Un equipo formado por endocrinólogos, cirujanos, médicos nucleares y personal del servicio de Radiofísica del Hospital Virgen Macarena han conseguido dar un paso en firme y adelante en la cirugía de rescate del cáncer diferenciado de tiroides a través de una técnica innovadora en este tipo de lesión, pero con una exitosa experiencia ya en este centro en el tratamiento del cáncer de mama, que aporta importantes ventajas con respecto a la cirugía tradicional. 

La nueva técnica denominada RSL (Radiactive seed localisation) consiste en utilizar una semilla radiactiva que es un marcador de muy pequeño tamaño (4 mm) compuesta de titanio, y que tiene en su interior 125-I (yodo),  para localizar con exactitud tumores de pequeño tamaño o que se presenten en localizaciones difíciles o peligrosas en aquellos pacientes que ya fueron operados previamente y que necesitan una nueva cirugía para extirparlos. En la primera fase de implantación en la cartera de servicios, la nueva técnica ha beneficiado ya a 11 pacientes del área hospitalaria Virgen Macarena, con un grado de satisfacción de hasta el 100% entre los cirujanos.

"La técnica está diseñada para pacientes que tienen un rescate quirúrgico difícil, es decir, personas en las que, después de varias operaciones no se ha podido extirpar el tejido tumoral o bien le ha aparecido de nuevo y en las que normalmente es necesaria una cirugía muy difícil y agresiva. En estos casos, el cirujano cuando abre, aparte de abrir con peligro de dañar estructuras, no ve la lesión claramente y por lo tango algunas veces no puede extirparla del todo. El paciente ha asumido una cirugía, ha corrido un riesgo y, sin embargo, la lesión se ha quedado extirpada incompleta o incluso sin extirpar", explica el endocrinólogo responsable del campo de la Patología Tiroidea del Macarena, Tomas Martín.

Nueva técnica en la cirugía de rescate del cáncer diferenciado de tiroides.

Aunque suelen ser tumores poco agresivos, con metástasis a distancia raras y una supervivencia elevada con el tratamiento adecuado (más del 90% a los 10 años), el cáncer diferenciado de tiroides (papilar y folicular) es el cáncer endocrino más frecuente y aparece con mayor frecuencia en mujeres. De hecho, es el sexto cáncer más frecuente en mujeres y el primero entre los 20 y 34 años. También puede aparecer en niños y adolescentes, pero apenas representan el 2% de los casos. En algunos pacientes el riesgo de recidivas o incluso de muerte por esta enfermedad puede ser mayor debido a que es relativamente frecuente (20-50%) que presenten durante su seguimiento afectación de los ganglios linfáticos del cuello, especialmente en personas jóvenes.

El tratamiento habitual de este tipo de tumores es en primer lugar la cirugía, que, habitualmente, consistirá en la extirpación del tiroides o parte de él y de los ganglios linfáticos del cuello, cuando éstos están afectados o hay sospecha de que lo pudieran estar y si es necesario extirpar la mayor parte de tejido tumoral, teniendo en cuenta la dificultad de la zona rodeada de estructuras anatómicas con funciones muy importantes como nervios que controlan la voz, glándulas que regulan el calcio y estructuras vasculares que llevan y recogen la sangre que llega al cerebro.

Tras la cirugía estos pacientes se tratan con hormonas tiroideas y en aquellos pacientes en los que existe riesgo de que ocurra durante el seguimiento una recidiva o recurrencia del tumor o bien no se pudo extirpar todo el tejido tumoral durante la cirugía se les administra un tratamiento con yodo radioactivo (I-131). Hay pacientes que necesitan ser tratados con Terapias Mínimamente Invasivas en la que se incluye la radiofrecuencia y la enolización de los ganglios metastásicos (administrar calor o alcohol dentro del ganglio afectado) y, en los casos más graves, emplear Radioterapia y/o Quimioterapia.

Marcaje de la zona del cuello a operar.

Es en los casos de recidivas tumorales donde la situación se complica. La dificultad de localizar esas lesiones malignas y extirparlas, bien por su pequeño tamaño o bien por ubicarse en zonas difíciles o peligrosas, puede ocasionar intervenciones quirúrgicas fallidas con el añadido de que se trata de cirugías que tienen una duración en el tiempo más prolongada y presentan un mayor riesgo anestésico y de provocar daños secundarios como alteraciones en la voz, por posibles lesiones del nervio laríngeo, o dolor y alteraciones en la movilidad del hombro, por afectaciones al nervio espinal.

Para evitar este problema se han diseñado una serie de estrategias que permitan marcar, de alguna forma, las lesiones que se necesitan extirpar y facilitar así al cirujano su localización durante la intervención. Se ha utilizado la administración de colorantes y la denominada técnica del arpón, que consiste en colocar, bajo control radiológico, una guía metálica que el paciente debe portar desde horas antes de la intervención. Una vez en quirófano el cirujano sigue el trayecto del arpón, desde la piel hasta el tumor, para extirparlo. Sin embargo, esta técnica presenta una serie de inconvenientes e incluso puede provocar lesiones por desgarramiento de los tejidos en el cuello y tiene como limitación que en ocasiones no es posible su colocación debido la proximidad de las lesiones a las vasos sanguíneos o nervios. Ante estos inconvenientes se suma la incomodidad para la paciente que representa portar un arpón metálico y el riesgo de su desplazamiento.

Junto al arpón, y en base a la experiencia ya obtenida en la cirugía radioguiada en el cáncer de mama, también ha llegado a implantarse la técnica Roll (localización radioguiada de lesiones ocultas), que consiste en la administración de un radiofármaco dentro del tumor horas previas a la cirugía. La localización se consigue mediante la aplicación de sonda gamma y gammacámara portátil durante la intervención para detectar la radioactividad que emite éste, localizando así la lesión para su correcta extirpación. Esta técnica, aunque con mejores resultados que el arpón, presenta inconvenientes como la falta de flexibilidad en la programación de la cirugía y otros tanto derivados del uso del radiofármaco en solución líquida. 

Representantes del equipo multidisciplinar que participa en esta nueva técnica.

"A partir de aquí es desde donde se nos ocurrió que, al igual que usábamos la semilla en la mama -donde se usa esta técnica desde hace más de un años- para localizar los tumores no detectables o bien para marcar las axilas, si éramos capaces de colocar esa semilla dentro dentro de la lesión metastásica del cuello, el cirujano ya no iría a ciegas sino que directamente busca la semilla, con la misma técnica que hacemos con la mama, con lo cual localiza con exactitud la lesión sin dañar el resto de las estructuras", describe la doctora Teresa Cambil, médico nuclear e impulsora de esta técnica en el Hospital Macarena.

Paso a paso

Para ello se elaboró un protocolo normalizado de trabajo para el marcaje y extirpación de estas lesiones mediante colocación de una semilla radiactiva de I-125. El primer paso del procedimiento, según explican los doctores implicados en esta nueva técnica, consiste en la esterilización de la semilla. Posteriormente, los días previos a la cirugía (hasta 7 días antes), en condiciones de esterilidad y bajo control ecográfico, la semilla se deposita a través de una aguja espinal en la lesión que se quiere resecar, con un control exhaustivo de su correcta colocación.

El día previsto, en el quirófano, el médico nuclear con la utilización de una gammacámara portátil y una sonda gamma busca la actividad que emite la semilla en el cuello del paciente, ayudando al cirujano a elegir la incisión más estética y el acceso más adecuado, posteriormente, a través de rastreos con la sonda gamma durante la intervención se identifica la localización exacta de la semilla y por lo tanto de la lesión, a pesar de la distorsión anatómica y fibrosis que exista en el cuello. Una vez extirpada ésta, tras comprobar que la semilla está en su interior, se procede a enviar al Servicio de Anatomía Patológica para su análisis, retirándose la semilla para su posterior almacenamiento por el Servicio de Radiofísica.

Al manejar semillas de yodo-125, la técnica es sometida a medidas de seguridad nuclear

En la actualidad, esta técnica ya ha sido incluida como de uso clínico rutinario en aquellos casos que esté indicada su utilización. Con respecto a la radioprotección el paciente no tiene que mantener precauciones en su domicilio desde que se implanta la semilla hasta su retirada y no existe riesgo para el personal sanitario.

Las semillas radiactivas que se utilizan en este procedimiento proceden del material sobrante de tratamientos oncológicos (braquiterapia en cáncer ocular y en cáncer de próstata), de modo que el coste en materiales en este procedimiento es cero para el hospital.

El éxito está garantizado con un grado de satisfacción del 100% entre los cirujanos y así lo acreditan dos de los especialistas implicados en este proyecto. "Se trata de una técnica que supone un avance en la sanidad pública tanto a nivel sevillano, como español y europeo ya que se ha conseguido demostrar que se puede utilizar para extirpar una lesión que no había podido ser eliminada previamente, y que, a veces, cuando se trataba de eliminar tenía muchas complicaciones para el paciente y empeoraba su calidad de vida y que ahora tiene una cirugía bastante segura, con muy pocas complicaciones, con un tiempo quirúrgico muy bajo y con una efectividad altísima a la hora de quitar la lesión maligna", explica el endrocrinólogo Tomás Martín.

La médico nuclear Teresa Cambil, por su parte, destaca este hito en el Macarena, el único hospital que a día de hoy utiliza esta técnica, y, sobre todo, pone en valor la reducción del tiempo de la intervención quirúrgica y la seguridad para el cirujano. "Es muy importante este logro porque la zona es muy complicada con repercusiones muy serias para el paciente en caso de complicaciones", manifiesta.