Formato Unificado de Solicitudes de Atención (FUSA)
Criterios de exclusión:
1.- Palabras soeces, altisonantes o insultos
2.- Solicitudes no relacionadas con la atención de la salud
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Datos de identificación del establecimiento
1. Unidad médica o centro de salud al que acudió *
Nombre completo o anónimo *
Sexo *
¿Desea recibir información o notificación del seguimiento de su papeleta electrónica? *
Datos del contacto: (Número de teléfono, domicilio y/o correo electrónico) Opcional
En relación a esta solicitud, usted es: *
Fecha en la que ocurrió el suceso *
MM
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Hora aproximada en que ocurrió el suceso
Time
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Nombre y/o cargo de la persona involucrada *
¿Cuál es su solicitud de atención? *
Si usted presenta una queja: favor de narrar los hechos de forma concreta y la secuencia en que ocurrieron, señalando fecha, hora, área, servicios y personal involucrado. De igual forma, podrá utilizar este espacio para describir su sugerencia reconocimiento o solicitud de gestión. *
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