada 6,9% (bioloogilisest variatsioonist tulenev kriteerium).

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

Materjal ja meetod Lõputöös uuriti viie erineva glükomeetriga mõõdetud glükoosi mõõtetulemuste kokkulangevust laborianalüsaatoriga Cobas C111 saadud mõõtetulemustega. Kolm seadet olid professionaalsed glükomeetrid (HemoCue 201 DM, STATstrip Nova Xpress ja Accu-Chek Performa) ning kaks seadet olid patsientidele mõeldud enesekontrolli glükomeetrid (AccuChek OnCall Plus ja Contour Plus). Uuringu jaoks koguti vabatahtlikelt osalejatelt (n = 40) kapillaar- ja veeniverd. Kõigi uuringus kasutatavate glükomeetritega mõõdeti kapillaarvere glükoosisisaldust üks kord ja samal ajal võetud venoosse fluoriidplasma glükoosisisaldust mõõdeti laborianalüsaatoriga Cobas C111 kolm korda.

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

Tulemused Kokku õnnestus koguda 40 võrdlusproovi (punktsioon õnnestus kõigi uuritavate puhul), millest 18 võeti tühja kõhuga ja 22 pärast sööki.

Joonis 1. Glükomeetrite nihe analüsaatori suhtes kapillaarverest.

Kapillaarvere mõõtetulemuste ja C111 mõõtetulemuste vahel esines üldiselt positiivse suunaga nihe (joonis 1, tabel 1), välja arvatud OnCalli glükomeetri puhul, millel esines väga väike negatiivse suunaga nihe (keskväärtus ‒0,48% ja mediaan –1,73%). Kõigil glükomeetritel esines juhuslikke positiivse suunaga väga suuri nihkeid (joonis 1), välja arvatud OnCalli glükomeetril.

ISO 15197:2013 kohaselt sätestatud tabatavuse ±15% vahemikku sattumise osas võib glükomeetrid jagada kolme klassi: > 90% Performa ja OnCall plus, 85–90% Contour ja ~ 80% professionaalsed glükomeetrid (HemoCue ja Nova). Laborikvaliteedi eesmärgi piiresse (6,9%) jäi kõige enam Performa (60%), kuid kõige vähem Nova (42,5%). ISO standardi kvaliteedi eesmärgi piiresse jäi kõige enam OnCall (92,5%) ja kõige vähem Nova (42,5%). Nihked on esitatud joonisel 1. Hajuvus (SD) oli kõigil glükomeetritel küllalt sarnane, jäädes ~ 12–15% piiresse, kuid palju väiksema hajuvusega oli OnCall (9,13%). Arutelu Lõputöös uuriti glükomeetrite mõõtetulemuste kokkulangevust laborimeetodi mõõtetulemustega. Väga tähtsaks peetakse siinkohal asjaolu, et uuring viidi läbi kapillaarvere ja veenivere glükoosisisalduse võrdlusena, sest see peegeldab tegelikku olukorda glükomeetrite kasutamisel: määratakse kapillaarvere glükoosisisaldus, samas diabeedi diagnoosimise aluseks on laborimeetod, kus kasutatakse venoosset plasmat. ISO 15197 on välja töötatud tootjale glükomeetri valideerimiseks ja kasutajale andmete esitamiseks. Meie uuringus kasutatud sihtvahemik ±15% on lihtsustatud kriteerium, ISO standard näeb ette erinevaid kvaliteedikriteeriume väiksema kontsentratsiooniga mõõtepiirkonnale (< 5,6 mmol/l 11

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

Tabel 1. Glükomeetrite mõõtetulemuste nihete statistikud Cobas C111 suhtes kapillaarverest.

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

mõõtetulemustel on lubatud nihe suurem) ning samas ka suure valimi (n = 600) võrdluseksperimendi tegemiseks. Meie uuringus ei uuritud väga väikese kontsentratsiooniga mõõtetulemusi, seega ±15% kriteerium on täiesti põhjendatud. Ka tootja andmete kontrollimiseks ei ole vaja kasutada nii suurt valimit. Meie võime oma uuringu põhjal öelda, et suur osa uuritud glükomeetritest tabavad nihkega laborimeetodi suhtes vahemikku ±15% (80−92,5%). Tootjatele ette nähtud kriteerium sätestab tabatavuse nõudeks 95%. Kuivõrd meie uuring oli lihtsustatud ja läbi viidud kapillaarvere-veenivere võrdlusena (kapillaarveri on füsioloogiliselt ebatäpsem), siis tuleb siinkohal teha mööndusi. Oleme seisukohal, et glükomeetrite kvaliteet on rahuldav, kuid glükomeetrite mudelite vahel esineb erinevusi. Uuringus osalenud vabatahtlikud olid terved täiskasvanud, mistõttu ei uuritud ekstreemseid hüpo- ja hüperglükeemilisi tulemusi ning tõenäolise interferentsiga proove (atsidoos, alkaloos, ketoneemia jt), mis mõjutavad glükomeetrite mõõtetulemusi. Kapillaarvere ja veenivere võrdlemisel ilmnes, et glükomeetrid annavad veenivere tulemusest pigem suuremaid mõõtetulemusi. See on ka oodatav, sest kapillaarvere glükoosisisaldus 5,6% on suurem (Effects of…2015). Samas ilmnes ka mõõtetulemuste vahel küllalt suur hajuvus (joonis 1). See näitab, et vaatamata keskmiselt esinevale positiivse suunaga nihkele sai osa uuritavatest nii positiivse kui ka negatiivse diferentsiga glükomeetrite mõõtetulemusi võrreldes laborimeetodiga. Väga võimalik, et see on põhjustatud just hematokriti erinevusest eri patsientidel. Väga tähelepanuväärne oli aga asjaolu, et esines väga suure veaga mõõtetulemusi, mida on täheldatud ka varem (Orav 2017). Levinud on arusaam, et glükomeetrid annavad sama täpsed mõõtetulemused kui laborimeetodil saadud mõõtetulemused, aga nii varasemad uuringud kui ka praegune uuring kinnitavad, et glükomeetrid ei ole tänapäeval saavutanud veel laborimõõtmise täpsust. Meie uuringus mahtus vaid keskeltläbi 50% mõõtetulemustest laborimeetodi kvaliteedi kriteeriumite raamesse, 12

Järeldused ISO 15197:2013 kriteeriumi kohaselt (arvestades meie uurimismetoodika mugandusi) on meie uuritud glükomeetrite mõõtetulemuste kokkulangevus laborimeetodiga rahuldav, > 80% glükomeetrite mõõtetulemuste erinevus ei ületanud ±15%. Glükomeetrite kvaliteet ei vasta laborimeetodi kvaliteedile. Allikaloend Effects of Different Sample Types on Glucose Measurements. (POCT06). (2015). Clinical and Laboratory Standards Institute. ISO 15197:2013. Journal of diabetes Science and Technology, 8(4): 906—908. Orav, A. (2017). Glükomeetrite kvaliteedikontrolli kokkuvõte. SA Tartu Ülikooli Kliinikumi Ühendlabor. Tartu. Pilootuuring.

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

s.t ±6,9%. Seetõttu sobivad glükomeetrid endiselt diabeedihaigele koduseks kasutamiseks ja diabeediravi järgimiseks ning tervishoiuasutustes ligikaudse mõõtetulemuse saamiseks, mida kinnitatakse vajaduse korral laborimeetodiga.

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

DOOSIANDMETE KOGUMINE JA ANALÜÜS LASTE KOMPUUTERTOMOGRAAFIAS

Collecting and analysing patient dose data in paediatric computed tomography

Anni Borkvel, Kalle Kepler

Abstract Patient doses may vary significantly amongst children population for the same type of computed tomography (CT) scan. Diagnostic reference levels (DRLs) are useful and well appreciated tool to optimize patient doses in computed tomography. Although the establishment and use of DRLs has been required in the European Council Directive 2013/59/Euratom, national DRLs have not yet been established in Estonia. The main objective of this study was to collect and analyse patient dose data of different paediatric CT examinations in terms of patient’s age, weight and size. Most common paediatric CT examinations were analysed: scans of head, chest and abdomen. Using specially designed survey forms, the required dose data and patient data, such as age and weight, were collected. Effective diameter (Def ) and water equivalent diameter (Dw) were measured on axial CT slices using Impax 6 Client software and size-specific dose estimate (SSDE) was calculated whenever possible. The image series stored in the image server were analysed and dose curves (CTDIvol, DLP and SSDE as a function of patient’s age and weight) were determined for different examination protocols. Retrospectively, dose data from 2012 was analysed and similar dose curves were determined. Comparison between different dose curves was made and their practical applicability was assessed.

Keywords: paediatric imaging, computed tomography, diagnostic reference levels, computed tomography dose index, dose-length product, size-specific dose estimate Sissejuhatus Laste puhul võivad patsiendidoosid sama tüüpi kompuutertomograafia (KT) uuringute lõikes mitmekordselt varieeruda, mistõttu osutub vajalikuks ühtse doosi optimeerimise metoodika väljatöötamine (Sotsiaalministeerium 2013). Üheks hinnatumaks doosi optimeerimise vahendiks peetakse diagnostilisi referentsväärtuseid (DRV). DRV-de määramine ja rakendamine ei ole tähtis mitte ainult doosi optimeerimise seisukohast, vaid aitab ka standardida laste KT-uuringute doosiandmete kogumist ja analüüsimist (Sotsiaalministeerium 2013, European Commission 2018). Lapspatsientide seas on võrreldes täiskasvanutega suur varieeruvus kaalu, koetiheduse ja kehamõõtmete osas ning seetõttu ei saa rakendada DRVde määramisel täiskasvanute uuringute metoodikaga sarnast metoodikat (European Commission 2018). Kirjanduse andmetest võib leida arvukalt erinevaid viise DRV-de määramiseks ja patsientide rühmitamiseks, mistõttu on erinevates riikides kehtestatud DRV-de puhul kasutatud erinevaid metoodikaid ja need väärtused ei ole omavahel üheselt võrreldavad. Eestis ei ole seni laste KT-uuringute DRV-sid määratud, ehkki Euroopa Liidu direktiiv 2013/59/Euratom kohustab igat liikmesriiki seda tegema 15

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

It was found that for patients grouping, weight is more appropriate characteristic than age. Results confirmed that Dw should be preferred over Def when calculating SSDE for a chest CT. For abdominal region there was no significant difference between SSDE calculated based on Def and SSDE calculated based on Dw. Two sets of local DRLs were determined for head CT examinations. One set of the DRL values was based on a data collected in 2012 and other set was based on a data collected in 2017. Proposed diagnostic reference values were compared to other published reference values.

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

(Euroopa Nõukogu direktiiv... 2014). Euroopa Radioloogiaühingu koordineeritud projekti PiDRL raames töötati välja ja avaldati käesoleval aastal Euroopa Komisjoni dokumendina täpsemad juhised ning soovitused nende määramiseks vajalike andmete kogumise, töötlemise ja analüüsimise kohta (European Commission 2018). Siiski ei ole nende metoodiliste juhiste rakendamine sugugi triviaalne ja piisava valimi kogumine võib osutuda üsnagi raskeks. Uurimistöö eesmärgiks oli koguda ja analüüsida doosiandmeid erinevates laste KT-uuringutes patsiendi vanuse, kehakaalu ja mõõtmete järgi ning seejärel analüüsida uuringuid erinevate DRV-de määramise metoodikaga. Uurimistöö aitab välja selgitada laste KT-uuringute DRV-de määramise metoodilised kitsaskohad ja võimalikud piirangud ühe haigla näitel. Võtmesõnad: laps, kompuutertomograafia doosi indeks, diagnostiline referentsväärtus. Metoodika Uurimistöö andmed koguti Tartu Ülikooli Kliinikumis ajavahemikus 31. jaanuar 2017 kuni 31. jaanuar 2018. Kogutud andmete põhjal analüüsiti 79 peapiirkonna uuringut, 24 rindkerepiirkonna uuringut ja üheksat kõhu-vaagnapiirkonna uuringut. 2012. aasta andmetest kaasati retrospektiivselt analüüsi 251 peapiirkonna uuringut ja 24 rindkereuuringut. Uuritavad olid lapsed vanuses 0–16 aastat (k.a) ja käsitletavad doosid saadi ainult rutiinsetest, kliiniliselt põhjendatud uuringutest. Andmete kogumine ja analüüsimine kooskõlastati Tartu Ülikooli inimuuringute eetika komiteega (otsus nr 266/T-7). Andmed KT-uuringute kohta koguti käsitsi selleks ette nähtud vormi kohaselt. Vormil ei registreeritud patsiendi nime ega isikukoodi, kuid registreeriti patsiendi vanus, sugu, kehakaal ja pikkus ning saatediagnoos koos uuringupiirkonnaga. Kujutised salvestati pärast uuringut automaatselt pildiserverisse ja igale uuringule omistati unikaalne ligipääsunumber. See number registreeriti ka andmevormil, et hiljem oleks 16

Peapiirkonna uuringute puhul jagati patsiendid vanuse alusel nelja alarühma: < 1, 1...< 5, 5...< 10 ja 10...16 aastat. Kohalike DRV-de määramiseks arvutati iga vanuserühma CTDIvol-i ja DLP väärtuste kolmas kvartiil eeldusel, et vanuserühm sisaldab vähemalt kümne patsiendi doosiandmeid. Erinevatel aastatel kogutud andmeid käsitleti eraldi ning seega arvutati eraldi kohalikud DRV-d 2012. ja 2017. aasta andmete põhjal. Iga vanuserühma doosiandmetest arvutati kolmas kvartiil ja see väärtus oli vastavas vanuserühmas kohalikuks DRV-ks. Arvutatud DRVsid võrreldi teiste publitseeritud DRV-dega. Rindkere- ja kõhu-vaagnapiirkonna uuringute põhjal koostati järgmised graafikud: CTDIvol-i ja DLP sõltuvus patsiendi vanusest ning CTDIvol-i ja DLP sõltuvus patsiendi kehakaalust. Kõiki graafikuid lähendati eksponentfunktsiooniga ning leiti korrelatsioon doosi ja patsiendi tunnuse vahel. Kehakaalu ja doosi seose graafikutele kanti ka Soomes kehtiv vastava piirkonna DRV kõver. Doosikõverate erinevaid esitusviise võrreldi ja analüüsiti metoodiliselt ning anti hinnang nende praktilise kasutatavuse kohta. Suurusspetsiifilise doosihinnangu (ingl Size-Specific Dose Estimate, SSDE) määramiseks oli vajalik teha mõõtmisi KT-uuringu aksiaalsetel kujutistel (Boone jt 2011, McCollough jt 2014). Mõõtmiseks kasutati valdavalt Impax 6 virtuaalset joonlauda ja vabavormilist huvipiirkonda, mis võimaldab kujutisel valitud regioonis leida keskmise KT-arvu ja regiooni pindala. Erinevate meetodite võrdlemise eesmärgil arvutati võimaluse korral kujutiselt tehtud mõõtmiste põhjal nii Def kui ka Dw. 17

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

võimalik patsiendi andmed vastavate kujutistega pildiserveris kokku viia. KT-kujutisi analüüsiti TÜ Kliinikumi tööjaamas Impax 6 Clienti tarkvara abil. Ligipääsunumbri alusel leiti uuringud, mille doosiaruandest salvestati lisaks uuringuandmete vormil kogutud andmetele veel röntgentoru pinge, skaneerimisulatus, KT volumeetrilise doosiindeksi (CTDIvol) ja doospikkuse (DLP) väärtus, doosiarvutuse fantoomi läbimõõt ning uuringuprotokolli nimetus.

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

Kirjanduse andmetest on teada, et vesiekvivalentne läbimõõt erineb efektiivsest läbimõõdust kõige enam kopsupiirkonna kihtidel (McCollough jt 2014). Kuna kogutud andmetes ei leidunud ühtegi FFOV (ingl Full Field of View, vaateväli kogu kiiritatud ala ulatuses) kopsupiirkonna uuringut, siis analüüsiti kõhu-vaagnapiirkonna kõikide FFOV rekonstruktsiooniga uuringute esimesi kihte. Nimelt kattub kõhu-vaagnapiirkonna uuringu ülemine osa tüüpiliselt kopsupiirkonna uuringu alumise osaga. Valiti välja iga FFOV rekonstruktsiooniga kõhu- ja vaagnapiirkonna uuringu ülemised kümme lõiku, nendel lõikudel arvutati Dw ja Def ning leiti nende protsentuaalne erinevus. Tulemused ja arutelu Kogutud andmete põhjal määrati patsiendi vanuse järgi rühmitatud peapiirkonna diskreetsed DRV väärtused nii 2017. kui ka 2012. aasta andmete põhjal. Erinevate aastate DRV-sid võrreldi omavahel ja mõne kirjanduses avaldatud uuringu DRV-dega (tabel 1). 2017. aasta andmete põhjal arvutatud DRV-d olid märgatavalt madalamad kui viis aastat varasematele andmetele tuginevad DRV-d. 2012. aasta CTDIvol-i väärtused olid 2017. aasta väärtustest 28,6–53,6% võrra kõrgemad ning DLP väärtused olid 5,2–23,3% võrra kõrgemad. Tabel 1. TÜ Kliinikumis 2012. ja 2017. aasta andmete põhjal määratud kohalikud DRV-d. Võrdluseks on toodud Vassileva jt töös esitatud DRV-d (Vassileva jt 2015) ja Soomes kehtivad DRV-d (STUK 2015). (Tärniga tähistatud väärtused vastavad vanuserühmale 10–15 aastat.)

CTDIvol [mGy] DLP [mGy·cm] Vanuserühm 2012 2017 Vassileva jt Soome 2012 2017 Vassileva jt Soome [aastat] DRV DRV DRV DRV DRV DRV DRV DRV <1

–

397

–

440

330

1…< 5

557

427

540

370

5…< 10

647

534

690

460

10…16

53*

35*

842

798

840*

560*

CTDIvol-i ja DLP kaalust ning vanusest sõltuvuse graafikute analüüsi tulemused kinnitavad kirjanduses avaldatud seisukohti, et peapiirkonna uuringute puhul ei ole patsientide rühmitamise aluseks oleva parameetri puhul suurt erinevust kehakaalu ega vanuse vahel (European Commission 2018). CTDIvol korreleerub paremini kaalu (R2 = 0,6184) kui vanusega (R2 = 0,5967), DLP korreleerub samuti paremini kaalu (R2 = 0,6381) kui vanusega (R2 = 0,6166), kuid erinevused on väiksed. Seetõttu võiks patsientide rühmitamise parameetri valikul lähtuda pigem sellest, mille alusel on DRV-d teistes riikides määratud, et oleks tulevikus lihtsam andmeid võrrelda.

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

2017. aasta väärtustel põhinevad DRV-d on kõigis vanuserühmades väiksemad kui Vassileva ja kaasuurijate määratud vastavad DRV-d. Vassileva ja kaasuurijate töö puhul oli tegemist ühtlasi rahvusvahelise aatomienergiaagentuuri (IAEA) uurimusega, mis hõlmas doosiandmeid väga erineva tööpraktika ja seadmetega raviasutustest Euroopast (sh üks Eesti haigla), Aasiast, Lõuna-Ameerikast ja Aafrikast (Vassileva jt 2015). Käesolevas töös uuritud 2017. aasta andmete põhjal saadud DRV-d võivad olla väiksemad kolmel põhjusel: antud töö valim koostati ühefaasiliste uuringute põhjal, valim hõlmas ainult standardseid peapiirkonna uuringuid (uuringud, mille näidustuseks oli orgaaniline patoloogia / selle välistamine või trauma) ning tõenäoliselt võivad TÜ Kliinikumi töö praktika ja seadmed olla keskmistest IAEA uuringus osalenud raviasutuste vastavatest näitajatest optimeeritumad. Võrreldes Soome riiklike DRV-dega (STUK 2015) on 2017. aasta enamik DRV väärtusi kõrgemad kui Soome omad. Antud uuringu käigus määratud DRV-d on Soome DRVdega hästi võrreldavad, sest patsientide rühmitamine ja uuringute valik on sarnased ning DRV-d kajastavad ühele faasile vastavaid väärtusi. Soome madalatest referentsväärtustest määrast võib järeldada, et nende tööpraktika ja seadmed on doosi optimeerimisel tõhusamad ning on ühtlasi teiste riikide radioloogiaosakondadele selles osas eeskujuks.

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

Rindkerepiirkonna uuringute vähene arv ei võimaldanud määrata kohalikke DRV-sid, kuid oli võimalik analüüsida doosi sõltuvust patsiendi kehakaalust ja vanusest. Joonisel 1 on esitatud graafik doosi sõltuvuse kohta vanusest. Joonisel 2 on esitatud graafik doosi sõltuvuse kohta kehakaalust ja Soome riiklik rindkerepiirkonna DRV kurv. Graafikuid lähendati eksponentfunktsiooniga ning leiti korrelatsioon doosi ja patsiendi tunnuse vahel. Joonised 1 ja 2 kinnitavad kirjanduses avaldatud väiteid, et rindkerepiirkonna uuringute korral korreleerub CTDIvol paremini kaalu kui vanusega (European Commission 2018). Seetõttu tuleks patsientide rühmitamise parameetri valikul eelistada kehakaalu vanusele.

Joonis 1. CTDIvol-i sõltuvus patsiendi vanusest rindkerepiirkonna uuringutel. Oranžiga on tähistatud 2012. aasta uuringute andmed ja sinisega 2017. aasta andmed.

Ilmnes, et 2012. aastal olid rindkereuuringutel doosid suuremad kui 2017. aasta rindkereuuringute doosid. Selline tendents on ootuspärane ja näitab, et aja jooksul on doosi optimeerimine selles raviasutuses muutunud tõhusamaks. Dooside vähenemise põhjusteks võivad olla automaatse toruvoolu modulatsiooni (ingl Automated Tube Current Modulation, ATCM) ja Care kV funktsiooni kasutamine. Kõikide 2017. aasta rindkereuuringute 20

Joonis 2. CTDIvol-i sõltuvus patsiendi kaalust rindkerepiirkonna uuringutel. Sinisega on tähistatud 2017. aasta andmed ja oranžiga on tähistatud Soome DRV kõver (STUK 2015).

Jooniselt 2 on näha, et kõikide 2017. aasta rindkereuuringute doosid ületavad Soome DRV referentskõverat. Soome DRV-de ületamine vihjab, et analüüsitud raviasutuses tuleks kaaluda dooside optimeerimist. Samas, kuna ükski 2017. aasta doos ei jää allapoole referentskõvera taset, võib Soome DRV-de taseme poole püüdlemine olla esialgu ebarealistlik ülesanne. Seega on vaja kehtestada Eesti andmetel põhinevad DRV-d, mis arvestaksid Eesti raviasutuste ressurssidega ja oleksid kohalikele radioloogiaosakondadele realistlikumaks eeskujuks. Alati ei ole suuremate 21

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

puhul oli kasutuses ATCM ning enamiku uuringute puhul kasutati ka Care kV funktsiooni. 2012. aasta uuringutes oli ATCM kasutuses Siemensi SOMATOM Definition AS+-i ja SOMATOM Definition DS-i aparaatidega tehtud uuringute puhul. ATCM-i ei kasutatud GE Lightspeedi aparaadiga tehtud uuringute puhul, kuid need uuringud moodustasid kõigist 2012. aasta uuringutest pisut üle kolmandiku. 2012. aasta uuringute puhul Care kV funktsiooni ei rakendatud ja kõik rindkereuuringud tehti 120 kV röntgentoru pingega.

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

dooside taga teadmatus doosi optimeerimise erinevatest võimalustest, vaid pigem ressursipuudus. Nii seadmepargi kui ka kasutatava tarkvara uuendamine on kulukas, samuti personali koolitamine, ja seetõttu peab iga haigla lähtuma oma võimalustest ning tegema muudatusi seal, kus selleks jätkub ressurssi. Ühelgi kogutud rindkerepiirkonna uuringul ei olnud kättesaadav FFOV rekonstruktsioon, mistõttu ei olnud ühegi kopsu-uuringu puhul võimalik arvutada vesiekvivalentset läbimõõtu ega anda sellel põhinevat SSDE hinnangut. Läbimõõtude võrdlemiseks kasutati seetõttu kõhuvaagnapiirkonna kõikide FFOV rekonstruktsiooniga uuringute esimesi kihte, millel on peal kopsude alumine osa. Igal kihil arvutati Dw ja Def (tabel 2). Tabel 2. Keskmine Dw ja Def -i erinevus viie uuringu kümne ülemise lõigu andmete põhjal.

Uuringu Keskmine vesiekvivalentne Keskmine efektiivne Läbimõõtude nr läbimõõt Dw [mm] läbimõõt [mm] erinevus 1

186,82

235,26

–25,93%

186,48

188,10

–0,87%

168,30

178,80

–6,24%

179,53

198,65

–10,65%

161,42

209,13

–29,56%

Kõigi uuringute keskmine:

–14,65%

AAPM-i aruandes nr 220 on toodud esile, et efektiivne läbimõõt on erinevate rindkerepiirkonna uuringute korral vesiekvivalentsest läbimõõdust 4,3–21,5% suurem (McCollough jt 2014). Tabeli 2 andmete põhjal on näha, et analüüsitud lõikude puhul oli Def keskmiselt 14,65% võrra Dw-st suurem. Tulemus on kooskõlas kirjanduses avaldatud andmetega. Seega tuleb rindkerepiirkonna uuringute puhul eelistada SSDE arvutamisel võimaluse korral vesiekvivalentset läbimõõtu, sest ainult geomeetriliste mõõtudega arvestava Def-i kasutamine viib SSDE alahindamiseni.

Joonis 3. CTDIvol-i sõltuvus patsiendi kehakaalust kõhu-vaagnapiirkonna uuringutel. Sinisega on tähistatud 2017. aasta andmed ja oranžiga on tähistatud Soome DRV kõver (STUK 2015).

Joonisel 3 on kujutatud doosi sõltuvust patsiendi kehakaalust ning võrdluseks on joonistele kantud Soome kõhu-vaagnapiirkonna uuringute DRV kõver. Graafikul jääb üheksast analüüsitud uuringust kuue uuringu doos allapoole Soome DRV kõverat. Üheksa uuringut on liiga väike arv, et teha kindlaid järeldusi doosi optimeerimise tõhususe kohta, kuid 2017. aasta kõhu-vaagnapiirkonna uuringute optimeerimine on siiski võrreldav 23

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

2017. aastal koguti üheksa kõhu-vaagnapiirkonna uuringu andmed ja koostati järgmised graafikud: doosi sõltuvus patsiendi vanusest ja doosi sõltuvus patsiendi kehakaalust (joonis 3). Graafikuid lähendati eksponentfunktsiooniga ning leiti korrelatsioon doosi ja patsiendi tunnuse vahel. Graafikud kinnitasid kirjanduses avaldatud väiteid, et kehapiirkonna uuringute korral korreleerub CTDIvol paremini kehakaalu kui vanusega (2017. aasta andmete põhjal vastavalt R2 = 0,6439 ja R2 = 0,5091). Seetõttu tuleb ka kõhu-vaagnapiirkonna uuringute puhul patsientide rühmitamise parameetri valikul eelistada kehakaalu vanusele.

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

Soome DRV-ga (rindkereuuringute puhul oli erinevus Soome DRV-ga võrreldes suurem). Graafikult ilmneb, et doose ületatakse just väiksema kehakaaluga (20–40 kg) patsientide vahemikus. See ei tähenda aga, et suuremate laste puhul peaks doosi edasisele optimeerimisele vähem tähelepanu pöörama. Ka juhul, kui seatud DRV väärtusi ei ületata, peab püüdlema optimaalsemate dooside suunas. AAPM-i aruandes nr 220 on esile toodud, et Dw on erinevate kõhu-vaagnapiirkonna uuringute korral Def-st kuni 5% suurem (McCollough jt 2014). Viie FFOV kõhu-vaagnapiirkonna uuringu lõikude analüüsimisel selgus, et keskmiselt oli Dw Def-st 0,52% võrra suurem. Seega ei anna Dw kõhu-vaagnapiirkonna SSDE arvutamisel eelist. Dw ja Def-i erinevused võivad olla vaid mõnemillimeetrised, kuid konversioonifaktorite tabelis muutuvad konversioonifaktorid iga sentimeetrise läbimõõdumuutuse kohta (Boone jt 2011). Seega on võimalik, et SSDE on mõne uuringu puhul sõltumata arvutuse aluseks olevast läbimõõdu valikust sama väärtusega. Järeldused 2017. ja 2012. aasta andmete võrdlemise tulemusel võime öelda, et doosid on ajas vähenenud. Võrreldes aga dooside andmeid Soome andmetega, on näha, et sarnaseid uuringuid on võimalik läbi viia veelgi väiksemate doosidega. Dooside optimeerimine on pidev protsess ja selle tõhustamiseks on vajalik määrata kohalikud DRV-d. Peapiirkonna uuringute puhul ei ole suurt erinevust rühmitamisel kehakaalu ja vanuse järgi, kuid dooside võrdlemise eesmärgil tuleb eelistada rühmitamist vanuse alusel, mida kasutatakse laialdasemalt. Peapiirkonna uuringute DRV-d määratakse diskreetsete väärtustena iga patsiendirühma ja uuringu tüübi kohta. Kehapiirkonna uuringute puhul tuleb eelistada patsientide rühmitamist kaalu alusel, kuid aktsepteeritav on ka rühmitamine vanuse alusel. Kehapiirkonna uuringute DRV-sid saab määrata diskreetsete väärtustena, kuid eelistada tuleb DRV-de esitamist referentskõvera kujul. 24

Ehkki TÜ Kliinikumi näol on tegemist ühe Eesti suurema haiglaga, kogunes aastase perioodi jooksul siiski vaid 24 rindkerepiirkonna uuringut ja üheksa kõhu-vaagnapiirkonna uuringut. Selline uuringute arv on liiga väike haiglasiseste DRV väärtuste kehtestamiseks. Suuremates riikides alustatakse DRV-de määramist piirkondlikult (DRV-de määramine haiglas või haiglate rühmas) ja nende alusel määratakse riiklik DRV. Tulenevalt patsientide absoluutarvu vähesusest Eestis ja nõudest DRV-sid iga kolme aasta tagant uuendada, võib osutuda praktilisemaks alustada DRV-de määramist riiklikul tasandil. Kui palju täpselt tehakse laste KT-uuringuid Eesti erinevates piirkondades ja kas kõik või valitud raviasutused tuleb DRV-de määramiseks doosiandmete kogumisse kaasata, vajab edasist uurimist. Tänusõnad Autorid tänavad Tartu Ülikooli Kliinikumi radioloogiakliiniku juhatajat Pilvi Ilvest, radioloogiatehnikuid ja meditsiinifüüsikuid, kelle toetusel ning kaasabil käesolev uurimistöö valmis. Allikaloend Boone, M. J., Strauss, K. J., Cody, D. D., McCollough, C. H., McNitt-Gray, M. F., Toth, T. L. (2011). Size-Specific Dose Estimates (SSDE) in Paediatric and Adult Body CT Examinations. AAPM Report No 204. https://www.aapm.org/pubs/reports/ RPT_204.pdf (05.10.2018)

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

SSDE on kõikide kehapiirkonna uuringute puhul kõige täpsem doosihinnang, kuid selle alusel jääb DRV-de määramine suure töömahukuse tõttu tulevikku, kui laialdasemalt hakatakse kasutama automaatset KT-lõikude analüüsi. SSDE-d saab arvutada planeerimisvaate põhjal, kuid eelistada tuleb KT aksiaalsetel lõikudel arvutuste tegemist. Dw põhjal SSDE arvutamise üheks eelduseks on FFOV rekonstruktsioonide olemasolu. Kõhu- ja vaagnapiirkonna uuringute puhul võib SSDE arvutamiseks kasutada nii vesiekvivalentset kui ka efektiivset läbimõõtu, kuid rindkerepiirkonna uuringute puhul annab Dw täpsema doosihinnangu.

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

European Commission. Radiation Protection 185. European Guidelines on Diagnostic Reference Levels for Paediatric Imaging. (2018). European Commission Publications Office. https://ec.europa.eu/energy/sites/ener/files/rp_185.pdf (05.10.2018) McCollough, C., Bakalyar, D., Bostani, M., Brady, S., Boedeker, K., Boone, J., ChenMayer, H., Christianson, O., Leng, S., Li, B., McNitt-Gray, M., Nilsen, A. R., Supanich, P. M., Wang, J. (2014). Use of Water Equivalent Diameter for Calculating Patient Size and Size-Specific Dose Estimates (SSDE) in CT. AAPM Report No 220. https:// aapm.org/pubs/reports/RPT_220.pdf (05.10.2018) Nõukogu direktiiv 2013/59/EURATOM (2014). Euroopa Liidu Teataja, L13, 17.1.2014, lk 1–73. https://ec.europa.eu/energy/sites/ener/files/documents/CELEX-32013L0059-EN-TXT.pdf (05.10.2018) Sotsiaalministeerium. Juhend meditsiiniradioloogia protseduuridel patsiendidoosi hindamiseks. (2013). Tallinn. http://www.terviseamet.ee/fileadmin/dok/Tervishoid/DOOSIJUHEND.pdf (05.10.2018) STUK. Reference levels for the patient’s radiation exposure for paediatric CT scans. (2015). STUK Radiation Practices Regulation. https://www.stuk.fi/documents/88234/1106801/Decision_9_3020_2015_Reference_levels_for_the_patients_radiation_exposure_for_paediatric_CT_ scans_25_5_2015.pdf/5a6b82d4-c2f5-4abd-ac36-5828afc21a19 (05.10.2018) Vassileva, J., Rehani, M., Kostova-Lefterova, D., Al-Naemi, H., Al Suwaidi, J., Arandjic, D., Bashier, E., Kodlulovich Renha, S., El-Nachef, L., Aguilar, J., Gershan, V., Gershkevitsh, E., Gruppetta, E., Hustuc, A., Jauhari, A. (2015). A study to establish international diagnostic reference levels for paediatric computed tomography. Radiation Protection Dosimetry, 165(1–4): 70–80.

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

ALKOHOLI PIIRIKAUBANDUSE MÕJU INIMESTE OSTU- JA TARBIMISHARJUMUSTELE EESTIS

The effect of alcohol trade on people buying habits and consumption pattern

Tuuli Muistna, Anna-Liisa Tamm, Ülle Parm, Aivar Voog

Abstract Although the consumption of alcoholic beverages in Estonia has decreased during the last few years, it has not yet attained a desired level. One of the reasons why people have started to consume less alcohol might be the alcohol excise tax that has been on the rise for the last few years in Estonia. As a result, many residents buy their alcohol from the neighbouring country Latvia. The aim of research study was to examine how the cross border trading between Estonia and Latvia impacts consumer habits in Estonia. Study was conducted in collaboration with the research agency Kantar Emor. Estonian inhabitants in the age group of 18-74 years were involved in the study. It appeared that the accessibility of low-priced alcohol in the neighbouring country Latvia does affect alcohol purchase of the inhabitants in Estonian. Namely, in December 2017 compared to December 2016, the purchase of alcohol from Latvia increased 100%. It became evident that in December 2017 most of the alcohol buyers travelled to Latvia from South Estonia (92%) and were primarily enterprisers. Although the research about the topic was thorough, conclusions about changes in consumption habits cannot be made due to a short survey period. The excessive amount of alcoholic beverages at people’s households that have been bought from Latvia might evoke the temptation to use it up more rapidly. It might also cause the resale of the beverages to 27

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

grownups or to youngsters with the purpose of earning money. Therefore, it is important that the Estonian government focuses on a strict supervision and also on the prevention of illegal behaviour. It would also be helpful to create different projects that focus on decreasing the alcohol consumption among Estonian inhabitants. Keywords: alcohol, excise tax increase, consumption, health Sissejuhatus Üks tähtsamaid tervisepoliitika eesmärke on vähendada elanikkonna alkoholitarbimist ning sellest tulenevaid tervise- ja sotsiaalprobleeme ühiskonnas (Global status … 2014). Takistuseks on aga alkoholipoliitika killustatus ja vastutuse jaotumine mitme ministeeriumi vahel. Alkoholi hinna tõus mingis riigis on soodustanud alkoholi hankimist naaberriikidest, kus see on odavam (Orro jt 2016). Ka Eestis on alates 2015. aasta lõpust alkoholi jaemüügihinnad aktsiisitõusu tõttu kasvanud, mille tagajärjel on hakatud tegema ostureise Lätti (Orro jt 2017). Ostureiside sagedus erineb maakonniti ja sõltub piiripunkti kaugusest (Norstat 2016), kuid selle kohta puudub täpsem ülevaade. 2018. a kevadel kaitstud lõputöö eesmärk oli hinnata, millise taustaga inimesed ja millisest Eesti piirkonnast soetavad rohkem alkoholi Lätist ning kuidas alkoholi aktsiisitõusust tingitud piiripoodidest ostetav alkohol mõjutab inimeste alkoholitarbimise harjumusi. Uurimistöö eesmärk oli selgitada kuidas Eesti ja Läti vaheline piiriülene kauplemine mõjutab tarbimisharjumusi Eestis. Võtmesõnad: alkohol, aktsiisitõus, tarbimine, tervis Metoodika Uuring viidi läbi koostöös uuringufirmaga Kantar Emor (Aivar Voog), mis on juhtiv teabe- ja uuringuteenuste pakkuja Eestis. See toimus veebipõhiselt (kontaktbaasis 33 000 vastajat) 2016. a augustis ja 2017. a 28

Uuringus osalemine oli vabatahtlik, anonüümne ja selles osales vaid täisealine elanikkond. Andmete statistiliseks töötlemiseks kasutati rühmade võrdlemisel 2-testi (tarkvaraprogramm Sigma Plot for Windows versioon 11.0 GmbH Formation, Saksamaa). Tulemused Uuritavate üldandmed Uuringus osales 2016. a augustis 495, 2016. a detsembris 802, 2017. a märtsis 1715, 2017. a augustis 1440 ja 2017. a detsembris 1067 18–74-aastast elanikku. Kuna erinevates uuringuetappides erinesid uuritavate sotsiaal-demograafilised andmed maksimaalselt 5% ega erinenud statistiliselt, siis ei esitata siin artikli mahu kokkuhoiu mõttes eri etappide uuritavate andmeid. Tabel 1 kajastab viimase etapi (detsember 2017) andmeid. Tabel 1. Uuringus osalejate sotsiaal-demograafilised andmed seisuga detsember 2017 ja Lätist alkoholi ostjate osakaal kõigist vastavasse rühma kuuluvatest alkoholi ostjatest.

Kõik Kõik

Alkoholi ostjad Välismaalt Lätist

Lätist ostjate % kõigist ostjatest

1067

901

519

434

Naised (%)

Eestlasi (%)

18–34

35–49

Vanuseline jaotus (%)

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

märtsis, augustis ning detsembris. 2017. a lisati ankeedile küsimused, mis puudutavad alkoholitarbimist. Inimeste hoiakute ja ostukäitumist näitavate esinduslike tulemuste tagamiseks kaasati valimisse proportsionaalselt sobiv arv erinevast soost, vanuserühmast, rahvusest ning elukohast pärit inimesi.

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

Alkoholi ostjad

Kõik Kõik

Välismaalt Lätist

Lätist ostjate % kõigist ostjatest

50–64

65–74

Tallinn

Põhja-Eesti

Lääne-Eesti

Tartu piirkond

Lõuna-Eesti

Virumaa

Regioon (%)

Sissetulek pereliikme kohta eurodes (%)

< 400

400–700

> 700

Ei vastanud

Ettevõtja

Palgatööline

Pensionär

Õpilane/ üliõpilane

Muu

Staatus (%)

Ametikoht (%)

Tipp-/keskastme juht Tippspetsialist

Kõik

Alkoholi ostjad Välismaalt Lätist

Lätist ostjate % kõigist ostjatest

Keskastme spetsialist

Ametnik, kontoritöötaja

Oskus-/ lihttööline

2017. aasta detsembris oli kõikidest vastajatest alkoholi ostjaid 84% ja nendest 48% soetas seda muuhulgas Lätist. Kõigist alkoholi ostjatest hankisid Lätist seda sagedamini 18−34aastased võrreldes 65–74-aastastega (p < 0,001). Statistiliselt ostavad alkoholi Lätist sagedamini Lõuna-Eesti elanikud võrreldes Tallinna, Virumaa, aga ka Tartu piirkonna elanikega (kõik p < 0,001). Kõige vähem soetavad alkoholi Lätist Virumaa elanikud (26%). Üldse on alkoholi ostjate ja eraldi nii Lätist kui ka mujalt välismaalt alkoholi hankijate kuusissetulek analoogne kogu uuringurühma sissetulekutega. Ligi kolmandikul osalejatel ja ka alkoholi ostjatel on kuu sissetulek kas 400–700 või > 700 eurot. Statistiliselt sagedamini ostavad alkoholi Lätist ettevõtjad võrreldes teiste ametialase staatusega rühmadega (kõik p < 0,001) ja palgatöölised võrreldes pensionäridega (p = 0,035). Alkoholi ostmine ja selle osakaal Lätist Alkoholi ostmise sagedust uuringueelsetel kuudel (augustis ja detsembris 2016. a ning märtsis, augustis ja detsembris 2017. a) kajastab joonis 5. 16% uuritavatest ei olnud alkoholi üldse ostnud ja 42% teeb seda harvem kui üks kuni kolm korda kuus. Lätist alkoholi ostjate osakaal on aga suurenenud. Kui 2016. a detsembris ostis Lätist alkoholi kõigist uuringus osalenutest 16%, siis aasta hiljem oli see peaaegu poole võrra suurenenud ning 2017. a detsembris oli see juba 41% (joonis 1). Sealhulgas oli 2017. a detsembris Lätist alkoholi ostjate osakaal kõige suurem Lõuna-Eestis, 31

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

Kõik

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

Tartumaal ja Lääne-Eestis ning kõige väiksem Virumaal. Võrreldes Virumaa elanikke Tartu regioonis ja Põhja-Eestis elavate inimestega on seal Lätist alkoholi ostjate osakaal väiksem (mõlemal juhul p < 0,001).

Joonis 1. Lätist alkoholi hankimise osakaalu muutused.

Alkoholitarbimine

Küsimus alkoholitarbimise kohta lisati uuringusse lõputöö autori ja juhendajate palvel pärast seda, kui alkoholi ostmist oli juba osaliselt jälgitud. Seetõttu kajastab seda kindlate järelduste tegemiseks liiga lühike ajavahemik (märts kuni detsember 2017). 2017. a detsembris (n = 1067) ei tarbinud alkoholi 16% vastanutest (joonis 2), mis on põhimõtteliselt võrdne mitteostjate osakaaluga. Sagedamini tarbitakse alkoholi üks kuni kolm korda kuus. Tähelepanuväärne on see, et mitu korda nädalas alkoholi tarvitajate osakaal on väikseim Lõuna-Eestis. Kõige enam alkoholi mittetarvitajaid oli 2017. a detsembris Virumaal (22%) ja Tartu regioonis (20%).

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST Joonis 2. Alkoholitarbimine märtsis, augustis, detsembris 2017.

Arutelu Alkoholiaktsiisi tõstmise eeldav ja rahvale väljakuulutatud eesmärk oli peamiselt inimeste tervisekahjude vähendamine ning riigieelarve täitmine ravikulude katmiseks (Raudne 2015), kuid nagu ajalugu on näidanud (Ahven 2000, Norstat 2016, Orro jt 2016, Orro jt 2017), ei pruugi see alati anda soovitud tulemust. Ka käesoleva uuringu tulemused näitasid, et aktsiisitõus ei vähenda alkoholi ostmist. Kuigi Lätist alkoholi ostjate osakaal on Eesti erinevates piirkondades erinev, siis üldiselt on see ajavahemikus detsember 2016 kuni detsember 2017 kasvanud kogu Eestis. Kõige väiksem on Lätist ostjate osakaal Virumaal, mida tingib kindlasti Läti kaugus ja Venemaa lähedus. Käesolev uuring ei käsitlenud Venemaalt alkoholi ostjaid ja teadaolevalt ei ole viimastel aastatel seda ka uuritud. Sagedamad Lätist alkoholi ostjad elavad Lõuna-Eestis, mida tingib ilmselgelt naaberriigi lähedus. Näiteks

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

ostab siinsetest elanikest Lätist alkoholi kolmveerand ja nende osakaal on aastaga kasvanud 34%. On tähelepanuväärne, et kõikidest alkoholi ostjatest käivad alkoholi enam Lätis ostmas küll palgatöölised (ilmselt seoses valimiga, sest neid oli valimis ja on populatsioonis rohkem), kuid suurim on ettevõtjate osakaal. Võib eeldada, et oste tehakse muuhulgas vaheltkasu saamise eesmärgil. Selle tõestuseks on näide, et 2018. a jaanuaris leidis Maksu- ja Tolliamet ühest Tallinna söögikohast üle 4200 pudeli maksumärkideta alkoholi. Etiketid olid pudelitel vahetatud eesmärgiga näidata, et tegemist oli baari enda alkoholiga. Siiski selgus, et tegemist oli Leedust pärit alkoholiga (Pärgma 2018b). Kahjuks ei selgitanud käesolev uuring, kui palju soetatakse alkoholi edasimüümise eesmärgil. Kuigi elanike anketeerimine näitas, et alkoholitarbimine ei ole Eesti ja Läti vahelise piirikaubanduse tõttu suurenenud, on antud töö tulemuste põhjal veel vara järeldusi teha, sest vastav küsimus lisati uuringusse ja oli kasutusel vaid 2017. a. Üldiselt ei näidanud elanike anketeerimise tulemused muutusi alkoholitarbimises ning see oli meie vaadeldaval uuringuperioodil kogu Eestis stabiilne ja eriliste muutusteta. Seega võib oletada, et alkohol varutakse kodudesse ette valmis tulevasteks suuremateks pidustusteks või siis tegeldakse selle edasimüügiga. Tõsiasja, et alkoholi ostetakse pigem ärilisel kui otsesel joomise eesmärgil, tõestab ka see, et Tartu regioonis oli kõige rohkem mittetarbijaid ning Lõuna-Eestis kõige vähem mitu korda nädalas alkoholi joojaid, kuigi mõlemas piirkonnas oli Lätist alkoholi ostjate osakaal suurim. Kuigi Laia jt (2004) uurimuses täheldatakse, et alkoholitarbimist on keelustamise ja piirangute abil võimalik vähendada, siis teisalt – nagu on näidanud ajalugu – võib see suurendada nn musta turu ning isevalmistatud alkoholitarbimist. Käesolevas uurimistöös ei uuritud, kui paljud alkoholi ostjatest on surrogaatalkoholi ostnud, ise kodus alkoholi valmistanud või illegaalset alkoholi tarbinud. Küll aga on varasematest uuringutest 34

Nagu eelpool öeldud, on alkoholiaktsiisi üks eesmärke riigieelarve täitmine inimeste ravikulude katmiseks. Samas selgub 2017. a alkoholi aastaraamatust, et alkoholiga seotud haiguste ravikulud on aastatel 2013–2016 kasvanud ligikaudu 1,1 miljonit eurot. See viitab siiski, et olukord alkoholi üldises tarbimises on mõtlemapanev. Muuhulgas selgus rahandusministeeriumi andmetest, et alkoholiaktsiisi laekus 2017. a riigieelarvesse 55 miljonit eurot ehk ligikaudu 20% prognoositust vähem (Klaos 2018). Seega ei vähenda meil aktsiisitõusu poliitika ilmselt mitte eelkõige alkoholitarbimist, vaid pigem seda raha, mis on mõeldud ravikuludele. Üldiselt võib öelda, et alkoholiaktsiisi tulud saab Läti riik, kuid ravikulud jäävad Eesti riigi kanda. Alkoholi tarvitamise ennetamiseks ja vähendamiseks on läbi viidud mitmeid programme nii välismaal kui ka Eestis. Näiteks algatati 1997. a Islandil projekt, mille eesmärk oli vähendada alkoholi ja teiste mõnuainete tarbimist noorte seas, suurendades nende spordi- ja huvitegevuste võimalusi. Hilisemast uuringust selgus, et ligikaudu paarikümne aastaga oli Islandil nii alkoholitarbimine kui ka suitsetamine oluliselt vähenenud (Kristjansson jt 2015). Suure tõenäosusega väldiks sarnase projekti rakendamine noorte n-ö halvale teele sattumist ka Eestis. Eesti riikliku liiklusohutusprogrammi 2003–2015 üks eesmärke oli alkoholi tarvitamisest põhjustatud kahjude vähendamine liikluses. Aastatel 2002–2015 vähenesid nii joobes juhtide (avastatud) arv kui ka alkoholi tarvitanud isikute põhjustatud õnnetused (Kadõrova 2016). Samuti on välja töötatud programm „Kainem ja tervem Eesti“, et vähendada alkoholi liigtarvitamist ja sellega kaasnevaid kahjusid („Kainem ja …“ 2018). Antud uuringu positiivseks pooleks võib pidada küllalt suurt uuritavate arvu ja uuringu järjepidevust. Nimelt kaasati Emori viimase uuringu 35

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

selgunud, et ebaseaduslikku alkoholi on tarbinud kõige rohkem KirdeEesti elanikud ja selle tarvitamist mõjutab oluliselt inimeste sissetulek (Orro jt 2013).

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

(detsember 2017) valimisse umbes 0,1% Eesti elanikkonnast, mis annab aluse järelduste tegemiseks. Samas ei ole päris kindel, kas uuringuga jõuti nende inimesteni, kes tarbivad alkoholi iga päev. Sageli on sellised inimesed just need, kes ei kasuta üldse internetti või teevad seda väga harva (näiteks asotsiaalid). Samuti ei saa kindel olla, kui ausalt inimesed küsimustikule vastasid. Järeldus Piiriülese kaubanduse tulemusena on kasvanud alkoholi ostmine Lätist. Kuna inimeste alkoholitarbimist seoses aktsiisitõusu ja piirikaubanduse intensiivistumisega ole piisava aja jooksul uuritud, siis on praegu veel vara järeldusi teha, kuidas odavama alkoholi kättesaadavus on inimeste alkoholitarbimist mõjutanud. Allikaloend Ahven, A. (2000). Social problems in official statistics in Estonia in the 1980s and 1990s. Raamatus: Leifman, H., Henrichson, E. N. (Ed.-s). Statistics on alcohol, drugs and crime in the Baltic Sea region. Helsinki, Nordic Council for Alcohol and Drug Research (NAD). http://www.dldocs.stir.ac.uk/documents/nad37.pdf (21.12.2017) Global status report on alcohol and health 2014. (2014). World Health Organization. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112736/1/9789240692763_eng. pdf?ua=1 (7.12.2016) Kadõrova, A. (2016). Eesti alkoholipoliitika meetmete analüüs. Tartu Ülikool, majandusteaduskond. Tartu. Bakalaureusetöö. htt p://dspace.ut .ee/bitstream/handle/10062/52512/kadorova_alina . pdf?sequence=1&isAllowed=y (14.09.2017) „Kainem ja tervem Eesti“ on pakkunud alkoholitarvitamise häire ravi 2185 inimesele. (2018). Delfi. http://www.delfi.ee/news/paevauudised/eesti/kainem-ja-tervemeesti-on-pakkunud-alkoholitarvitamise-haire-ravi-2185-inimesele?id=81370003 (17.05.2018) Klaos, K. (2018). 2017. aasta maksude eelarve täitus oodatud mahus. Rahandusministeerium. https://www.rahandusministeerium.ee/et/uudised/2017-aasta-maksudeeelarve-taitus-oodatud-mahus (11.02.2018)

te JP. (2015). Population trends in smoking, alcohol use and primary prevention variables among adolscents in Iceland, 1997-2014. Addiction, 111(4): 645–652. Lai, T., Vals, K., Kiivet, R-A. (2004). Haiguskoormuse tõttu kaotatud eluaastad Eestis: seosed riskifaktoritega ja riskide vähendamise kulutõhusus. Tallinn: Sotsiaalministeerium. http://rahvatervis.ut.ee/bitstream/1/81/1/Sotsiaalministeerium2004_1. pdf (1.10.2017) Norstat. (2016). Eesti-Läti alkoholi piirikaubandus 2016. Alkoholitootjate ja Maaletoojate Liit. Orro, E. (2013). Illegaalse alkoholitarbimine ja kaubandus Eestis 2012 (elanike hinnangute alusel). Tallinn: Eesti Konjuktuuriinstituut. https://www.ki.ee/publikatsioonid/valmis/Illegaalse_alkoholi_tarbimine_ja_kaubandus_Eestis_2012_(elanike_hinnangute_alusel).pdf (7.12.2016) Orro, E., Martens, K., Lepane, L., Josing, M., Reiman, M., Ahermaa, E. (2016). Alkoholi turg, tarbimine ja kahjud Eestis. Aastaraamat 2016. Tallinn: Atlex AS. https://intra. tai.ee//images/prints/documents/148110851999_Alkoholi%20aastaraamat%20 2016_.pdf (4.01.2017) Orro, E., Martens, K., Lepane, L., Josing, M., Reiman, M. (2017). Alkoholi turg, tarbimine ja kahjud Eestis. Aastaraamat 2017. Tallinn: Ecoprint AS. http://www.tai.ee/ et/valjaanded/trukised-ja-infomaterjalid/download/848 (6.11.2017) Pärgma, R. (2018b). Tallinna vanalinnas asuv baar pettis kliente Leedu alkoholiga. Delfi. Ärileht. http://arileht.delfi.ee/news/uudised/tallinna-vanalinnas-asuv-baarpettis-kliente-leedu-alkoholiga?id=81754333 (15.04.2018) Raudne, R. (2015). Alkoholiaktsiisi tõus: selle mõju ja roll võimaliku eelarvelise katteallikana. MaksuMaksja, 5(207): 29–32. http://www.maksumaksjad.ee/modules/smartsection/item.php?itemid=1704 (12.04.2018)

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

Kristjansson A.L., Sigfusdottir I.D., Thorlindsson T., Mann MJ., Sigfusson J., Allegran-

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

EESTI LAPSEVANEMATE VAKTSINEERIMISKÄITUMIST MÕJUTAVAD TEGURID

Determinants of vaccination behaviour among parents of toddlers in Estonian

Elisa Kender, Ülle Parm, Nele Põldver

Abstract Vaccine hesitancy is an increasing public health concern in many countries, but evidence based information about the situation in Estonia is still missing. This study was undertaken to identify the socio-demographic and socioeconomic factors associated with vaccination behaviour. The questionnaire was carried out on the web at the end of the year 2017. During one month survey period in total of 1557 parents (1 per cent of Estonian population) with the youngest child aged ≤5 and living in Estonia, were enrolled in the study. Based on their responses parents were categorised as vaccinators (72.3%), uncertain (12.7%), and anti-vaccination (15.8%). The influence of socio-demographic factors and outcomes were calculated by using univariate and multiple logistic regression analysis. Parents living in Tartumaa (vs. living in Harjumaa and other Estonian counties and regions), having only one child in the family and with lower income (0–800/801–1500€ vs. ≥1501€) were more likely associated with total vaccination in comparison with the parents categorised as anti-vaccination (OR=2.0/2.1; 95% CI 1.3-3.0/ 1.4-3.1). Health care education was not associated with vaccination behaviour. In conclusion, we can say that despite the fact that the vaccination rates in Estonia are pretty high, this study shows strong hesitancy about vaccination. 38

Keywords: Estonia, vaccination, immunisation, parents, children Sissejuhatus 21. sajandi esimesel kümnendil oli haigestumine vaktsiinvälditavatesse haigustesse saavutanud kogu maailmas läbi aegade madalaima taseme. Paljudes arenenud riikides kadus mitu ohtlikku nakkushaigust või esines neid üliharva (Delany jt 2014). Eelnenu näitab, et paradoksaalsel kombel on vaktsineerimise võidukäik muutunud teguriks, mille tõttu on inimeste riskitaju haiguste suhtes nõrgenenud (Lantos jt 2010), ja üha rohkem lapsevanemaid kahtleb oma lapse vaktsineerimise vajaduses (Dube jt 2016, Giambi jt 2018, Kennedy 2011). Vaktsineerimise vähenemine omakorda on aga tekitanud olukorra, kus haigestumus ja suremus vaktsiinvälditavatesse nakkushaigustesse on uuesti suurenenud (ECDC 2018). Antud artikkel kajastab mahuka uurimuse üht osa ja selle eesmärk on selgitada Eesti lapsevanemate vaktsineerimiskäitumist plaaniliste vaktsineerimiste korral ning seda mõjutavaid tegureid. Võtmesõnad: vaktsineerimine, immuniseerimine, laps, lapsevanem Metoodika Uuringus kasutati andmete kogumiseks veebipõhist ankeetküsitlust ajavahemikus 08.11.2017 kuni 07.12.2017. Valimi moodustasid Eestis elavad lapsevanemad, kelle noorim laps oli küsitluse hetkel 0−5aastane ja kes soovisid uuringus osaleda. Inimesi kutsuti uuringus osalema peamiselt sotsiaalmeedia abil. Veebilehekülje linki jagati erinevatel Facebooki lehtedel (Terviseamet, Pere ja laps ning erinevad rühmad) ja Perekooli foorumis. Kokku vastas ankeedile 1750 inimest, kellest lõpliku valimi moodustas 1557 huvilist. Uuringus osalejad liigitati oma lapse vaktsineerimiskavatsuse järgi kolme rühma (vt joonis 1).

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

Also, it is important to build health care provider confidence in vaccines and their willingness to recommend vaccines to others.

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

Joonis 1. Uuringu ülesehitus ja uuritavate jaotumine vaktsineerimiskäitumise järgi

Esmaseks analüüsiks kasutati programmi MS Excel (Microsoft, Redmond, Washington, USA). Erinevate rühmade (vaktsineerijad, mittevaktsineerijad ja kahtlejad) sotsiaal-demograafiliste ja -majanduslike tunnuste iseloomustamiseks ning võrdlemiseks kasutati hii-ruut ( 2)-testi (statistikaprogramm R versioon 3.4.2 (R Core Team, 2015)). Statistiliselt oluliseks loeti erinevused, mille p-väärtus oli < 0,05. Vaktsineerimiskäitumise mõjurite selgitamiseks kasutati ühest ja mitmest logistilist regressioonanalüüsi. Andmetöötluses jälgiti soo, vanuse (≤ 24-, 25–34- või ≥ 35-aastased), laste arvu (üks ja ≥ 2), elukoha (Tartu/Tartumaa, Tallinn/Harjumaa ja muu Eesti), elukoha piirkonna (linna- või maapiirkond), haridustaseme (põhi-, kesk- või kõrgharidus; ka kõrghariduse erinevad tasemed), tervishoiualase hariduse ja sissetuleku (0–800, 801–1500 või > 1501 eurot) mõju vaktsineerimiskäitumisele. Mitmesesse analüüsi võeti need mõjurid, mille ühese logistilise regressioonanalüüsi p-väärtus oli < 0,05. Uurimistöö tegemiseks saadi kooskõlastus TÜ inimuuringute eetika komiteelt (loa number 272/T-5, 28.08.2017. a).

Kõikide uuringus osalenute sotsiaal-demograafilised andmed ja rühmadevahelised statistiliselt olulised erinevused on esitatud tabelis 1. Vaktsineerijate rühmas oli enam neid, kellel oli üks laps. Kahtlejate ja mittevaktsineerijate seas oli rohkem üle 35-aastaseid ning väljaspool Tartu maakonda elavaid lapsevanemaid. Mittevaktsineerijate rühmas oli enam ka suuremat palka teenivaid (sissetulek > 1501 euro) lapsevanemaid. Tabel 1. Uuringus osalenute tausttunnuste koondtabel

Tunnus

Kokku n = 1557

Vaktsineerijad n = 1125

Kahtlejad n = 186

Mittevakt sineerijad n = 246

Laste arv; n = (%) 1 laps

608 (39,0)

468 (41,6) a

67 (36,0)

73 (29,7) a

2 ja enam last

949 (61,0)

657 (58,4) b

119 (64,0)

173 (70,3) b

Naine

1489 (95,6) 1079 (96,2)

180 (97,3)

230 (93,9)

Mees

63 (4,0)

5 (2,7)

15 (6,1)

Ei ole teada

5 (0,4)

Sugu; n = (%)

43 (3.8)

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

Tulemused Lastevanemate jaotumine vaktsineerimiskäitumise järgi kolme rühma on esitatud joonisel 1. Kolmveerand uuritavatest laseb oma last vaktsineerida immuniseerimiskava järgi, kaheksandik vanematest keeldub mingist kindlast vaktsiinist või lükkab vaktsineerimist edasi ning kuuendik ei lase oma last üldse vaktsineerida. Vaktsineerijatest üle poole (93%) soovib last haiguste eest kaitsta ja takistada haiguste levikut (73%). Mittevaktsineerijad leiavad peamiselt, et vaktsineerimine on ohtlik (78%) ja tarbetu (46%). Kahtlejate rühm on enamasti skeptiline mingi kindla vaktsiini (peamiselt rotaviirusnakkuse vaktsiini) mõttekuse ja ohutuse suhtes.

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

Tunnus

Kokku

Vaktsineerijad

Kahtlejad

Mittevakt sineerijad n = 246

n = 1557

n = 1125

n = 186

Harjumaa

674 (43,3)

458 (40,7) c, d

93 (50,0) d

123 (50,0) c

Tartumaa

487 (31,3)

382 (34,0) e

55 (29,6) f

50 (20,3) e, f

Muu Eesti

396 (25,4)

285 (25,3)

38 (20,4) g

73 (29,7) g

98 (6,3)

77 (6,8)

11 (5,9)

10 (4,1)

Elukoht; n = (%)

Vanus; n = (%) < 24

h ,i

89 (47,9)

127 (51,6) h

25–34

921 (59,2)

705 (62,7)

> 35

538 (34,6)

343 (30.5) j, k

86 (46,2) k

109 (44,3) j

Haridustase; n = (%) Vähem kui põhiharidus

1 (0,1)

Põhiharidus

55 (3,5)

48 (4,3)

1 (0,5)

6 (2,4)

Keskharidus

406 (26,1)

293 (26,0)

42 (22,6)

71 (28,9)

Kõrgharidus

1095 (70,3) 783 (69,7)

143 (76,9)

169 (68,7)

Haridus tervishoius; n = (%) Jah

237 (15,2)

170 (15,1)

33 (17,7)

34 (13,8)

0–800

461 (29,6)

349 (33,5)

50 (28,7)

62 (30,1)

801–1500

732 (47,0)

549 (52,7)

90 (51,7)

93 (45,1)

34 (19,6)

51 (24,8) n

Sissetulek; n = (%)

> 1501

229 (14,7)

Ei soovi vastata

135 (8,7)

144 (13,8)

Tähistused tabelis ( 2-andmed): a, b, e, i, j, k, n – p < 0,001; c, h – p < 0,0; d, f, g, l, m – p < 0,05. Vaktsineerimist mõjutavad tegurid Vaktsineerimisotsust mõjutavate sotsiaal-demograafiliste ja -majanduslike tegurite selgitamiseks kasutatud mitmese logistilise regressioonanalüüsi tulemused on esitatud tabelis 2. Selgus, et võrreldes mittevaktsineerijatega soosis vaktsineerimist laste väiksem arv (ühelapseline vs. mitmelapseline pere), elukoht Tartumaal (vs. Harjumaa ja muu Eesti) 42

Tabel 2. Vaktsineerimiskäitumist mõjutavad tegurid (mitmese logistilise regressioonanalüüsi tulemused)

Vaktsineerijad Kahtlejad vs. vs. mittevaktvaktsineerijad sineerijad

Kahtlejad vs. mittevaktsineerijad

95% CI

1,4

1,0–2,0

Tartumaa vs. Harjumaa

1,8

1,2–2,7

Tartumaa vs. muu Eesti

1,9

1,2–3,0

2,0

1,1–3,5

1,9

1,4–2,6

Kõrgharidus vs. põhiharidus

8,7

1,2–65,6 Ns

Sissetulek

0–800 vs. > 1501

2,0

1,2–3,2

801–1500 vs. > 1501

2,0

1,3–2,9

Tunnus

Laste arv 1 laps vs. mitu last Elukoht

Vanus > 35 vs. 25–34 Haridustase

Märkused: OR = šansside suhe, ingl odds ratio, 95% CI = 95% usaldusvahemik, ingl 95% confidence interval; Ns = mitteoluline, ingl non significant 43

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

ning väiksem sissetulek (sissetulek 0–1500 vs. > 1501 eurot). Vaktsineerimisotsust ei mõjutanud lapsevanema sugu ega ka tervishoiualase hariduse olemasolu. Huvitav on vaadata ühese regressioonanalüüsi tulemust, mis näitas, et doktorikraadi omandamine võrreldes esimese astme kõrghariduse omandanutega soosis oma lapsi enam vaktsineerima kui vaktsineerimist vältima (OR = 1,4; 95% CI 1,0–2,0), kuid mitmesel analüüsil see mõju kadus.

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

Arutelu Antud uuringuga sooviti saada teavet mitte niivõrd tegeliku olukorra kohta Eestis, kuivõrd vastavast teemast huvitatud lapsevanemate suhtumise kohta vaktsineerimisse. Selline uuritavate valik ei peegelda küll Eesti lapsevanemate vaktsineerimiskäitumise täpset olukorda, kuid võimaldab saada teavet, millised sotsiaal-demograafilised ja -majanduslikud tegurid mõjutavad erineva vaktsineerimiskäitumisega lapsevanema otsust. Kuna uuringus osales elanikkonnaga proportsionaalselt lapsevanemaid kogu Eestist (mõneti rohkem oli vastajaid Tartust), siis võib eeldada, et teave ankeedi täitmise võimaluse kohta levis. Kahjuks näitavad tulemused lapsevanemate küllalt suurt kõhklemist vaktsineerimise osas. Seega võib eeldada, et uuringus osales rohkem neid, kellel oli vaktsineerimise kohta tugev ja kindel arvamus (sh ka negatiivne). Kui tegelik olukord Eestis oleks selline, nagu tulemustes kajastub, tooks see endaga kaasa suurenenud ohu haiguspuhangute tekkeks. Viimast kinnitab leetrite varasemast laialdasem levik Eestis 2018. aastal (Terviseamet 2018). Vaktsineerimises kõhklemise trendi ja selle tulemusi on kirjeldanud Lantos jt (2010) ning selle sisu sobib antud töö konteksti. Nimelt hakkavad vanemad pärast enamiku laste vaktsineerimist muretsema kõrvalmõjude pärast (haigestumise vähenemise tõttu ei ole kokkupuudet haigustega ega teata nende raskust ja riske) ja vaktsineeritud laste hulk hakkab seetõttu vähenema. See toob omakorda kaasa haigestumismäära tõusu, mille tõttu lapsevanematel tekib jälle mure haiguse ja sellest tingitud tüsistuste pärast ning vaktsineeritud laste arv hakkab taas suurenema. Kuid enne seda võib olla elanikkonnale (lastele) tekitatud kahju, mida saaks plaanipärase vaktsineerimisega ennetada. Kui Austraalias, USA-s, Kanadas ja Itaalias (Chow jt 2017, Dempsey jt 2011, Giambi jt 2018, Dube jt 2016, Smith jt 2011) on kõhklejate seas ülekaalus need lapsevanemad, kes on oma lapse vaktsineerimist edasi lükanud või mõnest kindlast vaktsiinist loobunud, siis ei ole mitte üheski teises riigis olnud kõikidest vaktsiinidest keelduvate vanemate osakaal 44

Nagu Euroopa uuringute tulemuste põhjal (Giambi jt 2018, Tabacchi jt 2016), selgus ka nüüd, et kõhklevat vaktsineerimiskäitumist esineb peredes, kus on rohkem lapsi (meil ≥ 2 last). Need tulemused on üsna ootuspärased, sest suurema laste arvuga vanematel võib olla rohkem isiklikke kogemusi eelmiste lastega või muututakse järgmiste laste vastu hooletumaks või hakatakse oma kogemuste põhjal ka meditsiini kriitilisemalt suhtuma. Võib oletada, et esimese lapse puhul järgitakse erinevaid nõudeid ja juhiseid täpsemalt. Samas üllatas, et erinevalt mitmest Euroopa ja USA uuringust (Tabacchi jt 2016, Gilbert jt 2016, Gust jt 2004, Glanz jt 2013) soodustas lapsevanema suurem sissetulek (≥ 1501 eurot) kuulumist mittevaktsineerijate rühma. Seda on keeruline põhjendada. Raske on aru saada, miks suurema palgaga inimesed usaldavad arste ja terviseametit vähem (rohkem alternatiivmeditsiini?) ning leiavad, et nad on piisavalt pädevad tegemaks ise n-ö teadvat otsust vaktsineerimise kohta. Kas suurem sissetulek annab ka suurema kindluse olla teaduse saavutuste suhtes skeptiline? Eestis on näidatud (HTM 2018), et kõrgem haridustase tagab ka suurema palga. Sellele tuginedes võib eeldada, et kui mittevaktsineerijaid on rohkem suuremat palka teenivate inimeste seas, siis on neid rohkem ka kõrgema haridustasemega inimeste seas. Antud uuringus aga haridustase vaktsineerimisotsust ei mõjutanud. Kiiseli (2013) järgi on vaktsineerimises enam kahtlema hakanud just kõrghariduse ja kõrgema vanusega lapsevanemad. Oma uuringus eeldasime, et tervishoiualase haridusega inimesed on vaktsineerimise pooldajad, kuid tulemused ei ole näidanud vastava hariduse mõju vaktsineerimiskäitumisele. See on tähtis koht mõtisklusteks – kui inimestel, kes ise patsientidele vaktsiini manustavad 45

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

nii suur, kui nähtub meie uuringust. Nagu käesolevas uuringus, leidsid ka Kiisel (2013) ja Noorem (2015), et umbes kolmveerand Eesti lapsevanematest oli vaktsineerimise suhtes pooldaval seisukohal. Siit tulenevalt tekib küsimus, kas suhtumine vaktsineerimisse ongi Eestis halvem kui mujal või peituvad põhjused meie uuringu ülesehituses ja valimis.

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

või peaksid vaktsineerimist propageerima, puudub endal kindel positiivne suhtumine, on väga raske hajutada elanikkonna, eriti kõhklevate lapsevanemate hirme ja uskumusi vaktsineerimise osas. Kuigi Eesti on väike riik, mõjutab elukoht vaktsineerimiskäitumist. On keeruline seletada, miks Tartumaa inimeste seas on palju rohkem vaktsineerimise pooldajaid kui mittevaktsineerijaid võrreldes ülejäänud Eestiga (sh Harjumaaga). Mingil põhjusel usaldavad Tartumaa elanikud arste ja tervishoiupoliitikat ülejäänud eestlastest enam. Kas põhjuseks on see, et Tartu on ülikoolilinn ja kaudselt ka Eesti teaduspealinn? Või on Tartumaal kvaliteetse tervishoiuteenuse kättesaadavus ja kvaliteet parem, mistõttu ei lähe siinsed inimesed oma terviseprobleemidele alternatiivmeditsiinist (kiireid) lahendusi otsima? Ilmselt mängivad siin oma osa erinevad tegurid. Käesolevas töös esineb ka mõningaid puudusi. Suurim puudus ja samal ajal ka eelis on uuringu valim ning selle suurus. Valim liigitub pigem mugavusvalimiks, sest teave levis internetikanalite kaudu ja ankeedile oli võimalik vastata kõigil teemast huvitatud vanematel. Seega ei saa tulemusi üle kanda kogu populatsioonile ja need võivad olla kallutatud. Samas oli omaette eesmärgiks just vastavast teemast huvitatute arvamus. Siiski pole korrektne võrrelda andmeid teiste riikide uuringutega, kus on kasutatud erinevaid valimeid. Teisalt on valitud meetod ka positiivne, sest vastata said kõik, kes tahtsid oma arvamust avaldada. See annab hea ülevaate antud valdkonnas esinevatest valupunktidest, mis vastasel korral ei pruugiks välja tulla. Valim oli piisavalt suur ja tulemused annavad tervikliku pildi erineva vaktsineerimiskäitumisega lapsevanemate arusaamadest ning uskumustest (käsitletud lõputöös). Kuna uuring oli anonüümne, siis ei saa välistada, et mõned, kes soovisid kindlasti oma arvamust avaldada, kuid kelle laps ei kuulunud nõutud vanuserühma, võisid teadlikult valida vastamisel vale vanuserühma või vastasid ankeedile meelega mitu korda. See aga ei saanud valimi suuruse 46

Järeldused Kui uuring kajastaks reaalset olukorda ja mitte huvirühmi, siis näitaks see tõsist ohtu rahvatervisele. Ainult seitse lapsevanemat kümnest laseb oma last vaktsineerida immuniseerimiskava järgi. Neljandik vanematest kõhkleb ja nendest omakorda ligikaudu pooled on keeldunud kõikidest lapseea vaktsiinidest. Vaktsineerijad elavad võrreldes mittevaktsineerijatega pigem Tartumaal, neil on väiksem sissetulek (≤ 1500 eurot) ja peres üks laps. Kuna tervishoiualane haridus ei mõjuta vaktsineerimiskäitumist, siis tuleb suuremat tähelepanu pöörata sellele, kuidas tugevdada (tulevaste) tervishoiutöötajate seas usku ja kindlustunnet vaktsineerimise tähtsuse ning ohutuse vastu. Tervishoiutöötajad, kellel endal puudub positiivne arvamus vaktsineerimise kohta, ei saa tulemuslikult (kõhklevaid) lapsevanemaid nõustada. Allikaloend Chow, M.Y.K., Danchin, M., Willaby, H.W., Pemberton, S., Leask, J. (2017). Parental attitudes, beliefs, behaviours and concerns towards childhood vaccinations in Australia: A national online survey. Australian Family Physician, 46:145–151. Delany, I., Rappuoli, R., Gegorio, D.E. (2016). Vaccines for the 21st century. EMBO Molecular Medicine, 6:708–720. Dempsey A.F., Schaffer, S., Singer, D., Butchart, A., Davis, M., Freed, G.L. (2011). Alternative vaccination schedule preferences among parents of young children, Pediatrics, 28:848–856. Dube E., Gagnon, D., Zhou, Z., Deceuninck G. (2016). Parental vaccine hesitancy in Quebec (Canada). https://doi.org/10.1371/currents.outbreaks.9e239605f4d320c 6ad27ce2aea5aaad2 (22.05.2018). European Centre for Disease Prevention and Control. (2018). Monthly measles and rubella monitoring report, April 2018. https://ecdc.europa.eu/en/publications– data/monthly–measles–and–rubella–monitoring–report–april–2018 (4.05.2018).

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

tõttu suurel määral tulemusi mõjutada. Eelnimetatud puudustele vaatamata on kogutud põhjalikud andmed väärtuslikud ja nii suure valimiga vaktsineerimisteemalist uuringut ei ole Eestis varem korraldatud.

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

Giambi, C., Fabiani, M., D’Ancona, F., Ferrara, L., Fiacchini, D., Gallo, T., Martinelli, D., Pascucci, M., Prato, R., Filia, A., Bella, A., Del Manso, M., Rizzo, C., Rota, MC. Parental vaccine hesitancy in Italy – Results from a national survey. (2018). Vaccine, 36: 779–787. Gilbert, N.L., Gilmourm H., Wilson, S.E., Cantin, L. (2017). Determinants of non– vaccination and incomplete vaccination in Canadian toddlers. Human Vaccines and Immunotherapeutics, 13: 1–7. Glanz, J.M., Wagner, N.M., Narwaney, K.J., Shoup, J.A., McClure, D.L., McCormick, E.V., Daley, M.F. (2013) A mixed method study of parental vaccine decision making and parent–provider trust. Academic Pediatrics, 13: 481–488. Gust D.A., Strine T.W., Maurice E, Smith P, Yusuf H, Wilkinson M, Battaglia M, Wright R, Schwartz B. (2004). Underimmunization among children: effects of vaccine safety concerns on immunization status. Pediatrics, 114: 16–22. Haridus– ja Teadusministeerium. (2017). Haridus– ja teadusministeeriumi aasta–analüüs 2017, kokkuvõte. https://www.hm.ee/et/tegevused/uuringud–ja–statistika–0 (4.05.2018). Kennedy, A., Basket, M., Sheedy, K. (2011). Vaccine Attitudes, Concerns, and Information Sources Reported by Parents of Young Children: Results From the 2009 HealthStyles Survey. Pediatrics, 127: S92–S99. Kiisel, K. (2013). Eelkooliealiste laste vanemate hoiakud laste vaktsineerimise suhtes. Eesti Arst, 92: 127–133. Lantos, J.D, Jackson, M.A., Opel, D.J., Marcuse, E.K., Myers, A.l., Connelly, B.L. (2010). Controversies in Vaccine Mandates. Current problems in Pediatric and Adolescent Healthcare, 40: 38–58. Noorem, M. (2015). Laste vaktsineerimisega seotud arutelud Perekooli foorumis. Tartu Ülikool, ajakirjanduse ja kommunikatsiooni õppekava. Tartu. Bakalaureusetöö. Smith, P.J., Humiston, S.G., Marcuse, E.K., Zhao, Z., Dorell, C.G., Howes, C., Hibbs, B. (2011). Parental delay or refusal of vaccine doses, childhood vaccination coverage at 24 months of age, and the health belief model. Public Healt Report 126: 135–146. Tabacchi, G., Costantino, C., Napoli, G., Marchese, V., Cracchiolo, M., Casuccio, A.,Vitale, F.,The Esculapio Working Group. (2016). Determinants of European parents` decision of the vaccination of their children against measles, mumps and rubella: A

Terviseamet. Nakkushaigustesse haigestumine (2018b) http://www.terviseamet.ee/ nakkushaigused/nakkushaigustesse–haigestumine.html (4.05.2018)

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

systematic review and meta–analysis. Human Vaccines and Immunotherapeutics, 12: 1909–1923

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

BIOANALÜÜTIKUTE ÕPPELABORI METOODILISTE JUHENDITE JA ÕPPELABORI KÄSIRAAMATU KOOSTAMINE

Compiling methodological instructions and a handbook for the study laboratory of biomedical scientists in Tartu Health Care College

Mare Remm, Mai Treial, Eerik Jõgi, Marika Külm, Triin Aasmäe, Anneli Raave-Sepp, Evi Aotäht

Abstract The aims of the study are: compiling methodological instructions which will be used in the study laboratory of Tartu Health Care College, testing their quality and compiling a handbook of the study laboratory based on the instructions, which would be both learning material for the students and teaching material for the lecturers. As the researches are conducted during the studies, they should guarantee mastering the right working methods. Therefore, the instructions used in our laboratories must be both learning materials and handbooks for work, helping students to conduct correct and quality research and receive truthful results. The methods vary by discipline and laboratory. Compilation of the content of instructions was based on: the ISO standard 15189:2012, the ADDIE (Analyse, Design, Development, Implementation, Evaluation) design model of learning materials, learning outcomes of the curricula of bioanalytical scientists, scientific publications, handbooks of different Estonian hospital laboratories. The work process started with compiling and testing the instructions by the authors. Adaptation methodology was based on the following criteria: length of the analyses, safety, consumption and cost of materials, availability of 50

As the result of the applied study 17 students have compiled 15 sets of instructions so far, each giving a precise description of the work process. The instructions form the main part of the laboratory handbook of quality. There are 5 sets of instructions in histopathology and cytopathology, 5 including 3 study videos in haematology, 2 in molecular diagnostics, 3 in microbiology. The student authors have learnt how to compile methodical instructions, how to control if the instructions work in real life and how to evaluate them and use feedback. The instructions offer future students great materials for independent learning. The study helps us to improve student learning in our study laboratories to the quality of an accredited laboratory where our students will work as professionals in the future. Keywords: methodical instruction, laboratory quality, evaluation of methodical instruction. Sissejuhatus Tartu Tervishoiu Kõrgkoolis on labor, mis omakorda sisaldab mikrobioloogia, kliinilise keemia, hematoloogia, molekulaardiagnostika ja patoloogia allüksuseid. Kõikides laborites viiakse läbi õppeotstarbelisi laboratoorseid uuringuid, mille metoodika peab olema samalaadne tervishoiulaborites tehtavate uuringutega. Kuna tegemist on õppetöö raames korraldatavate uuringutega, peavad need tagama töövõtete omandamise. Seega peavad meie laborites kasutatavad juhendmaterjalid olema nii õppematerjalid kui ka tööjuhendid, mis aitavad üliõpilasel kiiresti, korrektselt ja kvaliteetselt viia läbi uuringuid ning saada tõeseid tulemusi. Praeguse rakendusuuringu puhul ei ole esikohal uus teaduslik tulem, vaid pigem rakenduslik pool ehk õppetöö kvaliteedi tagamine ning heade teoreetiliste teadmiste ja praktiliste oskustega lõpetajad, kes suunduvad 51

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

technical base, diversity of learned experience. It was followed by expert testing mostly by some practising biomedical scientists and biomedical students. The process ended with evaluation of the methods using the LORI (Learning Object Review Instrument) evaluation model and applying the required corrections.

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

tööle tervishoiulaboritesse. Seetõttu ei leia me analoogseid uuringuid teadusuuringute hulgast, vaid vaatame pigem rakenduste suunas. Eeskujuna saame kasutada metoodiliste materjalide koostamise juhiseid, samuti laborite käsiraamatuid. Tõsi, meie eesmärk ei ühti päris nende käsiraamatute omaga, kuid see ei takista kasutamast neid eeskujuna. Igat konkreetset metoodilist juhendit koostades peavad üliõpilased kasutama vastava valdkonna teadusuuringuid. Rakendusuuringu eesmärk on Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppelaboris kasutatavate metoodiliste juhendite koostamine, kvaliteedi kontrollimine ja nende põhjal õppelabori käsiraamatu kokkupanek, mis oleks õppevahendiks üliõpilastele ja abivahendiks õppejõududele. Esmane ülesanne on üliõpilaste ja õppejõudude ühiste jõupingutustega õppetöös kasutatavate metoodiliste juhendite koostamine ning nende kvaliteedi kontrollimine. Üliõpilaste kohustuseks jääb lõplikult valmis ja ühtselt vormistatud metoodiliste juhendite esitamine. Seejärel rakendame need juhendid kohe töösse. Viimane ülesanne on juhendite alusel valmiva õppelabori käsiraamatu kokkukirjutamine, mille käigus toimub metoodiliste juhendite ülevaatamine ning raamatuks vormistamine. Esialgu ei ole me veel nii kaugele jõudnud, kuid suur hulk juhendeid on valminud ja juba kasutusel. Senini on valminud 15 juhendit, mille koostamisel on osalenud 17 üliõpilast ning seitse õppejõudu, veel on valmimas kaks juhendit ja teemade valimine jätkub. Õppelabori käsiraamat on vajalik kvaliteetse laboritöö tagamiseks. See võimaldab üliõpilastel iseseisvalt süveneda töövõtete harjutamisse ja õppejõududel (eriti uutel) saada ülevaate laboris toimuvatest praktilistest töödest, nende käigust ning kvaliteedist. Seetõttu on lähtutud laboristandardist „Meditsiinilaborid. Kvaliteedi ja kompetentsuse nõuded“ EVS-EN ISO 15189:2012 järgi (edaspidi ISO standard 15189:2012). Kuivõrd Eestis on üksainus bioanalüütikuid koolitav õppeasutus, nimelt Tartu Tervishoiu Kõrgkool, siis ei ole meil õppelaborite juhendite koostamisel võimalik kasutada haiglalaborite tööjuhendeid, sest need ei ole õppelaborid. Seega 52

Materjal ja metoodika Nüüdseks on koostatavate juhendite struktuurse ja metoodilise ühtsuse tagamiseks lisatud bioanalüütikute lõputööde juhendisse täiendava osana ka metoodiliste juhendite koostamise õpetus. Olemasolevad kogemused on näidanud, missugustest osadest peab koosnema metoodilise juhendi koostamise protsess ja kuidas juhendi kvaliteeti kontrollida. Töö algab tõenduspõhise kirjanduse läbitöötamisega ja jätkub juhendi kokkupanekuga. Pärast seda hindavad juhendit erinevad eksperdid. Saadud hinnangute alusel tehakse parandused. Töö lõpeb metoodilise juhendi vormistamisega ühtsete vormistusnõuete kohaselt. Kuna ekspertidena kaasatakse nii üliõpilasi kui ka kogenud laborante/bioanalüütikuid, siis toimub juhendi hindamine iga hindaja pädevuse ja teadmiste kohaselt. Kuivõrd juhendid koostatakse lõputööde raames, siis vormistatakse lõputööna ka kogu töö käik. Juhendite sisulisel koostamisel lähtuti ISO standardist 15189:2012, õppematerjalide koostamise mudelist ADDIE (Analyse, Design, Development, Implementation, Evaluation) (Bater 2015), Tartu Tervishoiu Kõrgkooli bioanalüütiku õppekava õppeainete õpiväljunditest, teadusartiklitest ja erinevate Eesti haiglalaborite käsiraamatutest. Ükski metoodika tervikuna ei sobinud koolilaboris kasutamiseks, sest kirjandusest leitud ja haiglalaborite juhendid on mõeldud töökogemusega spetsialistidele ega ole üliõpilaste jaoks piisavalt üksikasjalised. Esmalt katsetati koolilaboris erinevaid kasutusel olevaid analüüsimeetodeid. Tulemuste alusel valiti välja metoodika, mis kohandati õppelabori tingimustega. Metoodika kohandamisel arvestati järgmiste kriteeriumitega: analüüsi ajaline kestus, 53

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

peavad meie juhendid sisaldama ka metoodikate õpetamist, mida haiglalaborite juhendites ei ole, vähemalt mitte nii pikalt ja põhjalikult kui meie juhendites. Samas peavad juhendid arvestama konkreetse labori tingimusi, mis on igas laboris erilised, nii ka meie laborites. Teisalt ei ole meil ainukoolitajana ka partnerit, kellele juhendite kirjutamisel toetuda ja koostööd teha.

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

ohutus, materjali kulu ja maksumus, tehnilise baasi olemasolu, saadava kogemuse mitmekesisus ning võimaluse korral ka sarnasus haiglates kasutatavate metoodikatega. Valminud juhendites kirjeldati analüüsi eesmärki, selgitati analüüsiga seotud ohte, materjali kogumise ja säilitamise nõudeid, tööetappe ning selleks vajalikke vahendeid. Mõnesse juhendisse lisati abimaterjalid, mis aitavad üliõpilasel varem omandatud materjali meelde tuletada. Teise on lisatud fotod, millel on näha, missugune peab olema tulemus, või on kirjeldatud, missuguse tulemuseni peab üliõpilane uuringu antud etapis jõudma ja kuidas uuringut jätkata. Valminud juhendit/õppefilmi hindasid eksperdid. Ekspertide valimisel lähtuti sellest, et koostatud juhendit/õppefilmi hindaksid töötavad kogenud bioanalüütikud ja erineva õppimistaustaga bioanalüütiku õppekava üliõpilased. Molekulaardiagnostika alaste juhendite õppeotstarbeline koostamine on mõneti erinev meditsiinilaborites kasutatavatest juhenditest. Viimaste puhul on aina ulatuslikumaks saanud suundumus kommertsiaalsete komplektide kasutamisele, mille puhul on selge küll meetodi põhimõte, aga mitte alati täpne sisu (lahuste täpne keemiline koostis, kasutatud praimerid jne). Õppeotstarbelised juhendid vajavad seevastu täpselt defineeritud sisu ja iga etapi kirjeldust, et üliõpilane saaks aru, kuidas täpselt lõpptulemuseni jõutakse. Juhendi koostamisel oli üliõpilasel vaja leida kirjandusest sobiv metoodika, mida kohandada kasutamiseks kõrgkooli laboris. Erinevates laborites (sealhulgas kõrgkooli laboris) on erinev seadmestik, erinevate tootjate kemikaalid ja ensüümid, mis kõik vajavad toimiva juhendi komplekteerimiseks katsetamist ning optimeerimist. Õppefilmide valmistamisel kasutati varem bioanalüütiku õppekava järgi koostatud metoodilisi juhendeid. Animatsioonide stsenaariumi koostamiseks otsiti teoreetilisi taustandmeid kirjandusallikatest, mille leidmiseks kasutati erinevaid andmebaase. Stsenaariumite vormistamise juhised saadi juhendaja A. Rosenbergilt, kes soovitas need koostada tabeli vormis: 1) töö, 2) kaadri number, 3) kaadri plaan, 4) tegevus, 5) tekst. Animatsioonide tegemiseks kasutati arvutiprogramme Adobe After Effects CC, 54

Erinevate õppematerjalide kvaliteeti hindavate mudelite seast otsustati juhendite hindamiseks kasutada LORI (ingl The Learning Object Review Instrument) mudelit (Põldoja 2016). LORI mudelile (Nesbit jt I.a.) ja teemakohasele kirjandusele tuginedes koostati hindamisleht, mis võimaldas ekspertidel anda hinnangu Likerti 5-pallisel skaalal. Koostatud küsimuste abil sai hinnata juhendi sobivust õpiväljunditega, struktuurset ülesehitust, informatiivsust, loogilisust, korrektsust, teabe leidmise lihtsust, õppimise tulemuslikkuse parendamist ja kasutatavust kooskõlas juhendi eesmärkidega. Peale selle hinnati juhendis olevate jooniste, fotode, skeemide ja tabelite sobivust. Ekspertidelt saadud vastuste analüüsi ja tehtud ettepanekute põhjal viidi juhenditesse sisse vajalikud parandused ning muudatused. Õppefilmide hindamiseks koostati küsitlus ja sisestati veebikeskkonda www.connect.ee. Õppefilmi hindamiseks said bioanalüütiku õppekava tudengid veebikeskkonnas oleva küsitluse ja õppefilmi veebilingi sotsiaalmeedia vahendusel. Tulemused Praeguseks on valminud 15 juhendit, mille koostamisel osales 17 üliõpilast. Meie eesmärk ei olnud saada sama palju juhendeid eri valdkondades. Mikrobioloogia ja molekulaardiagnostika valdkonnas on juhendite koostamine hoo sisse saanud alles viimastel aastatel, samas hematoloogia ja patoloogia valdkonnas asusid üliõpilased rakendusuuringu raames kohe juhendeid koostama (tabel 1). Mitut juhendit on ühe valdkonna tarbeks vaja? Ega ei oskagi öelda, kuid arvame, et viie-kuue juhendiga saame vähemalt esialgu hakkama. 55

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

Adobe Illustrator CC ja Adobe Photoshop CC ning lisaks veebikeskkonda (http://www.freepik.com), kus on lubatud tasuta allalaadimine. Õppefilmide helindamiseks kasutati arvutiprogrammi Audacity. Õppefilmid filmiti Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppelaboris ja osa animatsioonide seadmetest, tarvikutest ning reagentidest tagas SYNLAB OÜ.

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

Tabel 1. Juhendite valmimise aasta, valdkond ja üliõpilane, kes juhendi koostas

Lõpetamise aasta 2015

Molekulaardiagnostika

Patoloogia

Mikrobioloogia

O. Pilitsina

Hematoloogia A. Karus E. Lepla ja E. Priks

2016

H. Leping

E. Selge A. Tammela ja T. Tähe

2017

K. Karlson

E. Luik

H. Sepp

E. Oja

C. Platonova

O. Mamošina

M. Stepanenkova

A.-H.-E. Asso

R. Lehtmets

2018

Tulemused hematoloogia valdkonnas Hematoloogia valdkonnas koostatud juhendid: „Juhend erütrotsüütide settekiiruse määramiseks kapillaarverest …“ (2016), autor E. Selge; „Metoodiliste juhendite koostamine — AB0 ja RH(D)“ (2015), autor A. Karus. Hinnangud nendele juhenditele olid positiivsed, tuues esile fotode ja illustreerivate jooniste vajalikkuse, mis kergendasid tekstist arusaamist. Hindajad leidsid, et joonised peaksid olema värvilised. Seda soovitust võeti arvesse ja kasutatavas juhendis on fotod värvilised. Üliõpilastest eksperdid hindasid õppefilmide ülesehitust, teksti sõnastust ja arusaadavust heaks või väga heaks. A. Asso filmi „AB0/RH(D) veregruppide määramine BIO-RAD geeltehnikaga“ (2017) hindajad soovitasid lisada subtiitrid ja arvasid, et taustaks kasutatud muusika on liiga uinutav või isegi segav. Hinnangu andmisel kirjutati järgmist: „Jätta kõrvale taustamuusika, keskenduda reaalselt tööle endale“, „Oleks võinud panna natuke teistsugust muusikat, muidu ajab veidi uimaseks“. Heideti ette, et „ei ole lahti seletatud töös esinevaid potentsiaalseid eriolukordi, juhtumeid, kus mingil põhjusel verest tõepoolest korralikku tulemust ei saa. Veregruppide määramisega seoses ka nii-öelda häguseid/segaseid vastuseid.“ 56

Valdav osa hindajatest leidis, et A. Tammela ja T. Tähe filmis „Õppefilm ja pildikogu uriini sademe mikroskoopimise õppimiseks“ (2016) näidatud tegevused sobivad töövõtete individuaalseks omandamiseks, kuid mikroskoobiga preparaadi pildi kättesaamiseks ei piisa ainult õppefilmist saadud teadmistest, vaid see vajab praktilist kogemust (joonis 1). Seda väidet põhjendati järgmiselt: „Sademe leidu hinnata ainult õppefilmi põhjal ei ole tõenäoliselt reaalne, eriti kui tegu on esmakordse mikroskoopijaga. Vajab siiski ka pildikogumiku abi ja kogemusi.“ „Usun, et pildi kättesaamine nõuab pigem lihtsalt harjutamist, õppefilm ei saagi seda nii täpselt õpetada.“ „Film aitab suuresti aru saada tööprotsessist, kuid praktilist tegevust peab keegi juhendama.“

Joonis 1. Kaltsiumfosfaadi kristallid ja kaltsiumoksalaadi kristallid A. Tammela ja T. Tähe pildikogust

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

E. Lepla ja E. Priksi filmi „Uriinianalüüsi õppefilmid“ (2015) hindajad andsid filmile positiivse hinnangu ning leidsid, et õppefilm võimaldab õppida omas tempos ja seda saab õppetöös kasutada. Õppefilmi tugevaks küljeks peeti järgmist külge: „Saab mitmeid kordi vaadata ja tagasi kerida, kui millestki aru ei saanud.“ Nõrga küljena toodi välja: „Õppefilmi järgi õppimisel ei saa tekkinud küsimustele kohe vastuseid.“

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

Tulemused patoloogia (histoloogias ja tsütoloogias) valdkonnas Patoloogia valdkonnas on koostatud neli värvimisjuhendit: „Van Giesoni värvingumeetodi juhend …“ (2016), autor H. Leping; „Elastsete kiudude värvingu juhend …“ (2017), autor E. Luik; „Neerukoe histoloogilise värvingu juhend …“ (2018), autor E. Oja; ning „Maksa histoloogilise värvingu metoodiline juhend …“ (2018), autor O. Mamošina. Kõik nimetatud juhendid haaravad histoloogiliste preparaatide värvinguid. Esimene kord ebaõnnestus üliõpilastest ekspertidel E. Oja väljavalitud Masson trikroomi värvingumeetodi katsetamine, kuid edaspidi täpsustati loputamisetappi pärast töötlust happelise fuksiinilahusega. Seejärel üliõpilaste katsetused õnnestusid (joonis 2).

Joonis 2. Nooremad üliõpilased kasutasid neerukoe värvimiseks koostatud Masson trikroomi värvingu juhendit (E. Oja) ning said kena sinistes ja punastes toonides neerukoe pildi

Ekspertide täpsustustest ja muutmisettepanekutest oli kahtlemata kasu, sest neid arvestades said lõplikud juhendid esialgsetest paremad ning see kehtis kõigi juhendite puhul. Ekspertide arvates ei peaks värvingumeetodeid kasutama inimesed, kes ei ole ainekava läbinud (gümnaasiumiõpilased). Siinkohal tuleb pöörata tähelepanu juhendaja tegevusele töös gümnaasiumiõpilastega.

Joonis 3. O. Pilitsina fotod lõputööst. Vasakpoolsel fotol on peale lameepiteeli rakkude näha mitmeid Trichomonas vaginalis’e heledaid rakke ja parempoolsel lisaks suurele lameepiteeli rakule ka Candida spp. mütseeli niiti

Tulemused mikrobioloogia valdkonnas. Mikrobioloogia alal on seni valminud kolm õppetöös kasutatavat juhendit: „Uriini mikrobioloogilise analüüsi juhend …“ (2017), autor H. Sepp; „Juhend Salmonella spp. isoleerimiseks ja samastamiseks kliinilisest materjalist“ (2018), autor M. Stepanenkova, (joonis 4); „Staphylococcus spp. samastamise juhend …“ (2018), autor C. Platonova.

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

Tsütoloogia valdkonnast on seni ainsana oma uuringu teinud O. Pilitsina (joonis 3). Tema tööd „Emakakaela patoloogiliste muutuste diagnostika õppematerjal“ (2015) hindasime sedavõrd vajalikuks, et praeguseks on koostatud sellele tuginedes, seda parandades ja üht-teist lisades elektrooniline käsiraamat „Emakakaela patoloogiliste muutuste diagnostika“ (Pilitsina jt 2016), mis on kättesaadav kõrgkooli kodulehelt. Ekspertide arvamustest lõputöö kohta ilmnes, et nende seisukohalt võiks olla veelgi enam fotosid, näiteks perinukleaarsest halost ja silinderepiteeli erinevatest rakkudest, aga mainitud ka Bethesda süsteemi. Ettepanekuid arvestati nii palju kui võimalik, sest lõputööl on oma mahupiirangud, mida töö vormistamisel tuleb silmas pidada. Samas oli meil hiljem elektroonilist käsiraamatut koostades võimalik pakutud materjale lisada.

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

Joonis 4. Fotod Marina Stepanenkova juhendist Salmonella spp. isoleerimisest ja samastamisest; a) rohelisel Hektoen söötmel olevad mustjad Salmonella spp. kolooniad, b) punasel XLD söötmel on sama bakteri mustjad kolooniad, c) roosal MacConkey söötmel on valkjas-hallikad kolooniad, d) on näha API 20E testi näidis, kus viaalides olev lahus on muutnud oma värvi

Juhendi kui õppevahendi hindamisel on ekspertidena andnud põhjalikuma hinnangu vähem kogenud üliõpilased, ilmselt hindavad nad juhendeid tähelepanelikumalt ja annavad seega põhjalikumat tagasisidet. Eksperdihinnangutest on selgunud, et enamik üliõpilastest hindajaid peab juhendit praktilise töö sooritamisel ja antud teema õppimisel kasulikuks. Juhend annab terviklikuma ülevaate mikroobide samastamise loogikast ja toetab süvateadmiste ning oskuste tõhusamat ja kiiremat 60

Juhendite puuduste osas olid kõigil kolmel juhul välja toodud kirja- ja vormistusvead. Mõne uuringuetapi tehniliste võtete sooritamisel tundsid üliõpilased end ebakindlalt ja soovisid lisajuhiseid, mida juhend ei pakkunud. Kahe koostatud juhendi puhul on eksperdid toonud välja, et sissejuhatuses võiks olla teavet samastatavate bakteriliikide kohta. Tulemused molekulaardiagnostika valdkonnas Kahel tudengil valmis töö molekulaardiagnostika alaste juhendite koostamise kohta: „Faktor V Leideni mutatsiooni PCR-RFLP diagnostika metoodiline juhendi koostamine … “ (2017), koostaja K. Karlson; „Inimese verest DNA eraldamise metoodiline juhend …“ (2017), autor R. Lehtmets. Mõlemad valminud juhendid olid väga põhjalikud ja sobivad õppetöös kasutamiseks (joonis 5). Lisaks andis juhendite koostamine üliõpilastele väärtusliku kogemuse uute metoodikate rakendamisel ja vormistamisel laborikeskkonnas.

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

omandamist. Juhendite kasutamist õppetöös on vähemtähtsaks pidanud töötavad bioanalüütikud, arvatavasti juba olemasoleva töökogemuse tõttu. Juhendite hindamisel pidasid üliõpilased väga tähtsaks illustreerivate materjalide või selgitava teksti olemasolu uuringu igas etapis. See andis üliõpilastele teatava kindlustunde, et nad on tööprotsessi õigesti sooritanud. Ekspertide arvates oli teabehulk juhendites optimaalne, tähtsam oli esile tõstetud ja kergesti leitav.

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

Faktor V Leideni mutatsiooni PCR-RFLP diagnostika /…/ K. Karlson

Inimese verest DNA eraldamise metoodiline /…/ R. Lehtmets

Joonis 5. Plokkskeemid, mis iseloomustavad molekulaardiagnostika alaste juhendite tööde etappe

Arutelu Senini on meil koostatud ja hinnatud 15 metoodilist juhendit, sealhulgas ka günekotsütoloogiline käsiraamat ja filmid. Nende lühiiseloomustus on antud eespool. Kõik nimetatud juhendid on töösse rakendatud. Ühtlasi on 2018. aastal Baltimaade laborimeditsiini kongressil Vilniuses peetud üks ettekanne rakendusuuringu kohta ja kongressi kogumikus ilmus trükitud kokkuvõte (Remm jt 2018). Meie rakendusuuringu sihiks on jõuda õppelabori käsiraamatuni. Sinnamaale me veel jõudnud ei ole, kuid töö edeneb ja loodame jõuda ka käsiraamatu koostamiseni. Juhendil õppevahendina on üliõpilaste arvates teoreetiliste teadmiste omandamisel ja praktiliste ülesannete sooritamisel tähtis osa. Juhendis ilmnenud vigade parandamisel oli üliõpilaste eksperdihinnangust võrreldes töötavate bioanalüütikutega pigem abi, sest nad andsid põhjalikuma 62

Eksperdihinnangust lähtuvalt soovis osa eksperte viia juhendi sissejuhatavasse ossa rohkem teavet samastatavate mikroobide kohta. Seda täiendust ei tehtud, sest metoodilised juhendid on koostatud uuringuprotsessi kirjeldamiseks. Teoreetilised teadmised juhendis käsitletud teemade kohta on eelnevalt läbitud. Samas on üliõpilaste piisava teadmistepagasi tagamiseks tekkinud idee luua elektroonne õppevahend, mille linkide kaudu on võimalik leida uuringut puudutavat teoreetilist teavet. Õppefilmi kvaliteet olenes koolis kasutatavast tehnikast ja autorite teadmistest ning oskustest. Kuna teave filmimistehnika kohta tugines põhiliselt internetis olevatele materjalidele, siis ei ole õppevahendi tehniline teostus piisavalt professionaalne, kuid annab vajaliku info edasi. Filmide autoritel puudusid põhjalikud monteerimisoskused, mis põhjustas sujuvuse osas kvaliteedi halvenemise. Vaatamata tehnilistele puudustele on kõik valminud filmid õppetöös kasutusel. Reimo Lehtmetsa lõputöö „Inimese verest DNA eraldamise metoodiline juhend …“ (2018) sisaldab üksikasjalikku juhendit vereproovist DNA eraldamise kohta. Selle juhendi abil on tudengil võimalik ette valmistada vajalikud lahused ja läbi viia DNA eraldamise protsess. DNA eraldamise juhendi metoodika ettevalmistamine oli ootamatult töömahukas protsess, mis hõlmas vajadust saada metoodika laboris rutiinselt tööle. 63

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

ja kriitilisema tagasiside oma väiksema kogemuse tõttu mikroobide samastamisel. Arvatavasti on põhjuseks asjaolu, et töötavad bioanalüütikud on kogenumad ja tuginevad vähem juhenditele. Teisalt oskavad nad näha ka laiemat pilti ning kui juhendist puudusid näiteks ohumärgised, siis panid nad seda tähele ja toonitasid nende vajalikkust. Üliõpilased hindasid seda, et juhendi järgi töötades sai tervikliku pildi tööprotsessist ja mikroobide samastamise loogikast. Selle saavutamisele aitasid kaasa juhendi struktuurne ülesehitus ja optimaalne sisu. Seega on põhjendatud mõlema eksperdirühma kasutamine, sest nende vaate ulatus ja märkamisvõime on erinevad.

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

Kohandamist vajasid kasutatavate lahuste hulgad (antud juhul skaleeriti eraldamise maht väiksemaks, et sobituda väiksemate katsutitega). Lisaks tehti võrdluskatsed alternatiivsete meetoditega (kommertsiaalne DNA eraldamise komplekt, orgaaniline DNA ekstraktsioon). Kätlin Karlsoni lõputöö „ Faktor V Leideni mutatsiooni PCR-RFLP diagnostika metoodiline juhend …“ (2017) sisaldab endas nii PCR-metoodikat DNA lõigu amplifikatsiooniks kui ka saadud DNA lõigu hilisemat analüüsi restriktaasi abil (restriction fragment lengt polymorphism). Juhendi koostamise käigus selgus, et kirjanduses toodud meetodid vajavad modifitseerimist ja kohandamist – muutusi oli vaja sisse viia nii PCR-metoodikasse kui ka restriktsioonanalüüsi, et juhendi järgi saaks töötada ka meie laboris kasutatavate kemikaalide ja seadmetega. Mõneti keerulisemaks osutus analüüsi lõpetamiseks vajalik DNA elektroforees, sest meie laboris kasutatavad seadmed ei võimaldanud piisavat lahutusvõimet ja vajalikuks osutus agaroosgeeli asemel akrüülamiidgeeli kasutamine. Põhimõtteliselt sarnaseid ootamatusi, et üks või teine metoodika või selle osa ei sobi meie labori jaoks, kogesid ilmselt kõik juhendite koostajad. Juhendite hindamisel osalenud bioanalüütiku eriala tudengid olid valminud juhenditega üldiselt rahul ja hindasid juhendeid nii molekulaardiagnostika ja geneetika õppelaboris kui ka teistes laborites kasutamiseks sobivateks. Kokkuvõte Rakendusuuringu käigus koostati juhendid, mis toetavad üliõpilaste õppimisprotsessi. Juhendite koostajad said kogemuse metoodilise juhendi väljatöötamiseks. Laboris töötavad inimesed, kes on juba õppimise käigus juhendeid koostanud ja ilmselt valmis seda ka edaspidi tegema.

Asso, A-H-E. (2017). Õppefilmi „AB0/RH (d) veregruppide määramine Bio-Rad geeltehnikal“ sobivuse hindamine. Tartu Tervishoiu Kõrgkool, bioanalüütiku õppekava. Tartu. Lõputöö. Bater, A.W. (T.). (2015). Teaching in a Digital Age. Guidelines for designing teaching and learning. BCcampus. https://open.umn.edu/opentextbooks/textbooks/teachingin-a-digital-age-guidelines-for-designing-teaching-and-learning-for-a-digital-age Karlson, K. (2017). Faktor V Leideni mutatsiooni PCR-RFLP diagnostika metoodilise juhendi koostamine Tartu Tervishoiu Kõrgkooli geneetika ja molekulaardiagnostika õppelaboris kasutamiseks. Tartu Tervishoiu Kõrgkool, bioanalüütiku õppekava. Tartu. Lõputöö. Karus, A. (2015). Metoodiliste juhendite koostamine — AB0 ja RH(D) määramiseks ning erütrotsütaarsete antikehade sõeluuringuks. Tartu Tervishoiu Kõrgkool, bioanalüütiku õppekava. Tartu. Lõputöö. Lehtmets, R. (2017). Inimese verest DNA eraldamise metoodiline juhend Tartu Tervishoiu Kõrgkooli molekulaardiagnostika õppelaboris kasutamiseks. Tartu Tervishoiu Kõrgkool, bioanalüütiku õppekava. Tartu. Lõputöö. Leping, H. (2016). Van Giesoni värvingumeetodi juhend Tartu Tervishoiu Kõrgkooli patoloogia laboris kasutamiseks. Tartu Tervishoiu Kõrgkool, bioanalüütiku õppekava. Tartu. Lõputöö. Lepla, E., Priks, E. (2015). Uriinianalüüsi õppefilmid. Tartu Tervishoiu Kõrgkool, bioanalüütiku õppekava. Tartu. Lõputöö. Luik, E. 2017. Elastsete kiudude värvingu juhend Tartu Tervishoiu Kõrgkooli praktikumides kasutamiseks. Tartu Tervishoiu Kõrgkool, bioanalüütiku õppekava. Tartu. Lõputöö. Mamošina, O. (2018). Maksa histoloogilise värvingu metoodilise juhendi koostamine Tartu Tervishoiu Kõrgkooli patoloogia laboris kasutamiseks. Tartu Tervishoiu Kõrgkool, bioanalüütiku õppekava. Tartu. Lõputöö. Meditsiinilaborid. Kvaliteedi ja kompetentsuse nõuded EVS-EN ISO 15189:2012. (2012). Eesti Standardikeskus. Nesbit, J. Belfer, K. Leacock, T. (I.a). Learning Object Review Instrument (LORI). User Manual. Version 1.5.

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

Allikaloend

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

Oja, E. (2018). Neerukoe histoloogilise värvingu koostamine Tartu Tervishoiu Kõrgkooli patoloogia laboris kasutamiseks. Tartu Tervishoiu Kõrgkool, bioanalüütiku õppekava. Tartu. Lõputöö. Pilitsina, O. (2015). Emakakaela patoloogiliste muutuste diagnostika õppematerjal. Tartu Tervishoiu Kõrgkool, bioanalüütiku õppekava. Tartu. Lõputöö. Pilitsina. O., Tamm, H., Remm, M., (2016). Emakakaela patoloogiliste muutuste diagnostika. Käsiraamat. http://www.nooruse.ee/gynekotsytoloogia.pdf Platonova, C. (2018). Staphylococcus spp. samastamise juhend Tartu Tervishoiu Kõrgkooli mikrobioloogia laboris kasutamiseks. Tartu Tervishoiu Kõrgkool, bioanalüütiku õppekava. Tartu. Lõputöö. Põldoja, H. (2016). Õppematerjalide koostamise protsess ja kvaliteet. https://oppematerjalid.wordpress.com/oppematerjalid/oppematerjalide-koostamise-protsessja-kvaliteet/ Remm, M., Raave-Sepp, A., Treial, M., Jõgi, E., Orav, A., Aotäht, E., Külm, M., Aasmäe, T. (2018). Compiling a Handbook of Methodical Instructions of Study Laboratory for Biomedical Scientists in Tartu Health Care College. Laboratorinė Medicina 20, Special Supplement: 37. Selge, E. (2016). Juhend erütrotsüütide settekiiruse määramiseks kapillaarverest Tartu Tervishoiu Kõrgkooli hematoloogia praktikumides kasutamiseks. Tartu Tervishoiu Kõrgkool, bioanalüütiku õppekava. Tartu. Lõputöö. Sepp, H. (2017). Uriini mikrobioloogilise analüüsi juhend Tartu Tervishoiu Kõrgkooli mikrobioloogia laboris kasutamiseks. Tartu Tervishoiu Kõrgkool, bioanalüütiku õppekava. Tartu. Lõputöö. Stepanenkova, M. (2018) Juhend Salmonella spp. isoleerimiseks ja samastamiseks kliinilisest materjalist. Tartu Tervishoiu Kõrgkool, bioanalüütiku õppekava. Tartu. Lõputöö. Tammela, A., Tähe, T. (2016). Õppefilm ja pildikogu uriini sademe mikroskopeerimise õppimiseks. Tartu Tervishoiu Kõrgkool, bioanalüütiku õppekava. Tartu. Lõputöö.

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

ÕENDUSÜLIÕPILASTE KOGEMUSED KLIINILISE ÕPPEPRAKTIKA JUHENDAMISE RAAMES

Nursing students’ experience of supervision during clinical internship

Reet Urban, Merli Lillepuu

Abstract The aim of the qualitative empirical study was to describe nursing students’ experience of supervision during their clinical internship. A written narrative method was used to collect data. Data were collected during June and July 2017 in an electronic (e-mail) way from third year nursing students (n=8). Students wrote a narrative about one internship experience. Narratives were analysed in an inductive way and data were presented deductively according to the three periods of internship: 1) introductory period; 2) clinical practice period; 3) final assessment and feedback period. At the beginning of internship students experience various emotions and feelings and they have different expectations for the supervisor’s behaviour and activities. Students describe their experience mainly through the supervisor’s personality, but also through attitudes and activities. Positive attitudes of the supervisor reduce students’ anxiety and fear during the whole training period. Supervisor properties, supervision skills and willingness to supervise are important factors for students to increase learning motivation and to follow the supervisor as a role model. Students are very attentive to the professionalism of the supervisor. Keywords: clinical internship, supervision, nursing student

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

Sissejuhatus Õppepraktika juhendamisele, selle sisu ja etapilisuse kirjeldamisele on viimasel aastakümnel pööratud palju tähelepanu. Kõrgkoolivälise praktika tõhusat juhendamist peetakse õppekvaliteedi hindamisel üheks tähtsamaks indikaatoriks ja selles protsessis on suur osa praktikabaasipoolsel juhendamisel (Vahtramäe 2006, Asberg 2008, Nabolsi jt 2012, Kaphagawani ja Useh 2013, Parm 2013, Arpanantikul ja Pratoomwan 2017, Bifarin ja Stonehouse 2017, Thomson jt 2017). Õendusüliõpilaste hinnanguid praktikabaasipoolsele juhendamisele on uuritud nii mujal maailmas kui ka Eestis, kasutades andmete kogumiseks valideeritud küsimustikke. Olemasoleva rahuloluküsimustikuga on Eestis tehtud ka kordusuuring, mis võimaldab võrrelda juhendamisega seotud asjaolusid muutuvas ja arenevas praktikakeskkonnas (Asberg 2008, Parm 2013). Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õendusüliõpilaste (n = 74) seas läbi viidud praktika juhendamist selgitavas kvantitatiivses uuringus võimaldati uuritavatel vastata valideeritud küsimustiku lõpus ka avatud küsimustele. Vastustest avatud küsimustele ilmnes, et üliõpilased kogesid praktika juhendamise käigus enamat, kui valikvastustega küsimustikule vastamine väljendada võimaldas (Kürsa-Sidharthan ja Mägi 2016, Mihhailova ja Puusepp 2016). Samast uuringust ilmnes, et juhendamine on pigem protseduuripõhine, üliõpilasi ei suunata olukordi analüüsima, samuti arutletakse harva eetiliste probleemide ja õe kutse üle (Kürsa-Sidharthan ja Mägi 2016) ning ligi neljandik uuritavatest tundis, et nad ei ole praktikale oodatud (Mihhailova ja Puusepp 2016). Kõrgkoolivälise praktika protsess, mis põhineb ühtsetel teoreetilistel alustel ja mudelitel, on oma põhiolemuselt sarnane ja seega mõõdetav universaalsete valideeritud mõõdikutega. Samas ei võimalda sellised mõõdikud sügavuti arvesse võtta kultuurilisi eripärasid, mis tulenevad tervishoiuvaldkonnas eelkõige riiklikust tervishoiukorraldusest, aga ka töökultuurist ja -harjumustest. Eelnevast tingituna otsustati teha kvalitatiivne uurimus, mille eesmärk oli kirjeldada üliõpilaste kogemusi 68

Võtmesõnad: kliiniline õppepraktika, juhendamine, õendusüliõpilane Metoodika Kvalitatiivseks analüüsiks koguti andmeid kirjalike narratiividena. Uurija määratud struktuurile tuginedes kirjutasid uuritavad loo ühe vabalt valitud praktika jooksul kogetud juhendamise kohta. Narratiivi struktuur seisnes praktika kolme põhietapi kronoloogilises järjekorras: juhendamine praktikale saabudes, praktikal jooksul ja praktika lõpetamisel. Uurimuses osales kaheksa III kursuse õendusüliõpilast, kes olid vabatahtlikult nõus oma loo kirjutama. Narratiivid koguti 2017. aasta juuni- ja juulikuus elektroonselt e-kirja teel. Andmete analüüsitavad ühikud olid mõttetervikud, mis iseloomustasid praktika juhendamist praktika erinevatel etappidel. Teksti analüüsimiseks kasutati induktiivset lähenemist, mõttetervikud kodeeriti ja kategoriseeriti. Andmeanalüüsi deduktiivne teoreetiline raamistik kujunes praktika juhendamise kolme põhietapi kaupa, mis ühtlasi moodustasid kolm ülakategooriat. Tulemused Juhendamine praktikale saabudes Üliõpilaste emotsioonid ja tunded Praktikale saabudes tuntakse põnevust ja huvi, aga ka hirmu, ärevust, ebakindlust ning murelikkust selle üle, millised inimesed ees ootavad ja mis üldse juhtuma hakkab. Uus ja tundmatu muudab üliõpilase arglikuks ja ettevaatlikuks ning tal puudub julgus tegutseda. See võib tekitada olukorra, milles tuntakse end kasutu, oskamatu ja saamatuna.

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

juhendamise kohta kliinilise õppepraktika raames. Uurimuse põhiküsimus oli, kuidas üliõpilased tõlgendavad juhendamiskogemusi õppepraktika erinevatel etappidel.

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

„…tunnetasin ka kerget närvilisust, võib-olla isegi tüdimust, kuna ma olin seal suht kasutu ja ei osanud kuidagi aidata ka. ... kuna kõik oli veel väga võõras, ei julgenud ise eriti suurt aktiivsust üles näidata.” „… olin praktikat alustades enamasti põnevil ... uus tundmatu kogemus nagu praktika seda esialgu on, teeb kõik inimesed mingil määral murelikuks ja ettevaatlikuks.” Üliõpilaste ootused Üliõpilane ootab praktika alguses sõbralikku suhtumist ja igakülgset suunamist praktikakeskkonda sisseelamiseks. Praktikale saabudes ei tunta osakonna töökorraldust, kultuuri ega personali ja seetõttu oodatakse nende tutvustamist. Üliõpilane ootab, et tema tulekuga on arvestatud ja teda ei võeta osakonnas tülika lisakohustusena, millega keegi ei taha tegelda. Üliõpilane loodab saada saada individuaalse juhendaja, kes huvituks tema praktika eesmärkidest. „Tulles osakonda praktikale nagu ikka ootan igakülgset juhendamist ja suunamist.” „Osakonnas ei osanud ma kellegi poole pöörduda ja tekkis selline tunne, et mind seal ei oodata.” Juhendaja hoiakud ja nende mõju Juhendaja hoiakust sõltub üliõpilaste kohanemine praktikakeskkonnaga, esimeste hirmude ja pingete maandamine. Hoiak väljendub eelkõige juhendaja huvis üliõpilase kui isiksuse, tema ootuste, praktika eesmärkide ja väljundite vastu. Juhendaja avatus ja sõbralikkus mõjuvad väga julgustavalt, tekitades turvalisus- ja kindlustunde ning vastastikuse mõistmise kogu praktika ajaks. Juhendaja ükskõikne, üleolev, kohati üliõpilasi tõrjuv ja süüdistav hoiak vähendab õpimotivatsiooni ja soosib eemaldumist aktiivsest tegutsemisest. Üliõpilased tajuvad kohe alguses, kas juhendaja tahab juhendada ja on selleks valmis või mitte. 70

„Harilikult on kohe aru saada, kui inimesele on väga vastumeelseks see, et ta peab kedagi juhendama….” Juhendaja esmased tegevused Peamine tegevus praktika alguses on keskkonna tutvustamine ja selgitamine. Tutvustatakse ruume (sh garderoobi, tualettruume, puhkeruume), personali ja töökultuuri, kollektiivivahelisi kokkuleppeid ja reegleid, kappide ja sahtlite sisu, ravimeid ja nende toimeid, patsientide üldist profiili ning peamisi haigusseisundeid ja protseduure. Teiseks põhitegevuseks on kokkulepped praktika edasise üldise käigu osas, mis hõlmab peamiselt praktika graafikut ja üliõpilaste rollide väljaselgitamist – millal ja kus on üliõpilane vaatleja rollis ning millal ja kus iseseisva tegutseja rollis. Üliõpilane hindab võimalust olla esimestel päevadel ka vaatleja rollis. „Juhendaja palus ka minul tutvustada, millistes osakondades olen varem olnud, millised kogemused/oskused mul juba olemas on ja millised on minu ootused antud praktikale ja ka temale kui juhendajal. Selline vestlus võimaldas meil edaspidises koostöös üksteist paremini mõista.” „Mulle meeldis väga, et juhendaja ei unustanud näidata/tutvustada ka „töövälist elu”, nt kuidas saab osakonda sisse/välja, kus riideid vahetada, kus uusi riideid võtta, kus soovituslikult autot parkida, süüa soojendada, millised on töötajate vahelised reeglid/kokkulepped jne. Ka see andis praktikal olles suure kindlustunde ja turvalisuse.” Juhendamine praktika ajal Juhendaja isikuomadused ja hoiakud Rääkides oma kogemustest praktika juhendamise kohta, alustavad üliõpilased eelkõige juhendaja iseloomustamisest. Praktika jooksul lisan71

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

„On väga oluline, et inimene kes hakkab praktikanti juhendama, seda ise ka tahab, sest seda efektiivsem on praktikandi õpe ja arusaamine.”

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

duvad üliõpilaste tähelepanekutesse juhendajat iseloomustavad omadused, nagu tarkus, tasakaalukus, hea suhtlemisoskus. Juhendaja empaatilisust hinnatakse eelkõige selle kaudu, kuidas juhendaja üliõpilasi toetab, kannatlikkust aga selle kaudu, kuidas ta julgustab esitama küsimusi ka siis, kui need korduvad ja tunduvad liiga lihtsad. Üliõpilased märkavad juhendaja pühendumust oma tööle ning lugupidamist üliõpilaste ja õppimise vastu. Üliõpilased hindavad ka seda, et neid vajaduse korral sunnitakse, ja toovad välja, et liiga leebe juhendaja ei soosi üliõpilase iseseisvumist ega hirmudest ülesaamist. Juhendaja enesekesksus, enese tähtsamaks ja targemaks pidamine, üleolek ning kohati ka kurjus muudavad üliõpilase arglikuks. „… juhendaja oli rahulik ja tasakaalukas …. Juhendaja ütles ise ka, et ta on just värskelt kooli lõpetanud ja teab seda tunnet, kuidas on praktikant olla, seega oskas täpselt nii käituda, et praktikant ennast hästi tunneks.” „… on olnud situatsioone, kus mingile küsimusele saan vastuseks „issand jumal, kuidas sa ei tea seda?”” Juhendaja tegevus Juhendaja peamine praktikaaegne ülesanne on õendustegevuste põhjalik selgitamine ja üliõpilaste pidev jälgimine. Ta peab samal ajal neid ka julgustama ja suunama iseseisvalt tegutsema, olles ise kogu aeg kõrval, et vajaduse korral sekkuda. Toimingute käigus suunatakse üliõpilast kaasa mõtlema ja pärast ülesannete täitmist arutletakse, miks ühte või teist asja tehti. Sellega kontrollitakse üliõpilase teadmisi õpitu kohta. Juhendajad jagavad soovitusi, oma isiklikke nippe ja teadmisi, kuidas vajalikke toiminguid oleks parem teha. Üliõpilastele meeldib, kui juhendaja annab konkreetseid ja selgeid korraldusi ning on valmis vastama töö käigus tekkivatele küsimustele või otsima koos vastuseid. Samuti toimub pidev tagasisidestamine, ainult et üliõpilane peab oskama seda märgata ja sellest aru saada. Üliõpilasel tuleb võimaldada ka eksida ja siis seda olukorda analüüsida. 72

„Tagasiside antakse üldjuhul kogu praktika vältel, tuleb osata seda ise tähele panna.” „Meeldis ka see, et peale ühte ebaõnnestumist ei teinud juhendaja ise edasi vaid rääkisime koos läbi, mis läks valesti, ja sain tegevust uuesti teha. Nii kinnistusid uued oskused paremini.” Üliõpilaste tunded ja emotsioonid Üliõpilase tundeid ja emotsioone mõjutab juhendaja isiksus, tema suhtumine ning käitumine. Hea juhendaja loob vaba õhkkonna, julgustab küsimusi esitama, motiveerib tegutsema ning õppima, annab enesekindlust ja õpetab iseseisvust. Üliõpilane hindab võimalust ka turvaliselt eksida. Karm juhendaja soodustab üliõpilastes arglikkust, mis omakorda tekitab kasutuse ja teistele koormaks olemise tunde. Ükskõikne juhendaja tekitab tunde, et üliõpilaselt ei oodatagi midagi ja tema õppimisest ei olda huvitatud. Uus olukord, mida üliõpilane ei ole varem kogenud, tekitab temas paratamatult hirmu ja ta tunneb end rumalana. Sellises olukorras on ebaprofessionaalse juhendamisega kerge üliõpilases alaväärsustunnet tekitada. „… juhendaja sõbralikkus ja vaba olek annab palju julgust küsida, karmi ja napisõnalise juhendaja puhul ei julge praktikant küsida, mis talle arusaamatuks jäi.” „Praktika käigus tundsin end motiveerituna tegema/õppima uusi asju, sest juhendaja ei tekitanud minus hirmu ja alaväärsust minu ebapädevuse üle.”

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

„Sain alati oma küsimustele vastused... Kui midagi ei teadnud, siis uurisime koos järgi.... Vahepeal küsis juhendaja küsimusi, millest olime varasemalt rääkinud ja pani mind kaasa mõtlema ja loogikaga asju lahendama, see meeldis väga, et sain kontrollida oma teadmisi ning et kas asjad ka talletuvad... Ta alati otsis materjali ka lisaks, et saaksin ise ka mingi teema kohta juurde lugeda.”

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

Juhendamine praktika lõpetamisel Tagasisidestamise sisu Üliõpilased kirjeldavad praktika lõpuetapis juhendamist eelkõige suulise ja kirjaliku tagasisidestamise kaudu. Praktika lõpus arutletakse ja analüüsitakse koos õpiväljundeid. Tagasisidestamine on pigem asjalik, täpne, põhjalik, positiivne ja õpiväljunditele vastav, mõnikord siiski ka pealiskaudne, üldine ja mittemidagiütlev ega lähtu konkreetsest üliõpilasest. Üliõpilane soovib alati põhjalikumat tagasisidet. „Praktika lõppedes vaatasime koos üle eesmärgid, analüüsisime nende õnnestumist. Arutlesime minu õnnestumiste ja veel lihvimist vajavate oskuste üle.” „Tagasiside oli asjalik, sest ta tõi välja täpselt need asjad, mida ma ise ka tundsin.” „Praktika tagasiside oli mul olemas juba esimesel päeval ….” Tagasisidestamise kasutegur Tagasiside saamine arutelude ja vestluste käigus mõjub positiivselt ning suurendab õpimotivatsiooni. Juhendaja tagasiside üliõpilase tugevate ja nõrkade külgede kohta aitab üliõpilasel ennast ise paremini analüüsida ning teadvustada enda arendamist vajavaid külgi. „Tagasiside minu tegevusele ning võimalus oma kogemusi juhendajaga läbi arutada aitas analüüsida oma tegevust ja areneda edasi.” Juhendaja rollimuutus Praktika lõpupoole juhendaja roll taandub ja üliõpilane iseseisvub. Juhendaja ja üliõpilase rollid võrdsustuvad, muututakse rohkem kolleegideks. Juhendaja väljendab, et ta ka ise õpib üliõpilaselt, mis omakorda parandab üliõpilase enesehinnangut.

Arutelu Enne igat uut olukorda tekivad inimesel teatavad ootused ja kaasneb teadmatusest tingitud ärevus. Praktikale minek on üliõpilase jaoks küll korduv tegevus, kuid see toimub alati uues olukorras. Seega tajub üliõpilane praktikale saabudes eelkõige küll põnevust, huvi uue kogemuse vastu ja sellega kaasnevat ärevust, kuid samas ka ebakindlust, murelikkust ja isegi hirmu, sest ta ei ole kindel, milliste hoiakute ja suhtumisega inimestega ta kohtub ning kuidas teda vastu võetakse. Samas on teada, et liigne ärevus ning ebameeldivad emotsioonid ja tunded praktika alguses mõjutavad edasist õpimotivatsiooni ja õppimise efektiivsust (Kaphagawani ja Useh 2013, Asberg 2008). Uuritavad on kirjeldanud, kuidas praktika alguses sõltus praktikakeskkonnaga kohanemine suuresti just juhendaja hoiakust ja suhtumisest. Juhendaja sõbralikkus ja avatus mõjuvad julgustavalt ning tekitavad turvatunde kogu edasiseks praktika ajaks. Uus ja tundmatu muudab üliõpilase arglikuks ja ettevaatlikuks ning tekitab olukorra, milles tuntakse end kasutu, oskamatu ja saamatuna. Üliõpilaste ootused praktikale minnes on ikkagi seotud tunnete ja emotsioonidega, sõltumata sellest, et praktikale minnakse juba mitmendat korda. Üliõpilane tahab praktika alguses tunda juhendamisel inimlikku kontakti ja asjalikku suunamist ning ootab uude keskkonda sisseelamisel selgitusi ja tuge. Praktika jooksul hakkavad üliõpilased rohkem märkama professionaalse juhendamise indikaatoreid. Hinnatakse juhendaja kui professionaali isikuomadusi, nagu tarkus, hea suhtlemisoskus, kannatlikkus, sõbralikkus, rahulikkus, tasakaalukus. Üliõpilased rõhutavad juhendamise juures mitte niivõrd konkreetsete tegevuste õpetamist, vaid rohkem juhendaja avatud olekut ja julgustavat suhtumist. Hinnatakse juhendaja hoiakut, mis loob soodsa keskkonna küsimuste esitamiseks ja arutlemiseks. Üliõpilane kardab juhendaja ärritumist ja hukkamõistu. Üleolev, kohati ka 75

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

„Õde jagas emale minu antud infot, mis oli minu jaoks jällegi äärmiselt sümpaatne. Ei tehtud nägu, et ahh, mis sa siin tühja seletad, vaid võeti minu juttu täitsa tõsiselt.”

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

ükskõikne suhtumine tekitab üliõpilases tunde, et ta on rumal. See omakorda soodustab üliõpilase eemaletõmbumist ja kõrvaltvaatajaks jäämist. Üliõpilane ootab, et juhendaja oleks empaatiline, kuid samas ka karm, ning sunniks vajaduse korral üliõpilast oma hirmudest mööda vaatama ja tegutsema. Professionaalne karmus aitab üliõpilasel oma hirme ja ebakindlust ületada ning arendab iseseisvust. Julgust ja enesekindlust soodustab juhendaja põhjalik selgitustöö erinevate tegevuste kohta. Samuti vajab üliõpilane n-ö ametlikku luba olla esialgu vaatlejarollis ja minna alles mõne aja pärast juhendaja julgustamisel üle iseseisva tegutseja rolli. Juhendaja konstruktiivne tagasiside andmine on üks tähtsamaid mõjutegureid üliõpilase õpimotivatsiooni suurendamisel ja üliõpilased ootavad oma soorituste kohta regulaarset tagasisidet (Kaphagawani ja Useh 2013, Thomson jt 2017). Üliõpilased kogevad tagasisidestamist kõige enam praktika lõpufaasis, kui toimub hindamine. Samas märgitakse ka, et tagasisidestamine toimub tegelikult kogu praktika aja, kuid seda peab teadlikult oskama märgata. Üliõpilased kirjeldavad, kuidas juhendaja arutleb protseduuride järel, mis oli hästi või halvasti. Seda peetakse väga positiivseks, sest nii saadakse kõige paremini aru, mis vajab arendamist. Kui juhendaja arutab praktika alguses teadlikult läbi praktika üldväljundid, võimaldab see selgemini kokkuvõtvat sisulist tagasisidet anda. Juhendaja antud pealiskaudne tagasiside ei ole üliõpilase jaoks usaldusväärne. Samas loob juhendaja ja juhendatava vaheline vastastikune sisuline tagasidestamine suhtluses uue professionaalse taseme, mis annab õppijale enesekindlust seada järgnevateks praktikateks kõrgemad eesmärgid. Uurimistöö tulemusi mõjutab metoodikast lähtuvalt mitteküllastunud andmebaas. Andmeid ei õnnestunud andmebaasi küllastumiseni koguda, sest osa narratiive olid pealiskaudsed ja andsid seetõttu vähe teavet ning lõputöö koostamise ajaline piirang ei võimaldanud andmeid juurde koguda.

Praktika käigus täheldavad üliõpilased enam juhendaja isiksusest ja professionaalsusest tulenevaid detaile. Juhendajas hinnatakse tarkust, kannatlikkust, head suhtlemisoskust, empaatilisust, ausust, tasakaalukust, pühendumust. Juhendaja ebasõbralikkus muudab üliõpilase arglikuks ja ettevaatlikuks, mis omakorda pidurdab iseseisvumist ja enesekindlamaks muutumist. Pidev konstruktiivne tagasisidestamine ning suurem rõhuasetus juhendaja ja üliõpilase vahelistele aruteludele sunnib üliõpilast rohkem kaasa mõtlema ja tagab seeläbi tõhusama õppimise. Praktika lõpufaasis iseloomustab juhendamist kõige enam põhjalikum tagasisidestamine, mille käigus arutletakse ja analüüsitakse praktika kulgu ning õpiväljundeid. Üliõpilased hindavad sisulist tagasisidet praktika lõpus, mis võimaldab neil teada saada oma tugevaid ja nõrku külgi. Allikaloend Arpanantikul, M., Pratoomwan, A. (2017). Clinical Learning Experiences of SecondYear Thai Nursing Students: A Phenomenological Study. Pacific Rim International Journal of Nursing Research, 21(2): 121–134. Asberg, M. (2008). Eesti tervishoiu kõrgkoolide õendusüliõpilaste hinnang õpikeskkonnale ja mentorlusele kliinilisel õppepraktikal. Magistritöö. Tartu Ülikool. Bifarin, O., Stonehouse, D. (2017). Clinical supervision: an important part of every nurse’s practice. British Journal Of Nursing, 26(6): 331–335. Kaphagawani, N. C., Useh, U. (2013). Analysis of Nursing Students Learning Experiences in Clinical Practice: Literature Review. Ethno Med, 7(3): 181–185.

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

Järeldused Praktikale saabumisel ootavad üliõpilased juhendajalt avatud suhtlemist ja tunnet, et nad on oodatud. Üliõpilased vajavad praktika esimeses etapis juhendaja igakülgset toetust ja julgustust, et oma hirmude ning ärevusega toime tulla. Juhendaja hoiakutest sõltub üldine praktikakeskkond ja üliõpilase kohanemine sellega. Praktika alguse aegne juhendamine mõjutab edasist õpimotivatsiooni ja praktika tõhusust

ARTIKLID RAKENDUSUURINGUTEST

Kürsa-Sidharthan, J., Mägi, E. (2016). Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õe põhiõppe II kursuse üliõpilaste hinnang kliinilise õppepraktika juhendamisprotsessile. Lõputöö. Tartu Tervishoiu Kõrgkool. Mihailova, A. Puusepp, A. (2016). Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õe õppekava 2. Kursuse üliõpilaste hinnang kliinilise õppepraktika füüsilisele ja psühhosotsiaalsele õpikeskkonnale. Lõputöö. Tartu Tervishoiu Kõrgkool. Nabolsi, M., Zumot, A., Wardam, L., Abu-Moghli, F. (2012). The experience of Jordanian nursing students in their clinical practice. Procedia – Social and Behavioral Sciences, 46: 5849–5857. Parm, L. (2013). Õendusüliõpilaste hinnang kliinilisele õpikeskkonnale ja juhendamisele – võrdlev kirjeldav uurimus. Magistritöö. Tartu Ülikool. Thomson, R., Docherty, A., Duffy, R. (2017). Nursing students’ experiences of mentorship in their final placement. British Journal of Nursing, 26(9): 514–521. Vahtramäe, A. (2006). Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õe põhiõppe õppekava järgi õppivate üliõpilaste kogemused haiglapoolsest juhendamisest sisehaige õenduse õppepraktikal sihtasutuses Tartu Ülikooli Kliinikum. Magistritöö. Tartu Ülikool.

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

SOTSIAALMEEDIA KASUTAMINE TERVISHOIUS

The use of social media in health care

Tiina Kukkes, Sander Tamm, Kadri Silde

Abstract This literature review was aimed to describe the use of social media in health care and the possibilities associated with it. For this purpose 24 different literature sources were used, 18 out of which were review articles and 5 original research articles. Social media is used daily by both patients and health care staff. The popularity of social media has influenced all aspects of our lives and health care is not an exception. Little is known about the usage of social media in health care in Estonia, although multiple international studies suggest that in future social media will play an important role in the education of health care staff, patient treatment outcomes as well as in sharing information related to health care. Both health care staff and patients have multiple motives for using social media, such as increasing knowledge, communicating with each other and looking for social support. Because of such motives, there are different ways of using social media in health care. Patients can participate in social networks where they can share their experience and emotions with others and in doing this, decrease their feelings of solitude. Health care staff can create international support networks which give doctors an opportunity to share professional knowledge without geographical limitations. Despite this, social media also brings multiple potential problems with it. All parties involved are worried about the breaching of confidentiality and privacy. Another problem is that a lack of technical skills continues to be a barrier for a large portion of the population. Keywords: health care professional, patient, social media, radiography, professional development, health care 79

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

Sissejuhatus 1971. aastal saadeti esimene e-kiri ning sellele järgneval 1972. aastal loodi tarkvara sõnumite edastamiseks, lugemiseks ja neile vastamiseks. Siis võeti kasutusele ka märk @ (Tiidenberg 2017: 14). Viimasel kümnendil räägitakse aina enam sotsiaalmeediast. Kaplani ja Haenleiani (2010: 60, ref Tiidenbergi 2017: 18 järgi) sõnul on sotsiaalmeedia internetipõhiste rakenduste rühm, mis annab võimaluse luua ja vahetada kasutajasisu. 21. sajandil on sotsiaalmeedia hakanud mõju avaldama kõigis eluvaldkondades. See on muutnud inimeste suhtlemise ja teabe jagamise viise, ka tervishoiuvaldkond ei ole selles osas erand (Lawson ja Cowling 2014). Tarleton Gillespie (2010, ref Tiidenbergi 2017: 20 järgi) märkis, et kui 2000. aastate esimesel kümnendil oli juttu eeskätt suhtlusportaalidest, siis praegusel ajal kasutatakse peamiselt sotsiaalmeediaplatvormi mõistet, mistõttu YouTube, Google ja ka teised „digitaalsed vahendajad” hakkasid ümber sõnastama oma teenuseid, rolli ning laiemat kuvandit. Uue retoorika üheks aluseks sai platvormi mõiste, mis võib olla mitmetähenduslik – sellel on arhitektuurne, arvutuslik, kuid ka sotsiokultuuriline tähendus (Tiidenberg 2017: 20). Statistikaameti andmetel oli Eestis 2017. aasta seisuga kodune internetiühendus 88%l leibkondadest. Mobiilse interneti kasutajaid oli leibkonniti 82%, olles kasvanud aastaga 4% (Mobiilne internetiühendus… 2017). Sotsiaalmeedia kasutamine on levinud nii elanikkonna kui ka suure osa tervishoiutöötajate seas, mille kohta on koostatud süstemaatilisi kirjandusülevaateid. Sotsiaalmeedia kasutamist kutsealasel eesmärgil on aga veel vähe uuritud (Scragg jt 2017). Uurimistöö eesmärk oli kirjeldada sotsiaalmeedia kasutamist ja vahendeid tervishoiuvaldkonnas. Eesmärgist lähtuvalt püstitati järgmised uurimisülesanded. 1. Kirjeldada sotsiaalmeedia kasutamise motiive tervishoiuvaldkonnas. 80

Uurimistöö tegemiseks kasutati kirjanduse ülevaate meetodit. Võtmesõnad: tervishoiutöötaja, patsient, sotsiaalmeedia, radiograafia, radioloogiatehnik, kutsealane areng Tulemused ja arutelu Tervishoiutöötajate ja patsientide sotsiaalmeedia kasutamise motiivid Viimaste aastate jooksul on sotsiaalmeedia kasutamine haiglates ja tervishoiutöötajate seas märgatavalt kasvanud. Aastatel 2009–2011 läbi viidud uuringust selgus, et sotsiaalmeediat kasutas 873 haiglat LääneEuroopa riikides, eriti suurenes YouTube’i (2%-lt 20%-le) ja Facebooki (10%-lt 67%-le) kasutamine. Tervishoiuvaldkonnas võib sotsiaalmeedia „maaletoojaks” pidada Hollandit ja Suurbritanniat. Näiteks Madalmaades viidi 2012. aastal läbi uuring, mille tulemuste kohaselt olid tervishoiutöötajate peamised sotsiaalmeedia kasutamise motiivid teadmiste täiendamine, nõuannete vahetamine ning patsientide ja kolleegidega suhtlemine (Antheunis jt 2013). Juba mainitud 2012. aastal Madalmaades läbi viidud uuringus, milles käsitleti ka patsientide sotsiaalmeedia kasutamist, selgus, et uuritavatest 99,3% kasutas ühte või enamat sotsiaalmeediaplatvormi tervishoiualastel eesmärkidel. Nende põhimotiivid olid teadlikkuse suurendamine, arstidega suhtlemine, nõuannete vahetamine ja eneseabi. Näiteks kasutati Twitterit selleks, et olla kursis uuemate arengusuundadega tervishoius või saada rohkem teavet oma haiguse kohta (39%). Facebooki abil loodeti saada sotsiaalset toetust (31%), nõuandeid (30%) ja uusi teadmisi (26%) ning väljendada oma tundeid (36%). Coheni, Underwoodi ja Gottliebi (2011, 81

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

2. Kirjeldada sotsiaalmeedia kasutamise vahendeid tervishoiuvaldkonnas. 3. Kirjeldada sotsiaalmeedia kasutamisega seotud probleeme tervishoiuvaldkonnas.

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

ref Smailhodzici 2016 järgi) sõnul on sotsiaalne tugi suhtlemisprotsess, mille eesmärk on tegelike või tajutavate psühhosotsiaalsete ressursside vahetamise abil parandada toimetulekut, kasvatada lugupidamist, tunda kuhugi kuuluvust ja suurendada pädevust. Farber ja Nitzburg (2015, ref Smailhodzici jt 2016 järgi) on tunnistanud, et võrgutoetuse olemasolu aitab kaasa patsientide rahulolule ja võib kasuks tulla ka nende perekondadele (Smailhodzic jt 2016). Kuigi tervishoiutöötajate ja patsientide sotsiaalmeedia kasutamise motiivid on enamjaolt erinevad, esineb ka sarnaseid motiive. Mõlemad on huvitatud omavaheliste suhtlusvõrgustike loomisest (Antheunis 2013, Lawson ja Cowling 2014) ja teadmiste omandamisest (Antheunis 2013, Rolls jt 2016). Erinevustena saab välja tuua seda, et tervishoiutöötajate jaoks on tähtsad pigem oma kutsealaga seotud motiivid, nagu kolleegidega suhtlemine (Antheunis 2013) ja teabe jagamine meditsiinikonverentside kohta (Thompson 2012), samas kui patsientide jaoks on teadmiste omandamise kõrval märkimisväärseteks motiivideks ka sotsiaalse toe otsimine (Antheunis 2013, Smailhodzic jt 2016) ning emotsioonide väljendamine (Antheunis 2013, Smailhodzic jt 2016). Sotsiaalmeedia kasutamise vahendid tervishoius Viimastel aastatel on kõige enam suurenenud aktiivsete Twitteri kasutajate arv, näiteks Twitteri igakuine kasutajate arv oli 2010. aasta esimeses kvartalis 30 miljonit, 2017. aastal oli kasutajate arv aga juba esimeses kvartalis 327 miljonit (Social Media… 2017). Twitter võimaldab saata lühikesi sõnumeid, suunates lugeja edasi teistele lehtedele linkide abil või juhtides tähelepanu probleemidele. Twitterit kasutatakse sageli kutsealase võrgustikuna. Näiteks teemaviitega #radiography leiab teavet radiograafia kohta. Märk @ aitab aga leida teatud inimest või rühma (Tucker 2015). Radiograafiahuvilised võivad jälgida niisuguseid lehti nagu @RadiologyACR või @DrGMcGinty (American College of Radiology majanduskomisjoni esimees), et olla kursis radioloogiat puudutavate tervishoiupoliitiliste ja majanduslike küsimustega (Rawson 2014). Hiljuti on 82

Facebook (FB) on praegusel hetkel kõige populaarsem sotsiaalmeediavõrgustik. See võimaldab teksti ja meediumite jagamist valitud sõprade võrgus. Erinevalt Twitterist on kasutajatel mõningane kontroll selle üle, kes nende profiili näeb. See laseb kasutajatel luua nii avatud, suletud kui ka salajasi rühmi, kus väikesed kogukonnad saavad jagada teavet neid huvitavatel teemadel. Facebooki kasutamise puudus on see, et hetkel on jäänud arusaamatuks, millisel tasemel privaatsust FB lubab. Kasutajad avalikustavad tihti väga isiklikku teavet ja probleeme, mis võivad lõpuks avalikuks osutuda. Facebooki tugevus on see, et üha enam moodustatakse erinevaid kutsealaseid võrgustikke (Tucker 2015), näiteks on välja töötatud programm Floating Doctors, mida kasutatakse Kesk-Ameerika kaugetes piirkondades, et küsida tunnustatud spetsialistidelt meditsiinilisi nõuandeid Kesk-Ameerika patsientide jaoks (Pathiraja ja David 2015). YouTube’i tugevad küljed on videote lihtne üleslaadimine ja teabe saatmine laiale vaatajaskonnale (Tucker 2015). Kuna visuaalmeediat on lihtsam töödelda kui tekstiandmeid, siis arvatakse, et YouTube ületab peatselt Facebooki populaarsuse, eriti teabe ja õppevõimaluste pakkumise osas. Radiograafias on mitmeid potentsiaalseid kasutusvõimalusi, nagu kutseala edendamine ja õpilastele õppematerjalide pakkumine. Näiteks eelistavad arstid YouTube’i informatiivsete ja üksikasjadele keskenduvate

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

radioloogid hakanud kasutama Twitterit virtuaalse kogunemiskohana, et osaleda kutsealastes aruteludes. Twitterit on tõhusa suhtlemismeetodina hakatud üha enam kasutama riiklikel ja rahvusvahelistel teaduskonverentsidel (Radmanesh ja Fitzgerald 2015). Twitteri kasutamise puuduseks on see, et lühisõnumite ja võrgustike loomise viisidega harjumine võtab aega. Kasutaja ei pea oma emotsioonide väljendamiseks kasutama sõnu, neid asendavad emotikonid, kuid vältida tuleb vääritimõistmist, eriti erinevast kultuuriruumist pärit inimeste vahelises suhtluses (Tucker 2015). Tähemärkide piirang teeb sügavasisuliste sõnumite moodustamise keeruliseks. Leht nõuab regulaarselt uuendamist ja sisukontroll puudub.

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

videote tõttu. See platvorm võib olla seotud ka teiste lehtedega (Engaging patients... 2014). Pinterest on pildijagamise sotsiaalmeediaplatvorm, kus kasutajad „märgivad” pilte, nagu nad saaksid teha märke albumisse. Need pildid sisaldavad linke, mis viivad teistele lehtedele. Selle lehe visuaalne olemus teeb selle ideaalseks kohaks, kus kuvada radiograafiaga seotud teavet piltide ja muu visuaalse materjalina. See võib osutuda üliõpilastele kasulikuks kohaks, kus korraldada ja jagada oma õppematerjale. Pinteresti kui pildijagamise platvormi kasutamise puuduseks on oht, et autoriõigustega kaitstud ja konfidentsiaalsed materjalid võidakse üles laadida nõutud õigusteta. Probleeme võib esineda ka siis, kui patsientidel on lubatud end uuringu ajal pildistada või kui nad soovivad arvutimonitorilt oma uuringut pildistada. Kuivõrd selline olukord ei ole hästi kontrollitav, siis on võimalik, et teise patsiendi andmed võivad kogemata pildile sattuda (Tucker 2015). Peale eelmainitud platvormide kasutatakse veel ResearchGate’i, kus teadlased jagavad oma uurimusi, arutlevad erinevate küsimuste üle ja teevad uurimistööalast koostööd. See on suurepärane võimalus tõenduspõhise materjali otsimiseks, et põhjendada oma kutsetegevust. ResearchGate’i kasutamisel peab täpselt teadma autoriõigustega seotud üksikasju (Tucker 2015). LinkedIn on sisuliselt kutsevõrgustiku loomiseks mõeldud veebipõhine elulookirjelduse keskkond. Jagatud kontaktide, haridusasutuste ja vestlusringide liikmeks saamise kaudu saab arutada huvipakkuvaid teemasid ning jagada linke. Linkedlni kasutamise üks puudusi on väiksem kasutajate hulk kui ülalkirjeldatud platvormidel (Tucker 2015). Tähtis on, et kõik tervishoiuteenuste pakkujad mõistaksid sotsiaalmeedia protsesside põhifunktsioone, s.t mida kujutavad endast erinevad platvormid, kes neid kasutab ja mille jaoks (Eckler 2010).

2012. aastal Madalmaades läbi viidud uuringus tõid tervishoiutöötajad välja sotsiaalmeedia kasutamisega seotud probleemid tervishoius, mida võib jagada viide kategooriasse: privaatsuse rikkumine, sotsiaalmeedia tarbetus ja ebatõhusus, õiguslike aluste vähesus ning oskuste puudumine. Kõige sagedamini toodi välja just sotsiaalmeedia ebatõhusus ja seejärel oskuste puudumine. Tervishoiutöötajad arvasid, et takistavaks teguriks tervishoius on ka liigsed kulud (Antheunis 2013). 2017. aastal viidi Suurbritannias läbi uurimus, mille käigus küsitleti 78 tervishoiutöötajat, kellel olid NHS-i rinnanäärmevähi sõeluuringute programmis erinevad kutsealased rollid. Tervishoiutöötajate hulgas tekitas kõige rohkem muret privaatsuse ja patsiendi konfidentsiaalsuse puudumine ning eetika põhimõtete eiramine. Radioloogiatehnikud olid mures sotsiaalmeedia kasutamise pärast mammograafia ja sõeluuringute valdkonnas. Ehkki see on ala, kus tegutsevad vaid spetsialistid, kardeti ebatäpsete andmete ja teadmiste jagamist internetis. See omakorda viitas sellele, et uuringus osalejatel puudub kindlus oma kutsealaste teadmiste vallas. Uuringus osalejad tundsid muret ka selle pärast, et neid võidakse valesti tõlgendada. Nad soovisid, et neil oleks teatud aeg tööpäeva jooksul ette nähtud selleks, et kliente veebipõhiselt sõeluuringutest teavitada (Scragg jt 2017). Üheks probleemiks sotsiaalmeedia kasutamisel on tervishoiutöötajate ebaprofessionaalse käitumise levitamine. Näiteks eemaldati 2009. aastal 85

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

Sotsiaalmeedia kasutamisega seotud probleemid tervishoius Arstidel on nii eetiline kui ka seaduslik kohustus kaitsta patsientide konfidentsiaalsust ning sotsiaalmeedias ei tohiks arutleda andmete üle, mille järgi on võimalik patsienti tuvastada. Aga näiteks radiograafia ettekandeid käsitlevast uuringust selgus, et 40% radioloogilisi ülesvõtteid kasutanud ettekannetest sisaldas pilte või DICOM-i andmeid, mille järgi oli võimalik patsienti tuvastada (Pathiraja ja David 2015). Peale selle võib suhtlusvõrgustike mitteametlik olemus hägustada kutsealaste ja isiklike suhete vahelist piiri, mille tulemusena jagatakse konfidentsiaalset terviseteavet sobimatul viisil.

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

rühm arste ja õdesid töökohalt, sest nad võtsid sotsiaalmeedias osa internetihullusest nimega „lamamismäng”, mille käigus osalejad pildistavad ennast ebatavalistes paikades lamavas asendis ning seejärel laadivad pildid Facebooki üles. Sellest arstide ja õdede rühmast teavitati haigla juhtkonda pärast seda, kui veebis nähti pilte, kuidas nad lebavad meditsiinikärudel, haigla põrandal ja kiirabi helikopteri maandumisplatsil. Haigla juhtkond teatas, et see rühm inimesi saab karistada, sest nende haigla töötajatelt oodatakse rangete käitumisstandardite järgimist ja selliseid rikkumisi võetakse väga tõsiselt (Using social … 2011). 2012. aastal viidi Ameerika Ühendriikides läbi uuring, mille üks eesmärke oli hinnata probleeme, mis takistavad patsientidel sotsiaalmeedia kasutamist tervishoiuvaldkonnas. Vastanutest 47,8% tõi välja probleemid seoses privaatsuse ja konfidentsiaalsuse puudumisega, 32,6% pidas isiklikku kasu väheseks ja 30,4% pidas seda üleliia kulukaks (Fisher ja Clayton 2012: 104–105). Madalmaades 2012. aastal läbi viidud uuringust selgus, et patsientide probleemid sotsiaalmeedia kasutamisel tervishoius võib jagada nelja kategooriasse. Need olid mure privaatsuse pärast, teabe ebausaldusväärsus, sotsiaalmeedia tarbetus ja üldine ebatõhusus. Neist peeti tähtsaimaks muret privaatsuse pärast ja teabe ebausaldusväärsust. Patsiendid ei soovinud sotsiaalmeedia vahendusel esitada isiklikke andmeid (Antheunis 2013). Smailhodzic jt (2016) leidsid, et kui patsiendid kasutavad usinalt sotsiaalmeediat, võib see tekitada sõltuvust, vähendada subjektiivset heaolu ja kahjustada eraelu. Kõige sagedamini kaasnes sotsiaalmeedia kasutamisega patsientide subjektiivse heaolu vähenemine, s.t negatiivne tagasiside suurendas murelikkust ja ärevustunnet (Smailhodzic jt 2016). Kokkuvõtteks võib öelda, tervishoiutöötajatele teevad muret kutsealaste eeskirjade ja eetiliste põhimõtete tahtmatu rikkumine (Scragg jt 2017, Antheunis 2013), liigne aja- ja rahakulu (Scragg jt 2017) ning ebapädevus (Scragg jt 2017). Patsientidele teevad peavalu probleemid teabe endaga, näiteks informatsiooni ebausaldusväärsus (Antheunis 2013) ja tarbetus 86

Järeldused Lõputööst selgus, et tervishoiutöötajatel ja patsientidel on rida motiive, mis ajendavad kasutama tervishoiuteemalist sotsiaalmeediat. Tervishoiutöötajate peamised motiivid on teadmiste täiendamine, suhtlusvõrgustike loomine, kolleegide teavitamine uuendustest oma töös, sotsiaalne toetus ning kutseala tutvustamine ja arendamine. Patsientide peamised sotsiaalmeedia kasutamise motiivid on sotsiaalne toetus, teadlikkuse suurendamine, oma haigusega seotud emotsioonide väljendamine ja eneseabi. Kõige populaarsemad sotsiaalmeedia platvormid on Twitter ja Facebook, mida kasutatakse arstide ja patsientide vaheliste suhtlusvõrgustike loomiseks, rahvusvahelise koostöö arendamiseks, teaduskonverentsidel teabe jagamiseks ning uute ravimeetodite kohta andmete edastamiseks. Visuaalmeedial põhinevaid YouTube’i, Pinteresti ja blogide platvorme saab kasutada patsientide ning üliõpilaste õpetamisel. LinkedIni ja ResearchGate’i platvormid pakuvad head võimalust kutsealaseks koostööks spetsialistide vahel, aruteluks teadustööde teemadel ning kutsealase identiteedi loomiseks. 87

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

(Antheunis 2013, Fisher ja Clayton 2012). Samuti tunnevad patsiendid seda, et sotsiaalmeedia kasutamine ei too neile isiklikku kasu (Fisher ja Clayton 2012). Tulemused näitavad, et nii tervishoiutöötajate kui ka patsientide probleemid sotsiaalmeedia kasutamisel on sarnased – see on mure konfidentsiaalsuse (Pathiraja ja David 2015, Auffermann 2015, Scragg jt 2017, Antheunis jt 2013, Fisher ja Clayton 2012) ja privaatsuse puudumise pärast (Scragg jt 2017, Antheunis 2013, Fisher ja Clayton 2012, Moorhead jt 2013). Kõik osalised tunnevad ilmselgelt muret selle pärast, et sotsiaalmeedia kaudu jagatav teave on üleliia avalik. Sotsiaalmeedia edukaks kasutamiseks tervishoius on aga äärmiselt oluline sellele probleemile tähelepanu pöörata. Paremate tavade poole liikumiseks tuleb pöörata tähelepanu järelevalve ja turvalisusega seotud küsimustele, mis võimaldaksid kasutada sotsiaalmeedia eeliseid ja toime tulla puudustega (Moorhead jt 2013).

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

Kõige suuremad sotsiaalmeedia probleemid tervishoiu valdkonnas on privaatsuse puudumine ja konfidentsiaalsuse rikkumine. Tervishoiutöötajad näevad probleemina ka sotsiaalmeedia tarbetust, ebatõhusust, tehniliste oskuste puudumist ja ebapädevust. Patsientide probleemideks sotsiaalmeedia kasutamisel on liigsed kulud, sotsiaalmeedia keerukus, teabe ebausaldusväärsus, sotsiaalmeediast sõltuvuse tekkimise risk ja subjektiivse heaolu vähenemine. Allikaloend Antheunis, L.M., Tates, K., Nieboer, E.T., (2013). Patients’ and health professionals’ use of social media in health care: Motives, barriers and expectations. Patient Education and Counseling, 92: 426–431. Auffermann, W. F., Chetlen, A. L., Golucci, A. T., DeQuesada, I. M., Grajo, J. R., Heller, M. T., Nowitzki, K. M., Sherry, S. J., Tillack, A. A. (2014). Online Social Networking for Radiology. Academic Radiology, 22. Eckler, P., Worsowicz, G., Rayburn, W., J. (2010). Social Media and Health Care: An Overview. American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation, 2: 1046–1050. Engaging patients through social media(2014). IMS Institute for Health care Informatics. Fisher, J., Clayton, M. (2012). Who Gives a Tweet: Assessing Patients’ Interest in the Use of Social Media for Health Care. http://booksc.org/book/14702750/e844c5 Lawson, C., Cowling, C. (2014). Social media: The next frontier for professional development in radiography. Radiography, 21: 74–80. Mobiilne internetiühendus on enam kui kolmveerandil leibkondadest (2017). Eesti Statistikaamet. https://www.stat.ee/pressiteade-2017-100 Moorhead, A., Hazlett, D.E., Harrison, L., Carroll, J.K., Irwin, A., Hoving, C. (2013). A New Dimension of Health care: Systematic Review of the Uses, Benefits, and Limitations of Social Media for Health Communication. Journal of Medical Internet Research, 15: 85. Pathiraja, F., David, F. (2015). Social media: the next frontier in radiology. Clinical Radiology, 70: 585-587. http://booksc.org/book/44675871/2acf28 (30.11.2017) Radmanesh, A., Fitzgerald, RT. (2015). Social Media and the Neuroradiologist: A Brief Introduction. American Journal of Radiology, 23:30–31.

Radiology, 2014: 21. Rolls, K., Hansen, M., Jackson, D., Elliott, D. (2016). How Health care Professionals Use Social Media to Create Virtual Communities: An Integrative Review. Journal of Medical Internet Research, 18: 166. Scragg, B., Shaikh, S., Shires, G., SteinHodgins, J., Mercer, C., Robinson, L., Wray, J. (2017). An exploration of mammographers’ attitudes towards the use of social media for providing breast screening information to clients. Radiography, 23: 249255. Smailhodzic, E., Hooijsma, W., Boonstra, A., Langley, D. J. (2016). Social media use in healt care: A systematic review of effects on patients and on their relationship with health care professionals. BMC Health Services Research, 16:442. Social Media Statistics & Facts (2017). Statista. https://www.statista.com/topics/1164/ social-networks/ Tiidenberg, K. (2017). Ihu ja hingega internetis: kuidas mõista sotsiaalmeediat? Tallinn: Tallinna Ülikooli Kirjastus. Tucker, K. (2015). SoMeRAD: Guidance for the radiography workforce on the professional use of Social Media. Society of Radiographers. Using social media: practical and ethical guidance for doctors and medical students (2011). British Medical Association. https://www.bma.org.uk//media/

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

Rawson, J., V. (2014). Why Academic Radiologists Should Use Social Media. Academic

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

SIMULATSIOONÕPE RADIOLOOGIATEHNIKUTE KOOLITUSES

Simulation training in radiography education

Eda Kull, Jaanika Reimaa, Tiina Kukkes

Abstract The aim of this study was to describe the implementation of simulation training in radiography education and training, the advantages and limitations from the user perspective. Methods: This study is a literature review based on peer-reviewed literature sources, including 5 review articles and 11 original research articles and one Master’s thesis published in the years 2007 to 2016. Simulation training involves the use of different simulation devices and ways like dummies, phantoms and role-plays that are supplemented by computerbased simulations, providing the student an opportunity to acquire technical skills in their own pace in a safe environment, followed by immediate feedback. Role-plays make it possible to rehearse interaction with the patient. Disadvantages of simulation training emphasised by students involve mostly technical barriers to the access of simulation training options. The advantages of simulation training highlighted by teachers include an opportunity to assess the knowledge acquired by students and the reduced time meant for supervision. They are of the opinion that simulation training is suitable for initial development of skills but it should not replace clinical training. They identify a number of limitations regarding the use of simulation training, e.g. lack of resources, increase of expenses, infrequent use of simulation devices. Simulation training is a beneficial way of instruction. It is used to supplement the traditional ways of teaching and learning.

Sissejuhatus Meditsiinis kasutatav simulatsioonõpe on alguse saanud arstiteadusest ning see võib olla tervishoiutöötajate teadmiste, oskuste ja hoiakute arendamise viis, mis kaitseb patsiente tarbetute riskide eest (Gaba 2004, ref Lateefi 2010 järgi). Infotehnoloogiline areng ja uuenduslik simulatsioonõpe on avanud uued võimalused radioloogiatehnikute koolituses. Nende võimaluste optimaalseks kasutamiseks tuleb teada saada, kuidas see õppimist mõjutab ning millised on eelised ja puudused nii õppija kui ka õpetaja seisukohast. Seetõttu vajab see teema põhjalikumat käsitlemist. Uurimistöö eesmärk oli kirjeldada teemakohase kirjanduse põhjal radioloogiatehnikute koolituses kasutatavaid simulatsioonõppe meetodeid ning nende eeliseid ja puudusi kasutaja seisukohast. Tulenevalt uurimistöö eesmärgist püstitati järgmised uurimisülesanded. 1. Kirjeldada simulatsioonõppe võimalusi radioloogiatehnikute koolituses. 2. Kirjeldada radioloogiatehnikute koolituses kasutatava simulatsioonõppe eeliseid ja puudusi õppija seisukohast. 3. Kirjeldada radioloogiatehnikute koolituses kasutatava simulatsioonõppe eeliseid ja puudusi õpetaja seisukohast. Uurimistöö oli kirjanduse ülevaade täistekstidena tasuta kättesaadavatest erialastest allikatest. Kasutatud on 20 kirjandusallikat, sh viit ülevaateartiklit, 11 originaaluurimust ja ühte magistritööd. Täismahus artiklid ilmusid aastatel 2007–2016. Võtmesõnad: simulatsioonõpe, radioloogiatehnik, üliõpilane, radiograafia.

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

Keywords: simulation learning, radiographer, radiographer students, radiography education, simulation-based skill training, virtual simulation.

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

Tulemused ja arutelu Euroopas kestab radioloogiatehnikute riiklikult heakskiidetud haridus- ja koolitusprogrammide õppeperiood kaks kuni neli aastat. Kuues Euroopa riigis (Küpros, Kreeka, Iirimaa, Poola, Šveits ja Ühendkuningriik) on läbi viidud uurimus radioloogiatehniku bakalaureusekraadi omandamise kohta, mille käigus selgus, et radioloogiatehnikute praktiline kliiniline väljaõpe hõlmab 20–50% kogu õppeaja kestusest (Prentakis jt 2016: 2). Tartu Tervishoiu Kõrgkoolis on radioloogiatehnikute õppeaeg kolm ja pool aastat. Individuaalne õppepraktika erinevates haiglates moodustab õppekava mahust ligikaudu kolmandiku (Tartu Tervishoiu Kõrgkool 2017). Üldiselt kasutatakse radioloogiatehnikute õppes mudeleid ja mulaaže. Lisandunud on arvutipõhine simulatsioonõpe. Thoirsi jt (2011) uurimus simulatsioonõppe laialdasest kasutamisest Austraalia radiograafia õppekavades näitas, et simulatsioonõpe võimaldab luua tõepärase mitmeotstarbelise kliinilise keskkonna, mis on paindlik ja interaktiivselt virtuaalreaalne. Kliinilise väljaõppe eesmärk on mitte ainult üliõpilaste esmaoskuste omandamine, vaid ka juba töötavate tervishoiutöötajate pädevuse jätkuv arendamine. Erinevad autorid osutavad, et simulatsioonõppe rakendamine tervishoius suurendab patsiendi ohutust. Meditsiinilise simulatsioonõppe eelis on sihipärane tegevus koos tagasisidega, uuringu reprodutseeritavus, võimalus õppureid hinnata ja käsitleda harva esinevaid juhtumeid (Gaba 2004, Gupta jt 2008, ref Lateefi 2010 järgi). Kozlovskaja (2014) on oma magistritöös välja toonud, et interaktiivne õppematerjal on terviklik kogum, mis võimaldab juhendada õppijat koos automaatse tagasisidega, kusjuures sooritatud ülesande edastamine õpetajale ülevaatamiseks ja kontrollimiseks ei ole vajalik. Kong jt (2015) on kasutanud oma uurimuses ühe elemendina kogu keha antropomorfset elusuuruses mudelit Kyoto Kagaku PBU-60, mille 92

Rollimängud võimaldavad radioloogiatehnikute õppes käsitleda kliinilisi stsenaariume reaalselt esile kerkivate suhtlusprobleemide kajastamiseks. Kongi jt (2015) läbi viidud uuring hindas rollimängude mõju üliõpilaste enesekindluse suurendamisele. Radioloogiaosakonda imiteerivas röntgeniruumiga õppelaboris olid üliõpilased vaheldumisi radioloogiatehnikud ja patsiendid. Rollimängus anti patsiendile selged sõnalised juhised, positsioneerimiseks palpeeriti tema väliseid anatoomilisi orientiire. Röntgenitehnika käsitsemisel joondati röntgenitoru ja detektor, kollimeeriti uuringupiirkond ning valiti sobiv uuringuprotokoll. Patsiendile anti immobilisatsiooni juhised, kuid reaalseid ülesvõtteid ei tehtud. Üliõpilased nõustusid, et simulatsioonõppe keskkond peegeldas realistlikku kliinilist keskkonda ja enamik neist tunnistas, et õppis enda vigadest, aga ka kursusekaaslasi jälgides. Professor Kerry Reid-Searl töötas 2010. aastal välja simulatsioonõppe meetodi MASK-ED™ KRS Simulation (knowledgeable, realistic and spontaneous simulation), et aidata kaasa üliõpilaste praktilise suhtlemisoskuse arendamisele. Juhendaja teisenes identiteedilt patsiendiks, kelle haiguslugu oli õppimisega seotud. Patsient/õpetaja suunas õppeprotsessi, et õppija saaks spontaanse ja realistliku simulatsioonõppe kogemuse. Uuringu tulemustest selgus, et rollimäng suurendas teadlikkust empaatiast, arendas suhtlust, probleemide lahendamist ja sihipärast mõtlemist, kõigele lisaks oli õppimine ka lõbus (Reid-Searl jt 2014). Rollimängude videosse salvestamine võimaldab õppeprotsessis rollimängu taasesitada, õpetajad saavad objektiivselt vaadelda üliõpilaste arenemise dünaamikat ja anda väärtuslikku tagasisidet (Oandasan jt 2005, Hammick jt 2007, ref Lateefi 2010 järgi). 93

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

liikuvad liigesed, tehislikud luustruktuurid ja siseorganid võimaldasid luua realistlikke röntgenipilte. Üliõpilased harjutasid mudeli abil positsioneerimist ja valisid tööjaamas seadistusi. Ekspositsiooni järel hinnati radiograafilisi ülesvõtteid, käsitleti neile esitatavaid kvaliteedinõudeid ja nõuetekohast markeerimist.

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

Virtuaalreaalsed simulatsioonid on meditsiinivaldkonna õppes uusimad. Ahlqvist jt (2013) kasutasid oma uurimuses virtuaalset simulaatorit, kus üliõpilased pidid lülisamba kaelaosa õigesse projektsiooni paigutama. Liidese riistvara koosnes kahest monitorist, 3D arvutihiirest ja tavalisest arvutihiirest. Üks monitor kuvas virtuaalset simulatsiooni 3D objektidega (patsient, röntgeniaparaat, detektor), teine kuvas 2D radiograafilist ülesvõtet. Kasutaja sai 3D hiirega liikuda virtuaalses kuvaris ja vaadelda 3D mudelit igast suunast. Mudelil ei olnud nähtavat patoloogiat, ülesvõtte järel visualiseerus selle mudeli sees olev skelett. Lülisamba kaelaosa tuli virtuaalse simulaatori abil anatoomiliselt õigesti positsioneerida. Üliõpilased nägid, millal ülesvõte ei olnud õiges projektsioonis, ja mudeli asendit muutes said nad kvaliteetse ülesvõtte tegemiseks vea parandada. Virtuaalsimulatsioonides on võimalik kasutada kaasavat keskkonda (immersive environment), mis ümbritseb kasutajat ja tekitab tunde, et ta on füüsiliselt selle sees. Bridge jt (2014) tutvustasid oma uurimuses 3D visualiseerimisega radiograafilist ruumilist ettekujutust. Radioloogiatehnikute koolituses kasutatav MITIE (medical imaging training immersive environment) võimaldas harjutada (järgnes automaatne tagasiside), tarkvara lasi luua piiramatu hulga ülesvõtteid ja patsiendi positsioneerimise asendeid, samas neid ka võrrelda. Skeletimudel oli loodud optimaalse geomeetrilise täpsusega, mis arvestas inimkeha liikumise ulatust, oli tundlik ja mida kasutaja sai täielikult reguleerida. Süsteem tõi välja tehtud vead ja võimaldas teha parandusi. Kiiritusravi õpetamine akadeemilises keskkonnas ei olnud varem võimalik. Virtuaalse koolituskeskkonna VERT (Virtual Environment for Radiotherapy Training) rakendamine 2011. aastal Austraalias andis võimaluse eelkliinilises õppes kasutada kiiritusravi oskuste omandamisel simulatsioonõpet. Selle raames õppisid üliõpilased käsitsema virtuaalset lineaarkiirendit ja nad said juhiste abil teha kiiritusravi saava virtuaalse patsiendi positsioneerimisel parandusi (Bridge jt 2015).

Rollimängudega saavad üliõpilased arendada suhtlemisoskust, nende enesekindlus tõuseb (Kong jt 2015), empaatia suureneb, probleemide lahendamine ja sihipärane mõtlemine paranevad (Reid-Searl jt 2014), osatakse teha meeskonnatööd (Aura jt 2016). Rollimängude videosse salvestamine võimaldab taasesitamist ja objektiivselt on näha üliõpilase arenemise dünaamika (Oandasan jt 2005, Hammick jt 2007, ref Lateefi 2010 järgi). Viimastel aastatel lisandunud virtuaalsimulatsioonid võimaldavad üliõpilastel omandada erinevaid radiograafia kutseoskusi (Chetlen jt 2015, Ahlqvist jt 2013), õppijad saavad oma tegevusele kohe tagasisidet (Chetlen jt 2015, Ahlqvist jt 2013, Bridge jt 2014). Nii mudelite kui ka virtuaalsimulatsioonide kasutamise eelistena toovad õppijad välja, et nad saavad kasutada endale sobivat õppimisviisi (Cosson ja Willis 2012), sama tegevust võib sooritada nii sageli, kui on vajalik oskuse omandamiseks (Gaba jt 2001, Shapiro jt 2004; ref Lateefi 2010 järgi), kohe järgnev tagasiside aitab tehtud vigadest õppida ja oskusi arendada (Kong jt 2015). Simulatsioonõppe puudustena toovad üliõpilased esile põhiliselt kahte aspekti – üks on seotud suhtlemisega ja teine simulatsioonõppe kasutamise tehnilise küljega. Simulatsioonõpe ei võimalda õppijal kogeda verbaalset ja kombatavat vastastikmõju patsiendiga, seetõttu kogesid üliõpilased kliinilise praktika esimestel päevadel ebakindlust reaalse patsiendiga suhtlemisel ning tema juhendamisel (Thoirs jt 2011, Bridge jt 2014). 95

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

Radioloogiatehnikute tavapärane praktiliste oskuste omandamine toimub spetsiaalses õppelaboris, kus reaalse röntgeniaparatuuriga pildistatakse antropomorfseid mudeleid ja mulaaže, et omandada positsioneerimise ning kollimeerimise oskused (Cosson ja Willis 2012, Kong jt 2015). Kuigi läbi viidud uurimustes on kasutatud väikese valimiga uuringurühmi, jõuti järeldusele, et simulatsioonõpe võimaldab omandada tehnilisi oskusi turvalises keskkonnas ja õppeprotsessis tehtud vead ei ohusta patsiente (Shanahan 2016, Bridge jt 2015, Kong jt 2015).

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

Puudusena märgiti tehnilisi tõrkeid juurdepääsul simulatsioonõppele, nt pikk allalaadimise aeg ja tulemüüri olemasolu (Thoirs jt 2011). Õpetajate seisukohad simulatsioonõppe eelistest sarnanevad osaliselt õppijate seisukohtadega. Näiteks toovad nemadki eelistena välja paranenud juurdepääsu õppijate harjutamisvõimalustele (Cosson ja Willis 2012), üliõpilaste võimaluse õppida omas tempos (Thoirs jt 2011), õpetajate aja kokkuhoiu (Ahlqvist 2013, Bridge jt 2015) ja ohutu harjutamise kohese tagasisidega (Desser 2007, Kong jt 2015, Oandasan jt 2005, Hammick jt 2007, ref Lateefi 2010 järgi). Veel toodi eelisena välja, et simulatsioonõpe on suurendanud kliinilise koolituse suutlikkust ja parandanud tõhusust (Victorian Simulated 2011). Õpetaja võib simulatsioonõppe puudustena välja tuua ressursse puudutavad aspektid: koolitatud õpetajate ja tehnikute ebapiisav hulk; kvaliteedistandardite puudumine simulatsiooni õpetamisel ja õppimisel; tarkvarasüsteemide seadistuse ja hoolduse vajadus (Lateef 2010, Thoirs jt 2011, Victorian Simulated 2011, James jt 2012, St. John-Matthews jt 2013, ref Shanahani 2016 järgi). Puuduseks on piiratud teadmised simulatsioonõppest. Ei ole selgeid tõendeid simulatsioonõppe tõhususest ega rollist, sealhulgas kvaliteedikontrollist ja hindamisprotsessist ning kliinilise praktika ja simulatsioonõppe tasakaalust. Praegusi võimalusi on vaja arendada ja täiustada. Simulatsioonõpe sobib küll oskuste omandamise algetapil, kuid ei asenda kliinilist õpet (Thoirs jt 2011, Victorian Simulated 2011). Puudusena on välja toodud veel seadmete ebatõhusat kasutamist, sest enamik seadmeid on kasutusel vähem kui 50% ajast (Victorian Simulated 2011: 17). Järeldused Radioloogiatehnikute praktiliste oskuste kujundamisel kasutatakse üldiselt mudeleid ja mulaaže, mida positsioneeritakse ning pildistatakse spetsiaalses õppelaboris. Suhtlemise õppimiseks kasutatakse rollimänge. Viimastel aastatel on lisandunud arvutipõhine simulatsioonõpe, mille 96

Simulatsioonõppe eelistena tõid õppijad välja sobiva õppimisviisi kasutamise, võimaluse tegevust korrata ja saada tagasisidet. Simulatsioonõpe arendas üldoskusi, nagu probleemide lahendamine ja reflektiivne mõtlemine. Õppijad tajusid, et kliinilisel praktikal suurenes nende enesekindlus ja vähenes ärevus. Simulatsioonõppe puudustena tõid õppijad esile, et puudub suhtlusvõimalus patsiendiga ja esineb tehnilisi tõrkeid. Õpetajad tõid simulatsioonõppe eelistena välja paranenud juurdepääsu võrreldes õppelaboriga ja aja kokkuhoidu, sest järelevalve vajadust ei olnud. Simulatsioonõppega suurenes kliinilise koolituse suutlikkus ja paranes tõhusus, sest üliõpilased olid kliiniliseks praktikaks juba enne ette valmistatud. Simulatsioonõppe puudustena tõid õpetajad välja aja ja rahaliste ressursside aspekti: koolitama peab õpetajaid ja tehnikuid, lisanduvad kulud tarkvarasüsteemide seadistusele ja hooldusele, lisaks simulatsioonivahendite vähene kättesaadavus ning kvaliteedistandardite ja hindamise ebaselgus. Allikaloend Aura, S., Jordan, S., Saano, S., Tossavainen, K., Turunen, H. (2016). Transfer of learning: Radiographers’ perceptions of simulation-based educational intervention. Radiography, 22: 228–236. Bridge, P., Crowe, S.B., Gibson, G., Ellemor, N.J., Hargrave, C., Carmichael, M. (2015). A virtual radiation therapy workflow training simulation. Radiography, 22: e59–e63. Bridge, P., Gunn, T., Kastanis, L., Pack, D., Rowntree, P., Starkey, D., Mahoney, G., Berry, C., Braithwaite, V., Wilson-Stewart, K. (2014). The development and evaluation of

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

käigus on tagatud õppija, õpetaja ja patsiendi ohutus ning oma tegevusele saab kohest tagasisidet. Meditsiinivaldkonna uustulnukad on virtuaalreaalsed simulatsioonid. Kiiritusravi jaoks on loodud spetsiaalne virtuaalne koolituskeskkond VERT. Simulatsioonõpe täiendab traditsioonilist õpet. Arvutipõhised simulatsioonid täiendavad traditsioonilist õpet, simulatsioonõpe tagab õppija, õpetaja ja patsiendi ohutuse.

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

a medical imaging training immersive environment. Journal of Medical Radiation Sciences, 61: 159–165. Cosson, P., Willis, R.N. (2012). Student radiographer perspectives on using a screen based computer simulator in diagnostic radiography. Occasional series of white papers concerning educational simulation. Shaderware Limited. Desser, T.S. (2007). Simulation-Based Training: The Next Revolution in Radiology Education? Journal of the American College of Radiology, 4: 816–824. Kong, A., Hodgson, Y., Druva, R. (2015). The role of simulation in developing clinical knowledge and increasing clinical confdence in frst-year radiography students. Focus on Health Professional Education (FoHPE), 16:3. Kozlovskaja, S. (2014). Veebipõhiste õppematerjalide interaktiivsuse heuristiline hindamine. Magistritöö. Tallinna Ülikool Informaatika Instituut. Lateef, F. (2010). Simulation-based learning: Just like the real thing. Journal of Emergencies, Trauma, and Shock. Prentakis, A.G., Stefanoyiannis, A.P., Georgiadis, K., Coleman, L., Foley, S.J., Herlig, D., Kollas, P., Kowalik, A., Tomczak, J., Chatziioannou, S.N. (2016). Education, training, and professional issues of radiographers in six European countries: a comparative review. Journal of European CME. Reid-Searl, K., Bowman, A., McAllister, M., Cowling, C., Spuur, K. (2014). The masked educator-innovative simulation in an Australian undergraduate Medical Sonography and Medical Imaging program. Journal of Medical Radiation Sciences: 61(4): 233–240. Shanahan, M. (2016). Student perspective on using a virtual radiography simulation. Radiography, 22: 217–222. Tartu Tervishoiu Kõrgkool (2017). Radioloogiatehnikute õppekava. Thoirs, K., Giles, E., Barber, W. (2011). The use and perceptions of simulation in medical radiation science education. Radiographer, 58:3. Victorian Simulated Learning Environment strategic Plan 2012-2015. (2011). Health Workforce Australia.

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

MÉNIÈRE'I TÕVE PEAMISTE SÜMPTOMITE MÕJU PATSIENDI ELUKVALITEEDILE JA NENDE LEEVENDAMINE

The Influence of Ménière’s Disease's Main Symptoms on Patients’ Quality of Life: Alleviating the Symptoms

Kersti Suur, Merle Varik

Abstract This research study was a literature review, the aim of which is to describe the main symptoms associated with Ménière’s disease, its influence on the patient’s quality of life and the ways to alleviate the patient's main symptoms. This thesis is theoretical and based on a literature review, which corresponds to the thesis purpose and research objective. In this paper there are 27 sources used, published in the years 2007–2017. The main symptoms of Ménière’s disease involve hearing loss, tinnitus and episodic vertigo. The most common comorbid psychiatric disorders are anxiety and depression. The effect of Ménière’s symptoms on the patient's quality of life is limited activity due to tinnitus, hearing impairment, sound localization problems, vertigo and balance disorders. During the vertigo episode, the patient may be completely immobilized and any movement may cause a new attack. Impaired balance and vertigo cause a loss of physical capabilities, which in turn affects the quality of family life, professional and social activities, and leads to a decrease in the quality of life. According to a psychodynamic interpretation, vertigo is associated with separation anxiety. Lack of communication due to hearing loss causes sense of loneliness and social isolation.

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

The main symptoms of Ménière’s disease can be alleviated by providing psychological support to the patient, teaching correct nutrition and coping mechanisms, developing an appropriate interdisciplinary therapeutic plan, counselling for stress relieving methods, and evaluating the patient individually. Keywords: Ménière’s disease, tinnitus, hearing loss, vertigo, balance disorders, alleviating symptoms, quality of life Sissejuhatus Ménière’i tõbi on idiopaatilise etioloogiaga krooniline haigus, mis seisneb sisekõrva funktsiooni häires. Iseloomustavad sümptomid on episoodiline vertiigo, tinnitus ja kuulmislangus (Pyykkö jt 2017, Manchaiah jt 2017). Ménière’i tõbi avaldub tavaliselt keskeas ning mõjutab ühtmoodi mehi ja naisi, kuigi naiste seas esineb haigust veidi sagedamini (Syed ja Aldren 2012, Manchaiah jt 2017). Ménière’i tõve sümptomid võivad olla nii kohleaarsed kui ka vestibulaarsed. Kohleaarsed sümptomid on kuulmislangus, tinnitus ja survetunne kõrvas. Levinuim vestibulaarne sümptom on episoodiline vertiigo, millega võivad kaasneda kollabeerumisatakid ja tasakaaluhäired (Paparella 2008). Vertiigo episoodid võivad kesta mõnest minutist kuni 12 tunnini või isegi kauem, kuid sagedamini kestavad need siiski 1–2 tundi (LopezEscamez jt 2015, Syed ja Aldren 2012). Ménière’i tõve tekkepõhjust ei teata ja sellele ei ole leitud veel ka ravi, mistõttu saab haigust leevendada vaid sümptomaatiliselt (Qadri jt 2017, Pyykkö jt 2017). Ravimeetodite väljatöötamist raskendab asjaolu, et haiguse mehhanismi osas ei ole kokkuleppele jõutud (Foster 2015). Haiguse ravi kliiniline eesmärk on vähendada vertiigo episoodide esinemissagedust, leevendada tinnitust ning säilitada või parendada vestibulaarset funktsiooni ja kuulmist (Strupp jt 2008). Hoolimata haiguse suurenevast levimusest ei teata haiguse etioloogiat, samuti ei ole ühtset haiguskäsitlust (Strupp jt 2008, Qadri jt 2017). 100

Uurimistöö eesmärk oli kirjeldada Ménière’i tõve peamiste sümptomite mõju patsiendi elukvaliteedile ja sümptomite leevendamise võimalusi. Töö eesmärgist lähtuvad sõnastati järgmised uurimisülesanded. 1. Kirjeldada Ménière’i tõve peamiste sümptomite mõju patsiendi elukvaliteedile. 2. Kirjeldada Ménière’i tõve peamiste sümptomite leevendamise võimalusi. Uurimistöö põhines teaduskirjanduse ülevaatel. Töös tegemiseks kasutati 26 allikat, mis olid välja antud aastatel 2007–2017, nendest 25 olid teadusartiklid. Võtmesõnad: Ménière tõbi, tinnitus, kuulmislangus, vertiigo, tasakaaluhäired, sümptomite leevendamine. Tulemused ja arutelu Ménière’i tõvega võib kaasneda mitmeid erinevaid 5, Syed ja Aldren 2012, Furukawa 2013). Patsiendi heaolu saab parandada toimetulekumeetodite, hingamis- ja lõõgastustehnikate õpetamise, kuulmisabivahendite kasutamise, vestibulaarsesse taastusravisse suunamise ning tasakaalu parandavate harjutuste õpetamisega (Pullen 2017, Brantberg ja Baloh 2011, Syed ja Aldren 2012). Samuti peab tuvastama patsiendi koduses keskkonnas esinevad ohud, julgustama teda liikumisel abivahendit kasutama ning selgitama määratud ravimite manustamist ja kõrvaltoimeid (Smeltzer jt 2010). 101

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

Strupp (2008) rõhutab, et enamik senistest uurimustest keskendub vaid Ménière’i tõve kõige raskemale sümptomile – vertiigo episoodile. Tähelepanu keskmesse on tõusnud patsientide elukvaliteeti toetavad tegevused. Näiteks Manchaiah jt (2017) ja Pyykko jt (2017) tõid Soomes läbiviidud uuringu tulemustes välja vajaduse arendada patsientide elukvaliteeti toetavaid meetmeid või tugiprogramme.

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

Haigusega kaasnevat tinnitust on võimalik leevendada tasakaalustatud toitumisega, medikamentoosselt, stressi maandamise ja mitmesuguste ravimeetoditega (Pullen 2017, Butcher ja Davies 2012, Smeltzer jt 2010). Õe ülesanne on õpetada patsienti piirama rohke soola- ja suhkrusisaldusega toitude tarbimist ning toituma regulaarselt, et vältida dehüdratsiooni, sealjuures tuleb patsiendi juures märgata dehüdratsioonile viitavaid sümptomeid ja jälgida vererõhku (Butcher ja Davies 2012, Smeltzer jt 2010). Pullen (2017) ja Foster (2015) täheldasid, et tasakaalustatud toitumine, soola- ja suhkrusisalduse piiramine menüüs, piisav vedelikutarbimine ning kofeiini, alkoholi ja nikotiini vältimine alandab sisekõrvas rõhku ning leevendab tinnitust. Samas leidsid Syed ja Aldren (2012), et ei ole kasulik sool täielikult menüüst välja jätta, eriti diureetilist ravi saavatel patsientidel, sest see võib tekitada raske elektrolüütide tasakaalu häire. Õde peab selgitama puu- ja juurviljade ning täisteratoodete tähtsust toidumenüüs ja soovitama poolfabrikaatide, konserveeritud ning külmutatud toitude tarbimise piiramist (Smeltzer jt 2010). Ménière’i tõbe seostatakse tihti ka tugeva psühholoogilise stressiga, mis võib väljenduda sotsiaalses kohanematuses, ärevuses, depressioonis, depressiivses seisundis või düstüümias, mis mõjutavad üsna suurel määral patsiendi subjektiivset heaolu (Savasto 2007, Furukawa 2013). Tinnitust on võimalik leevendada ka stressijuhtimistehnikate rakendamisega, nagu sügavate hingetõmmetega meditatsioon, jooga ja trenn (Pullen 2017). Tänapäeval on olemas ka medikamentoosse ravi võimalused diureetikumide ja histamiini analoogidega ning suukaudne hormoonravi (Foster 2015). Sealjuures tuleb patsienti julgustada väljakirjutatud ravimeid õigesti tarbima ja rääkida võimalikest kõrvaltoimetest (Smeltzer jt 2010). Kui konservatiivne ravi ei ole efektiivne, on võimalikud ka kirurgilised protseduurid, nagu sisekõrva hormoonsüsted, šuntide paigaldus ja ablatsioonid, kuid nende protseduuride tõhusust ei ole veel piisavalt tõendatud (Foster 2015).

102

Järeldused Ménière’i tõve peamised sümptomid on tinnitus, kuulmislangus ja episoodiline vertiigo, millega kaasnevad tasakaaluhäired. Sümptomid põhjustavad ebamugavustunnet, halvenenud motoorset võimekust ja stressi, mis piiravad funktsionaalset võimekust, enesehoolitsust ning võimalust osaleda igapäevategevustes. Häiritud on liikumisvõime ja tasakaal. Heli lokaliseerimisprobleemid ja raskenenud arusaamine teiste inimeste kõnest põhjustab suhtlemisvõimaluste vähenemist, mis toob kaasa üksindustunde, sotsiaalse isolatsiooni ning frustratsiooni. Haiguse sümptomitel on ka negatiivne mõju keskendumisvõimele, töötegemisele, unele ning perekondlikele ja intiimsuhetele. Ménière’i tõve peamiste sümptomite leevendamise üks võimalusi on õpetada tasakaalustatud regulaarset toitumist, mis hõlmab soola- ja suhkruvaest dieeti, kofeiini ja alkoholi vältimist ning mõõdukat veetarbimist. Seejuures on tähtis tagada patsiendile psühholoogiline tugi, õpetada toimetulekumehhanismide rakendamist, hinnata patsienti individuaalselt ja nõustada stressi leevendavate meetmete suhtes. Eelnimetatud meetodite abil on võimalik leevendada tinnitust, vähendada vertiigo episoodide esinemissagedust ning säilitada või parendada vestibulaarset funktsiooni ja kuulmist. Allikaloend Baumann, I., Gerendas, B., Plinkert, P. K., Praetorius, M. (2011). General and diseasespecific quality of life in patients with chronic suppurative otitis media - a prospective study. Health And Quality Of Life Outcomes, 29(9): 48.

103

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

Ménière’i tõvega seonduvaid soovitusi patsiendile ja tema lähedastele ning konservatiivseid sümptomite leevendamise võimalusi võiks Eestis nii eriala- kui ka populaarteaduslikes artiklites rohkem kajastada, sest haiguse olemuse seletamine võib aidata patsiendil olukorraga paremini toime tulla. Seejuures on ka tähtis, et õde hindaks patsiendi vajadusi, väärtusi, hoiakuid, ärevustaset ja aitaks leida sobivad toimetulekumehhanismid.

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

Bisdorff, A., Brevernb, M., Lempertc, T., Newman-Tokerd, D. E. (2009). Classification of vestibular symptoms: Towards an international classification of vestibular disorders. Journal of Vestibular Research, 19(1–2): 1–13. Butcher, A. C. R., Davies, M. R. L. (2012). Tinnitus: diagnosis and management. InnovAiT, 5(7): 407–413. Brantberg, K., Baloh, R. W. (2011). Similarity of vertigo attacks due to Meniere’s disease and benign recurrent vertigo, both with and without migraine. Acta OtoLaryngologica, 131(7): 722–727. Foster, C. A. (2015). Optimal management of Ménière's disease. Therapeutics & Clinical Risk Management, 11: 301–307. Furukawa, M., Kitahara, T., Horii, A., Uno, A., Imai, T., Ohta, Y., Morihana, T., Inohara, H., Mishiro, Y., Sakagami, M. (2013). Psychological condition in patients with intractable Meniere's disease. Acta Oto-Laryngologica, 133(6): 584–589. Kanzaki, J., Goto, F. (2015). Psychiatric disorders in patients with dizziness and Ménière's disease. Acta Oto-Laryngologica, 135(5): 447–450. Lopez-Escamez, J. A., Carey, J., Chung, W., Goebel, J. A., Magnusson, M., NewmanToker, D. E., Strupp, M., Suzuki, M., Trabalzini, F., Bisdorff, A. (2015). Diagnostic criteria for Menière’s disease. Journal of Vestibular Research: Equilibrium & Orientation, 25(1): 1–7. Manchaiah, V., Kentala, E., Levo, H., Pyykkö, I., Zou, J. (2017). Patient-reported benefits from patient organization magazines and Internet-based peer support in Ménière’s disease. Patient Preference and Adherence, 11: 1851–1857 Paparella, M. (2008). Benign paroxysmal positional vertigo and other vestibular symptoms in Ménière disease, Ear, Nose, & Throat Journal. 87(10): 562. Pullen, R. L. (2017). Navigating the challenges of Meniere disease. Nursing, 47(7): 38–45. Pyykkö, I., Manchaiah, V., Kentala, E., Levo, H., Juholag, M. (2017). Internet-Based Self-Help for Ménière’s Disease: Details and Outcome of a Single-Group Open Trial. American Journal of Audiology, 26(4): 496–506. Qadri, H. M., Dehadray, A., Kaushik, M., Andrabi, D. Z. (2017). Meniere’s Disease: A Mystery! Our Way to Diagnose, Indian Journal of Otology. 23(1): 13–16.

104

with Ménière's disease compared with patients with vertigo, tinnitus, or hearing loss. Ear, Nose & Throat Journal, 86(3): 148–156. Sinisalu, V., Kõrv, J., Tikk, R. (2009). Vertiigo – sagedasti esinev vaevus, Eesti Arst. 88(11): 761−763. Smeltzer, S. C., Bare, B. G., Hinkle, J. L., Cheever, K. H. (2010). Brunner & Suddarth's Textbook of Medical-surgical Nursing. Lippincott Williams & Wilkins. 1819–1823. Strupp, M., Hupert, D., Frenzel, C., Wagner, J., Hahn, A., Jahn, K., Zingler, V. C., Mansmann, U., Brandt, T. (2008). Long-term prophylactic treatment of attacks of vertigo in Menie`re’s disease comparison of a high with a low dosage of betahistine in an open trial. Acta Oto-Laryngologica, 128(5): 520–524. Syed, I., Aldren, D. (2012). Meniere’s disease: an evidence based approach to assessment and management, International Journal of Clinical Practice. 66(2): 166–170. Tsukamoto, H. F., Costa, S., Silva, R. A., Pelosi, G. G., Marchiori, L. L., Vaz, C. R., (2015). Effectiveness of a Vestibular Rehabilitation Protocol to Improve the Health-Related Quality of Life and Postural Balance in Patients with Vertigo. International Archives Of Otorhinolaryngology, 19(3): 238–247. Yoshida, T., Stephens, D., Kentala, E., Levo, H., Auramo, Y., Poe, D. Pyykko, I. (2011). Tinnitus complaint behaviour in long-standing Menière's disorder: its association with the other cardinal symptoms. Clinical Otolaryngology: Official Journal Of Netherlands Society For Oto-Rhino-Laryngology & Cervico-Facial Surgery, 36(5): 461–467.

105

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

Savastano, M., Marioni, G., Aita, M. (2007). Psychological characteristics of patients

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

POLÜTSÜSTILISTE MUNASARJADE SÜNDROOMIGA KAASNEVAD ENAMLEVINUD TERVISEPROBLEEMID JA NENDEGA TOIMETULEKU VÕIMALUSED.

Health problems associated with polycystic ovaries syndrome and their solutions.

Aire Urbanovitš, Reet Urban

Abstract PCOS-related health problems are not usually very acute and therefore little attention is paid to counselling women with PCOS. As a result of various studies, it is known that after receiving PCOS diagnosis, women did not receive enough information and advice to cope with the diagnosis. The aim of the study was to describe common health problems related to Polycystic Ovary Syndrome (PCOS) and give an overview of the possibilities to mitigate these problems. To achieve the aim of the research study 42 evidence based research articles were used, out of which 31 were original research articles and 11 were review articles. Used sources were released between the years 2007 to 2017. The common health problems related to PCOS are irregular menses, hirsutism, weight problems, obesity, metabolic syndrome, infertility, acne, anxiety, depression, stress and low self-esteem. The most important possibility to mitigate these problems is a healthy lifestyle, starting with weight reduction through healthy nutrition and physical activity. The best results will be achieved through the cooperation between informed health care specialists and a motivated patient. Keywords: Polycystic Ovary Syndrome (PCOS), health problems

106

PCOS põhjustab naisel mitmeid elukvaliteeti mõjutavaid terviseprobleeme, eelkõige menstruaaltsükli häireid ja rasestumisprobleeme, mis omakorda mõjutavad naise psüühikat, und ning partnerlussuhteid. Uuringutes on leitud seoseid PCOS-i diagnoosi, 2. tüübi diabeedi ning südameja veresoonkonnahaiguste esinemissageduse vahel (Holberey ja Coulson 2013, Khomami jt 2015, Stadnicka jt 2015). Siinkohal on PCOS-i tekkimisel tõenäoliselt määrava tähtsusega ka naiste seas levinud ülekaalulisus. PCOS-iga kaasnevad terviseprobleemid ei ole enamasti ägedaloomulised ja seetõttu pööratakse naiste nõustamisele vähe tähelepanu. Uuringute tulemusena on tõendatud, et pärast PCOS-i diagnoosimist ei ole naised saanud piisavalt teavet ega nõuandeid sellest sündroomist tulenevate probleemidega toimetulekuks. Patsiendid on tajunud ja järeldanud, et tervishoiutöötajatel ei ole selle sündroomi kohta piisavalt teadmisi, nende nõuanded ei ole põhjalikud ja on vahel vastuolulised. Samas rõhutavad uurijad, et PCOS-iga kaasnevad terviseprobleemid tuleb ära tunda ning selle järgi naisi nõustada, eelkõige selleks, et parandada naiste elukvaliteeti ja ennetada hilisemaid PCOS-iga kaasnevaid kroonilisi haigusi, nagu diabeet, südame- ja veresoonkonnahaigused (Avery ja Braunack-Maier 2007, Panchuk ja Lynam 2012, Holbrey ja Coulson 2013, Tomlinson 2013). Uurimistöö eesmärk oli kirjeldada teaduskirjanduse põhjal polütsüstiliste munasarjade sündroomiga kaasnevaid enamlevinud terviseprobleeme ja nende leevendamise võimalusi. 107

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

Sissejuhatus Polütsüstiliste munasarjade sündroom (Polycystic Ovaries Syndrome, edaspidi PCOS) on reproduktiivses eas naistel esinev endokriinne häire, mille korral tekivad munasarjades healoomulised tsüstid. PCOS-i tekkepõhjused ei ole teada, kuid mõnede uuringute tulemusena on järeldatud, et tegemist võib olla geneetilist laadi haigusega (Madnani jt 2013, Khomami jt 2015, Stadnicka jt 2015). Erinevate uuringute raames uuritud populatsioonist on PCOS esinenud kuni 21%-l fertiilses eas naistest (Garad jt 2011, Madnani jt 2013, Khomami jt 2015, Stadnicka jt 2015). Haldre (2014) sõnul puuduvad Eestis andmed PCOS-i levimuse kohta.

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

Uurimistöö ülesanded olid järgmised. 1. Kirjeldada PCOS-iga kaasnevaid enamlevinud terviseprobleeme. 2. Kirjeldada PCOS-iga kaasnevate terviseprobleemidega toimetuleku võimalusi. Uurimistöö põhines teaduskirjanduse ülevaatel. Töö koostamiseks kasutati kokku 42 eesti- ja ingliskeelset teemakohast teadusallikat, millest 31 olid originaaluurimustel põhinevad artiklid ning 11 ülevaateartiklid. Lisaks kasutati Ohio toitumis- ja dieediakadeemia veebilehekülge. Märksõnad: polütsüstiliste munasarjade sündroom, terviseprobleemid Tulemused ja arutelu Sagedamad PCOS-iga kaasnevate ja naiste elukvaliteeti halvendavate füüsiliste terviseprobleemide hulka kuuluvad ülekaal, rasvumine, ebaregulaarne menstruatsioonitsükkel, hirsutism, viljatusprobleemid ning akne. Uuringute andmetel on 70–80% PCOS-iga naistest ülekaalulised (Bergh jt 2016). Ülekaalulisust peetaksegi PCOS-iga kaasnevaks esmaseks probleemiks. Psühhosotsiaalsete terviseprobleemidena tuuakse rohkem esile murelikkust, ärevust, stressi ja depressiooni (Moran jt 2009, Barr jt 2011, Boyle 2015, Khomami jt 2015, Stadnicka jt 2015, Panico jt 2017). Võib eeldada, et psühholoogilised probleemid tekivad füüsiliste probleemide tagajärjel, sest on täheldatud, et naised häbenevad oma keha erinevate füüsiliste probleemide tõttu, mis omakorda põhjustavad madalat enesehinnangut. Moran jt (2009) järeldasid oma uuringu tulemusena, et PCOS-iga naistel esinenud kõrgemad ärevus- ja depressiooninäitajad olid seotud suurenenud kehamassiindeksiga. Viljatusprobleemidega kaasneb hirm, mille põhjuseks on teadmatus oma tervise ja tuleviku osas. Naised kardavad ülekaalu, naiselikkuse vähenemist, seksuaalsuse kadu ja võimetust lapsi saada (Moran jt 2009, Zangeneh jt 2011, Khaomami jt 2015).

108

Kindlaks on tehtud, et peamine PCOS-ist põhjustatud terviseprobleemidega toimetuleku viis on elustiili muutus (Sheperd 2010, Marzouk jt 2015, Bergh jt 2016). Elustiili muutuse all peetakse silmas kaalulangetamist toitumisharjumuste muutmise ja treeningute abil. Ühte ja kindlat kõigile sobivat soovitust ei ole leitud. Kahtlus, et PCOS-i põdevatel naistel ei ole organismi hormonaalsete muutuste tõttu kerge kaalu kaotada, pole kinnitust leidnud. Nikokavoura jt (2015) uurimuses võrreldi tervete ja PCOSiga naiste kaalulangust eksperimendis, kus mõlemad uuritavate rühmad olid vähese kalorsusega dieedil (600 kcal päevas). Uurimistulemustes järeldati, et nii PCOS-iga kui ka terved naised kaotasid kaalu võrdselt. Samas on teises uurimuses rõhutatud, et PCOS-iga naistel esinev insuliiniresistentsus ja androgeenide suurenenud sisaldus mõjutavad söögiisu (Garad jt 2016). Seetõttu on neil võrreldes tervete naistega palju raskem kaalu langetada (Lynam ja Panchuk 2012, Ahmadi jt 2013, Garad jt 2016). PCOS-iga naised vajavad spetsialisti nõuandeid, kuidas optimaalselt kaalu alandada. Wongi jt (2015) Ameerikas läbi viidud eksperimentaaluuringu tulemustest järeldus, et kaalulangetamiseks ja organismi rasvaprotsendi alandamiseks sobivad võrdse tulemuslikkusega nii väikese glükeemilise 109

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

PCOS-iga naised vajavad psühholoogilist tuge ja nõuandeid. Kõige rohkem on uuringute järeldustes soovitatud liituda erinevate tugirühmadega, kus sama diagnoosiga naised saaksid oma kogemusi jagada ja üksteist toetada ning saada samas nõuandeid ka erialaspetsialistidelt. Osas riikides toimivad edukalt erinevad veebipõhised tugirühmad, kus probleeme arutatakse omavahel ja võimalik on esitada küsimusi, millele vastavad asjatundjad (Purdue 2010, Holberey ja Coulson 2013, Hadjiconstantinou jt 2017). Kuna psühholoogiliste probleemidega tegelemine on raske ja käib sageli üle jõu, on tugirühmade üks tähtsamaid rolle üksteise motiveerimine ja toetamine. Samas on psühholoogiliste probleemidega inimestel enesega tegelema hakkamiseks raske motivatsiooni leida. Siinjuures on teadmine, et tugirühmas on võimalik saada valdkonna spetsialistidelt teaduspõhistele uuringutele tuginevat teavet, ka üks põhjusi, miks naine üldse on nõus muutusi kaaluma.

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

indeksiga kui ka vähese rasvasisaldusega dieedid. Lisaks kaalulangusele mõjutab väikese glükeemilise indeksiga toiduvalik positiivselt ka ovulatsiooni (Bergh jt 2016). Teine oluline elustiili osa on füüsiline aktiivsus. Intensiivne füüsiline treening parandab organismis insuliininäitajaid, mis on just PCOS-iga naiste puhul ülitähtis. Insuliininäitajate vähenemisega kahaneb ka oht 2. tüübi diabeedi tekkeks. Füüsiline treening vähendab PCOSist põhjustatud erinevaid terviseprobleeme, sealhulgas ka psüühilisi probleeme. Tähtis on rõhutada, et füüsiline treening mõjub kasulikult ka siis, kui sellega ei kaasne kaalulangust (Garad jt 2011). Füüsiline treening koos õige toitumisega annab paremaid tulemusi nii kehakaalu langetamiseks, psüühilise seisundi turgutamiseks kui ka hormonaalsete näitajate paranemiseks (Marzouk jt 2015, Salama jt 2016). Nadjarazadeh jt (2013) ning Khani jt (2017) uurisid oomega-3-rasvhappeid sisaldavate toidulisandite mõju PCOS-iga naiste tervisenäitajatele. Mõlemast uurimustest selgus, et oomega-3-rasvhapete tarvitamise järel muutusid naiste menstruatsioonid regulaarsemaks. Nadjarazadeh jt (2013) uurisid naisi kaheksa nädala vältel, mistõttu võib oletada, et juba nii lühiajaline tarvitamine võib PCOS-iga naistele kasulikult mõjuda. Khani jt (2017) jälgisid naisi kuue kuu jooksul ning nad järeldasid, et lisaks menstruatsioonide regulaarsemaks muutumisele lühenes ka menstruatsioonitsükkel. Samas ei mõjutanud oomega-3-rasvhapete tarvitamine kehakaalu, puusaümbermõõtu, menstruatsioonide vereeritust ega hirsutismi. Efektiivne õendus- ja raviplaan PCOS-iga kaasnevate terviseprobleemide lahendamiseks hõlmab toitumisnõustamist, sh abi menüüde koostamisel, füüsilise aktiivsuse alast nõustamist, vaimse ja emotsionaalse tervise toetamist ning koos patsiendiga tema kaalu ja stressi vähendamise strateegiate kokkuleppimist (Bergh jt 2016).

110

PCOS-iga seotud terviseprobleemidega toimetuleku võimalused on kõige enam seotud kaalulangetamiseks vajaliku toitumise ja füüsilise aktiivsuse vahel tasakaalu leidmisega ning samal ajal psühholoogilise tervisega tegelemisega. PCOS-ist põhjustatud terviseprobleemidega tuleb teadlikult tegelda kogu fertiilse ea jooksul. Parim tulemus saavutatakse koos tervishoiutöötaja oskusliku nõustamise, õpetamise ja toetamise abil ning naise enda sooviga muutuda ja oma tervist hoida. Allikaloend Ahmadi, A., Akbarzadeh, M., Mohammadi, F., Akbari, M., Jafari, B., Tolide-Ie, H., R. (2013). Anthropometric characteristics and dietary pattern of women with polycystic ovary syndrome. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism, 17(4): 672–676. Avery, J., C., Braunack-Mayer, A., J. (2007). The information needs of women diagnosed with Polycystic Ovarian Syndrome – implications for treatment and health outcomes. BMC Woman’s Health. Barr, S., Hart, K., Reeves, S., Sharp, K., Yanes, J., M. (2011). Habitual dietary intake eating pattern and physical activity of women with polycystic ovary syndrome. European Journal of Clinical Nutrition, 65, 1126–1132. Bergh, C., M., Moore, M., Gundell, C. (2016) Evidence-Based Management of Infertility in Women With Polycystic Ovary Syndrome. Journal of Obstetric, Gynecologic& Neonatal Nursing, 45(1): 111–122 Boyle, J., Cunningham, J., Norman, R., Dunbar, T., O´dea, K. (2015). Polycystic ovary syndrome and metabolic syndrome in Indigenous Australian women. Royal Australasian College of Physicians.

111

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

Järeldused PCOS-iga kaasnevad enamlevinud terviseprobleemid võib jagada füüsi-listeks ja psühhosotsiaalseteks terviseprobleemideks. Enamlevinud füüsilised terviseprobleemid on probleemid menstruatsioonitsükliga, hirsutism, kaaluprobleemid, rasvumine, vöökoha suurenenud ümbermõõt, viljatus ja akne. Enamlevinud psühhosotsiaalsed terviseprobleemid on ärevus, stress, madal enesehinnang ja depressioon, mis on enamasti füüsiliste probleemide tagajärg.

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

Garad, R., Teede, H., Moran, L. (2011). An evidence-based guideline for Polycystic Ovary Syndrome. Australian Nursing Journal, 19(4): 30–33 Hadjiconstantinou, M., Mani, H., Patel, N., Levy, M., Davies, M., Khunti, K., Stone, M. (2017). Understanding and supporting women with polycystic ovary syndrome: a qualitative study in an ethnically diverse UK sample. Society for Endocrinology and European Society of Endocrinology. Haldre, K. (2014). Polütsüstiliste munasarjade sündroom. On saabunud aeg diagnoosikriteeriumide ülevaatamiseks. Eesti Arst, 93(9): 537–539 Holbrey, S., Coulson, N., S. (2013). A qualitative investigation of the impact of peer to peer online support for women living with Polycystic Ovary Syndrome. BMC Womans Health. Khani, B., Mardanian, F., Fesharaki, S. (2017). Omega3 supplementation effects on polycystic ovary syndrome symptoms and metabolic syndrome. Journal of Research in Medical Sciences. Khomami, M., B., Teherani, F., R., Hashemi, S., Farahmand, M., Azizi, F. (2015). Of PCOC Symptoms, Hirsutism Has the Most Significant Impact on the Quality of Life of Iranian Women. Plos One, (10)4: 1–10. Madnani, N., Khan, K., Chauhan, P., Parmar, G. (2012). Polycystic ovarian syndrome. Indian Journal og Dermatology, Venerology and Leprology, 79(3): 310–321. Marzouk, T., Nabil, H., Senna, M. (2015). Impact of a Lifestyle Modification Program on Menstrual Irregularity among Overweight or Obese Women with Polycystic Ovarian Syndrome. Korean Journal Of Women Health Nursing, 21(3): 161–170 Moran, L., Gibson-Helm, M., Teede, H., Deeks, A. (2009). Polycystic ovary syndrome: a biopsychosocial understanding in young women to improve knowledge and treatment options. Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology, 31(1): 24–31. Nadjarzadeh, A., Firouzabadi, R., D., Vazirl, N., Daneshbodi, H., Lotff, M., H., MozaffarlKhosravi, H. (2013). The effect of omega-3 supplementation on androgen profile and menstrual status in women with polycystic ovary syndrome: A randomized clinical trial. Iranian Journal of Reproductive Medicine, 11(8): 665–672 Nikokavoura, E., A., Johnston, K., L., Broom, J., Wrieden, W., L., Rolland, C. (2015). Weight loss for women with and without polycystic ovary syndrome following a very low-calorie diet in a community-based setting with trained facilitators for 12 weeks. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy, 8: 495–503.

112

Complexities and Implications of Diagnosis for Primary Care. UBCMJ, (1)4: 10–15 Panico, A., Messina, G., Lupoli, G., A., Lupoli, R., Cacciapuoti, M., Moscatelli, F., Teresa Esposito, T., Villano, I., Valenzano, A., Monda, V., Messina, A., Precenzano, F., Giuseppe Cibelli, G., Monda, M., Lupoli, G. (2017). Quality of life in overweight (obese) and normalweight women with polycystic ovary syndrome. Patient Preference and Adherence, 11: 423–429. Purdue, G., L. (2010). Polycystic ovary syndrome: A threat to appearance, menstruation, and fertility. American Nurse Today, 5(9) Salama, A., A., Amine, E., K., Salem, H., A., E., Fattah, N., K., A., E. (2015). Anti-Infl ammatory Dietary Combo in Overweight and Obese Women with Polycystic Ovary Syndrome. North American Journal of Medical Sciences, (7)7: 310–316. Sheperd, A. (2009). Current management strategies in the treatment of obesity. Nursing Standard, 25(14): 49–56 Stadnicka, G., Łepecka-Klusek., C., Kulesza-Brończyk, B., Pilewska-Kozak, A., B. (2015). The quality of life of women suffering from polycystic ovary syndrome. Progress in Health Sciences, (5)2: 61–68 Zangeneh, F., Jafarabadi, M., Nagihizadeh, M., M., Abedinia, N., Haghollahi, F. (2011). Psychological Distress in women with polycystic Ovary Syndrome from Imam Khomeini Hospital, Tehran. Journal of Reproduction and Infertility, (13)2: 111–115 Zhang, J., Liu, Y., Liu, X., Xu, L., Zhou, L., Tang, L., Zhuang, J., Guo, W., Hu, R. (2015). High Intake of Energy and Fat in Southwest Chinese Women with PCOS: A PopulationBased Case-Control Study, Plos One, 10(5): e0127094. Tomlinson, J., Letherby, G., Pinkey, J., Milward, A., Stenhouse, E. (2013). Raising awareness of polycystic ovary syndrome. Nursing Standard, 27(40): 3539 Wong, J., M., W., Gallagher, M., Gooding, H., Feldman, H., A., Gordon, C., M., Ludwig, D., S., Ebbeling, C., B. (2015). A randomized pilot study of dietary treatments for polycystic ovary syndrome in adolescents. World Obesity. Pediatric Obesity,.

113

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

Panchuk, K., Lynam, M., J. (2012). Polycystic Ovary Syndrome: Appreciating the

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

ÕDEDE HOIAKUD JA ROLL AKTIIVSE EUTANAASIA JA ABISTATUD ENESETAPU SUHTES NING NEID MÕJUTAVAD TEGURID

Nurses attitudes and role in active euthanasia and assisted suicide and factors affecting them

Kersti Lemming, Ilona Berzinja, Anne Vahtramäe

Abstact This research is theoretical literature review which aim is to describe nurses attitudes, factors affecting them and nurses role in active euthanasia and assisted suicide based on previous studies to raise knowledge of Estonian nurses in this area. This could help nurses to form their own attitudes towards active euthanasia and assisted suicide. It gives overview of factors which affect nurses’ attitudes towards active euthanasia and assisted suicide. This topic is actual in the world and many countries have already been investigating this subject, but in Estonia, nurses have not been investigated in this topic. In this research literary sources are published in 2007-2017. Due to the elaborated articles and the aim of the study, there can be made the conclusion that nurses attitudes towards active euthanasia and assisted suicide are very different. The main factors affecting nurses opinions about active euthanasia and assisted suicide is workplace, religion, gender and marital status. The role of the nurses in active euthanasia and assisting suicide includes both manual and moral activity. Keywords: assisted suicide, active euthanasia, nursing, role, attitudes, euthanasia

114

Tervishoius töötava õe üks rolle võib olla terminaalses seisundis patsiendi eest hoolitsemine. Õe eetika koodeksi (The ICN Code… 2012) järgi peab õde arvestama patsiendi huve ning säilitama ja edendama tema tervist. Kui aga patsient põeb piinavat haigust, mis lõpeb tõenäoliselt surmaga, on õe kohustus leevendada patsiendi kannatusi ja vaevusi, mis mõnes riigis võib tähendada eutanaasiat. Quaghebeur jt (2009) kirjutavad oma artiklis, et eutanaasia legaliseerimine annaks inimestele õiguse ise oma elu üle otsustada. Eutanaasia teema peaks panema õdesid mõtlema, kas nad suudaksid sellest protsessist osa võtta või mitte, kuivõrd nemad puutuvad patsiendi ja tema lähedastega kõige rohkem kokku nii otsuse langetamise protsessis, selle teostamisel kui ka pärast seda (Albers jt 2014). Väga tähtis on see, et ka õde aktsepteeriks eutanaasiat sooviva inimese valikut ja see ei läheks vastuollu õe enda arvamuste ega põhimõtetega. Vastasel juhul võib 115

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

Sissejuhatus Termin „eutanaasia“ tuleneb kreekakeelsetest sõnadest eu ja thanatos, mis otsetõlkes tähendavad „head surma“. Eesti keele seletav sõnaraamat seletab eutanaasia mõistet kui „surma kiirendamine ja kergendamine raske ravimatu haiguse v. vanadusnõrkuse korral; halastussurm. Eutanaasia aluseks on haige tahe. Aktiivne eutanaasia on aktiivne surma esilekutsumine, patsiendi surmamine. Passiivne eutanaasia on vajalikust ravist loobumine“ ([EKSS] „Eesti keele seletav sõnaraamat“). Uurimistöös keskenduti aktiivse eutanaasia mõistele, mida defineeritakse inimese tahtliku surmamisena teise isiku poolt (Holt 2008), tehes seda eesmärgiga lõpetada inimese piinad ning tugevad valud (Hälvin 2012). Samuti käsitleti töös abistatud enesetapu mõistet, sh assisteeritud enesetapp, mille all peetakse silmas arsti poolt abistatud enesetappu, kus nii arstide kui ka õdede ülesandeks on hankida eutanaasiat soovivale patsiendile kõik vajalikud vahendid, kuhu kuuluvad surmavad ravimid ja manustamiseks vajalikud vahendid, ning seada need nii, et patsient ise seda ravimit endale manustaks (Evans 2015; Emanuel jt 2016).

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

õel tekkida konflikt iseendaga, mis võib viia frustratsiooni ja süütunde tekkimiseni (De Bal jt 2008; ref Quaghebeur jt 2009 järgi). Samuti võib pidev oma suhtumiste ja põhihoiakute vastu töötamine viia kiiresti läbipõlemise või isegi kutsealast loobumiseni. Uurimistöö ajendiks sai asjaolu, et puudub ülevaatematerjal, mis käsitleks õdede hoiakuid, neid mõjutavaid tegureid ja õdede rolli aktiivse eutanaasia ning abistatud enesetapu suhtes. See peaks ärgitama antud teema üle arutlema ja oma seisukohti analüüsima, sest kui Eesti ühiskonnas taas eutanaasia teema esile kerkib, peavad õdedel olema läbimõeldud ja argumenteeritud seisukohad. Uurimistöö eesmärk oli kirjeldada varasematele uurimustele tuginedes õdede hoiakuid, neid mõjutavaid tegureid ning õdede rolli aktiivse eutanaasia ja abistatud enesetapu suhtes, et suurendada õdede teadlikkust selles valdkonnas. Eesmärgist tulenesid järgmised uurimisülesanded. 1. Kirjeldada õdede hoiakuid aktiivse eutanaasia ja abistatud enesetapu suhtes. 2. Kirjeldada tegureid, mis mõjutavad õdede hoiakuid aktiivse eutanaasia ja abistatud enesetapu suhtes. 3. Kirjeldada õdede rolli aktiivse eutanaasia ja abistatud enesetapu protsessis. Uurimistöö tegemiseks kasutatud teadusartiklid ja muud allikad on ilmunud ajavahemikus 2007–2017. Kokku kasutati 28 teadusartiklit, millest 23 olid empiirilistel töödel põhinevad artiklid ja viis ülevaateartiklid. Võtmesõnad: abistatud enesetapp, aktiivne eutanaasia, õendus, roll, hoiakud, eutanaasia

116

De Herti jt (2015) uurimusest selgus, et enamik uuritud õdedest pooldas eutanaasiat ja abistatud enesetappu psühhiaatriliste patsientide puhul, kes on selleks ise soovi avaldanud. Samas jäi peaaegu pool vastanud õdedest psüühilise haige otsustusvõime pädevuse suhtes neutraalseks. Psühhiaatriliste patsientide soovi eutanaasiaks või abistatud enesetapuks on väga raske selgeks teha, sest paljud soovivad võib-olla hoopis abi haiguse raviks. De Herti jt (2015) uurimuses osalenud õed leidsid, et neil puuduvad teadmised ja oskused psüühilist haigust põdevate patsientide eutanaasiasoovidega tegelemiseks, mistõttu peaks eutanaasiaga seonduvaid teemasid käsitlema juba koolis. 117

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

Tulemused ja arutelu Eutanaasia on legaliseeritud neljas riigis (Belgias, Hollandis, Luksemburgis, Uruguays ja Kolumbias) ning abistatud enesetapp Šveitsis, Kanadas ja mitmes USA osariigis. Uurimused viitavad, et suur osa Belgia õdedest toetab eutanaasiat ja abistatud enesetappu terminaalses seisundis patsientidel ning see kehtib nii nende kohta, kes on suutelised ise oma soovi avaldama, kui ka nende kohta, kes seda teha ei saa (Inghelbrecht jt 2009). Õdede positiivne suhtumine eutanaasiasse võib olla tingitud sellest, et Belgias on aktiivne eutanaasia seadustatud. Seega on paljud õed ka reaalselt aktiivse eutanaasia ja abistatud enesetapuga kokku puutunud ning neil on selles vallas kogemusi. Kuid vaatamata sellele, et paljud Belgia õed toetavad aktiivset eutanaasiat ja abistatud enesetappu, on nad ka seisukohal, et adekvaatset palliatiivset ravi saavad inimesed ei sooviks eutanaasiat (Inghelbrecht jt 2009; Gielen jt 2009a; Tamayo-Velazquez 2012). Ka ei tohiks patsiendi soovi eutanaasiaks kaaluda enne, kui inimene on saanud piisavalt palliatiivset ravi (Gielen jt 2009a), sest mõnikord võib eutanaasia või abistatud enesetapu soov olla abipalve haigusega kaasnevate kannatuste leevendamiseks. Mõnes olukorras on adekvaatse ja kättesaadava palliatiivse raviga võimalik patsiendi eutanaasia või abistatud enesetapu soovi ära hoida, kuid mõnel juhul, mil haigus on jõudnud etappi, kui toetav ravi enam ei aita, tuleks aktsepteerida patsiendi soovi sellest loobuda ja surra just tema arvates väärikat surma, olgu selleks siis eutanaasia või abistatud enesetapp.

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

Kuigi nii Belgias kui ka Hollandis on arsti kohus ja ülesanne viia läbi eutanaasiat või abistatud enesetappu, on paratamatu, et selle protsessi juurde kuuluvad ka õed. Van Bruchem ja van de Scheur jt (2008a) leidsid oma uurimuses, et õed tahaksid siiski kuuluda komisjoni, kus arutatakse eutanaasia ja abistatud enesetapu soove. Õdede kuulumine komisjoni on õigustatud ka seetõttu, et nemad puutuvad patsiendiga kõige rohkem kokku, mistõttu võivad nad patsiendi soove kõige paremini teada. Vaatamata sellele, et õed tahavad ise avaldada oma arvamust teemal, mis hõlmab patsiendi eutanaasiat, võib arvamuse avaldamine olla arsti-õe alluvussuhte pärast raskendatud (Albers jt 2014; Francke jt 2016). Samas selgus ka asjaolu, et arstid tavaliselt kuulavad õdede seisukohti terminaalses seisundis olevate patsientide kohta (Albers jt 2014; Francke jt 2016). Van Bruchemi ja van de Scheuri jt (2008a) uuringust selgus, et osa õdesid nõustus eutanaasias kasutatavaid preparaate ette valmistama ning rajama veeniteed, mille kaudu arst seda manustab. Samas oli üle poole vastanutest ravimi ettevalmistamisele ja veenitee rajamisele vastu, sest nende arvates ei peaks antud tegevused õe tööülesannete hulka kuuluma. Vaatamata sellele, et enamikus maailma riikides ei ole eutanaasia ja abistatud enesetapp seadustatud, on nendes riikides siiski tehtud uuringuid selgitamaks välja õdede hoiakuid aktiivse eutanaasia ja abistatud enesetapu suhtes, kuivõrd eutanaasia teema on järjest enam hakanud esile tõusma. Viimase kümne aasta jooksul on uuringuid korraldanud järgmised Euroopa riigid: Soome, Hispaania, Prantsusmaa ja Kreeka. Samuti on vastavasisulisi uurimistöid tehtud Kanadas ja Austraalias. Eutanaasia teemadel on kirjutatud artikleid ka sellistes riikides nagu Iraan, Türgi ja India, vaatamata sellele, et nendes riikides on tugev religioosne taust. Eesti kontekstis on kindlasti väga tähtsad Soomes tehtud uurimusest saadud andmed, kuivõrd seal on kultuuriline taust Eesti omaga üsna sarnane. Soome õed suhtusid aktiivsesse eutanaasiasse ja abistatud enesetappu positiivselt ning olid arvamusel, et lähimas tulevikus see riigis ka seadustatakse. Samuti arvasid õed, et eutanaasia rakendamine haigetele 118

Kreekas tehtud uurimusest ilmnes, et aktiivset eutanaasiat pooldas 26% õdedest, aga 38,3% arvas, et kui aktiivne eutanaasia seadustatakse, siis väheneb usaldus tervishoiusüsteemi vastu (Kranidiotsi jt 2015). Ka Indias läbiviidud Vijayalakshmi jt (2013) uuringust selgus, et peaaegu poolte vastanud õdede arvates kahaneb inimeste usaldus tervishoiu vastu, kui eutanaasia legaliseeritaks. Türgis tehtud uuringust selgus, et eutanaasiat võidakse kuritarvitada varanduse pärimise eesmärgil või kasutada ära kalli ravi eest maksmise vältimiseks (Kumas jt 2007). Need seisukohad võivad mõjutada Eesti inimeste suhtumist nii aktiivsesse eutanaasiasse kui ka abistatud enesetappu. Seetõttu tuleb inimestele eutanaasia protsessi väga põhjalikult selgitada, kui Eestis peaks kunagi hakatama arutlema aktiivse eutanaasia ja abistatud enesetapu seadustamise üle. Artiklite analüüsimisel selgus, et töökoht, sugu, suhtestaatus ning religioon mõjutavad õdede hoiakuid aktiivse eutanaasia ja abistatud enesetapu suhtes. Üks õdede hoiakuid mõjutav tegur on nende töökoht. Intensiivravi osakonnas töötavad õed pooldavad rohkem eutanaasia legaliseerimist kui kirurgia või sisehaiguste osakonna õed. Samuti on suurem protsent intensiivravi osakondades töötavatest õdedest võrreldes teiste osakondade õdedega nõus eutanaasia läbiviimisel osalema (Tepehan jt 2009). Arvatavasti on sellised teistest erinevad seisukohad tulenenud asjaolust, et intensiivravi osakonda satuvad kõige raskemas seisundis patsiendid. Oma osa mängib ka õdede sugu. Naissoost õed pooldavad meessoost õdedest rohkem väidet, et surmavalt haige lähedase eest hoolitsemine ei ole suur koorem (Vijayalakshmi jt 2017). Need seisukohad võivad 119

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

inimestele on humaanne ning enamik osalenutest oleks mingil hetkel valmis eutanaasia protsessis osalema (Terkamo-Moisio jt 2017). Eesti ja Soome sarnase kultuuritausta tõttu võiks eeldada, et ka Eesti õed suhtuvad aktiivsesse eutanaasiasse ning abistatud enesetappu üsnagi positiivselt, kuid tõenduspõhiste andmete saamiseks vajaks suhtumise väljaselgitamine Eesti õdede seas empiirilist uuringut.

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

tuleneda asjaolust, et naised on tundlikumad, hoolivamad, abivalmimad ning harjunud hoolitsema, meestel aga on sõltumatum, kriitilisem ja praktilisem iseloom. Õdede hoiakuid mõjutab ka suhtestaatus. Vallalised õed pooldavad rohkem eutanaasiat kui teiste rühmade esindajad (suhtes, abielus/vabaabielus, lahutatud, lesed), samuti toetasid nad kõige rohkem eutanaasia seadustamist, lesed aga olid kõige rohkem selle vastu (Terkamo-Moisio jt 2017). Need seisukohad võivad sõltuda sellest, et lesed on kogenud kaaslase surma ja neil on kujunenud eutanaasiasse oma selge suhtumine. Kirjandusele tuginedes võib väita, et õdede hoiakutes etendab tähtsat osa religioon, sest usk avaldab suurt mõju inimese elustiilile ja mõttemaailmale. Antud teemat käsitlevatest artiklitest selgus, et usklikud õed toetasid aktiivset eutanaasiat ja abistatud enesetappu vähem kui mitteusklikud õed (Gielen jt 2009b; Vijayalakshmi jt 2013; Naseh jt 2015; Kumas jt 2017). Religioossete inimeste puhul mõjutavad usust tulenevad arusaamad, reeglid ja käitumistavad nii nende isiklikku kui ka tööelu ning need reeglid hõlmavad sageli ka seisukohta, et elu ei tohi võtta ega selle võtmisele kaasa aidata. Denier’ jt (2009) ning Dierckx De Casterlé jt (2010) uuringutes kirjeldatakse eutanaasia protsessi erinevate etappidena, kus igas etapis on õel täita oma roll. Need etapid on järgmised: eutanaasia soovile eelnev periood, soovi avaldamise periood, otsuse tegemise periood, eutanaasia teostamise periood ning surmajärgne periood. Järeldused Belgia, Hollandi ja Soome õdede hoiak on aktiivse eutanaasia ning abistatud enesetapu suhtes pooldav. Hispaania, Prantsusmaa, Austraalia ja Kanada õdede seas jagunesid õdede arvamused aktiivse eutanaasia ning abistatud enesetapu suhtes pooleks. Kreeka, Türgi, India ja Iraani õed olid pigem eutanaasia vastu. 120

Õdedel on oma roll aktiivse eutanaasia ja abistatud enesetapu protsessis, mis hõlmab suuremas osas patsiendile ja tema lähedastele moraalse toe tagamist. Samas ei ole seda rolli täpselt kirjeldatud ka nende riikide seadusandluses, kus eutanaasia on seaduslik. Allikaloend Albers, G., Francke, A. L., Veer, A. J. D., Bilsen, J., Onwuteaka-Philipsen, B. D. (2014). Attitudes of nursing staff towards involvement in medical end-of-life decisions: a national survey study. Patient Education and Counseling, 94(1): 4–9. De Hert, M., Van Bos, L., Sweers, K., Wampers, M., De Lepeleire, J., Cornell, C. U. (2015). Attitudes of Psychiatric Nurses about the Request for Euthanasia on the Basis of Unbearable Mental Suffering (UMS). PloS One 10(12): e0144749. Denier, Y., Dierckx De Casterlé, B., De Bal, N., Gastmans, C. (2009). Involvement of nurses in the euthanasia care process in Flanders (Belgium): an exploration of two perspectives. Journal Of Palliative Care, 25(4): 267–274. Dierckx De Casterlé, B., Denier, Y., De Bal, N., Gastmans, C. (2010). Nursing care for patients requesting euthanasia in general hospitals in Flanders, Belgium. Journal Of Advanced Nursing, 66(11): 2410–2420. Emanuel, E. J., Onwuteaka-Philipsen, B.D., Urwin, J. W., Cohen, J. (2016). Attitudes and Practices of Euthanasia and Physician-Assisted Suicide in the United States, Canada, and Europe. JAMA, 316(1): 79–90. [EKSS] „Eesti keele seletav sõnaraamat“. https://www.eki.ee/dict/ekss/index. cgi?Q=eutanaasia&F=M Evans, L. (2015). Nurses’ attitudes to assisted suicide: sociodemographic factors. British Journal of Nursing, 24(12): 629–632. Francke, A. L., Albers, G., Bilsen, J., Veer, A. J. D., Onwuteaka-Philipsen, B. D. (2016). Nursing staff and euthanasia in the Netherlands. A nation-wide survey on attitudes and involvement in decision making and the performance of euthanasia. Patient Education and Counseling, 99(5): 783–789.

121

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

Õdede hoiakuid aktiivse eutanaasia ja abistatud enesetapu suhtes mõjutavad põhiliselt nende töökoht, st osakonna spetsiifika, sugu ja suhtestaatus ning maailmavaadet mõjutav religioon.

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

Gielen, J., Branden, S., Iersel, T., Broeckaert, B. (2009a). Flemish palliative care nurses’ attitudes toward euthanasia: a quantitative study. International Journal Of Palliative Nursing, 15(10): 488–497. Gielen, J., van den Branden, S., Broeckaert, B. (2009b). Religion and Nurses Attitudes to Euthanasia and Physician Assisted Suicide. Nursing Ethics, 16(3): 303–318. Holt, J. (2008). Nurses’ attitudes to euthanasia: the influence of empirical studies and methodological concerns on nursing practice. Nursing Philosophy, 9(4): 257–272. Hälvin, K. (2012). Eutanaasia teistes riikides ja homses Eestis. Tartu Ülikool, Õigusteaduskond, Avaliku õiguse instituut. Tartu. Magistritöö. Inghelbrecht, E., Bilsen, J., Mortier, F., Deliens, L. (2009). Attitudes of nurses towards euthanasia and towards their role in euthanasia: A nationwide study in Flanders, Belgium. International Journal of Nursing Studies, 46(9): 1209–2018. Kranidiotis, G., Ropa, J., Mprianas, J., Kyprianou, T., Nanas, S. (2015). Attitudes towards euthanasia among Greek intensive care unit physicians and nurses. Heart & Lung. The Journal of Acute and Critical Care, 44(3): 260–263. Kumas, G., Öztunc, G., Alparslan, Z. N. (2007) Intensive Care Unit Nurses’ Opinions About Euthanasia. Nursing Ethics. 14(5): 637–650. Naseh, L., Rafiei, H., Heidari, M. (2015). Nurses’ attitudes towards euthanasia: a crosssectional study in Iran. International Journal Of Palliative Nursing, 21(1): 43–48. Quaghebeur, T., Dierckx de Casterlé, B., Gastmans, C. (2009). Nursing and Euthanasia: a Review of Argument-Based Ethics Literature. Nursing Ethics, 16(4): 466–486. Tamayo-Velazquez, M.-I., Simon-Lorda, P., Cruz-Piqueras, M. (2012). Euthanasia and physician-assisted suicide: Knowledge, attitudes and experiences of nurses in Andalusia (Spain). Nursing Ethics, 19(5): 677–691. Tepehan, S., Özkara, E., Yavuz, M. F. (2009). Attitudes to Euthanasia in ICUs and Other Hospital Departments. Nursing Ethics, 16(3): 319–327. Terkamo-Moisio, A., Kvist, T., Kangasniemi, M., Laitila, T., Ryynänen, O.-P., Pietilä, A.-M. (2017). Nurses’ attitudes towards euthanasia in conflict with professional ethical guidelines. Nursing Ethics, 24(1): 70–86. The ICN Code of Ethics for Nurses. (2012). International Council of Nurses. http:// www.icn.ch/images/stories/documents/about/icncode_english.pdf (27.09.2017)

122

Meulen, R. T. (2008a). Dutch nurses’ attitudes towards euthanasia and physician assisted suicide. Nursing Ethics, 15(2): 186–198. Vijayalakshmi, P., Nagarajaiah, Dharma Reddy, P., Suresh, B. M. (2017). Indian Nurses’ Attitudes Toward Euthanasia: Gender Differences. OMEGA-Journal of Death and Dying, 0(0): 1–18 Vijayalakshmi, P., Nagarajaiah, Konduru, R., Math, S. B. (2013). Euthanasia: the perceptions of nurses in India. International Journal of Palliative Nursing, 19(4): 187–193.

123

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

Van Bruchem-van de Scheur, G. G., Arend, A. V. D., Wijmen, R. V., Abu-Saad, H. H.,

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

ÕDEDE MORAALNE DÜSTRESS

Nurses’ Moral Distress

Kätlin Peet, Laura Tatrik, Ireen Bruus

Abstract Nurses’ moral distress has been researched and defined by many authors in different ways. It has been studied in North-America, Europe and Australia. In Estonia it’s a new topic. Moral distress is experienced by nurses intensively. However, there is lack of conceptual clarity as to the meaning of moral distress. Therefore, the objectives of this study were to describe the nature of nurses’ moral distress; the situations causing nurses’ moral distress; nurses’ reactions to moral distress experience and nurses’ ways of coping with moral distress. This study was a theoretical literature review. 26 articles were used to compose this final paper. Articles were found utilizing the following electronic databases: EBSCOhost, CINAHL, Medline, PubMed, Google Scholar. Additionally, two web-based dictionaries were used. One approach to describing moral distress is to define it as the negative emotions, sensations and a feeling of tension caused by participating in a morally complex situation. Moral distress has mostly been associated with nurses, but it can be experienced by all health care professionals and also by people in other professions. Moral distress in nursing can be caused by different factors in work related situations. Primarily these situations comprise occurrences where nurses would prefer to act differently from what the laws and the regulations permit or what the physician orders. Nurses’ moral distress can also be caused by working with colleagues who are deemed to be incompetent or by working in a collective with an insufficient number of personnel. Moral distress experience 124

Keywords: nurses’ moral distress, situations, responses, coping. Sissejuhatus Mõiste moraalne düstress tuleneb ingliskeelsest väljendist moral distress, mis võeti kasutusele õendus- ja bioeetikas 1970. aastatel Ameerika Ühendriikides. Moraalne düstress on mõiste, mida käsitleti ning defineeriti esimest korda just õdede ja õendusega seoses (Jameton 2013). „Moraalne“ tähendab inimese südametunnistusest ja õiglustundest lähtuvat, hea- ja kurjatundmisega seonduvat käitumist (Eesti keele seletav sõnaraamat 2009). „Düstress“ tähistab mõiste kontekstis tegevust pärssivat pingeseisundit (Võõrsõnade leksikon 2012). Veel tähendab see tugevat ärevustunnet, kurbust või valu (Wiegand ja Funk 2012, Wolf jt 2015). Andrew Jameton (1984) defineeris esimesena õdede moraalset düstressi kui „tugevat negatiivset tunnet, mis tekib olukorras, kus takistavate tegurite tõttu on keeruline vastu võtta eetiliselt õigeim otsus“ (Jameton 1984: 1077, ref Kälvemarki jt 2004 järgi). Takistavad tegurid võivad Jametoni järgi olla ebapiisav suhtlus või teabevahetus meeskonnas, juhtivorganisatsioonide seatud piirangud, asutuse ebatõhus sisepoliitika või seadusest tulenevad kohustused (Jameton 1993, ref Epsteini ja Delgado 2010 järgi). Samuti võivad takistavateks teguriteks olla sisemised piirangud, milleks on õe isiklikud vaated ja uskumused seoses sellega, mida tema peab õigeks või valeks (Cohen ja Erickson 2007). Õdede moraalset düstressi on hulgaliselt käsitletud Euroopas, Ameerika Ühendriikides ja Kanadas. Seal tehtud empiirilistes uurimustes on selgunud, et õed kogevad ja tajuvad seda ning see on nende jaoks aktuaalne probleem (Rice jt 2008, McAndrew jt 2011, Piers jt 2011, Wiegand ja Funk 2012, Browning 2013, Fernandez-Parsons jt 2013, Karanikola jt 125

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

results in feeling a variety of emotions as well as different physical symptoms. Nurses have mentioned that the best way of coping with experiencing moral distress is to discuss and analyze the morally complex situations with colleagues and close acquaintances.

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

2013, Rushton jt 2015, Spenceley jt 2015, Wolf jt 2015, Johnson-Coyle jt 2016). Uurimistööde tulemused näitavad, et moraalse düstressi kogemine mõjutab õdesid emotsionaalselt ja füüsiliselt (Deady ja McCarthy 2010, Burston ja Tuckett 2012, Wiegand ja Funk 2012, Wolf jt 2015). See võib viia õdede läbipõlemise ja töölt lahkumiseni (Deady ja McCarthy 2010, Burston ja Tuckett 2012, Lazzarin jt 2012). Lisaks halveneb õdede moraalse düstressi kogemise tagajärjel õendusabi kvaliteet (Hamric ja Blackhall 2007, Burston ja Tuckett 2012, Varcoe jt 2012). Eestis on õdede moraalse düstressi mõistet ja teemat laiemalt vähe käsitletud, õendusalased uurimistööd selle koha puuduvad. Eesti tervishoius on see üsna uudne teema ja eestikeelne teave õdede moraalse düstressi kohta puudub. Erinevate eetiliste ja moraalsete küsimustega puutuvad õed kokku aga ka Eestis. Rohkem teavet moraalse düstressi kohta aitaks õdedel seda probleemi märgata ja teadvustada ning sellega paremini toime tulla. Uurimistöö eesmärk oli teaduskirjandusele tuginedes kirjeldada õdede moraalset düstressi. Eesmärgist tulenevalt olid uurimistöö ülesanded järgmised. 1. 2. 3. 4.

Kirjeldada õdede moraalse düstressi olemust. Kirjeldada õdede moraalset düstressi põhjustavaid olukordi. Kirjeldada õdede reaktsioone moraalse düstressi kogemisele. Kirjeldada võimalusi õdede moraalse düstressiga toimetulekuks.

Artikkel on koostatud kirjanduse ülevaatena koostatud lõputöö põhjal. Kasutati 26 teemakohast erialast teadusartiklit ja kahte internetipõhist sõnaraamatut. Võtmesõnad: õdede moraalne düstress, olukorrad, reaktsioonid, toimetulek.

126

127

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

Tulemused ja arutelu Uurimistööde tulemused näitavad, et õdede moraalne düstress on tervishoius aktuaalne probleem ja seega tähtis uurimisvaldkond. Samas puudub ühtne ja konkreetne definitsioon, millest düstressi käsitlemisel lähtuda. See asjaolu teeb õdede moraalse düstressi kirjeldamise keerulisemaks. Käesoleva uurimistöö autorite soov oli esitada ülevaade selle mõiste kujunemisest, esitades esialgsed ja tähtsamad definitsioonid ning teooria. Arusaama õdede moraalse düstressi mõiste sisust tingib vaatenurk, millest lähtuvalt mõistet defineeritakse. Seda võib vaadelda kui probleemi, mis tuleneb indiviidi sisemistest personaalsetest ning isikupärastest ja/või välistest (näiteks seadused, töökeskkond, juhendid) teguritest (Pauly jt 2012). Pärast seda, kui Jameton defineeris õdede moraalse düstressi mõiste ja seda esimest korda tutvustas, on mitmed autorid selle tähendust laiendanud. Corley (2002) teooria näiteks toob välja õdede psühholoogilised reaktsioonid moraalsele düstressile ja seostab seda töökeskkonnaga. Kälvemark jt (2004) kandsid moraalse düstressi mõiste laiemalt üle ka teistele tervishoiutöötajatele. Veel leidsid nad, et moraalne düstress võib tekkida ka olukordades, kus tervishoiutöötaja tegutseb oma südametunnistuse järgi ja võtab vastu tema jaoks moraalselt õigeima otsuse. Seega esitasid Kälvemark jt definitsiooni, mille kohaselt tekib moraalne düstress siis, kui ei ole võimalik kõiki olukorda puudutavaid tõekspidamisi ja reegleid arvesse võtta (Kälvemark jt 2004). Campbell jt (2016) soovisid moraalse düstressi olemust ja sellest arusaamist veelgi laiendada. Nad esitasid järgneva definitsiooni: „Moraalne düstress võrdub ühe või enama enesele suunatud (self-directed) negatiivse emotsiooni või hoiakuga, mis tekib vastureaktsioonina tundele sellises olukorras, mida tajutakse moraalselt ebameeldivana.“ Campbell jt (2016) olid arvamusel, et tervishoiutöötajate moraalset düstressi põhjustavad seni tähelepanuta jäänud tööga seotud olukorrad, milles tuntakse end ühel või teisel moel moraalselt ohustatuna. Näiteks võib moraalne düstress tekkida siis, kui tuntakse end ebakindlana ehk puudub kindel arusaam selle kohta, milline on eetiliselt õigeim tegutsemisviis (Campbell jt 2016).

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

Mitmes uurimistöös on selgunud, et õed kogevad tugevat moraalset düstressi (Rice jt 2008, McAndrew jt 2011, Piers jt 2011, Wiegand ja Funk 2012, Browning 2013, Karanikola jt 2013, Rushton jt 2015, Spenceley jt 2015, Wolf jt 2015, Johnson-Coyle jt 2016). Moraalse düstressi kogemine sõltub õe iseloomu- või isikuomadustest, tema maailmavaatest (väärtused, põhimõtted, kultuur, religioon), isiklikest kogemustest/elukogemusest ja tööalaste suhete iseloomust (Hamric 2014, Burston ja Tuckett 2015). Enim võivad moraalset düstressi põhjustada olukorrad, milles õde lähtub õendusabi andmisel patsiendi perekonna huvidest, teades, et patsient ise sooviks teistsugust lähenemist (Zuzuelo 2007, Fernandez-Parsons jt 2013, de Veer jt 2013, Spenceley jt 2015). Sellised olukorrad võivad olla seotud elu toetava ravi jätkamisega patsiendi perekonna soovil, kuigi see ei ole õe arvates patsiendi jaoks parim (Rice jt 2008, Piers jt 2011, Browning 2013, Hamric 2014). Moraalset düstressi põhjustavad olukorrad, kui õde ei ole seesmiselt nõus patsiendi raviarsti ettekirjutustega ravi osas (Deady ja McCarthy 2010, de Veer jt 2013). Tihti on need olukorrad seotud lahkhelidega valuravi osas (Zuzuelo 2007, Rice jt 2008, Varcoe jt 2012). Moraalse düstressi põhjustajana on õed välja toonud ajapuudust (de Veer jt 2013, Wolf jt 2015). Samuti põhjustab seda õdede suur töökoormus (Varcoe jt 2012). Suur töökoormus on tihtilugu tingitud sellest, et personali on liiga vähe (McAndrew jt 2011, Browning 2013, Langley jt 2015). Arsti, õe või abiõega koos töötamine, kelle pädevust peetakse ebapiisavaks, toob samuti kaasa moraalse düstressi (Rice jt 2008, Deady ja McCarthy 2010, Piers jt 2011, Browning 2013, Fernandez-Parsons jt 2013, Karanikola jt 2013, Langley jt 2015, Spenceley jt 2015). Ka enda pädevuses kahtlemine võib tekitada moraalset düstressi (Varcoe jt 2012). Samas näitavad mõne uurimistöö tulemused, et õdede kogetud moraalne düstress on pigem vähene (Lazzarin jt 2012, Fernandez-Parsons jt 2013). Näiteks Fernandez-Parsonsi jt (2013) uurimuses leiti, et erakorralise meditsiini osakonnas on õdede moraalse düstressi tase madal. Uurimistöö autorid põhjendasid seda sellega, et erakorralise meditsiini osakonnas veedavad õed patsiendiga tegeldes vähem aega kui teistes osakondades. Lühema aja jooksul aga ei teki patsiendiga sellist kontakti, kus õde süüviks 128

Õdede reaktsioon moraalse düstressi kogemisele võib olla väga erinev. Need avalduvad peamiselt erinevate emotsioonide ja tunnete kaudu (Deady ja McCarthy 2010, Wiegand ja Funk 2012, Hamric 2014). Kogetavatest emotsioonidest on õed enim välja toonud viha ja depressiooni (Deady ja McCarthy 2010, Burston ja Tuckett 2012, Wiegand ja Funk 2012, Wolf jt 2015). Paljud õed tunnevad moraalse düstressi tagajärjel ärevust, hirmu või süüd (Deady ja McCarthy 2010, Wolf jt 2015). Moraalse düstressi kogemise järel tunnevad õed ka frustratsiooni (Zuzuelo 2007, Deady ja McCarthy 2010, Wiegand ja Funk 2012, Wolf jt 2015). Mitmes uurimuses on õed öelnud, et nad tunnevad võimetust (Zuzuelo 2007, Deady ja McCarthy 2010, Hamric 2014, Wolf jt 2015). Selliste emotsioonide kogemisega võib kaasneda psühholoogiline ja füüsiline kurnatus (Wiegand ja Funk 2012). Mõned õed kogevad negatiivseid muutusi enesekindluses (Burston ja Tuckett 2012). Nad võivad endas kahelda ja ennast süüdistada (Deady ja McCarthy 2010, Burston ja Tuckett 2012). Moraalse düstressi tagajärgedena on toodud välja veel isutuse ja unehäirete esinemist (Wolf jt 2015). Moraalse düstressi kogemisega võivad kaasneda sellised füüsilised sümptomid nagu seedehäired, väsimus ja tõusnud vererõhk (Wolf jt 2015). Emotsionaalne ja füüsiline kurnatus ning väsimus võivad viia läbipõlemiseni (Deady ja McCarthy 2010, Burston ja Tuckett 2012). Tööl kogetud moraalne düstress võib mõjutada suhteid isiklikus elus (Wolf jt 2015). Moraalne düstress mõjutab õdesid ka professionaalselt (Burston ja 129

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

patsiendi soovidesse ja vajadustesse. Seetõttu võib konflikti tekkimine patsiendi ja õe väärtuste vahel olla vähem tõenäoline (Fernandez-Parsons jt 2013). Vähem on õdede moraalset düstressi käsitletud seoses juhtimiskäitumisega. Seda oma uurimistöödes kajastanud autorid on samas leidnud, et ebapädev juhtimine võib põhjustada õdedel moraalset düstressi (McAndrew jt 2011, Spenceley jt 2015). Siinse uurimuse autorite arvates vajaks see rohkem uurimist ning käsitlemist, sest juhtimisstiilil võib olla suur mõju meeskonnale ja selle toimimisele. See võib määrata, millised suhted valitsevad õdedel kollektiivis, milline on töökultuur ja kuidas lahendatakse probleeme.

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

Tuckett 2012, Wiegand ja Funk 2012). Näiteks kaaluvad õed tihti seetõttu töölt lahkumist (Fernandez-Parsons jt 2013, Karanikola jt 2015, Wolf jt 2015). Selle uurimistöö autorite arvates näitab erinevate reaktsioonide rohkus ja tõsidus, et moraalsele düstressile peaks rohkem tähelepanu pöörama ning leidma võimalusi, kuidas seda ennetades õdesid aidata. Vähem käsitletud aspekt õdede moraalse düstressiga seoses on võimalused sellega toimetulekuks. Erinevaid toimetuleku võimalusi on välja toodud üksikutes empiirilistes uurimustes, kus on püütud välja selgitada õdede kasutatavaid meetodeid moraalse düstressi vähendamiseks (Zuzuelo 2007, Deady ja McCarthy 2010, Wolf jt 2015). Deady ja McCarthy (2010) uurimuses selgus, et õed kasutavad moraalse düstressiga toimetulekuks eeskätt vältimisstrateegiat. Esmajoones kasutati moraalse konflikti vältimiseks enda immuunseks muutmist. Selleks välditi konflikti, minnes kaasa üldlevinud seisukohtade ja arusaamadega, ning eitati või pisendati probleemi (n-ö pigistati silm kinni). Teise võimalusena toodi välja probleemi jagamine osadeks, et sellega oleks lihtsam tegeleda. Moraalse düstressiga toimetuleku võimalusena nimetati veel lisakoolitustel osalemist, professionaalset käitumist, patsientide julgustamist, empaatilist suhtlemist ja moraalsete väljakutsete vastuvõtmist selleks piisavalt turvalises olukorras (Deady ja McCarthy 2010). Zuzuelo (2007) uurimuses osalenud õed pidasid moraalse düstressiga toimetulekul tähtsaks näiteks juhtide ja juhendajate, kolleegide ning arstide toetust. Wolfi jt (2015) uurimuses osalenud õed kasutasid moraalse düstressi vähendamiseks füüsilist liikumist ja/või psühholoogilist nõustamist. Üheks tõhusamaks toimetuleku meetodiks peetakse probleemi analüüsimist iseseisvalt või perekonnaliikmete, lähedaste, juhtide, juhendajate või nõustajaga (Zuzuelo 2007, Deady ja McCarthy 2010, Wolf jt 2015). Paraku tunnistavad õed, et kasutavad moraalse düstressiga toimetulekuks ka ebatõhusaid meetodeid, näiteks alkoholi tarbimist (Wolf jt 2015). Õed võivad arvata, et moraalse düstressiga toimetulekut toetavad meetmed puuduvad. Samuti leiavad õed, et sellega toimetuleku võimaluste kohta puudub vajalik teave või ei ole see kättesaadav (Zuzuelo 2007). Siinse uurimistöö jaoks 130

Järeldused Õdede moraalne düstress tähendab negatiivseid emotsioone ja pingeseisundit, samuti hoiakuid, mis tekivad, kui õel ei ole moraalselt keerulises olukorras võimalik kõiki selle lahendamist puudutavaid tõekspidamisi ja reegleid arvesse võtta. Lisaks võib düstressi tekitada osalemine moraalselt ebameeldivas situatsioonis. Õdede moraalse düstressi olemust on lahti mõtestatud erinevalt. Arusaam õdede moraalse düstressi mõiste sisust tuleneb vaatenurgast, millest lähtudes seda defineeritakse. Probleem võib seisneda nii vastuolus erinevate sisemiste väärtuste vahel kui ka väliste piirangute ja sisemiste väärtuste vahel. Õdede moraalset düstressi võivad põhjustada olukorrad, milles esineb lahkheli õe ja patsiendi või tema raviarsti ja lähedaste soovide vahel. Olukorrad, mis on seotud õe-arsti ebapiisava või puuduliku omavahelise koostööga või milles õde tunneb, et ta ei saa enda arvamust ega seisukohti välja öelda, tekitavad samuti düstressi. Õdede moraalse düstressi suur põhjus on seotud kahtlustega enda või kolleegide pädevuses. Ajapuuduse tajumine tööülesannete täitmisel või suur töökoormus on tihti moraalse düstressi tekkimise alus. Õdede reaktsioonid moraalsele düstressile avalduvad erinevate emotsioonide ja tunnete ning füüsiliste sümptomitena, mis võivad viia psühholoogilise ja füüsilise kurnatuseni. Moraalse düstressi kogemise tagajärjel 131

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

teadusartiklite otsimise tulemustele tuginedes võib öelda, et teoreetiliselt ei ole õdede toimetulekut moraalse düstressiga eriti käsitletud. Arvestades probleemi aktuaalsust, vajaks see aga kindlasti rohkem tähelepanu ja käsitlemist. See on tähtis, sest uurimistööd kinnitavad, et õed kogevad moraalset düstressi. Seetõttu on vaja välja selgitada konkreetsed meetodid, mis aitaksid düstressiga toime tulla ja vähendaksid selle negatiivset mõju õdedele. Põhjalikuma ülevaate moraalse düstressiga toimetuleku kohta on esitanud Rushton (2016), kes kirjeldas ka seda, kuidas erinevad isikuomadused võivad toimetulekut mõjutada.

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

võib halveneda õendusabi kvaliteet. Samuti võib see viia läbipõlemiseni, töölt lahkumiseni või eriala vahetuseni. Peale selle võib moraalne düstress mõjutada negatiivselt suhteid isiklikus elus. Õdedel võimaldab moraalse düstressiga paremini toime tulla keeruliste olukordade arutamine ja analüüsimine nii kolleegide kui ka lähedastega, samuti töökaaslaste toetus. Üks võimalus moraalse düstressiga toimetuleku lihtsustamiseks võib olla õdede eetikaalane koolitamine, mis sisaldab ka moraalset düstressi põhjustavate olukordade käsitlust. Allikaloend Browning, A. M. (2013). Moral distress and psychological empowerment in critical care nurses caring for adults at end of life. American Journal of Critical Care, 22(2): 143–151. Burston, A. ja Tuckett, A. (2012). Moral distress in nursing: Contributing factors, outcomes and interventions. Nursing Ethics, 20(3): 312–324. Campbell, S. M., Ulrich, C. M., Grady, C. (2016). A Broader Understanding of Moral Distress. The American Journal of Bioethics, 16(12): 2–9. Cohen, J. S. ja Erickson, J. M. (2007). Ethical dilemmas and moral distress in oncology nursing practice. Clinical Journal of Oncology Nursing, 10(6): 775–780. Deady, R. ja McCarthy, J. (2010). A study of the situations, features, and coping mechanisms experienced by Irish psychiatric nurses experiencing moral distress. Perspectives in Psychiatric Care, 46(3): 209–220. Epstein, E. G. ja Delgado, S. (2010). Understanding and Addressing Moral Distress. The Online Journal of Issues in Nursing, 15(3). Fernandez-Parsons, R., Rodriguez, L. ja Goyal, D. (2013). Moral distress in emergency nurses. Journal of Emergency Nursing, 39(6): 547–552. Hamric, A. B. ja Blackhall, L. J. (2007). Nurse-physician perspectives on the care of dying patients in intensive care units: Collaboration, moral distress, and ethical climate. Critical Care Medicine, 35(2): 422–429. Hamric, A. B. (2014). A case study of moral distress. Journal of Hospice and Palliative Nursing, 16(8): 457–463.

132

application of the concept. Bioethical Inquiry, 10: 297–308. Johnson-Coyle, L., Opgenorth, D., Bellows, M., Dhaliwal, J., Richardson-Carr, S., Bagshaw, S., M. (2016). Moral distress and burnout among cardiovascular surgery intensive care unit healthcare professionals: A prospective cross-sectional survey. Canadian Journal of Critical Care Nursing, 27(4): 27–36. Karanikola, M. N. K., Albarran, J. W., Drigo, E., Giannakopoulpu, M., Kalafati, M., Mpouzika, M., Tsiaousis, G. Z., Papathanassoglou, E. D. E. (2013). Moral distress, autonomy and nurse–physician collaboration among intensive care unit nurses in Italy. Journal of Nursing Management, 22(4): 472–484. Kälvemark, S., Höglund, A. T., Hansson, M. G., Westerholm, P., Arnetz, B. (2004). Living with conflicts–ethical dilemmas and moral distress in the health care system. Social Science and Medicine, 58: 1075–1084. Langemets, M., Tiits, M., Valdre, T., Veskis, L., Viks, Ü., Voll, P. (2009). Eesti keele seletav sõnaraamat. Tallinn: Eesti Keele Sihtasutus. Lazzarin, M., Biondi, A., Di Mauro, S. (2012). Moral distress in nurses in oncology and haematology units. Nursing Ethics, 19(2): 183–195. McAndrew, N. S., Leske, J. S., Garzia, A. (2011). Influence of moral distress on the professional practice environment during prognostic conflict in critical care. Journal of Trauma Nursing: the official journal of the Society of Trauma Nurses, 18(4): 221–230. Pauly, B. M., Varcoe, C. ja Storch, J. (2012). Framing the Issues: Moral Distress in Health Care. HEC Forum, 24(1): 1–11. Piers, R. D., Dewitte, M., Steeman, E., Vlerick, P., Benoit, D. D., Van Den Noortgarte, N. J. (2011). End-of-life care of the geriatric patient and nurses’ moral distress. Journal of the American Medical Directors Association, 13(1): 80.e7–80.e13. Rice, E. M., Rady, M. J., Hamrick, A., Verheijde, J. L., Pendergast, D. K. (2008). Determinants of moral distress in medical and surgical nurses at an adult acute tertiary care hospital. Journal of Nursing Management, 16: 360–373. Rushton, C. H., Batcheller, J., Schroeder, K., Donohue, P. (2015). Burnout and recilience among nurses practicing in high-intensity settings. American Journal of Critical care, 24(5): 412–420. Rushton, C. H. (2016). Moral resilience: a capacity for navigating moral distress in critical care. AACN Advanced Critical Care, 27(1): 111–119.

133

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

Jameton, A. (2013). A reflection on moral distress in nursing together with a current

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

Spenceley, S., Witcher, C. S. G., Hagen, B., Hall, B., Kardolus-Wilson, A. (2015). Sources of moral distress for nursing staff providing care to residents with dementia. Dementia, 16(7): 815–834. Zuzuelo, P. R. (2007). Exploring the moral distress of registered nurses. Nursing Ethics,14(3): 344–359. Varcoe, C., Pauly, B., Storch, J., Newton, L., Makaroff, K. (2012). Nurses’ perceptions of and responses to morally distressing situations. Nursing Ethics, 19(4): 488–500. de Veer, A. J. E., Francke, A. L., Struijs, A., Willems, D. L. (2013). Determinants of moral distress in daily nursing practice: a cross sectional correlational questionnaire survey. International Journal of Nursing Studies, 50(1): 100–108. Vääri, E., Kleis, R., Silvet, J., Paet, T., Rehemaa, T. (2012). Võõrsõnade leksikon. Tallinn: Valgus. Wiegand, D. L, Funk, M. (2012). Consequences of clinical situations that cause critical care nurses to experience moral distress. Nursing Ethics, 19(4): 479–487. Wolf, L., Perhats, C., Delao, A. M., Moon, M. D., Clark, P. R., Zavotsky, K. E. (2015). “It’s a Burden You Carry”: Describing Moral Distress in Emergency Nursing. Journal of Emergency Nursing, 42(1): 37–46.

134

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

EKRAANIMEEDIA KASUTAMISE MÕJU KUNI KOLMEAASTASTE LASTE ARENGULE

Influence of screen media on the development of children up to 3 years of age

Piibe Pajur, Reet Linkberg

Abstract The present thesis is a theoretical literature review. The aim of this thesis was to provide an overview of the consumption of screen media among children up to three years of age and its impact on their language development, behaviour and motor development. Various scientific databases such as PubMed, Science Direct, Google Scholar were used to search for topic-related articles. Scientists’ opinions about the role of screen media use in the development of children are different. Early consumption of screen media is considered to inhibit language development, but there is also the opinion that viewing and reading e-books together with the child helps develop their speech. Not all studies support the connection between the early-onset screen media use and attention deficit disorder at a later age. The impact of screen media on the development of fine motor skills has been shown but it does not confirm whether children are good at using smart devices because they are well-developed, or they are more skilful because of the early use of smart devices. In conclusion, infants are allowed to use screen media since the age of six months, and as the age increases, the screen time reaches up to three or four hours per day. Educational programmes with optimal display time can promote the development of children, while visual design with sound

135

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

effects may divert attention from learning. Parent or caretaker communication with the child during screen media consumption is essential for development. Keywords: toddler, touchscreen, screen time, screen media, fine and gross motor development, language, mental development and cognitive development Sissejuhatus Tänapäeval puutuvad lapsed erinevate ekraanimeedia seadmetega varakult kokku. Seetõttu tõstatab see küsimuse, kas ekraanimeedia varajane kasutamine avaldab laste arengule positiivset mõju või pigem pärsib seda. Uuringud televiisori vaatamise mõjust imikute ja väikelaste sotsiaalsetele oskustele on vastuolulised. Optimaalne päevane teleri vaatamise aeg võib väikelastel sotsioemotsionaalset arengut soodustada, kui vaadata arendavaid programme (Intusoma jt, 2013). Teisalt on välja toodud, et pikk ekraaniaeg varases eas mõjutab negatiivselt akadeemilisi ja sotsiaalseid oskusi edaspidises elus (Duch jt, 2013). Paudeli jt (2016) hinnangul ei pea suur osa lastest soovitatavatest ekraaniaja piirangutest kinni. Ühendkuningriigis ollakse seisukohal, et väikelaste päevane ekraaniaeg peaks olema viidud miinimumi (Bentley jt, 2016). Ameerika Lastearstide Akadeemia (American Academy of Pediatrics, AAP) soovitusel peaksid alla 18-kuused lapsed ekraanimeedia tarbimist vältima. Kui 18–24 kuu vanustele lastele tahetakse ekraanimeediat tutvustada, peaksid laste vanemad valima hea kvaliteediga programmid ning vaatama neid koos lapsega (AAP, 2016). Austraalia ja Kanada tõenduspõhised suunised soovitavad kahe- kuni viieaastastele lastele ekraaniaega vähem kui üks tund päevas (Bentley jt, 2016). Eesti suunised laste ekraanimeedia tarbimisele lähtuvad AAP soovitustest (Vesi, 2013). Võtmesõnad: väikelaps, puuteekraan, ekraanimeedia, vaimne areng, kognitiivne areng

136

1. Anda ülevaade kuni kolmeaastaste laste ekraanimeedia tarbimisest. 2. Anda ülevaade ekraanimeedia arendavast ja arengut pidurdavast mõjust kuni kolmeaastaste laste kõnele, käitumisele ning motoorikale. Tulemused ja arutelu Lapsepõlv on periood tervisliku käitumise kujundamiseks, kuid see ei ole kerge ülesanne, sest domineerima hakkab ekraanide taga veedetud aeg. Väikelapsed on ümbritsetud telerite, arvutite, nutitelefonide ja tahvelarvutitega (Paudel jt, 2016). Laste jaoks koosneb ekraanimeedia peamiselt teleri vaatamisest ja kasvava trendina puutetundliku ekraani kasutamisest. Mobiilsete ekraaniseadmete multifunktsionaalsuse tõttu saab neid kasutada nii kaasaskantava teleri kui ka õppimisvahendina arendavate mängude ja rakenduste kaudu, seega on need head „lapsehoidjad“ (Bentley jt, 2016). Aeg, mille väikelapsed päevas ekraanimeediale kulutavad Väikelapsed veedavad keskmiselt kolm kuni neli tundi päevas ekraani ees ja see on tunduvalt pikem kui muudele tegevustele pühendatav aeg peale magamise. Paljude alla kaheaastaste laste puhul, kes on ärkvel ligikaudu 10–12 tundi ööpäevas, hõlmab teleri ees veedetav aeg 30−40% ärkveloleku ajast (Christakis, 2009). Genci (2014) uuringu andmeil väitis 37,65% vanematest, et nende laps veedab tööpäevadel kaks tundi telerit, DVD-sid või videoid vaadates, samas kui nädalavahetustel küündis ekraaniaeg kolme kuni nelja tunnini. Koduperenaiste lastel oli see aeg pikem võrreldes lastega, kelle vanemad töötasid väljaspool kodu. 31,37% lastest kasutas nutitelefone iga päev üks kuni kaks tundi, mõned kolm kuni neli tundi. Findahl (2004) tõi välja, et 50% Rootsi kolme- kuni nelja-aastastest 137

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

Uuringu eesmärk oli anda ülevaade imikute ja väikelaste ekraanimeedia tarbimisest ning selle mõjust nende kõne, käitumise ja motoorika arengule. Püstitati järgmised ülesanded.

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

lastest kasutas tahvelarvutit, sealjuures iga neljas neist nutitelefoni (ref Paudeli jt järgi, 2016). Üks kolmandik USA väikelastest kasutas iga päev 30 minutit mobiiltelefone (Duch jt, 2013). Dong jt (2015) leidsid, et televiisor magamistoas ja ema täiskohaga töö olid seotud laste pikema teleri vaatamise ajaga. Kabali jt (2015) uuringust selgus, et 96,6% 350-st 6–48 kuu vanusest lapsest oli mobiilseid seadmeid kasutanud ja enamik alustas nende kasutamist enne aastaseks saamist. Pea pool alla aastastest lastest ja 76,6% kaheaastastest kasutasid mobiilset seadet mängimiseks, videote vaatamiseks ning rakenduste jaoks iga päev. Teleekraaniaeg jäi erinevas vanuses samaks, kuid mobiilsete seadmete ekraaniaeg pikenes vanusega. Bedford jt (2016) leidsid, et puutetundlike ekraaniseadmete kasutamine esimese kolme eluaasta jooksul kasvas väga kiiresti. Kui 6–11-kuused lapsed kasutasid seadmeid 8,53 minutit päevas, siis 26−36-kuused keskmiselt 43,95 minutit päevas. Puutetundlik ekraaniseade oli 9,62%-l 6–36 kuu vanustest lastest. Väikelaste huvid ja oskused ekraaniseadmete käsitsemisel Prantsusmaal läbi viidud uuringus, kus osalesid 5–40 kuu vanuste laste vanemad, küsiti, mida meeldib lastele puutetundlikus ekraaniseadmes teha. Kõige enam eelistasid lapsed vaadata pilte (78%) ja videoid (68%). Pea pooled vanemad tõid välja beebirakenduste kasutamise, veerand vanematest mõistatuste lahendamise, 4% muusikaliste rakenduste kuulamise ning 5% mängud. Ahearne jt (2015) uuringus ühe- kuni kolmeaastaste laste puutetundlike ekraanide kasutamise kohta väitis 91% vanematest, et nende laps tõmbab (swipe) sõrmedega üle ekraani, ligi 43% ütles, et laps oskab ekraanilukku avada ja 64% kirjeldas, et laps otsib aktiivselt puutetundliku ekraani funktsioone. 62% vanematest oli lapse jaoks rakendusi alla laadinud. Juba 12-kuused lapsed suutsid puutetundlikku ekraaniseadet kasutada ning 24kuuseks saades olid nad omandanud hulgaliselt oskusi, et kasutada seadet eesmärgipäraselt. Kabali jt (2015) uuringust selgus, et 28,2% kaheaastastest ja 50% neljaaastastest lastest ei vajanud mobiilse seadme kasutamisel abi, 60,9% vajas mõnikord juhendamist. Teleprogrammidest eelistasid lapsed reklaamideta lastekanaleid (Bentley 138

Lapsevanemate suhtumine väikelaste ekraanimeedia kasutamisse Vanemad mõjutasid suurel määral väikelaste meediatarbimise harjumusi, kontrollides nende ekraaniaega ja seda, millistele seadmetele oli lastel juurdepääs. See mõjutus tuleneb vanemate eeskujust, seadmetest, mida nad oma lastele lubavad, nende suhtumisest ekraanimeediasse ning reeglitest ja piirangutest (Bentley jt, 2016). Kuna tuhanded rakendused on märgitud arendavateks, innustab see vanemaid lastele lubatavat ekraaniaega pikendama (Radesky jt, 2014a). Vanemad omistasid teleri vaatamisele harivat ja rahustavat mõju ning sageli oli ekraaniaeg hea käitumise korral auhinnaks, karistus aga hõlmas ekraaniaja keeldu. Osal vanematel oli mure ekraanimeedia sõltuvusttekitava iseloomu pärast ning selle kahjulikust mõjust laste tervisele, käitumisele, tujule ja sotsiaalsetele oskustele. Suurem osa lapsevanematest arvas, et lastele on vaja seadmete kasutamiseks reegleid ja piiranguid, paljud leidsid, et need on vajalikud ning vältimatud vahendid (Bentley jt, 2016). Seetõttu ei peetud soovitatavatest piirangutest ka kinni (Paudel jt, 2016). Mobiilse meedia võime tõhusalt tähelepanu kõrvale juhtida ja meelt lahutada oli samuti potentsiaalne eelis nende kasutamiseks. Nutitelefone ja tahvelarvuteid kasutati järjest enam meditsiiniliste protseduuride ajal, lapse hõivamiseks igapäevaste asjatoimetuste, autosõitude ning väljas einestamise ajal (Radesky jt, 2014a). Kabali jt (2015) andmetel lasi 70% vanematest kodutöid tehes lastel mobiilse seadmega mängida, 65% kasutas nutiseadmeid lapse avalikus kohas rahulikuna hoidmiseks, 58% aga segamatult oma asjatoimetuste tegemiseks ning 28% lapse magamapanekuks. Lastevanemate suhtumine laste mobiilsete ekraaniseadmete kasutamisse oli erinev: 46,88% suhtus negatiivselt, 26,56% positiivselt ja 26,88% 139

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

jt, 2016). Mitmed emad kasutasid järelvaatamist või salvestamist, et laps saaks soovi korral vaadata kindlat programmi. Enamik lapsi küsis teleri vaatamiseks luba, kuigi osas peredes mängis teler taustaks terve päev.

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

neutraalselt (Genc, 2014). Positiivse suhtumisega vanemad tõid kasulike omadustena välja lapse motoorsete ja kognitiivsete oskuste edendamise, tehnoloogiaga kohanemise ning visuaalse mälu parandamise. Negatiivse suhtumisega vanemad tundsid muret, et ekraaniseadmete kasutamine võib edaspidi põhjustada füüsilisi või vaimseid probleeme – introvertsust, isoleeritud elu. Märgiti ka kiirguse kahjulikkust. Seadmest loobumisel oli põhjuseks nende kallis hind. Ekraanimeedia arendav ja arengut pidurdav mõju On tähtis mõista, et ekraanimeedia seadmete kasutamine tähendab istuvat tegevust. Kuna istuv eluviis on tervisele kahjulik, tuleb nende kasutamist vähendada (Bentley jt, 2016). Uuringud on kirjeldanud seoseid väikelaste telerivaatamise ja vähesema kehalise aktiivsuse, lühema uneaja ning halvema tervise vahel. Teleri vaatamise võimalikud kahjulikud mõjud väljenduvad tulede vilkumises, stseenide kiires vaheldumises, heli kiires muutuses. Need võivad areneva aju jaoks olla ülestimuleerivad ja seda nii aktiivse vaatamise korral kui ka siis, kui teler mängib taustaks. Lisaks kipub teleri vaatamine asendama teisi arenguks tähtsaid tegevusi nagu jooksmine, hüppamine, ronimine, meisterdamine, voolimine, joonistamine, klotsidega ehitamine (Christakis, 2009). Beyon ja Hong (2015) on seisukohal, et televisioon tugevate stiimulitega ei aita kaasa laste kognitiivsele arengule ning Tomopoulos jt (2010) leidsid, et rohke ekraanimeedia tarbimine alla kolmeaastasena oli negatiivses seoses kognitiivse järelmiga kuue aasta vanuses. Lapsed õpivad kõige paremini vahetust suhtlusest täiskasvanuga. Samas on tõendeid, et lapsed õpivad meediast rohkem siis, kui nende hooldaja on samuti aktiivselt kaasatud (Lovato ja Waxman, 2016). Ehkki interaktiivne meedia võib sobida kindla teadmise õpetamiseks, siis eneseregulatsioon, empaatia, sotsiaalsed ja probleemi lahendamise oskused on arendatavad eeskätt suhtlemise teel eakaaslaste ja täiskasvanutega ning loodusliku keskkonna uurimise ja loomingulise mängu kaudu (Radesky jt, 2014a). 140

Radesky jt (2014a) arvates ei õpi alla 30-kuused lapsed televisioonist ja videotest nii, nagu nad õpiksid reaalsest suhtlemisest. Lovato ja Waxmani (2016) uuringust selgus, et väikelastel oli raskusi peidetud mänguasja kohta info ülekandmiseks videost reaalsesse keskkonda, kus video oli filmitud. Samas said lapsed info ülekandmisega paremini hakkama, kui neil oli võimalus video vahendusel eksperimenteerijaga suhelda. Lovato ja Waxman (2016) uurisid loetust arusaamist, kui lugusid loeti trükitud raamatust ja iPadist ilma interaktiivsete funktsioonideta. Laste arusaamine loetust oli tunduvalt parem lugemisel trükitud raamatust kui iPadist. Samuti esitasid lapsed jutu kohta rohkem küsimusi raamatu lugemisel kui iPadi lugemisel. Samas tõid Strouse ja Ganea (2017) välja, et väikelapsed, kellele loeti e-raamatut, olid tähelepanelikumad, avatumad, osalesid lehekülje vahetamises ning tegid rohkem raamatu sisuga seotud märkusi ja kommentaare kui lapsed, kellele loeti trükitud raamatut. Interaktiivne meedia annab lapse tegevusele kohe vastuse ja hõlbustab sellega õpetatava materjali meeldejätmist, teisalt aga võib visuaalne disain koos heliefektidega lapse kaasahaaramise asemel tähelepanu õppimiselt eemale juhtida (Radesky jt, 2014a). Ülaltoodust võib järeldada, et e-raamatud toetavad laste õppimist, suurendades nende kaasatust ja tähelepanu, kuid eelduseks on e-raamatu lugemise ajal vanema osalus ja suhtlemine lapsega. Mõju kõnele Kõne mõistmine ja omandamine on lapse arengus tähtsamaid oskusi (Linebarger ja Vaala, 2010). Keeleline areng algab sünnist ja viis esimest eluaastat on keele omandamise seisukohast oluline periood. Vanus 18–24 kuud on aeg, kui sõnade arv kasvab plahvatuslikult ning laps hakkab 141

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

Kuna seadmed, rakendused ja mänguasjad on mürarikkad, häirivad need suhtlemist, mis on aga keelelise ja kognitiivse arengu jaoks parim (Lovato ja Waxman, 2016). Eelpool toodu põhjal on alust väita, et ekraanimeedia rohke tarbimine pärsib loovust, reaalset suhtlemist, preakadeemiliste oskuste arengut ning vähendab huvi ümbritseva vastu.

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

moodustama kahe- ja enamasõnalisi väljendeid ja lauseid (Beyon ja Hong, 2015). Kõne- ja keelesüsteemide areng vajab varast kokkupuudet rikkaliku ning mitmekesise verbaalse keskkonnaga. On leitud seos varajase ja sageda telerivaatamise ja kõne hilise arengu vahel. Taustaks mängiv teler segab laste mängu ja suhtlemist vanematega (Chinchaiya ja Pruksananonda, 2008) ning vanemad suhtlevad oma lastega vähem, kui teler on sisse lülitatud (Christakis, 2009). Tomopoulose jt (2010) uuringust ilmnes, et ajaliselt pikem kokkupuude meediaga kuuekuuselt oli seotud halvema kognitiivse ja kõne arenguga 14 kuu vanuselt. Teleri vaatamine üle ühe tunni päevas 8–16 kuu vanuselt oli negatiivses seoses sõnavara omandamisega. Beyoni ja Hongi (2015) andmetel hakkasid kõne hilinemise diagnoosiga väikelapsed varem telerit vaatama ning nende ekraaniaeg kestis kauem. Christakise (2009) andmetel olid imikutele mõeldud DVD-sid vaadanud 7–16-kuused lapsed halvema kõnearenguga. Kui imikud vaatasid DVD-sid, teadsid nad iga tunni kohta keskmiselt kuus kuni kaheksa sõna vähem. Korea väikelastel, kes vaatasid telerit kaks kuni kolm tundi päevas, oli 2,7 korda suurem risk kõne hilinemiseks võrreldes lastega, kes vaatasid telerit alla ühe tunni päevas. Üle kolme tunni teleekraaniaega päevas suurendas kõne hilinemise riski kolm korda (Beyon ja Hong, 2015). Lastel, kes hakkasid telerit vaatama alla 12 kuu vanuselt ja vaatasid seda üle kahe tunni päevas, oli ligi kuus korda suurem tõenäosus kõne hilinemiseks. Leiti, et hilinenud kõnega lapsed alustasid teleri vaatamist umbes kümme kuud varem, kui ütlesid esimese tähendusega sõna. Kui lapsed vaatasid telerit üksinda, oli neil 8,74 korda suurem tõenäosus kõne hilinemiseks võrreldes nende lastega, kes televiisori vaatamise ajal hooldajaga suhtlesid (Chonchaiya ja Pruksananonda, 2008). Roseberry jt (2014) uuringus keskenduti 24–30-kuuste laste võimele õppida uusi tegusõnu kolmes erinevas olukorras, mis hõlmasid otsesuhtlust, videosuhtlust ja eelnevalt salvestatud videoid. Otse- ja videosuhtluse korral lõi eksperimenteerija lastega kontakti nendega rääkides ning 142

Mõju käitumisele Uuringud teleri vaatamise mõjust imikute ja väikelaste sotsiaalsetele oskustele on olnud vastuolulised (Intusoma jt, 2013). Kuna lapsed peavad õppima arendama sisemisi eneseregulatsiooni mehhanisme, on teadlased uurinud, kas ekraaniseadmete kasutamine peamise maharahustamise viisina võib olla kahjuliku mõjuga laste hilisemale sotsioemotsionaalsele arengule (Radesky jt, 2014b), sest iga tunni kohta, mille alla kaheaastane veedab ekraani ees, kaotab ta 50 minutit vanematega suhtlemist ja 20 minutit aktiivset mänguaega (Cristia ja Seidl, 2015). Radesky jt (2014b) longituuduuringus hinnati seoseid laste eneseregulatsiooni probleemide ja meediaga kokkupuute vahel. Lapsed, kellel olid eneseregulatsiooni probleemid nii üheksa kuu kui ka kahe aasta vanuselt, tarbisid meediat üle kahe tunni päevas. Eneseregulatsiooni probleemidega lapsed pandi varem ekraaniseadmete ette, sest imikud ja väikelapsed, kellel oli raskusi eneserahustamise, uinumise ning magamisega, tekitasid vanematel frustratsiooni. Christakis jt (2004) leidsid seose varases eas (ühe- ja kolmeaastaselt) teleri vaatamise ja tähelepanuprobleemide vahel hilisemas eas (seitsmeaastaselt). Järeldati, et iga lisatund teleri vaatamist suurendas 10% võrra hilisemas eas tähelepanuprobleemide tekkeriski. Fosteri ja Watkinsi (2010) andmetel esines seos teleri vaatamise ja tähelepanuhäirete vahel seitsme 143

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

mängides. Tulemused näitasid, et lapsed õppisid võrdselt sõnu nii otsekui ka videosuhtlemisel, kuid paistsid mitte õppivat eelnevalt salvestatud videolt. Ka Radesky jt (2014a) tõid välja, et videokõne rakendused on kõne õpetamiseks sama tõhusad kui vahetu suhtlus. On selgunud, et lugema õppimise rakendused ja e-raamatud võivad kirjaoskust arendada, soodustada lapse sõnavara arengut ning loetu mõistmine võib lapsele olla haaravam. Lapse ja vanema ühine raamatute lugemine on tegevus, mis toetab kõne arengut, ning seda seostatakse sõnavara suurenemise ja areneva kirjaoskusega (Strouse ja Ganea, 2017).

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

ning enama tunni ekraaniaja korral. Samas leidsid Intusoma jt (2013), et pidev teleri vaatamine üle kahe tunni päevas nii 2,5- kui 5,5-aastaselt oli seotud tähelepanu- ja sotsiaalsete probleemidega 5,5-aastaselt. Eelpooltoodu põhjal võib väita, et lapse arengu seisukohalt on tähtis teleri vaatamise kontekst. Ekraaniaja pikkus, mida ja kellega koos vaadatakse, on tähtis – mida rohkem lapsed telerit vaatavad, seda rohkem saavad nad informatsiooni, mida töödelda ja talletada (Foster ja Watkins, 2010). Optimaalne päevane teleri vaatamise aeg võib väikelastel soodustada sotsioemotsionaalset arengut, eriti kui vaadata arendavaid programme (Intusoma jt, 2013). Teatud tüüpi teleprogrammid võivad prosotsiaalset käitumist – sõbralikkust, abivalmidust, suuremeelsust, koostööoskusi – soodustada, samas kui teised programmid, näiteks vägivaldse sisuga filmid, võivad seda negatiivselt mõjutada (Cristia ja Seidl, 2015). Soodustavad mõjud kaovad, kui teleri vaatamise aeg ületab 120 minutit päevas (Intusoma jt, 2013). Mõju motoorikale Ekraanimeediaga kokkupuute suurendamine on seotud motoorsete oskuste arengu mahajäämusega, samas kui motoorsed oskused on vajalikud eluaegseks kehaliseks aktiivsuseks. Austraalias tuvastati seos pikema ekraaniaja ja vähese kehalise aktiivsuse ning halvema liikumise ja käeliste oskuste vahel (Paudel jt, 2016). Interaktiivne meedia võib kõrvale tõrjuda sensomotoorseid tegevusi, nagu keerukad võtted, ehitamine, turnimine, mis toetavad visuaalmotoorsete oskuste arengut, mis omakorda on tähtsad hilisemaks eduks matemaatikas ja teaduses (Radesky jt, 2014a). Väikelapsed kasutavad puutetundlikke ekraaniseadmeid neid intuitiivselt puudutades (touch), tõmmates (swipe) ja näpistades (pinch) (Lovato ja Waxman, 2016). Paljud igapäevased tegevused nõuavad aga mõlema käe kasutamist. Mänguasjade ja esemetega tegelemine nõuab lihaste, liigeste stabiilsuse, visuaalse tajumise ning kompimismeele head koordinatsiooni, samas kui puutetundlike ekraaniseadmete käsitsemine vajab lihtsaid 144

Bedfordi jt (2016) uuringus leiti, et väikelastel on nutiekraani esmakordse kasutamise vanus seostatav peenmotoorika arenguga. Positiivne seos näitas, et imikutel, kes kasutasid aktiivselt puutetundlikku ekraaniseadet, arenesid peenmotoorsed oskused varem. Seda oli võimalik jälgida reaalsete objektide käsitsemisel, näiteks klotside ladumisel. See efekt aga esines ainult aktiivse ekraanikerimise korral, mitte ainuüksi videote vaatamisel. Kuna järeldus peenmotoorika arengu kohta tehti retrospektiivselt, on raske öelda, kas heade motoorsete oskustega imikud suudavad võimaluse korral edukamalt ka puutetundlikku ekraani käsitseda või olid neil head peenmotoorsed oskused tänu nutiseadmete kasutamisele. Olulisi seoseid nutiekraani kasutamise ja jämemotoorsete ning keeleliste oskuste arengu vahel ei leitud. Uuring ei tuvastanud negatiivseid seoseid nutiekraani varase esmakordse kasutamise ja arenguliste etappide saavutamise vahel. Samas järeldasid Lin jt (2017), et lastel, kes kasutasid 24 nädala vältel mittepuutetundlikke ekraaniseadmeid, paranes peenmotoorne täpsus ja käeline osavus rohkem võrreldes lastega, kes kasutasid puutetundlikke ekraaniseadmeid. Kahjuks leidub antud teema kohta vähe uuringuid. Et teha meediaekraanide mõjust motoorika arengule ühesemaid järeldusi, on vaja põhjalikumaid uuringuid. Järeldused Imikud kasutavad ekraaniseadmeid juba pooleaastaselt ja ekraaniaeg ulatub lastel vanuse kasvades kolme kuni nelja tunnini päevas. Seadmete multifunktsionaalsuse tõttu kasutavad vanemad neid „lapsehoidjatena“. Optimaalne ekraaniaeg arendavate programmidega võib laste arengut soodustada, samas võib visuaalne disain koos heliefektidega tähelepanu õppimiselt kõrvale juhtida. Arengu soodustamiseks on ekraanimeedia 145

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

põhitoiminguid, nagu koputamine, vajutamine, tõmbamine, lohistamine. Võrreldes tegevustega, mis hõlmavad objektide haaramist, joonistamist ja kirjutamist, ei eelda puutetundliku ekraani kasutamine suurt lihasjõudu, head koordinatsiooni ega käelist osavust (Lin jt, 2017).

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

tarbimise ajal tähtis, et vanem või hooldaja suhtleksid lapsega. Ebasoodne mõju kõne arengule ilmneb siis, kui laps vaatab üle kahe tunni päevas üksinda telerit. Ekraanimeedia tarbimisel on seos vähese kehalise aktiivsuse ning halvemate käeliste oskuste vahel. Samas pole üheste järelduste tegemiseks ekraaniseadmete mõjust motoorsete oskuste arengule piisavalt uuringuid läbi viidud. Allikaloend Ahearne, C., Dilworth, S., Rollings, R., Livingstone, V., Murray, D. (2015). Touch-screen technology usage in toddlers. Arch Dis Child, 101(2): 1–3. American Academy of Pediatrics (AAP). (2009). Caring for Your Baby and Young Child: Birth to Age 5. American Academy of Pediatrics (AAP). (2016). American Academy of Pediatrics Announces New Recommendations for Children’s Media Use. Bedford, R., Saez de Urabain, I.R., Cheung, C.H.M., Karmiloff-Smith, A., Smith, T.J. (2016). Toddlers’ Fine Motor Milestone Achievement Is Associated with Early Touchscreen Scrolling. Front. Psychol., 7: 1108. Bentley, G.F., Turner, K.M., Jago, R. (2016). Mothers’ views of their preschool child’s screen-viewing behaviour: a qualitative study. BMC Public Health, 16: 718. Beyon, H., Hong, S. (2015). Relationship between television viewing and language delay in toddlers: evidence from a Korea national cross-sectional survey. PloS One, lova 10(3): e0120663. Christakis, D.A., Zimmerman, F.J., DiGiuseppe, D.L., McCarty, C.A. (2004). Early television exposure and subsequent attentional problems in children. Pediatrics, 113(4): 708–13. Christakis, D.A. (2009). The effects of infant media usage: what do we know and what should we learn? Acta Pædiatrica, 98(1): 8–16. Chonchaiya, W., Pruksananonda, C. (2008). Television viewing associates with delayed language development. Acta Pædiatrica, 97(7): 977–982. Cristia, A., Seidl, A. (2015). Parental Reports on Touch Screen Use in Early Childhood. PloS One, 10(6): e0128338

146

on the effects of television viewing on sleep quality among children under 4 years of age in China. Zhonghua Er Ke Za Zhi, 53(12): 907–12. Duch, H., Fisher, E.M., Harrington, A. (2013). Screen time use in children under 3 years old: a systematic review of correlates. International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity, 10: 102. Foster, E.M., Watkins, S. (2010). The Value of Reanalysis: TV Viewing and Attention Problems. Child Development, 81( 1): 368–375. Genc, Z. (2014). Parent’s Perceptions about the Mobile Technology Use of Preschool Aged Children. Procedia - Social and Behavioral Sciences, 146: 55–60. Intusoma, U., Mo-suwan, L., Ruangdaraganon, N., Panyayong, B., Chongsuvivatwong, V. (2013). Effect of television viewing on social-emotional competence of young Thai children. Infant Behaviour & Development, 36: 679–685. Kabali, H.K., Irigoyen, M.M., Nunez-Davis, R., Budacki, J.G., Mohanty, S.H., Leister, K.P., Bonner, R.L. (2015). Exposure and Use of Mobile Media Devices by Young Children. Pediatrics, 136(6): 1044–1050. Lin, L.-Y., Cherng, R.-J., Chen, Y.-J. (2017). Effect of Touch Screen Tablet Use on Fine Motor Development of Young Children. Physical & Occupational Therapy In Pediatrics, 37(5): 457-467. Linebarger, D.L., Vaala, S.E. (2010). Screen media and language development in infants and toddlers: An ecological perspective. Developmental Review, 30(2): 176–202. Lovato, S.B., Waxman, S.R. (2016). Young Children Learning from Touch Screens: Taking a Wider View. Front. Psychol., 7(1078). Paudel, S., Leavy, J., Jancey, J. (2016). Correlates of mobile screen media use among children aged 0-8: protocol for a systematic review. Systematic Reviews, 5(91). Radesky, J.S., Schumacher, J., Zuckerman, B. (2014a). Mobile and Interactive Media Use by Young Children: The Good, the Bad, and the Unknown. Pediatrics, 135(1). doi: 10.1542/peds.2014-2251 Radesky, J.S., Silverstein, M., Zuckerman, B., Christakis, D.A. (2014b). Infant SelfRegulation and Early Childhood Media Exposure. Pediatrics, 133(5): e1172-e1178. Roseberry, S., Hirsh-Pasek, K., Golinkoff, R.M., (2014). Skype me! Socially contingent interactions help toddlers learn language. Child Development, 85(3): 956–970.

147

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

Dong, S., Song, Y., Jiang, Y., Sun, W., Wang, Y., Jiang, F. (2015). Multi-center study

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

Strouse, G.A., Ganea, P.A., (2017). Parent-Toddler Behaviour and Language Differ When Reading Electronic and Print Picture Books. Front Psychol., 8: 677. Tomopoulos, S., Dreyer, B.P., Berkule, S., Fierman, A.H., Brockmeyer, C., Mendelsohn, A.L. (2010). Infant Media Exposure and Toddler Development. Arch Pediatr Adolesc Med, 164(12): 1105–1111. Vesi, I. (2013) Koolieelikute ekraanimeediumite tarbimine ja lastevanemate hoiakud, hirmud ja reeglid seoses oma lapse ekraanimeediumite tarbimisega. Tartu Ülikool, Sotsiaal- ja Haridusteaduskond, koolieelse lasteasutuse õpetaja õppekava. Tartu. Magistritöö.

148

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

EKRAANIMEEDIA MÕJU KOOLILAPSE TERVISELE NING VÕIMALUSED EKRAANIMEEDIA NEGATIIVSE MÕJU ENNETAMISEKS JA LEEVENDAMISEKS

The impact of screen media on the health of schoolchildren and the possibilities to prevent and mitigate the negative impact of screen media

Helen Mets, Margit Lenk-Adusoo

Abstract The present article is based on theoretical, qualitative review of literature, in total 32 literary sources were used. The objective of the article is to describe the impact of screen media on the health of schoolchildren and the possibilities to prevent and mitigate the negative impact of screen media. The use of screen media has become increasingly popular in recent years, making it an important part of the lives of today’s schoolchildren. The use of screen media has both positive and negative effects on the physical, mental and social health of schoolchildren. The effect on the physical health of schoolchildren is mainly negative as it reduces physical activity and encourages or causes a sedentary lifestyle, obesity, trouble sleeping and musculoskeletal disorders. The impact of screen media on social and mental health of schoolchildren can be both positive and negative. The positive effect mainly manifests itself as a possibility to communicate with distant friends and relatives as well as make new friends. On the other hand, excessive use of screen media is also associated with psychological problems such as anxiety and depression, behavioural problems and negative influence on interpersonal relationships.

149

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

In order to prevent the negative impact of screen media, it is very important to increase the awareness of healthcare professionals, parents and schoolchildren about the impact of excessive use of screen media on health and about the appropriate use of screen media. Good parental example is vital. Positive health behaviour, increasing physical activity and reducing the time spent on the screen media, play an important role in mitigating the negative effects of the use of screen media. Keywords: screen media, schoolchildren, health impact, prevent, mitigate. Sissejuhatus Ekraanimeedial on märkimisväärne mõjuvõim tänapäeva koolilaste elu üle (Roberts jt 2010). Nii nagu on muutunud aeg, on muutunud ka õpilaste elustiil, see tähendab, et järjest rohkem kulub aega ekraanimeediale (Bickham jt 2013). Ameerika Ühendriikide 8–18 aasta vanuste koolilaste enamiku aja üle valitseb ekraanimeedia – keskmiselt seitse ja pool tundi päevas, seitse päeva nädalas (Roberts jt 2010). Andersoni jt (2008) uurimuses, milles osales 2964 koolilast, selgus, et 65% kuni 11-aastastest Ameerika Ühendriikide õpilastest veedab keskmiselt rohkem kui kaks tundi päevas teleri- või arvutiekraani ees ning 10% lastest vaatab televiisorit lausa neli või enam tundi päevas. Jussila jt (2015) Soomes Tampere põhikoolides (n = 14) läbi viidud uurimuses selgus, et 59% 13-aastastest tüdrukutest vaatas tööpäeviti kaks või enam tundi televiisorit, 12% mängis arvutimänge ja 55% kasutas arvutit muuks otstarbeks. Sama vanuserühma poistel olid tulemused vastavalt 60%, 49% ja 44%. Sellised ekraanimeediapõhised populaarsed vaba aja veetmise võimalused mööduvad tavaliselt istudes. Töönädala sees aga veedavad lapsed suurema osa ajast koolis samuti istudes, ühe tunni jooksul keskmiselt 45 minutit. Seetõttu ei ole ka imekspandav, et õpilased veedavad koolipäevadel keskmiselt kümme tundi istudes. Liigne istuv eluviis on aga seotud

150

Elektroonilise tehnoloogia kiire areng ja ekraanimeedia ülearune kasutamine viitab vajadusele kaasata tervishoiutöötajad, lapsevanemad, õpetajad ning kogu ühiskond, et soodustada laste asjakohast ekraanimeedia kasutamist ja ennetada võimalikke terviseriske. Vaatamata ekraanimeedia liigsele tarbimisele näib, et paljud lapsevanemad ei ole ekraanimeedia kasutamise kohta reegleid kehtestanud. Tervishoiutöötaja jaoks on tähtis uurida, kui palju koolilaps iga päev ekraanimeediat kasutab, samuti seda, kas lapse magamistoas on televiisor või internetiga ühendatud elektrooniline seade (Strasburger ja Hogan 2013). Uurimistöö eesmärk oli kirjeldada ekraanimeedia mõju koolilapse tervisele ning võimalusi ekraanimeedia negatiivsete mõjude ennetamiseks ja leevendamiseks. Artikli aluseks olev lõputöö oli teoreetiline, tõenduspõhistele kirjandusallikatele toetuv kirjanduse ülevaade. Artikkel annab kõigile lastega tegelevatele kooli- ja tervishoiuasutuste õdedele teavet ekraanimeedia tähtsamatest mõjudest. Lõputöös kasutati kokku 32 kirjandusallikat, millest 23 olid teadusartiklid. Allikad on avaldatud aastatel 2008–2017. Võtmesõnad: ekraanimeedia, koolilaps, tervis, mõju, ennetamine, leevendamine. Tulemused ja arutelu Kirjandusallikatele tuginedes selgub, et ekraanimeedia võib avaldada koolilapse tervisele nii positiivset kui ka negatiivset mõju. Ekraanimeedia mõju sõltub suuresti sellest, kui sageli ning mil viisil ja eesmärgil ekraanimeediat kasutatakse.

151

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

tüsenemise, halva füüsilise vormi, madala enesehinnangu, vähenenud sotsiaalse käitumise ning halvenenud õppeedukusega (Jussila jt 2015).

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

Ekraanimeedia mõjub õpilaste füüsilisele tervisele üldiselt negatiivselt, asendades koolilaste kehalise aktiivsuse istuva eluviisiga, mida on põhjustanud või soodustanud ekraanimeedia (Anderson jt 2008, Garcia-Continente jt 2014, De Lepeleere jt 2017). Selline pidev ekraani ees istumine mõjutab negatiivselt luu- ja lihaskonda, põhjustades omakorda silmade väsimist, pea-, selja- ning käevalu (Uri ja Lai 2008, Torsheim jt 2010). Samuti on ekraanimeedia kasutamine seotud koolilaste ülekaalulisusega, mida on põhjustanud füüsilise aktiivsuse asendumine ekraanimeedia ees istumisega, rohkete kalorite tarvitamine televiisori vaatamise ajal ning ebatervisliku toidu reklaamimine (Epstein jt 2008, Udell ja Mehta 2008, Bickham jt 2013, Johnson jt 2015, Heilmann jt 2017). Ekraanimeedia seadmete olemasolu lapse magamistoas ja nende kasutamine põhjustab koolilastele ka uneprobleeme (Falbe jt 2015). Tulemustest võib järeldada, et lapse magamistoas asuvad ekraanimeedia seadmed võivad istuvat eluviisi ja ülekaalulisust veelgi süvendada. Ekraanimeedia positiivne mõju füüsilisele tervisele avaldub vaid teatud mängukonsoolide või nutiseadmete rakenduste kasutamisel. Lõputöös selgus, et aktiivsete videomängude (Xbox, Kinect) mängimisel võib koolilaste füüsiline aktiivsus märkimisväärselt suureneda ja kehakaal väheneda (Trost jt 2014). Samuti selgus, et nutiseadme mäng Pokemon Go võib suurendada koolilaste füüsilist aktiivsust ja meelitada ka ülekaalulisi või väheliikuvaid koolilapsi oma kehalist aktiivsust suurendama (Althoff jt 2016). Autori arvates on ekraanimeedia positiivne mõju füüsilisele tervisele üldiselt pigem tagasihoidlik, sest kõikidel lastel ei ole selliseid liikumisanduritega mängukonsoole ning selle soetamine nõuab vanematelt rahalisi vahendeid, mida pere sissetulek ei pruugi võimaldada. Pokemon Go mängimine võib aga põhjustada ümbritsevas keskkonnas või liikluses tähelepanematusest tingitud raskete tagajärgedega õnnetusi. Ekraanimeedia avaldab positiivset mõju eelkõige sotsiaalsele tervisele, võimaldades luua sotsiaalvõrgustikus oma profiili ja suhtlussidemeid teiste kasutajatega (Hugues ja Rosamund 2015) või võtta osa videovestlustest, 152

Vastupidi ekraanimeedia positiivsele mõjule koolilaste sotsiaalsele tervisele selgub, et ekraanimeedia sage ja pikaajaline kasutamine avaldab psühhosotsiaalsele tervisele ka negatiivset mõju (Lee 2009, Lam ja Peng 2010, Page jt 2010, Nikkelen jt 2014, Asare 2015). Ekraanimeedia kasutamine võib vähendada vahetut lävimist pere ja sõprade vahel, mõjutades seega negatiivselt suhtlemisoskust ning inimestevahelist emotsionaalset suhtlemist (Lee 2009). Samuti on leitud, et ekraanimeedia sage kasutamine on seotud psühholoogiliste probleemide tekkimisega, nagu ärevus, madal enesehinnang ja depressioon (Lam ja Peng 2010, Page jt 2010, Asare 2015, Hugues ja Rosamund 2015). Ekraanimeedias sisalduv vägivald võib aga põhjustada käitumisprobleeme, nagu hüperaktiivsus, tähelepanuprobleemid ja impulsiivsus (Nikkelen jt 2014). Vaimse tervise probleemid võivad omakorda mõjutada koolilaste õppeedukust ja motivatsiooni koolis käia (Asare 2015). Ekraanimeedia negatiivse mõju ennetamiseks ja leevendamiseks tuleb tervishoiutöötajal selgitada koolilastele ning nende vanematele terviseriske, mis võivad kaasneda ekraanimeedia järelevalveta ja piiramatu kasutamisega. Üks tähtsamaid aspekte on ekraanimeediale kuluva aja piiramine, et kujuneks välja positiivne käitumine, mis paneb aluse heale kehalisele aktiivsusele ja tervislikule kehakaalule kogu eluks (Epstein jt 2008, Carlson jt 2010, Strasburger ja Hogan 2013, Johnson jt 2015). Teine tähtis tegur ekraanimeedia negatiivse mõju ennetamiseks või leevendamiseks on piisav kehaline aktiivsus, mistõttu tuleb last motiveerida osalema füüsilist pingutust nõudvates tegevustes (Carlson jt 2010, De Lepeleere jt 2017). Ekraanimeediale kuluva aja lühendamine ja füüsilise 153

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

mis hõlbustavad suhtlemist kaugel asuvate lähedaste või sugulastega (Radesky ja Christakis 2016). Samuti võimaldavad sotsiaalvõrgustikud lastel ühiste huvide ja hobide raames või probleemide tõttu virtuaalseteks kogukondadeks liituda ning sotsiaalset ärevust või üksildust kogevatel lastel end suheldes mugavamalt tunda, kompenseerides puudulikke suhteid reaalses elus (Lee 2009, Hugues ja Rosamund 2015).

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

aktiivsuse edendamine mõjub positiivselt nii koolilapse füüsilisele kui ka vaimsele tervisele, aidates ära hoida või leevendada uneprobleeme ja ülekaalulisust ning ennetada kardiovaskulaarsete haiguste, diabeedi, madala enesehinnangu, stressi ja depressiooni tekkimist tulevikus (Falbe jt 2015, De Lepeleere jt 2017). Kokkuvõttes arvab autor, et ekraanimeedia võib avaldada õpilaste tervisele positiivset mõju sellisel juhul, kui seda võetakse sotsiaalsete suhete täiendamise võimalusena ning seejuures ei asendata silmast silma suhteid ekraanimeediaga. Samuti on tähtis, et lapsevanem teaks, kus ja kellega laps ekraanimeedias suhtleb. Ekraanimeedia kasutamine võiks olla lapse terviseseisundit arvestades lapsevanemaga kokku lepitud. Nagu Radesky ja Christakise töödes (2016), tuleb ka autori arvates jälgida, et koolilapse und, kehalist aktiivsust, mängimist, õppimist ega sotsiaalseid suhteid pere ja sõpradega ei asendaks ekraanimeedia. Just seetõttu on oluline õpetada juba varakult nii lastele kui ka lapsevanematele meediahügieeni. Järeldused Ekraanimeedia mõju koolilapse füüsilisele tervisele on enamjaolt negatiivne, vähendades füüsilist aktiivsust ning põhjustades või soodustades istuvat eluviisi. See omakorda võib põhjustada koolilapse ülekaalulisust ning luu- ja lihaskonna vaevusi. Ekraanimeedia kontrollimatu kasutamine põhjustab ka uneprobleeme, mistõttu koolilapsed magavad vähem ja kaebavad päeval väsimustunnet. Positiivset mõju füüsilisele tervisele avaldavad vaid teatud mängukonsoolid või nutiseadme rakendused, mis võivad soodustada koolilapse kehalist aktiivsust. Ekraanimeedia mõju koolilapse sotsiaalsele ja vaimsele tervisele on nii positiivne kui ka negatiivne. Ekraanimeedia abil saavad koolilapsed iga päev suhelda kaugel asuvate sugulaste või sõpradega ning parandada meeleolu ja enesetunnet. Teisalt võib ekraanimeedia liigne kasutamine asendada vahetut lävimist, mõjutades seega negatiivselt suhtlemisoskust ja inimestevahelist emotsionaalset suhtlemist. Ekraanimeedia ülemäärane kasutamine soodustab koolilapse käitumis- ja psühholoogiliste probleemide tekkimist. 154

Allikaloend Althoff, T., White, R. W., Horvitz, E. (2016). Influence of Pokemon Go on physical activity: Study and implications. Journal of Medical Internet Research, 18(12): 315. Anderson, S. E., Economos, C.D., Must, A. (2008). Active play and screen time in US children aged 4 to 11 years in relation to sociodemographic and weight status characteristics: a nationally representative cross-sectional analysis. BMC Public Health, 8: 366–379. Asare, M. (2015). Sedentary behaviour and mental health in children and adolescents: A meta-analysis. Journal of Child & Adolescent Behaviour, 3(6): 259–269. Bickham, D.S., Blood, E.A., Walls, C.E., Shrier, L.A., Rich, M. (2013). Characteristics of screen media use associated with higher BMI in young adolescents. Pediatrics, 131: 935–941. Carlson, S.A., Fulton, J.E., Lee, S.M., Foley, J.T., Heitzler, C., Huhman, M. (2010). Influence of limit-setting and participation in physical activity on youth screen time. Pediatrics, 126: 89–96. De Lepeleere, S., De Bourdeaudhuij, I., Cardon, G., Verloigne, M. (2017). The effect of an online video intervention „Movie Models“ on specific parenting practices and

155

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

Ekraanimeedia negatiivse mõju ennetamiseks ja leevendamiseks tuleb tervishoiutöötajatel nõustada koolilapsi ja nende vanemaid meediahügieeni osas ning selgitada terviseriske, mis on seotud ekraanimeedia järelevalveta ja piiramatu kasutamisega. Lapsevanematel on tähtis jälgida ekraanimeedia sisu, millega laps kokku puutub, ja kehtestada mõistlikud, kuid kindlad reeglid ekraanimeedia kasutamise kohta. Koolilapse heaolu nimel tuleks ekraanimeedia seadmed lapse toast eemaldada ja vältida enne magamaminekut ekraanimeedia kasutamist. Kehalise aktiivsuse edendamine on suurepärane alternatiiv koolilapse istuva eluviisi asendamiseks, ekraanimeediale kuluva aja lühendamiseks ning nendest tulenevate terviseprobleemide ennetamiseks ja leevendamiseks. Kõige selle juures on tähtis ka lapsevanema enda ekraanimeediale kuluvat aega lühendada ja füüsilist aktiivsust suurendada, et olla koolilapsele nii eeskujuks kui ka toeks.

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

parental self-efficacy related to children´s physical activity, screen-time and healthy diet: A quasi experimental study. BMC Public Health, 17(1): 366–381. Epstein, L.H., Roemmich, J.N., Robinson, J.L., Paluch, R.A., Winiewicz, D.D., Fuerch, J.H., Robinson, T.N.(2008). A randomized trial of the effects of reducing television viewing and computer use on body mass index in young children. Archives Pediatrics & Adolescent Medicine, 162: 239–245 Falbe, J., Davison, K.K., Franckle, R.L., Ganter, C., Gortmaker, S.L., Smith, L., Land, T., Taveras, E.M. (2015). Sleep duration, restfulness and screens in the sleep environment. Pediatrics, 135: 367–375. Garcia-Continente, X., Perez-Gimenez, A., Espelt, A., Adell, M.N. (2014). Factors associated with media use among adolescents: A multilevel approach. European Journal of Public Health, 24: 5–10. Heilmann, A., Rouxel, P., Fitzsimons, E., Kelly, Y., Watt, R.G. (2017). Longitudinal associations between television in the bedroom and body fatness in a UK cohort study. International Journal of Obesity, 41(10): 1503–1509. Hugues, S.K., Rosamund, F.L. (2015). Frequent use of social networking sites is associated with poor psychological functioning among children and adolescents. CyberPsychology, Behavior & Social Networking, 18(7): 380–385. Johnson, L., Tzu-An, C., Hughes, S.O., O´Connor, T.M. (2015). The association of parent’s outcome expectations for child TV viewing with parenting practices and child TV viewing: an examination using path analysis. International Journal of Behavioral Nutrition & Physical Activity, 12: 1–9. Jussila, A.M., Vasankari, T., Paronen, O., Sievänen, H., Tokola, K., Väha-Ypyä, H., Broberg, A., Aittasalo, M. (2015). KIDS OUT! Protocol of a brief school-based intervention to promote physical activity and to reduce screen time in a sub-cohort of Finnish eighth graders. BioMed Central Public Health, 15: 634–642. Lam, L.T., Peng, Z-W. (2010). Effect of pathological use of the internet on adolescent mental health. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 164(10): 901–906. Lee, S.J. (2009). Online communication and adolescent social ties: Who benefits more from Internet use? Journal of Computer-Mediated communication, 14(3): 509–531. Nikkelen, S.W., Valkenburg, P.M., Bushman, B.J., Huizinga, M. (2014). Media use and ADHD-related behaviors in children and adolescents: A meta-analysis. Developmental Psychology, 50(9): 2228–2241.

156

related to psychological difficulties irrespective of physical activity. Pediatrics, 126: 1011–017. Radesky, J., Christakis, D. (2016). Media and young minds. American Academy of Pediatrics, 138 (5). Roberts, D.F., Foehr, U.G., Rideout, V.J. (2010). Generation M2. Media in the Lives of 8-to 18-Year-Olds. A Kaiser Family Foundation Study. Strasburger, V.C., Hogan, M.J. (2013). Children, adolescents, and the media. American Academy of Pediatrics, 132(5): 958–961. Torsheim, T., Eriksson, L., Schnohr, C.W., Hansen, F., Bjarnason, T., Välimaa, R. (2010). Screen-based activities and physical complaints among adolescents from the Nordic countries. BMC Public Health, 10: 324–332. Trost, S.G., Sundal, D., Foster, G.D., Lent, M.R., Vojta, D. (2014). Effect of a pediatric weight management program with and without active video games. Jama Pediatrics, 168(5): 407–413. Udell, T., Mehta, K. (2008). When two sides go to war: Newspaper reporting of television food advertising restrictions as a solution to childhood obesity. Health, Risk & Society, 10(6): 535–548. Uri, H., Lai, K. (2008). Arvuti/Interneti kasutamise negatiivne mõju õpilaste tervisele. Eesti Arst, 87(2): 87–91.

157

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

Page, S.A., Cooper, A.R., Griew, P., Russell, J. (2010). Childrens´s screen viewing is

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

AUTORITE LOEND

Aasmäe, Triin (MSc) Tartu Tervishoiu Kõrgkooli laborant Aotäht, Evi Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-lektor Berzinja, Ilona Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õe õppekava vilistlane Borkvel, Anni Tartu Tervishoiu Kõrgkooli radioloogiatehniku õppekava vilistlane Bruus, Ireen (MSc) Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-lektor Jõgi, Eerik (MSc) Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-assistent Kender, Elisa Tartu Tervishoiu Kõrgkooli tervisekaitse spetsialisti õppekava vilistlane Kepler, Kalle (PhD) Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-dotsent Kukkes, Tiina (MSc) Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-lektor Kull, Eda Tartu Tervishoiu Kõrgkooli radioloogiatehniku õppekava vilistlane

158

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

Külm, Marika Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-assistent Lemming, Kersti Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õe õppekava vilistlane Lenk-Adusoo, Margit (MSc) Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-lektor Lillepuu, Merli Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õe õppekava vilistlane Linkberg, Reet (PhD) Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-dotsent Mets, Helen Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õe õppekava vilistlane Mikk, Jürgen Tartu Tervishoiu Kõrgkooli bioanalüütiku õppekava vilistlane Muistna, Tuuli Tartu Tervishoiu Kõrgkooli tervisekaitse spetsialisti õppekava vilistlane Orav, Aivar (MSc) Tartu Tervishoiu Kõrgkool, õppejõud-lektor Pajur, Piibe Tartu Tervishoiu Kõrgkooli füsioterapeudi õppekava vilistlane

Parm, Ülle (PhD) Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-dotsent

159

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

Peet, Kätlin Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õe õppekava vilistlane Põldver, Nele (PhD) Tartu Ülikooli psühholoogia instituudi eksperimentaalpsühholoogia projektijuht Reimaa, Jaanika Tartu Tervishoiu Kõrgkooli radioloogiatehniku õppekava vilistlane Remm, Mare (PhD) Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-dotsent Raave-Sepp, Anneli Tartu Tervishoiu Kõrgkool, õppejõud-lektor Silde, Kadri Tartu Tervishoiu Kõrgkooli radioloogiatehniku õppekava vilistlane Suur, Kersti Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õe õppekava vilistlane Tamm, Anna-Liisa (PhD) Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-dotsent, füsioteraapia ja tervisekaitse osakonna juhataja Tamm, Sander Tartu Tervishoiu Kõrgkooli radioloogiatehniku õppekava vilistlane Tatrik, Laura Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õe õppekava vilistlane

160

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

Treial, Mai Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-assistent Urban, Reet (MSc) Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-dotsent Urbanovotš, Aire Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õe õppekava vilistlane Vahtramäe, Anne (MSc) Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-lektor Varik, Merle (MSW) Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-lektor Voog, Aivar Kantar Emor

161

TEADUSKONVERENTSI TEESID

TEADUSKONVERENTS „TERVES KEHAS TERVE TEADMINE“ Science Conference “Healthy Body, Healthy Mind Full of Knowledge”

ETTEKANNETE TEESID CONFERENCE ABSTRACTS

KONVERENTSI KORRALDUSKOMISJON / ORGANISING COMMITTEE Anna-Liisa Tamm –

korralduskomisjoni juht / Chair of Organising Committee Merlis Karja-Kännaste Kadri Külaots Anne Rosenberg Kersti Sõgel Margit Raig – konverentsi moderaator / Conference Moderator

163

TEADUSKONVERENTSI TEESID

IMIKU TOITMISVIISI VALIKU MÕJU ALKOHOLI TARBIMISHÄIRE KUJUNEMISELE

Marge Mahla Õenduse ja ämmaemanduse osakond, Tartu Tervishoiu Kõrgkool

Sissejuhatus. Rinnaga toitmine kui tervisekäitumine on kompleksne protsess, mis omab teadaolevalt erinevaid lühi- ja pikaajalisi kasutegureid nii ema kui lapse tervisele. Rinnaga toitmine omab kasutegureid vastsündinu ja imiku kasvule, füüsilisele, emotsionaalsele ja neurokognitiivsele arengule läbi erinevate aspektide. Rinnaga toitmine protsessina toetab ema ja lapse kiindumussuhte kujunemist ja häid suhteid hilisemas elus. Rinnaga toidetud lastel esineb hilisemas elus vähem sotsiaalset ärevust, turvatunde puudust ja ebakindlust sotsiaalsetes suhetes. Teiste mõjurite seas on traditsiooniline peremudel, vanemate ja laste tihe omavaheline side alkoholi tarbimise avaldumist ennetavad tegurid. Eesmärk on uurida imiku toitmisviisi valiku mõju alkoholi tarbimishäire kujunemisele teisme- ja täiskasvanueas. Metoodika. Analüüsimisel kasutati kvantitatiivset uurimismetoodikat. Analüüsitav materjal pärineb Eesti laste isiksuse, käitumise ja tervise uuringu andmebaasist, mis algatati 1998. aastal ja on prospektiivne longituuduuring. Viimane uuringulaine lõppes aastal 2016. Uuringu ajal koguti andmeid füüsilise ja vaimse tervise, riskeeriva käitumise, toitumise, liikumisharjumuste, psühhosotsiaalse heaolu, impulsiivsuse ja isikuomaduste kohta. Uuringu eesmärgiks oli välja selgitada psühholoogiliste, tervislike ja füüsiliste omaduste kujunemist määravad bioloogilised ja keskkondlikud faktorid uurides koos lapsi ja nende vanemaid (Harro jt 2015). Valim jagunes nooremaks sünnikohordiks, kes 1998/1999 olid 9-aastased 164

Tulemused. Esialgsed analüüsitulemused annavad võimaluse eeldada, et eranditult rinnaga toidetud lastel on võrreldes piimaseguga toidetud lastega väiksem tõenäosus erinevat liiki riskikäitumise avaldumiseks. Alkoholi tarbimishäire kujunemisel on määrava tähtsusega lisamõjurite roll muuhulgas peresuhete kvaliteet, sotsiaalmajanduslik taust ja stressirohked elusündmused. Võtmesõnad: rinnaga toitmine, riskikäitumine, alkoholi tarbimine.

165

TEADUSKONVERENTSI TEESID

(n=583) ning vanemaks sünnikohordiks, kes 1998/1999 olid 15-aastased (n=593). Rinnaga toitmist ja selle kestvust raporteeriti uuringusse kaasatud laste/noorte emade poolt tagasivaatavalt ning sellele vastavalt moodustati neli gruppi. Vanemas kohordis oli rinnapiimaga toidetud laste osakaal imetamise kestvuse alusel alljärgnev: kuni 3 kuud 50,2 %, 3-6 kuud 18,4% ja üle 6 kuu 9,7%. Nooremas kohordis olid rinnapiimaga toidetud laste osakaalud vastavalt 60,2 % 13,9% ja 9,2%. Eranditult piimaseguga toidetud laste osakaal vanemas kohordis oli 21 ja nooremas kohordis 16,7%. Alkoholi tarbimist raporteeriti mõlemas kohordis uuritavate endi poolt.

TEADUSKONVERENTSI TEESID

EFFECT OF INFANT FEEDING PATTERN ON DEVELOPMENT OF ALCOHOL CONSUMPTION DISORDER

Marge Mahla Nursing and Midwifery Department, Tartu Health Care College

Introduction. Breastfeeding as a health behaviour is a complex process that is known to have a variety of short-term and long-term benefits for both mother and child health. Breastfeeding has beneficial effects on neonate and infant growth, physical, emotional and neurocognitive development through various aspects. Breast feeding as a process supports the development of a mother-child attachment and good relationships in later life. Children who are breastfed are less likely to experience a lack of security, social anxiety, and insecurity in social relationships. Among other factors, there is a traditional family pattern; a close relationship between parents and children is a preventative factor in alcohol consumption. Aim is to explore the effects of infant feeding on the development of alcohol consumption in adolescence and adulthood. Methodology. A quantitative research design is implemented. The analyzed material originates from the database of the study of the personality, behaviour and health of Estonian children and was launched in 1998 as a prospective longitudinal study. The last survey wave was completed in 2016. During the study, data was collected on physical and mental health, risk behaviours, nutrition, exercise habits, psychosocial well-being, impulsiveness and personal characteristics.

166

Results. Preliminary results of the analysis let us assume that there is a lower likelihood of different types of risk behaviours in exclusively breastfed infants. Development of alcohol consumption disorder is influenced by the quality of family relationships, the socioeconomic background and stressful life events. Keywords: breastfeeding, risk behaviour, alcohol consumption

167

TEADUSKONVERENTSI TEESID

The aim of the study was to identify the biological and environmental factors determining the development of psychological, health and physical properties when investigating children together with their parents. The sample was divided in two cohorts, a younger birth cohort, age 9 in 1998/1999 (n = 583) and an older birth cohort, 15 years of age in 1998/1999 (n = 593). Breastfeeding and its duration were reported by the mothers who participated in the study and four groups were formed accordingly. In the older cohort, the proportion of children fed with breast milk was as follows: up to 3 months 50.2%, 3-6 months 18.4%, and over 9 months 9.7%. In the younger cohort, the proportion of children breastfed was 60.2%, 13.9% and 9.2%, respectively. The proportion of children exclusively fed with breast milk substitute was higher in the older cohort. Alcohol consumption was reported in both cohorts.

TEADUSKONVERENTSI TEESID

ÜLEKAALULISTE POISTE LUUTIHEDUS JA VERESEERUMI PARAMEETRID

Eva Mengel1, 2, 4, Vallo Tillmann2, 3, Liina Remmel1, Pille Kool2, 3, Priit Purge1, Evelin Lätt1, Jaak Jürimäe1 1

Sporditeaduste ja füsioteraapia instituut, Meditsiiniteaduste valdkond, Tartu Ülikool 2 Lastekliinik, SA Tartu Ülikooli Kliinikum 3 Kliinilise meditsiini instituut, Meditsiiniteaduste valdkond, Tartu Ülikool 4 Füsioteraapi ja terviskaitse osakond, Tartu Tervishoiu Kõrgkool

Sissejuhatus. Ülekaalulisus ja rasvumine avaldavad kahjulikku mõju tervisele juba lapse- ja noorukieas. Lisaks südame-veresoonkonna ja ainevahetuslike protsesside mõjutamisele ei tohiks jätta tähelepanuta ka rasvumise mõju luustikule. Rasvunud lastel esineb rohkem luumurde võrreldes tervete eakaaslastega, mis viitab seosele luutiheduse ja rasvumise vahel. Puberteediperioodis toimuvad nooruki kehas märgatavad muutused pikkuskasvus, keha massis ning koostises. Just keha massi ja selle muutust puberteediperioodis võib pidada üheks oluliseks põhjuseks, miks erinevad tervisehäired tekivad. Puberteediperioodis toimub oluline luukoemassi ülesehitamine, kusjuures keha massi ja selle mehaanilist koormavat mõju peetakse siinkohal oluliseks soodustavaks teguriks. Samas, uuringud on välja toonud, et liigne rasvkude ja rasvkoest pärinevad põletiku biomarkerid avaldavad luukoele pigem kahjulikku mõju. Eesmärk. Välja selgitada muutused keha koostises, sh luutiheduse näitajates ja vereseerumi põletiku biomarkerites ning uurida seoseid nende parameetrite vahel erineva KMI tõusuga ülekaalulistel ja rasvunud (ÜkR) poistel puberteediperioodis. 168

Tulemused. Kolme aasta jooksul läbiviidud uuringus selgus, et ÜkR poiste vereseerumis leidub tõusnud põletiku biomarkereid, ent puberteediperioodis võib täheldada mõnede nende ulatuslikumat langust [interferoon-gamma (IFN-J), tuumor nekroosi faktor-alfa] võrreldes normaalkaaluliste eakaaslastega. Seega, puberteediperiood ise võib avaldada alandavat mõju ülekaalulisusega seotud biomarkerite tasemetele. Lisaks, vereseerumi interleukiin (IL)-8 ja monotsüütse kemotaktilise valk-1 taseme muutused võivad aidata tuvastada need ÜkR poisid, kellel on suurem risk ulatuslikumaks KMI tõusuks puberteediperioodis. Vereseerumi IL-4 tase puberteediperioodi alguses võib olla biokeemiliseks markeriks, mis aitab tuvastada neid ÜkR poisse, kelle keha mass ning kogu keha ja kere rasvamass suureneb puberteediperioodis liigselt. Uuring kinnitas varasemaid teadmisi, et ÜkR poiste luutiheduse näitajad suurenevad rohkem võrreldes normaalkaaluliste eakaaslastega. Samas, ulatuslikuma KMI tõusuga ÜkR poiste luutiheduse näitajate muutused olid madalamad võrreldes nendega, kelle KMI muutus puberteediperioodis vähem. Järeldused. KMI lisandumine üle teatud kriitilise piiri ei toonud puberteediperioodis ÜkR poiste luutiheduse näitajatele kasu. Vereseerumi vaskulaarne endoteeli kasvufaktor ja epidermaalne kasvufaktor potentsiaalselt kahandavad ning IFN-J ja IL-8 soodustavad luude mineraliseerumist erineva KMI poistel puberteediperioodis. Võtmesõnad: luutihedus, tsütokiinid, kehamassiindeks, puberteediperiood, poisid 169

TEADUSKONVERENTSI TEESID

Metoodika. Kahtekümmend kuut ÜkR ja 29 normaalkaalulist (Nk) poissi uuriti iga-aastaselt kolme aasta jooksul. Määrati 12 vereseerumi põletiku markerit, keha koostise parameetrid, sh luutihedus ja volumeetriline luutihedus. ÜkR poisid jagati uuringu käigus kahte alagruppi 3-aastase KMI tõusu alusel. Parameetrite muutuste iseloomustamiseks ja võrdlemiseks kasutati iga ajahetke andmete alusel loodud sirge tõuse, mis olid aluseks ka edasisele seoste leidmisele.

TEADUSKONVERENTSI TEESID

BONE DENSITY AND BLOOD SERUM PARAMETERS IN BOYS WITH OVERWEIGHT AND OBESITY

Eva Mengel1, 2, 4, Vallo Tillmann2, 3, Liina Remmel1, Pille Kool2, 3, Priit Purge1, Evelin Lätt1, Jaak Jürimäe1 1

Institute of Sport Sciences and Physiotherapy, Faculty of Medicine, University of Tartu 2 Children’s Clinic of Tartu University Hospital 3 Institute of Clinical Medicine, Faculty of Medicine, University of Tartu 4 Physiotherapy and Environmental Health Department, Tartu Health Care College

Introduction. Obesity has adverse effects on health already in childhood and adolescence. Obesity affects the cardiovascular and metabolic processes and increases the risk for fractures during childhood and adolescence. The impact of obesity on the skeletal system cannot be ignored. Major changes in body length and weight, and body composition are taking place during pubertal maturation. 40% of the bone mass accumulates during puberty, turning it into an important developmental stage in terms of bone health. While the body weight and its mechanical impact have been considered as important contributing factors in influencing bone development, various studies have highlighted that excessive adipose tissue and inflammatory biomarkers derived from it have a detrimental effect on bone development. Aim. To investigate longitudinal changes in body composition (incl. bone density parameters), and inflammatory biomarkers’ concentrations in blood serum, and associations between these parameters in boys with overweight and obesity (OWB) and with a different body mass index (BMI) gain during their pubertal years. 170

Results. The current three-year study found that some of the inflammatory biomarkers are elevated in OWB compared to normal weight peers (NWB). However, a wider decline during the pubertal period can be seen in some of those in OWB compared to NWB, indicating that pubertal maturation itself may have a beneficial impact on some of the inflammatory markers associated with obesity. In addition, blood serum interleukin (IL)-8 and monocyte chemoattractant protein-1 concentrations could identify those OWB who are at a greater risk for an extensive BMI gain during puberty. The level of serum IL-4 at the beginning of puberty may be a biochemical biomarker identifying OWB who gain their BMI and total body and trunk fat mass more extensively during the pubertal years. The study confirmed previous knowledge that bone mineral density parameters increase to a larger extent in OWB compared to NWB. Conclusion. However, the increments in bone mineral density parameters were lower in OWB whose BMI gain was higher, indicating that BMI gain above the certain critical limit did not add additional benefits to the bone. The vascular endothelial growth factor and the epidermal growth factor potentially diminish and IFN-J and IL-8 enhance bone mineral accrual in boys with different BMI during puberty. Keywords: bone mineral density, cytokines, body mass index, puberty, boys 171

TEADUSKONVERENTSI TEESID

Methodology. Twenty-six OWB and 29 normal-weight boys were followed yearly for 3 years to measure changes in 12 serum inflammatory markers, body composition parameters, incl. BMD (by DXA), and apparent volumetric BMD. The OWB group was further divided into two subgroups according to their BMI gain during the 3-year period. Data through all time points presented as slopes were used to demonstrate and compare changes in different variables and to calculate correlation coefficients to explore the possible relationships between variables of interest. In the whole study group, linear mixed effects models were also used.

TEADUSKONVERENTSI TEESID

INTERDISTSIPLINAARNE KOOSTÖÖ ASENDUSHOOLDUSEL OLEVATE LASTE HEAKS: VAIMSE TERVISE ÕDEDE VAATEPUNKT

Janika Pael, Margit Lenk-Adusoo Õenduse ja ämmaemanduse osakond, Tartu Tervishoiu Kõrgkool

Sissejuhatus. Laste ja perede probleemide varajane märkamine on oluline õigeaegse abi osutamiseks. See eeldab interprofessionaalset koostööd integreeritud teenuste süsteemis. Mitmed uurimistööd on näidanud, et integreeritud teenuste kontseptsiooni laiemale kasutuselevõtule vaatamata esineb takistusi valdkondade koostöös ning süsteemide vahel puudub koordineeritus. Need puudujäägid on tihti tingitud arusaamade erinevustega ametirollidest, ühise teabe nappusest ning erinevatest hoiakutest ja suhtlemisviisidest. Projekti ACUCARE (Acute Team in Youth Psychiatric Services Targeted to the Residential Child Care; 2016-2018) eesmärk oli arendada koostööd lastekaitse ning vaimse tervise valdkonna vahel pakkudes vastavaid oskusi ja teadmisi tulevastele vaimse tervise ja sotsiaaltöö praktikutele. Eesmärk. ACUCARE projekti raames läbi viidud uurimuse eesmärk oli kirjeldada Eesti vaimse tervise õdede arusaamu interprofessionaalsest koostööst asendushooldusel lastega. Vaimse tervise õdedega viidi läbi fookusgrupi intervjuu, et selgitada välja praeguse süsteemi kitsaskohad ning võimalikud vahendid tõhusaks koostööks ja võrgustumiseks. Tulemused. Intervjuu kvalitatiivne analüüs tõi välja hoiakud vaimse tervise probleemide, vaimse tervise süsteemi, koostööpartnerite, sh sotsiaaltöötajate ja perearstide ning lapse bioloogiliste vanemate suhtes. 172

Võtmesõnad: lapsed, asendushooldus, vaimne tervis, vaimse tervise õed, interprofessionaalne koostöö

173

TEADUSKONVERENTSI TEESID

Järeldused. Fookusgrupis osalenud vaimse tervise õed näitasid üles mõningat ebakindlust ja eelarvamusi sotsiaalvaldkonna koostööpartnerite ning perede suhtes. Sellised hoiakud võivad takistada interprofessionaalse koostöö tõhusust laste asendushoolduses.

TEADUSKONVERENTSI TEESID

INTERDISCIPLINARY COLLABORATION TARGETED TO THE RESIDENTIAL CHILD CARE: THE MENTAL HEALTH NURSES’ VIEWPOINT

Janika Pael, Margit Lenk-Adusoo Nursing and Midwifery Department, Tartu Health Care College

Introduction. Problems of the children and their families need to be identified at an early stage to give the necessary help at right time. This means a multi-agency interprofessional network within integrated services. Previous studies indicate that in spite of encouragement for integrated child welfare services, obstacles for collaboration and lack of coordination between the systems remain, often related to the understanding of the professional role and tasks, lack of shared knowledge, attitudes and ways of communication The aim of the project ACUCARE (Acute Team in Youth Psychiatric Services Targeted to the Residential Child Care; 2016-2018) was to promote interprofessional collaboration between the psychiatric and child protection sectors and offer knowledge to future mental health and social work practitioners. Aim. The aim was to describe mental health nurses’ view on interprofessional collaboration in regard to residential child care. Focus group interviews were conducted with mental health nurses to outline bottlenecks in the current system, as well as to explicate attributes of successful interprofessional collaboration and networking practices. Results. Qualitative analysis of the interviews revealed attitudes towards mental health problems, collaboration partners, e.g. social workers, 174

Conclusion. Mental health nurses manifested some uncertainty and prejudice towards the network partners and families. Prejudice can hinder the development of effective interprofessional networking in residential child care setting. Keywords: children, residential care, mental health, mental health nurses, interprofessional collaboration

175

TEADUSKONVERENTSI TEESID

general practitioners and children’s biological parents. Mental health nurses manifested some uncertainty and prejudice towards the network partners and families.

TEADUSKONVERENTSI TEESID

PSÜHHOSOTSIAALSED TEGURID JA HÜPERTENSIOONI LEVIMUS 55-AASTASTE MEESTE JA NAISTE SEAS EESTIS: 13-AASTASE JÄLGIMISAJAGA UURING

Sirje Sammul Õenduse ja ämmaemanduse osakond, Tartu Tervishoiu Kõrgkool

Sissejuhatus. Hüpertensioon on oluline rahvatervise probleem, mis põhjustab enneaegset haigestumist ja suremust. Eesti kuulub hüpertensiooni haigusjuhtudega Euroopa riikide seas esimeste hulka. Hüpertensioon ja teised kardiovaskulaarsed haigused moodustavad ligikaudu 55% kõikidest surmapõhjustest Eestis. Eesmärk. Hinnata 13-aastase jälgimisperioodi jooksul hüpertensiooni levimust ja vaadelda, millised kardiovaskulaarhaiguste riskitegurid mõjutavad kõrgvererõhutõve kujunemist. Uuringu teiseks eesmärgiks oli hinnata psühhosotsiaalsete tegurite ja isiksuse joonte mõju hüpertensiooni diagnoosiga uuritavate seas. Metoodika. Esmasuuringusse valiti juhuvaliku teel 330 uuritavat Tartust, Eestist, kellest 219 osales ka kordusuuringus. Ristläbilõikeline uuring baseerus uuritava poolt vastatud ankeetküsimustikul. Isiksuse jooned hinnati Pearlin Mastery Scale ja Rosenberg Self-esteem Scale abil. Psühhosotsiaalsete tegurite mõju hindamisel kasutati Depression Model, negatiivsete stressitekitavate sündmuste nimekirja ja Gothenburg Quality of Life Instrument.

Tulemused. 13-aastase jälgimisperioodi jooksul tõusis hüpertensiooni levimus 4%-lt 53%-le. Uuringus osalenud isikutel, kelle kehamassiindeks oli ≥ 30 kg/m² (rasvunud) oli neli korda suurem 176

Järeldused. Vastavalt 13-aastase jälgimisajaga uuringu tulemustele olid sotsiaal-majanduslikud muutused Eestis mõjutanud psühhosotsiaalseid tervisetegureid 55-aastaste hüpertensiooni diagnoosiga uuritavate seas. Rasvumuse ja hüpertensiooni kujunemise vahel esines statistiliselt oluline seos. Võtmesõnad: hüpertensioon, depressiivne meeleolu, negatiivsed stressitekitavad elusündmused, elukvaliteet, meisterlikkus

177

TEADUSKONVERENTSI TEESID

tõenäosus kuuluda hüpertensiooni diagnoosiga uuritavate gruppi (p < 0.01). Kõrgvererõhutõve diagnoosiga uuritavate seas oli depressiivse meeleolu skoor ≥ neli punkti (maksimaalsest üheksast võimalikust punktist) 54,3% uuritavatest. Depressiivne meeleolu oli korrelatiivses seoses kogetud negatiivsete stressitekitavate elusündmustega. Kõrgem meisterlikkus elus (mastery) vähendas depressiivset meeleolu. Enesehinnatud elukvaliteedi skoor oli madalam hüpertensiooni diagnoosiga uuritavate grupsis võrreldes nendega, kellel ei olnud diagnoositud hüpertensiooni (p < 0.05).

TEADUSKONVERENTSI TEESID

PSYCHOSOCIAL FACTORS AND PREVALENCE OF HYPERTENSION AMONG MEN AND WOMEN AGED 55 YEARS IN ESTONIA: A 13-YEAR FOLLOW-UP STUDY

Sirje Sammul Nursing and Midwifery Department, Tartu Health Care College

Introduction. Hypertension is an important public health problem which causes premature morbidity and mortality. Regarding the case rate of hypertension, Estonia belongs to the top among European countries. Hypertension and other cardiovascular diseases are responsible for about 55% of deaths in Estonia. Aim. To assess, through a 13-year follow-up period, the prevalence of hypertension and to observe which risk factors of cardiovascular disease impact the occurrence of the disease. The second aim of the study was to evaluate the role of psychosocial factors and personality traits among individuals with diagnosis of hypertension. Methodology.. The 330 randomly selected participants from Tartu, Estonia, aged 55 years at baseline, out of whom 219 participated in followup. A cross-sectional study based on a self-reported questionnaire was conducted. Personality traits were assessed by the Pearlin Mastery Scale and the Rosenberg Self-Esteem Scale. The Depression Model, a negative stressful life events list and the Gothenburg Quality of Life Instrument were used to evaluate the influence of psychosocial factors. Results. Over 13 years, the prevalence of hypertension increased from 4% to 53%. Obese (body mass index ≥ 30 kg/m²) individuals were four times more likely to belong to the hypertension group (p < 0.01). Among 178

Conclusions. According to the 13-year follow-up study, rapid socio-economic changes in Estonia have affected psychosocial health factors among 55-year-old individuals with diagnosis of hypertension. There is a significant relationship between obesity and the development of hypertension. Keywords: hypertension, depressive mood, negative stressful life events, quality of life, mastery

179

TEADUSKONVERENTSI TEESID

individuals with hypertension the depressed mood score was ≥ 4 points (max. 9 points) in 54.3% of participants. Depressed mood was linked with experiencing negative stressful life events. Higher mastery had a protective impact on depressed mood. The self-rated quality of life score was lower among the subjects with hypertension than among those who were not diagnosed with hypertension (p < 0.05).

TEADUSKONVERENTSI TEESID

POLITSEI- JA PIIRIVALVEAMETI TÖÖTAJATE TERVIS JA TERVISEKÄITUMINE

Anna-Liisa Tamm1, Ülle Parm1, Janika Pael2, Kersti Undrits1, Ksenia Barkova1, Olga Bazukova1 1 2

Füsioteraapi ja terviskaitse osakond, Tartu Tervishoiu Kõrgkool Õenduse ja ämmaemanduse osakond, Tartu Tartu Tervishoiu Kõrgkool

Sissejuhatus. Erinevates riikides läbiviidud uuringute tulemused näitavad, et politseinike tervis on suuresti mõjutatud ohtrast suitsetamisest, alkoholi tarbimisest, inaktiivsusest ja stressirohkest tööst. Eesmärk. Hinnata Eesti Politsei- ja Piirivalveameti välitööd tegevate ametnike terviseseisundit (kroonilised haigused, emotsionaalne enesetunne) ja tervisekäitumist (kehaline aktiivsus, alkoholi tarbimine, suitsetamine, puhkus) ning nende omavahelisi seoseid võttes arvesse osalejate sugu ja vastavas ametkonnas töötamise staaži. Metoodika. Elektrooniline küsitlus viidi läbi vahemikus 10.02.2017 17.03.2017. Uuritavad grupeeriti vastavalt soole ja töötamise staažile (<14 ja ≥14 a). Emotsionaalset enesetunnet hinnati Emotsionaalse Enesetunde Küsimustikuga (EEK-2) ning kehalise aktiivsuse taset vastavalt MTO soovitustele. Alkoholitarbimise hindamiseks arvutati alkoholiühikuühiku e drinkide kogus [kogus(l)kangus(%)x0,789] nädalas ja vastavalt sellele jaotusid uuritavad vastavalt NIAAA-le mittetarbijateks, mõõdukalt tarbijateks (vastavalt <7 ja <14 dringi naised ja mehed) ja liigtarbijateks. Tulemused. Küsimustikule vastas 10% ametnikest (n=320; 67% mehed; 52,8% tööstaažiga ≥14a). Enne Politsei- ja Piirivalveametisse tööle asumist esines vastajatel kõige enam allergiad (5,9%) ning töötamise perioodil 180

Järeldused. Eesti politsei- ja piirivalveametnikud on peamiselt inaktiivsed; nende alkoholi tarbimine ja suitsetamise osakaal võrreldav ülejäänud eestlastega on samaväärne; stressirohke töö ja madal töötasu aitavad aga kaasa terviseprobleemide väljakujunemisele. Võtmesõnad: politseiametnik, tervis, kehaline aktiivsus, alkohol

181

TEADUSKONVERENTSI TEESID

ilmes enam kardiovaskulaarseid haigusi (15,9%). Töötamise ajal diagnoositud kroonilised haigused ja nende osakaal ei erine kogu maailma populatsioonis esinevatest (sagedasemad: kardiovaskulaarsed-, lihasskeletisüsteemi-, psühhiaatrilised, kasvajad, vigastused ja unehäired), kuid neid esineb enam pikema staažiga ametnikel. EEK-2 põhjal esines 25,3% asteeniat; 24,4% unehäireid; 13,4% depressiooni; 7,8% ärevust ja 0,6% paanikahäireid. 1/3 uuritavatest on karsklased (naised>mehed; p<0.001) ning 15,2% liigtarbijad. Sagedamini esinevad haigused ei olnud seotud alkoholi tarbimisega. Ametnike kehalise aktiivsuse tase on madal; ¾ uuritavatest olid inaktiivsed ja vaid 6,6% optimaalselt aktiivsed ning see ei erine sooti ega tööstaaži gruppides. Üliaktiivsetel esines võrreldes inaktiivsetega enam lihasskeletisüsteemi (p=,003) ja hingamisteede (p=0,011) haigusi. Viiendik uuritavatest suitsetab ja enam oli neid väiksema staažiga töötajatel. 14,1% ametnikest ei oska puhata ning 60% vastanutest peab peamiseks puhkamist takistavaks teguriks ebapiisavat sissetulekut.

TEADUSKONVERENTSI TEESID

HEALTH AND HEALTH BEHAVIOUR AMONG POLICE OFFICERS

Anna-Liisa Tamm1, Ülle Parm1, Janika Pael2, Kersti Undrits1, Ksenia Barkova1, Olga Bazukova1 1

Physiotherapy and Environmental Health Department, Tartu Health Care College 2 Nursing and Midwifery Department, Tartu Health Care College

Introduction. The studies conducted in other countries have shown the influence of smoking, alcohol consumption, inactivity and stressful work on police officers’ health. Aim was to determine the health condition (chronic diseases, emotional well-being) and health behaviour (physical activity (PA), alcohol consumption, smoking, relaxation), and their associations among the officers in the Estonian Police and Border Guard that conduct fieldwork, considering their gender and the length of occupational life. Methodology. For data collection an electronic questionnaire was used (10.02.2017 - 17.03.2017). The study group was divided into subgroups by their gender and the duration of working in this profession (<14 and ≥14 years). The emotional well-being was measured using the Emotional State Questionnaire (EST-Q); leisure-time PA according to the WHO recommendations. The evaluation of alcohol consumption was based on the number of drinks (10 grams of pure alcohol) used per week, and calculated as follows: 1 drink=amount (l) X strength (%) X 0.789. Alcohol consumers were divided according to NIAAA as non-consumers, moderate consumers (up to 7 and 14 drinks per week for women and men, respectively), and over-consumers. 182

Conclusion. The PA level in officers of the Estonian Police and Border Guard is low and alcohol consumption and smoking habits are similar to the habits among Estonians in general, but officers` stressful work and lack of finances for relaxation have an influence on officers` (mental) health. Keywords: police officers, health, physical activity, alcohol.

183

TEADUSKONVERENTSI TEESID

Results. Overall, 320 out of 3,200 officers (67.5% men; 52.8% with working duration ≥14 y) filled in the questionnaire, representing 10% of the study population. Prior to their employment, the most frequent diagnoses were allergies (5.9%) and over the duration of their employment most often were cardiovascular diseases (15.9%). The diseases diagnosed during employment were analogous as described in the rest of world (cardiovascular, skeletal and muscle system, psychiatric diseases, tumours, injuries and sleep disorders), manifesting most often in long serving police officers. EST-Q showed: 25.3% suffered from asthenia, 24.4% sleep disorders, 13.4% depression, 7.8% anxiety, and 0.6% from symptoms indicative of panic disorder. 1/3 does not consume any alcohol (women>men; p<0.001); 15.2% were over-consumers. Main diseases were not associated with different levels of alcohol consumption. The low PA level emerged; 3/4 was inactive and 6.6% optimally active, and there were no differences in gender or working duration groups. Very active respondents in comparison with inactive ones had more musculoskeletal (p=0.003) and respiratory tract (p=0.011) diseases. 1/5 of respondents were smoking, they were primarily the workers, who have a shorter occupational life (p=0.004). 14.1% of officers didn’t know how to relax; ca 60% of respondents didn`t have enough finances for relaxation.

TEADUSKONVERENTSI TEESID

DEMENTSUSEGA LÄHEDASE OMASTEHOOLDAJATE VÕIMESTAMINE

Merle Varik Õenduse ja ämmaemanduse osakond, Tartu Tervishoiu Kõrgkool

Sissejuhatus. Dementsussündroomiga inimestest ligi 75% hooldatakse kodus. Haiguse kestel jääb dementsusega inimene teistest täielikult sõltuvaks, lähedasele hooldajaks olemine võib kesta aastaid põhjustades omastehooldajatele nii psüühilise kui ka füüsilise ülekoormuse. Seetõttu on oluline selgitada mis on hooldusprotsessis peamised pingeallikad ning kuidas on võimalik omastehooldajaid võimestada. Tegemist on tundliku ja Eestis väheuuritud teemaga ning seega sobib uurimuse läbiviimiseks narratiivne lähenemine. Eesmärk. Analüüsida dementsusega lähedase omastehooldajate kogemusi ja vajadusi lähtuvalt kogutud narratiividest Uurimisküsimused on: Kuidas dementsusega lähedase omastehooldajad kogevad hoolduskoormust, hooldaja rolli ning kuidas mõjub see nende igapäevaelule? Missugused on hooldusprotsessi kestel omastehooldajate ootused ja vajaduse ning mis neid võimestab? Metoodika. Valimi moodustamisel kasutati kombineeritult eesmärgipärast ja lumepallivalimit. Veebruarist kuni aprillini 2017 koguti 16 omastehooldaja narratiivid. Narratiivide analüüsimisel lähtuti naturalistlikust käsitlusviisist, millele järgnes temaatiline analüüs ning induktiivne kodeerimine. Käesolev uurimus on üks osa tegevusuuringust, mis viiakse läbi koos MTÜ „Elu Dementsusega“ perioodil oktoober 2016 kuni jaanuar 2019.

184

Kokkuvõte. Omastehooldajad vajavad nõustamist ja psühho-emotsionaalset toetust, informatsiooni, soovitusi ja vajadusele vastavate toetavate teenuste olemasolu ja kättesaadavust. Toetuse saamine on esmaseks võimestamise allikaks. Oluline on koolitada erialaspetsialiste ja suurendada nii nende kui kogukonna teadlikkust, et arendada ja osutada teenuseid mis vastab dementsusega inimeste ja need lähedaste vajadusetele. Võtmesõnad: dementsus, omastehooldaja, narratiiv, võimestamine

185

TEADUSKONVERENTSI TEESID

Tulemused. Selgus, et omastehooldajate jaoks ei ole olemasolev informatsioon piisav, kogeti vajadustele vastavate teenuste puudust või raskesti kättesaadavust, erialaspetsialistide ebaefektiivset koostööd ning hoolduskoormuse mõju isiklikule elule. Rõhutati informatsiooni ja tugiteenuste vajalikkust sh mitteformaalset toetust.

TEADUSKONVERENTSI TEESID

EMPOWERING THE INFORMAL CAREGIVERS OF PERSONS WITH DEMENTIA

Merle Varik Nursing and Midwifery Department, Tartu Health Care College

Introduction.. Approximately 75% of persons with dementia (PwD) are being taken care of at home. During the time of illness, PwD become dependent on the care of their family members who have challenges to provide care for years. They are under a high level of physical and emotional pressures, affecting their wellbeing. The topic is sensitive and there are not enough studies in Estonia. So, the narrative provides an effective insight into how caregivers perceive their personal experience related to emotions and feelings in order to understand how they deal with problems. Aim. Analyse the experience and needs of informal caregivers regarding the caring process for their relatives with dementia. The research questions are: How do the caregivers experience the role of the caregiver and how is their daily life affected by it? What are the expectations and needs of the caregivers and what is empowering them? Methodology. The informal caregivers were selected through a sampling process combining the purposive and snowball methods. From February to May in 2017 narratives were carried out with 16 caregivers. Interviews were thematically analysed using inductive data coding. The study is being carried out as participatory action research (PAR) in cooperation with the NGO “Life with Dementia” during October 2016 to January 2019.

186

Conclusion. The caregivers need more counselling and psycho-emotional support, information, recommendations and different support services regarding PwD to empower them. It is important to train the specialists to provide quality services according to the needs of PwD and to increase community awareness about dementia. Keywords: dementia, informal caregiver, narrative, empowerment.

187

TEADUSKONVERENTSI TEESID

Results. The caregivers have experienced the need for information and lack of professional collaboration, there are not enough support services as well as not enough institutional care or respite care facilities. The potential effect of informal support on carers highlights the importance of peer support and a need to develop support services.

TEADUSKONVERENTSI TEESID

PUDELIVESI

Kristi Vahur, Helen Udras, Ivi Vaher, Eleri Pastak, Kerttu Keir, Nele Neem Füsioteraapi ja terviskaitse osakond, Tartu Tervishoiu Kõrgkool

Sissejuhatus. Pudelivee (pakendatud vee) tarbimine maailmas on viimasel kümnendil kasvanud hoogsalt. European Federation of Bottled Waters 2016 aasta müügiandmete kohaselt moodustas pakendatud vesi 46% kõigist müüdud mittealkohoolsetest jookidest. Suurimad tarbijad (liitrit ühe inimese kohta) olid Itaalia, Saksamaa, Belgia, Ungari ja Hispaania. Eesmärk. Selgitada Eesti elanike pudelivee tarbimise harjumusi, eelistusi ja subjektiivset hinnangut pudelivee tervisemõjudele ning Eestis müüdava pudelivee mikrobioloogilist kvaliteeti. Metoodika. Joogivee tarbimisharjumuste selgitamiseks kasutati ankeetküsitlust, mis viidi läbi connect.ee keskkonnas ajavahemikus 21.11.201620.01.2017. Andmete statistiliseks analüüsiks kasutati olenevalt tulemustest ja vajadustest interneti keskkonnas olevat Calculation for the Chi-Square Test (p<0,05). Pudelivee mikrobioloogiline kvaliteedi hindamine viidi läbi 17.11.2017 ja 17.01.2018. Uuritavateks objektideks olid joogina tarbimiseks mõeldud 0,5-liitrised pudeliveed. Uuringusse haarati 21 pudelivett sh 7 gaseeritud, 7 gaseerimata ja 7 maitsestatud vett. Igast kaubamärgist soetati kolm pudelit, millest tehti mikrobioloogilised analüüsid: määrati mikroobide üldarv 22°C ja 37ºC juures ning tuvastati E. coli, enterokokkide ja coli-laadsete bakterite arvukus membraanfiltratsiooni meetodil.

188

Järeldused. Enamus pudelivee tarbijatest põhjendab pudelivee eelistamist mugavusega ja pudelivee hea lõhn/maitsega. Tarbimise harjumusi ei mõjuta sugu, sissetulek, haridustase ega laste olemasolu, samas vanus ja perekonnaseis mõjutavad. Pudelivett tarbivad rohkem nooremad (22–34 aastased) ning vallalised ja abielus/vabaabielus olevad inimesed. Ligi pooled vastanutest ei osanud öelda, kas ja millised tervisehäired võivad kaasneda pudelivee tarbimisega. Regulaarselt treeninguga tegelevatest inimestest, tarbis valdav osa treeningjoogiks vett (sh. kraani-, kaevu-, pudeli-, mineraalvesi). Uuritud pudelivetest rohkem kui ühel neljandikul ei vastanud mikroobide üldarv normile ning nendeks olid gaseerimata lisandväärtusteta veed. Võtmesõnad: pudelivesi, tarbimisharjumused, mikrobioloogilised kvaliteedinäitajad

189

TEADUSKONVERENTSI TEESID

Tulemused. Enamus uuritavatest ostab pudelivett, nendest 62,6% teeb seda harvem kui kord nädalas. Üks kuni kaks korda nädalas ostab pudelivett 26,4% uuritavatest, 8,2% ostab kolm kuni neli korda nädalas ning 2,8% rohkem kui viis korda nädalas. Mehed ostavad võrreldes naistega pudelivett sagedamini (p=0,02). Peamiste pudelivee tarbimise põhjustena toodi välja: mugavus (46,3%), hea maitse/lõhn (20,1%), hea kvaliteet (16,5%). Seitse uuritavat ostavad pudelivett kraanivee halva kvaliteedi ja maitse tõttu. Pudelivee ostmist ei mõjuta sugu, kuu sissetulek, haridustase ega laste olemasolu, kuid mõjutab vanus ja perekonnaseis. Võrreldes vanemate kui 35 aastastega ostavad pudelivett rohkem 22–25 aastased (p=0,005) ja 26–34 aastased (p=0,01). Regulaarselt treeninguga tegelevatest uuritavatest 92,9% tarbis treeningjoogina ainult vett, 3% spordijooki ning ülejäänud 4,1% tarbisid olenevalt treeningust kas vett, spordijooki või mõnda muud jooki (piim, õlu). Pudelivete mikrobioloogiliste indikaatororganismide (E. coli, enterkokid ja P. aeruginosa) osas normi ületusi ei leitud, küll aga leiti neid mikroobide üldarvu osas (63-st uuritud pudeliveest 14-s).

TEADUSKONVERENTSI TEESID

BOTTLED WATER

Kristi Vahur, Helen Udras, Ivi Vaher, Eleri Pastak, Kerttu Keir, Nele Neeme Physiotherapy and Environmental Health Department, Tartu Health Care College

Background. The consumption of bottled water has been growing in the last decade. The European Federation of Bottled Waters industry report indicates that 46% of packaged non-alcoholic beverages which were sold in 2016 were bottled water. Aim. To find out drinking water consumption habits and subjective assessment of the potential health impacts of bottled water in the Estonian population and bottled water microbiological quality. Methodology. To evaluate the microbiological quality of bottled water we used membrane filtration and the total number of microbes. Results. The majority of subjects are buying bottled water; 62.6% of respondents are doing it less than once a week, 26.4% once or twice a week, 8.2% three or four times a week and 2.8% more than five times a week. Men compared to women are buying bottled water more frequently (p=0,02). The main reasons why they consume bottled water is convenience (46.3%), a good smell or taste (20.1%), and a good quality (16.5%). Only seven subjects bought bottled water because of the low quality and bad taste of the tap water. The consumption of bottled water does not depend on sex, monthly income, education, the presence of children, but it depends on the age and marital status. Bottled water is bought more by younger, aged 22–34, single and married/cohabiting people. 92.9% of the 190

Conclusions. Most of the subjects are buying bottled water, the main reasons being convenience and a good taste and smell. Consumption habits are not influenced by sex, monthly income, education or the presence of children, but are influenced by the age and marital status. More than a half of subjects could not answer whether the consumption of bottled water may cause health problems or not. The overwhelming part of people who do regularly sport, use water for hydration. More than one fourth of bottled water did not meet the microbiological standard. Keywords: bottled water, consumption habits, microbiological quality

191

TEADUSKONVERENTSI TEESID

people who are regularly engaged in sports use water for hydration. Out of 63 bottles of water 14 bottles had the bacteria level higher than the established norm allows, thus 22.22% of bottles were microbiologically contaminated. No pathogens were detected during the study.

TEADUSKONVERENTSI TEESID

LABORI ANALÜÜSIDE KVALITEEDI TAGAMINE ESMATASANDI ARSTIABIS / ÕENDUSABIS

Aivar Orav Radiograafia ja bioanalüütika osakond, Tartu Tervishoiu Kõrgkool

Sissejuhatus. Tehnoloogia arenguga lisanduvad klassikaliste laboritestide tegemiseks lihtsad ja kompaktsed seadmed, millega mõõtmiste teostamiseks ei ole vaja eriettevalmistusega laboripersonali, kuigi mõõtetulemused on sama kliinilise tähtsusega nagu laborist saadavad. Nimetatud seadmeid kasutatakse esmatasandi arstiabis sageli vere glükoosi, INR ja kolesterooli mõõtmist, kuid probleemiks on mõõtetulemuste kvaliteet. Kvaliteedi tagamine on kallis ja nõuab laboripersonali abi. Arenenud maades on selleks otstarbeks POCT (Point Of Care Testing - labori väline testimine) koordineerimise üksused, kes nõustavad ja abistavad mitte labori personali seadmete kasutusele võtmisel ja kvaliteedi jälgimisel. Eestis on seni POCT tehnoloogiat kasutatud vähe, kuid olukord on muutunud ja Tartu Ülikooli Kliinikumis alustati 2017. aastal esmatasandi arstiabile laborite vahelise võrdluskatse (väline kvaliteedikontroll) pakkumist, mille käigus võrreldakse POCT seadmete tõesust laborimeetodiga. Metoodika ja uurimistöö tulemused vt artikkel Orav, A., Mikk, J., Remm, M. „Glükomeetriga mõõdetud glükoosi mõõtetulemuste võrdlus Cobas C111 heksokinaasi meetodil saadud mõõtetulemustega ja lihtsustatud vastavuse hindamine ISO standardis 15197:2013 sätestatud soovituste järgi“ Võtmesõnad: glükomeetrite täpsus, Cobas C111 heksokinaasi meetod, ISO Standard 15197:2013.

192

TEADUSKONVERENTSI TEESID

QUALITY ASSURANCE OF LABORATORY TESTING IN PRIMARY CARE / NURSING CARE

Aivar Orav Radiography and Biomedical Laboratory Science Department, Tartu Health Care College

Introduction. Technological advancements have resulted in the development of simple and compact devices for the conduct of classical laboratory tests. Measurements in these tests can be carried out by the non-laboratory-trained staff but the results obtained are of the same clinical importance as laboratory results. Today, blood glucose, INR and cholesterol values are most commonly measured in primary care, but quality assurance is a challenge. Quality assurance is expensive and requires support by the laboratory staff. In developed countries, there are units coordinating POCT testing, counselling and assisting the non-laboratorytrained staff with the implementation of new devices and with quality monitoring. So far, the use of POCT technology in Estonia has been limited, but the situation is changing and in 2017 the provision of interlaboratory comparison testing (external quality control) for primary care was initiated at Tartu University Hospital, including the comparison of POCT device trueness in comparison with laboratory methods. Methodology and results in article Orav, A., Mikk, J., Remm, M. ’Evaluation of precision and accuracy of five glucose meters in comparison with the laboratory hexokinase method and in accordance with ISO Standard 15197:2013’. Keywords: Glucose meter, glucose meter accuracy

193

TEADUSKONVERENTSI TEESID

ESCHERICHIA COLI SPETSIIFILISE BIOSENSORI ARENDAMINE

Eerik Jõgi1,2, Toonika Rinken1 1 2

Keemia Instituut, Tartu Ülikool Radiograafia ja bioanalüütika osakond, Tartu Tervishoiu Kõrgkool

Sissejuhatus: Escherichia coli on Gram-negatiivne pulkbakter, perekonnast Escherichia, mis on tavaline liik soojavereliste loomade soolestikus. E.coli kasutatakse indikaatorliigina fekaalse reostuse hindamisel ja selle tuvastamise standardne meetod on kultiveerimine selektiivsöötmetel. Meetod on küll usaldusväärne, kuid nõuab palju aega. Alternatiiviks E. coli kultiveerimisele võiks olla biosensori kasutamine. Biosensor töötab küll oluliselt kiiremini, kuid ei suuda hinnata, kas rakud on elusad või surnud. Erinevatel rakkude arvukuse hindamise meetoditel (mikrobioloogiline külv, biosensor või kvantitatiivne PCR) on tulemus erinev. Eesmärk. Kirjeldada erinevate E. coli arvukuse hindamise meetodite tulemuslikkust looduslikest veeproovidest. Metoodika. Populaarsest supluskohast koguti juunist kuni septembrini 2018 veeproove, mille mikrobioloogiliseks analüüsiks kasutati membraanfiltratsiooni meetodit, kultiveerides proove kromogeensen kolivormsete agarsöötmel. Kvantitatiivse PCR märklauaks kasutatakse E. coli ybbW geeni, ning 2-astmelist immuno biosensor süsteemi, mis baseerub inimese IgG Fc fragmendi ja E.coli spetsiifilise märgistatud antikeha kasutamisel. Tulemused iseloomustavad E. coli biosensor süsteemi kasutatavust looduslikest vetest fekaalse reostuse määramisel. Võtmesõnad: biosensor, Escherichia coli, ybbW. 194

Eerik Jõgi1,2, Toonika Rinken1 1

Institute of Chemistry, University of Tartu Radiography and Biomedical Laboratory Science Department, Tartu Health Care College 2

Introduction. Escherichia coli is a Gram-negative, facultative anaerobic, rod-shaped coliform bacterium of the genus Escherichia that is commonly found in the lower intestine of warm-blooded organisms (endotherms) and is used as an indicator of faecal contamination in the environment. Gold standards for the detection E. coli and other pathogens are microbiological culture-based tests. These tests are very robust for the detection of live pathogen cells, although it can take several days to get the results. A good alternative for the detection of E. coli in natural waters with a classical microbiological method can be a biosensor. Although biosensor results can be obtained quickly, bacterial biosensors have commonly a major shortage – the sensors cannot identify whether the target cells are alive or dead. This means differences in the estimation of cell numbers resulting from the implemented analysis method – microbiological culture, antibody-based biosensor and quantitative PCR analysis. Aim is to compare different analysis methods to estimate the number of E. coli cells in natural water. Methodology. Water samples were collected from popular swimming places from June to September in 2018. Microbiological analysis of the samples was carried out using the membrane filtration method and cultivation on chromogenic coliform agar. Quantitative PCR targeted to the 195

TEADUSKONVERENTSI TEESID

BIOSENSOR DEVELOPMENT FOR THE DETECTION OF ESCHERICHIA COLI CELLS

TEADUSKONVERENTSI TEESID

E. coli specific ybbW gene and a biosensor system were used the latter being based on the human IgG Fc fragment combined with E. coli specific antibody with a fluorescent marker. Expected results could be demonstrating the suitability of the E. coli specific biosensor system for alternative monitoring to detect faecal contamination in natural water. Keywords: biosensor, Escherichia coli, ybbW

196

Anni Borkvel, Kalle Kepler Radiograafia ja bioanalüütika osakond, Tartu Tervishoiu Kõrgkool

Sissejuhatus. Patsiendidoosid võivad laste sama tüüpi kompuutertomograafia (KT) uuringute lõikes varieeruda mitmekordselt, mistõttu osutub vajalikuks ühtse doosi optimeerimise metoodika välja töötamine. Üheks hinnatumaks doosioptimeerimise vahendiks peetakse diagnostilisi referentsväärtuseid (DRV). Eestis ei ole seni laste KT-uuringute DRV-sid määratud, ehkki EL direktiiv 2013/59/Euratom kohustab igat liikmesriiki seda tegema. Eesmärk. Analüüsida doosiandmeid erinevates laste KT-uuringutes patsiendi vanuse, kaalu ja mõõtmete järgi ning seejärel uuringuid analüüsida erinevate DRV-de määramise metoodikast lähtuvalt. Metoodika. Tartu Ülikooli Kliinikumis koguti KT-uuringule suunatud laste (0 – 16 aastat (k.a)) uuringute doosiandmeid. Töö raames analüüsiti 79 pea, 24 rindkere ja 9 kõhu-vaagna piirkonna uuringu doosiandmed. Retrospektiivselt analüüsiti 2012. aasta andmete põhjal 251 pea uuringut ja 24 rindkere uuringut. Andmed KT-uuringute kohta koguti spetsiaalselt disainitud vormi kasutades. Vormil registreeriti patsiendi vanus, sugu, kaal ja pikkus ning saatediagnoos koos uuringupiirkonnaga. KT-kujutised salvestati pildiserverisse ning igale uuringule omistati unikaalne ligipääsunumber. Ligipääsunumbri alusel leiti pildiserverist uuringud, mille doosiraportist salvestati CTDIvol ja DLP väärtus, doosiarvutuse fantoomi diameeter ning uuringuprotokolli nimetus. Suurus-spetsiifilise

197

TEADUSKONVERENTSI TEESID

DOOSIANDMETE KOGUMINE JA ANALÜÜS LASTE KOMPUUTERTOMOGRAAFIAS

TEADUSKONVERENTSI TEESID

doosihinnangu (SSDE) andmiseks teostati mõõtmisi KT-uuringu aksiaalsetel kujutistel, kasutades Impax 6 Client tarkvara. Võimalusel arvutati kujutiselt tehtud mõõtmiste põhjal nii efektiivne (Def ) kui ka vesi-ekvivalentne diameeter (Dw). Seejärel määrati erinevate uuringuprotokollide lõikes doosikõverad (sh CTDIvol, DLP ja SSDE versus vanus ja kaal). Metoodiliselt analüüsiti doosikõverate erinevaid esitusviise ning anti hinnang nende praktilise kasutatavuse kohta. Tulemused. Pea piirkonna uuringute puhul tuleks eelistada vanuse alusel grupeerimist ning uuringute DRV-d määratakse diskreetsete väärtustena iga patsiendigrupi ja uuringu tüübi kohta. Keha piirkonna uuringute puhul tuleks eelistada kaalu alusel patsientide grupeerimist ja DRV-de referentskõvera kujul esitamist. SSDE on kehapiirkonna uuringute puhul kõige täpsemaks doosihinnanguks. Kõhu ja vaagna piirkonna uuringute puhul võib SSDE arvutamiseks kasutada nii vesiekvivalentset kui efektiivset diameetrit, kuid rindkere piirkonna uuringute puhul annab täpsema doosihinnangu Dw. Pea uuringute doosiandmete põhjal määrati kohalikud DRV-d ning võrreldi neid teiste publitseeritud referentsväärtustega. Võtmesõnad: laps, kompuutertomograafia doosi indeks, diagnostiline referentsväärtus.

198

TEADUSKONVERENTSI TEESID

COLLECTING AND ANALYZING PATIENT DOSE DATA IN PEDIATRIC COMPUTED TOMOGRAPHY

Anni Borkvel, Kalle Kepler Radiography and Biomedical Laboratory Science Department, Tartu Health Care College

Introduction. Patient doses may vary significantly amongst children population for the same type of CT scan. Diagnostic reference levels (DRLs) are useful and well appreciated tools to optimize patient doses in computed tomography (CT). Although the establishment and use of DRLs has been required in the European Council Directive 2013/59/Euratom, national DRLs have not yet been established in Estonia. Aim was to collect and analyze patient dose data of different pediatric CT examinations in terms of patient age, weight and measurements. Most common pediatric CT examinations were analyzed: scans of the head, chest and abdomen. Methodology. Using specially designed survey forms, the required dose data and patient data, such as age and weight, were collected. Effective diameter (Def) and water equivalent diameter (Dw) were measured on axial CT slices using Impax 6 Client software and size-specific dose estimates (SSDE) were calculated whenever possible. The image series stored in the image server were analyzed and dose curves (CTDIvol, DLP and SSDE as a function of patient age and weight) were determined for different examination protocols. Retrospectively, dose data from 2012 was analyzed and similar dose curves were determined. Comparison between the different dose curves was made and their practical applicability was assessed.

199

TEADUSKONVERENTSI TEESID

Results. It was found that for patient grouping, weight is a more appropriate characteristic than age. Results confirmed that Dw should be preferred over Def when calculating SSDE for a chest CT. For the abdominal region there was no significant difference between SSDE calculated on the basis of Def and SSDE calculated on the basis of Dw. Two sets of local DRLs were determined for CT examinations of the head. One set of DRL values was based on the data collected in 2012 and the other set was based on the data collected in 2017. Proposed diagnostic reference values were compared to other published reference values. Keywords: paediatric imaging, computed tomography, diagnostic reference levels, computed tomography dose index, dose-length product, size-specific dose estimate

200

Tiina Kukkes, Merili Tilgar, Eda Tamm, Jaanika Reimaa Radiograafia ja bioanalüütika osakond, Tartu Tervishoiu Kõrgkool

Sissejuhatus. Tervishoiuspetsialistide koolituses kasutatakse aina enam erinevaid simulatsioonõppe vahendeid, mis võimaldavad üliõpilastel omandada tehnilisi kutseoskusi eelkliinilises õppes enne kliinilisele õppepraktikale asumist. Simulatsioonõppe eelistena tuuakse välja, et see võimaldab üliõpilastel oskusi harjutada omas tempos, kohese tagasisidega ja patsienti ohustamata. Suhteliselt vähe on aga teada simulatsioonõppe mõjust radiograafia üliõpilaste kutseoskuste omandamisele ja kindlustunde kujunemisele oskuste rakendamisel. Eesmärk. Kirjeldada radiograafia üliõpilaste arusaamu simulatsioonõppe mõjust kutseoskuste omandamisele ja kindlustunde saavutamisele. Metoodika. Andmeid koguti kolmest teemaplokist koosnevat küsimustikuga (kokku 32 väidet), millele vastamiseks kasutati 4-pallist Likerti skaalat („Olen täiesti nõus“, „Olen nõus“, „Ei ole nõus“, „Ei ole üldse nõus“). Küsitluses osales 40 radioloogiatehniku õppekava üliõpilast 2017/2018 õ/a kevadel, sh 11 üliõpilast – II kursuselt, 13 – III kursuselt ja 16 – IV kursuselt. Üliõpilaste simulatsioonõppe kogemus pärines röntgenuuringute läbiviimisest antropomorfse fantoomiga. Andmete analüüsimisel kasutati kirjeldavat statistikat. Tulemused. Tehniliste oskuste teemaploki väited käsitlesid simulatsioonõppe mõju üliõpilaste oskuste omandamisele ja kindlustundele oskuste rakendamisel. Enamik vastanuist olid „täiesti nõus“ või „nõus“, 201

TEADUSKONVERENTSI TEESID

RADIOLOOGIATEHNIKU ÕPPEKAVA ÜLIÕPILASTE ARUSAAMAD SIMULATSIOONÕPPEST

TEADUSKONVERENTSI TEESID

et simulatsioonõpe toetas neil järgmiste kutseoskuste omandamist: aparatuuri ettevalmistamine uuringuks („Olen täiesti nõus“ - 47,5%/“Olen nõus“ - 45%), positsioneerimine (57,5%/35%), ülesvõtte kvaliteedi hindamine (47,5%/45%). Oskuste omandamisest mõnevõrra väiksem oli simulatsioonõppe mõju üliõpilase kindlustunde suurenemisele oskuste rakendamisel. Näiteks suurenes üliõpilaste kindlustunne patsiendi positsioneerimisel (45%/45%) ja ülevõtte kvaliteedi hindamisel (32,5%/52,5%). Järeldused: Simulatsioonõppe vahendite kasutamine radiograafia üliõpilaste eelkliinilises õppes toetab üliõpilaste tehniliste kutseoskuste omandamist. Kindlustunde saavutamiseks tehniliste oskuste rakendamisel omab aga olulist rolli praktikaõpe töökeskkonnas patsientidega. Võtmesõnad: simulatsioonõpe, kutseoskused, radioloogiatehnik, üliõpilane, arusaamad, kindlustunne

202

TEADUSKONVERENTSI TEESID

RADIOGRAPHY STUDENTS’ PERCEPTIONS OF SIMULATION TRAINING

Tiina Kukkes, Merili Tilgar, Eda Tamm, Jaanika Reimaa Radiography and Biomedical Laboratory Science Department, Tartu Health Care College

Introduction. The use of various simulation training devices in education and training of health care professionals is growing. These devices allow students to obtain technical professional skills in their skills lab training before taking clinical placement. Advantages of simulation training include a possibility to practice at one’s own pace with immediate feedback, without causing any harm to patients. Nonetheless, the knowledge is limited about the impact of simulation training on the development of radiography students’ professional skills and confidence. Aim. To describe radiography students’ perceptions of the impact of simulation training on the development of professional skills and confidence. Methodology. A questionnaire consisting of three sets of statements was used for data collection. 4-point Likert scale was used to provide answers, ranging from “Strongly agree” and “Agree” to “Disagree” and “Strongly disagree”. The questionnaire was answered in total by 40 radiography students (11 students from the second year, 13 from the third year and 16 from the fourth year) in the spring of the academic year 2017/2018. Student simulation training experience was based on the conduct of x-ray exams with the help of an anthropomorphic phantom. Data were analysed using descriptive statistics.

203

TEADUSKONVERENTSI TEESID

Results. Regarding the impact of simulation training on the development of skills, the majority of the respondents strongly agreed or agreed that simulation training had supported the development of the following skills in their case: setting the equipment for examination (47.5%/45%), positioning (57.5%/35%), evaluation of the obtained image quality (47.5%/45%), respectively. Compared to the skills development, the impact of simulation training on student’s performance confidence was to some extent less. For example, the respondents agreed strongly or agreed that the impact on the confidence level of positioning was (45%/45%), and of evaluation of image quality (32.5%/52.5%), respectively. Conclusions. The use of simulation training enhances the development of professional skills among radiography students. Increase of the confidence level in skills performance will more be supported by practising on real patients in the working environment. Keywords: simulation training, professional skills, radiographer, student, perceptions, confidence

204

TEADUSKONVERENTSI TEESID

ÜLIÕPILASTE ÕPPIMINE PRAKTIKAL

Reet Urban1, Tiina Kukkes2, Anne Vahtramäe1, Marge Mahla1 1 2

Õenduse ja ämmaemanduse osakond, Tartu Tervishoiu Kõrgkool Radiograafia ja bioanalüütika osakond, Tartu Tervishoiu Kõrgkool

Sissejuhatus. Töökeskkonnas toimuv praktikaõpe on tervishoiuvaldkonna õppekavades määrava tähtsusega. Palju on uuritud praktikaõppe juhendamist, selle kvaliteeti ja üliõpilaste rahulolu juhendamisega. Tunduvalt vähem on teada, kuidas üliõpilased õpivad praktikal olles ja kuidas praktikakeskkond nende enesejuhtitud õppimist mõjutab. Kõrged ootused praktika tulemuslikkusele õpiväljundite saavutamisel, samas kõrgkoolipoolsete praktikajuhendajate järjest vähenev kontakt üliõpilastega õppepraktika jooksul tingib vajaduse ulatuslikumaks teabeks üliõpilaste õppimise kohta praktikal. Eesmärk. Kirjeldada tervishoiu kõrgkooli üliõpilaste õppimist praktikal ja selgitada praktikaõpet mõjutavaid tegureid üliõpilaste hinnangul. Metoodika. Rakendatakse kombineeritud uuringudisaini, kasutades andmete kogumiseks ja analüüsimiseks nii kvantitatiivset kui ka kvalitatiivset lähenemist. Kvantitatiivsed andmed kogutakse küsimustikuga, mis koostati uurimisgrupi liikmete poolt tuginedes Saarikoski jt (2005, 2008) ja Mikkoneni jt (2017) kliinilise õppepraktika keskkonna hindamise küsimustikele. Küsimustiku koostamisel lähtuti praktika kolmest etapist: praktikaeelne periood, praktikaperiood ja praktika lõpetamine. Õppimist iseloomustavad küsimused sõnastati üliõpilase enesehindamise küsimustena, millele saab vastata 4-pallisel Likerti skaalal. Andmeid kogutakse elektroonse küsitluskeskkonna kaudu ajavahemikul juuni 2018 kuni mai 2019. Kvalitatiivsed andmed kogutakse individuaalselt 205

TEADUSKONVERENTSI TEESID

narratiividena või avatud intervjuudega ning poolstruktureeritud fookusgrupi intervjuudega. Poolstruktureeritud intervjuude struktuuri loomisel tuginetakse eelnevalt kirjeldatud küsimustikule. Andmeid kogutakse kahe õppeaasta jooksul (2017-2019) eesmärgiga saada andmed kõigi kõrghariduse õppekavade kõikide praktikate kohta. Valimisse planeeritakse kuuelt kõrghariduse õppekavalt kokku kuni 400 üliõpilast. Esimesed kvalitatiivsed andmed koguti 2017. aasta juunis narratiividena kaheksalt III kursuse õendusüliõpilaselt. Üliõpilasid kirjutasid loo ühe praktika raames kogetud juhendamisest. Juunis 2018. aastal koguti küsimustiku abil andmed 64 üliõpilaselt, kellest 51% olid I kursuse, 12% II kursuse ja 31% III kursuse üliõpilased viielt erinevalt kõrghariduse õppekavalt. Tulemused. Esialgsed 64-lt uuritavalt saadud kvantitatiivsed andmed võimaldavad eeldada, et üliõpilased hindavad iseenda poolt juhitud õppimist üsna kõrgelt. Tagasihoidlikumaks jäävad hinnnagud, mis on seotud anlüüsimisega ja arutlemisega õppimise eesmärgil. Viimane seostub eriti eetilisi ja professionaalseid hoiakuid puudutavate pädevuste arendamisega. Kuigi uurimuse eesmärk ei ole keskenduda sisulisele juhendamisele, väljendavad esialgselt nii kvantitatiivselt kui ka kvalitatiivselt saadud andmete analüüsitulemused, et juhendaja roll, tema isikuomadused ja hoiakud on praktikaõppe eesmärgipäraseks ja efektiivseks toimumiseks määrava tähtsusega. Võtmesõnad: praktikaõpe, õppimine, praktikakeskkond, töökeskkond.

206

TEADUSKONVERENTSI TEESID

STUDENT LEARNING DURING PRACTICAL TRAINING IN WORKING

Reet Urban1, Tiina Kukkes2, Anne Vahtramäe1, Marge Mahla1 1

Nursing and Midwifery Department, Tartu Health Care College Radiography and Biomedical Laboratory Science Department, Tartu Health Care College 2

Introduction. Practical training taking place in the working environment is an essential component of any curriculum for health care professionals. Numerous studies have been conducted looking at the supervision of practical training, the quality of and student satisfaction with supervision. Less is known about student learning in the working environment and the impact of the working environment on self-directed student learning. High expectations for the performance of practical training in terms of achieving the learning outcomes coupled with an increasingly limited contact between the supervising teacher and the student during practical training in the working environment has resulted in the need for deeper knowledge and understanding of student learning during their practical training. Aim. To explore health care students’ learning during their practical training in the work-place context and to identify the factors influencing practical training from the student perspective. Methodology. A combined research design is implemented, including the use of qualitative and quantitative approaches in data collection and analysis. Quantitative data are collected using a questionnaire developed by the research group members on the basis of the questionnaire compiled by Saarikoski et al. (2005, 2008) and Mikkonen et al. (2017) aimed to 207

TEADUSKONVERENTSI TEESID

evaluate the clinical practical training environment. Questionnaire development was focussing on three periods of practical training: the period before practical training, the practical training period and completing practical training. Characteristics of learning were formulated as statements to be self-evaluated by students using a 4-point Likert scale. Data are collected through an online survey environment from June 2018 to May 2019. Individual narratives or open interviews and semi-structured focus group interviews are used for qualitative data collection. The items of semi-structured interview are derived from the above described questionnaire. Data are collected within two academic years (2017 to 2019) in order to collect data about all practical training sessions of all professional higher education curricula. The sample is planned to involve in total 400 students from six professional higher education curricula. Preliminary qualitative data were collected in June 2017, including narratives of eight third year nursing students. Students wrote a story about the supervision they had experienced during one practical training session. In June 2018, the developed questionnaire was responded by 64 students out of whom 51% were in their first year, 12% in their second year and 31% in their third year of education. Respondents were from five different higher education curricula. Results. Preliminary quantitative data obtained from 64 students who responded to the questionnaire let us assume that students evaluate their self-directed learning quite high. To some extent lower scores are provided while self-evaluating critical thinking and reflection for learning purposes. The latter is strongly associated with the development of competencies related to ethical and professional attitudes. Although the aim of the study is not to focus on the quality of supervision the preliminary qualitative as well as quantitative results show that the role, personal features and attitudes of the supervisor are of essential in the purposeful and effective performance of practical training. Keywords: practical training, learning, practice environment, working environment 208

Eve-Merike Sooväli Õenduse ja ämmaemanduse osakond, Tartu Tervishoiu Kõrgkool

Sissejuhatus. Tõhusamaks meditsiinipersonali ressursi kasutamiseks on jagatud rolle tegutsemis- ja vastutusvaldkondades ning lisaks traditsioonilisele õendusabile on välja kujunenud õdede iseseisev õendusabiteenus nii eriarstabis kui esmatasandil. Pädevus näitab õe võimekust tegutseda õendussituatsioonides ja on oluline kvaliteedi indikaator. Pädevuse hindamine peab toimuma sobiva hindamismeetodiga ja teatava regulaarsusega, tulemus annab ülevaate professionaalsest arengust ja aitab prognoosida täiendõppe vajadust. Eriõe pädevused peavad olema laialdased, hõlmates teadmisi nii tervest kui haigest inimeset, terviseedendusest, pedagoogikast, seadusandlusest, kvaliteedijuhtimiset jne. Senini ei ole Eestis erialakoolituse vilistlaste pädevusi uuritud, nad pole hinnanud omandatud pädevuste tastet ja kasutamissagedust töökeskkonnas. Eesmärk. Selgitada ning võrrelda eriõdede ning kontrollgrupi õdede hinnanguid oma pädevusele ja üksikpädevuste kasutamissagedusele, leida seoseid hinnangute ja demograafiliste tegurite vahel. Metoodika. Uuritavateks olid tervishoiukõrgkoolide eriõe õppekava vilistlased (N=541) ja kontrollgrupi moodustasid ühe üldhaigla õed (N=390). Osales 80 eriõde (vastamismäär 14,8%) ja 25 õde kontrollgrupist (vastamismäär 6,4%). Andmeid koguti november 2017- märts 2018 õe pädevuse enesehindamise skaalaga (Nurse Competence Scale). Andmete analüüsimiseks kasutati dispersiooanalüüsi. Statistilisi erinevusi rühmade vahel paariviisiliselt hinnati LSD post hoc testi abil. Skaalal 209

TEADUSKONVERENTSI TEESID

ERIÕDEDE JA ÕDEDE HINNANG OMA PÄDEVUSTELE JA NENDE TÖÖALANE RAKENDUS

TEADUSKONVERENTSI TEESID

0-10 hinnati kaheksat õe tegevusvaldkonda, mis omakorda jagunesid 78 üksikpädevuseks. Tulemused. Uuringus osalenud õdede kaheksa õe tegevusvaldkonna kõikide pädevust keskmine hinnang oli 7. Kõige kõrgemalt hinnati oma pädevuse taset ravimite ja patsieni ohutuse valdkonnas, kõrgelt oli hinnatud ka patsiendi toetamist ja situatsioonide juhtimist. Veidi madalamalt oli hinnatud pädevusi hoolitseva sekkumise tegevusvaldkonnas. Eriõed olid üksikpädevusi: töötan välja tegevusjuhendeid oma osakonna uutele õdedele, edendan paindlikku meeskonnatööd kiiresti muutuvates situatsioonides, vajaduse korral koordineerin kogu meeskonna tegevust, arendan õendusabi valdkonda erialadevahelises koostöös hinnanud kõrgemalt kui kontrollgrupp. Järeldused. Uuringus osalenud õdede pädevuste hinnang tegevusvaldkondade osas jäid vahemikku 6,0-8,2. Üksikpädevustest oli kõige kõrgemalt hinnatud ravimite manustamise ja patsiendi ohutusega seotud pädevused ja madalamalt hoolitseva sekkumise ja kvaliteedi tagamisega seotud pädevused. Võtmesõnad: eriõde, pädevuse hindamine, pädevuse rakendamine.

210

TEADUSKONVERENTSI TEESID

SPECIALISED NURSES’ AND NURSES’ ASSESSMENT AND PROFESSIONAL USE OF THEIR COMPETENCIES

Eve-Merike Sooväli Nursing and Midwifery Department, Tartu Health Care College

Introduction. To use more efficiently the resources of medical personnel, the roles in the areas of performance and responsibility have been identified, and in addition to traditional nursing care, an autonomous nursing care service has been developed in primary care as well as in specialised medical care. Competence demonstrates the ability of the nurse to act in nursing situations and it is an essential quality indicator. Competence assessment should be carried out with certain regularity and using an appropriate assessment method. Assessment results provide an overview of professional development and help to predict the need for further education. Competencies of specialised nurses should be wide, including the knowledge about the well and the ill as well as health promotion, pedagogy, legislation, quality management etc. So far no research has been conducted on the competencies of those who have passed the specialised nursing education curriculum in Estonia; the graduates have not assessed their acquired competence level and the frequency of competence use in their working environment. Aim. The aim of the study was to explore and compare specialised nurses’ and control group nurses’ assessment of their competence and the frequency of competence use, to identify associations between the assessment and the demographic factors. Methodology. Subjects of the study involved graduates of the specialised nursing education curriculum (N=541) at health care colleges; the control 211

TEADUSKONVERENTSI TEESID

group was formed of nurses from one general hospital (N=390). The questionnaire was responded by 80 specialised nurses (response rate 14.8%) and by 25 nurses from the control group (response rate 6.4%). Data collection was conducted from November 2017 to March 2018 using the Nurse Competence Scale. Dispersion analysis was used for data analysis. Statistical differences between the groups were analysed pair-wise using the LSD post hoc test. Using a scale ranging from 0 to 10, eight nursing competence domains were assessed, including 78 competence items. Results. The overall mean score of all eight nursing competence domains was 7. The highest assessment scores were provided to the competence levels in the domains of therapeutic interventions and patient safety, high scores were also provided in the domains of patient support and situation management. A bit lower assessment score was provided to the competencies in the domain of caring intervention. Specialised nurses compared to the control group nurses provided higher assessment scores to the following competence items: developing guidelines for new nurses in the department; promoting flexible teamwork in rapidly changing situations; if needed, coordinating the performance of the whole team; developing nursing care in multidisciplinary teams. Conclusions. Ratings of competencies in different domains given by nurses participating in the study ranged from 6.0 to 8.2. Among single competence items, the highest assessment was provided to the competencies related to therapeutic interventions and patient safety, and lower assessment was provided to the competencies related to caring intervention and quality assurance. Keywords: nurse specialist, competence assessment, competence use.

212

TEADUSKONVERENTSI TEESID

THE eMEDICATION PASSPORT – CULTURAL ADAPTATION OF THE TOOL FOR ENSURING THE DEVELOPMENT OF MEDICATION COMPETENCE OF GRADUATE NURSES (eMed-PASS)

Ireen Bruus, Marit Kiljako, Margit Lenk-Adusoo, Inge Paju Nursing and Midwifery Department, Tartu Health Care College

Introduction. Many studies have proved that the most common types of errors in health care are medication errors. Medication errors are a serious hazard to patients’ health and safety. Several international studies have found that registered nurses’ medication competence plays an important role in patient safety, at the same time indicating that graduating nurse students have deficiencies in their medication competence. Nurses’ deficiencies in medication competence have been found to be one of the factors contributing to medication errors. Therefore, development of nursing students’ medication competence and proper learning and evaluation techniques must be in place during the undergraduate nurses’ study process and clinical practice. For this reason, four higher education institutions formed a network and applied for Erasmus+ funding for the “eMed-PASS” project, which aims to develop educational preparation of nurses and through this potentially increase patient and medication safety in the Baltic countries and Finland. The four higher education institutions involved in the project are Tartu Health Care College (Estonia) as the project leader, P. Stradins Medical College University of Latvia (Latvia) and Kauno Kolegija / University of Applied Sciences (Lithuania) 213

TEADUSKONVERENTSI TEESID

as project partners and Turku University of Applied Sciences (Finland) as the project expert. Aim. The ultimate goal of the international eMed-PASS project funded by the Erasmus+ programme is to increase patient and medication safety by improving the quality and relevance of higher education at Bachelor level nurse education cross-borders in EU countries. The aim is to modify, implement, and evaluate the feasibility of electronic Medication Passport (e-Medication Passport) in the Baltic countries and Finland for ensuring the nursing students’ medication competence. Project results. E-Medication Passport was originally founded and developed by Turku University of Applied Sciences in 2006. After successfully implementing and embedding it nationally in Finland, Turku University of Applied Sciences initiated a network with the Baltic countries to modify and implement the e-Medication Passport in order to develop common learning and evaluation techniques to enhance medication competence at Bachelor level nurse education in all countries participating in the project. The eMed-PASS project started in September 2017. The first overall task of the project was to identify and clarify the situation about nursing students’ medication competence in the countries involved in the project. To fulfil this task, an overview of the existing study results related to nursing students’ medication competence in Finland, Estonia, Latvia and Lithuania were composed and published. It appeared that, in Latvia and Lithuania, no research on nursing students’ medication competence has been carried out. In Estonia, there is one research study and in Finland, several studies have been carried out in relation to nursing students’ medication competence. Based on research results, it was concluded that the nursing students’ knowledge and skills of safe drug administration are inadequate and fragmented; there is a significant risk for medication errors, and a real risk of consequent danger to patients’ health. 214

At the beginning of 2019, as the fourth task of the project, students’ medication competence will be evaluated and the e-Medication Passport will be piloted. After the piloting, post-evaluation of nursing students´ medication competence will be conducted. The project is scheduled to end in August 2020. Conclusions. The expected impact of the project is improvement on nursing students’ medication competence by developing of nursing students´ medication education as well as increased collaboration between educational institutions and clinical practice sites and between the Baltic countries and Finland. Keywords: medication competence, nursing student, e-Medication Passport

215

TEADUSKONVERENTSI TEESID

The second overall task was to adapt the Finnish Medication Passport and the MCAF-test (nursing students’ medication competence evaluation test) to the cultural context of Estonia, Latvia and Lithuania. For this purpose the translations and modifications of Medication Passport and MCAF-test were carried out. After that, as the third part of the project, the portal-based digital learning tool the e-Medication Passport was created.