Uurimistööde kogumik IX by Tartu Tervishoiu Kõrgkool

TARTU TERVISHOIU KÕRGKOOLI UURIMISTÖÖDE KOGUMIK IX

Tartu 2015

Toimetaja / Editior

Merle Varik

Toimetuskolleegium / Editorial board

Tiina Kukkes Reet Linkberg Mare Remm Reet Urban

Keeletoimetajad / Language editors

Reet Tens Tiina Kukkes

ISSN 1736-7727 ISSN 2228-3455 (veebis)

Trükikoda / Printed in: Paar OÜ

SAATEKS

2015/16. õppeaasta, kui ilmub üheksas uurimistööde kogumik, on Tartu Tervishoiu Kõrgkooli jaoks tähenduslik mitmel viisil: Kõrgkoolil täitub 204. aastat. Kümne aastat kõrgkoolina. Algas viies õppeaasta Nooruse 5 majas. Julianus Apostata (332–363), üks Rooma keisritest, on tõdenud: „Kõige aluseks on arv, kusjuures kolm on ainuke täiuslik arv, sest sellel on algus, keskpunkt ja lõpp.” Kolm märkimisväärsemat teadustegevusega seonduvat sündmust on kõrgkooli jaoks näiteks alljärgnevad: Rakendusuuringu „Toetava teipimisvahendi kolmekuulise mõju hindamine viieja kaheksa-aastaste laste genu valgum asendi ja jala pikivõlvide korrigeerimisel“ tulemustele tuginedes on koostöös Tartu Ülikooliga saanud kõrgkool 2015. aastal rahvusvahelise patendi omanikuks. Rakendusuuringus osalevad kõrgkoolist Anna-Liisa Tamm (PhD), Reet Linkberg (PhD), Ivi Vaher (MSc) ning Tartu Ülikoolist Arved Vain (PhD). Rõõmsaks teeb fakt, et neli füsioterapeudi õppekava üliõpilast on uuringurühmas osaledes kaitsnud edukalt oma lõputööd, kusjuures Eva Nigulas ja Laura Laanesaare pälvisid 9.septembril 2015 aastal European Network of Physiotherapy in Higher Education juubelikonverentsil lõputöö eest Belgias teise koha Tartu linna ja maakonna poolt omistati kõrgkoolile „Aasta tegu hariduses 2015” tiitel. Kõrgkooli tunnustati kui tervistedendava eluviisi ja hoiaku kujundajat ühiskonnas. Toimuvad järjekorras teise teaduskonverentsi: „Terves kehas terve teadmine” ettevalmistused, kus on taas esitlemisel põnevad rakendusuuringute tulemused. Kohtumiseni 24. novembril 2016 aastal, kus siis saab lugeda ja juba kümnendat uurimistööde kogumikku! Merle Varik Arendusprorektor 3

SISUKORD / CONTENTS

Artiklid rakendusuuringutest / Articles on Applied Research Studies Lilian Kokk, Evi Aotäht, Mai Treial ............................................................8 TARTUMAA AVALIKE SUPLUSKOHTADE VEEST ISOLEERITUD ENTEROKOKKIDE ANTIBIOOTIKUMRESISTENTSUS Antimicrobial resistance of enterococci isolated from publik swimming waters in Tartu County Kristel Kukk, Tuuli Larven, Marge Mahla...............................................21 ISADE KAASATUS RASEDUSAEGSESSE HOOLDUSESSE Fathers’ participation in antenatal care Liina Lattik, Ülle Parm, Anna-Liisa Tamm ........................................... 30 KOHVI TARBIMINE JA SELLE SEOS VANUSE, KROONILISTE HAIGUSTE ESINEMISE NING KEHALISE AKTIIVSUSEGA Coffee consumption and its association with age, chronic diseases and physical activity Eva Nigulas, Laura Laanesaar, Arved Vain, Anna-Liisa Tamm, Reet Linkberg ............................................................................................... 49 SURVETUNDLIKE ELASTSUSKOMPONENTIDEGA RETUUSIDE KASUTUSVÕIMALUSE SELGITAMINE MEHAANOTERAAPIAS EELKOOLIEALISTE LASTE GENU VALGUM ASENDI KORRIGEERIMISEL Possibility of using garment with elastic straps and pressure applicator in mechanotherapy to correct preschool children’s genu valgum Aivar Orav, Merit Müller .............................................................................67 APOPROTEIINIDE A1 NING B SEOS LDL–, HDL– JA ÜLDKOLESTEROOLIGA Apoprotein A1 and B comparative relations with LDL-, HDLand total cholesterol

Kadri Otsalt, Janne Toomel, Marge Mahla .............................................77 PEREKOOLIS OSALEJATE JA LEKTORITE NÄGEMUS SÜNNITUSEKS ETTEVALMISTUSEST Perceptions of preparation for childbirth amongst lecturers and participants in prenatal classes Arto Reisberg, Priit Kaasik, Kalle Karelson, Kirkke Reisberg .......... 89 PERSONAALTREENERI ROLL KESKEALISE NAISE TREENINGPROTSESSI JUHTIMISEKS: JUHTUMIUURING The role of personal trainer in supervising the training of middle-aged woman: case-study Heleri Taelma, Evi Aotäht, Jelena Štšepetova, Pirje Hütt ..................97 PROBIOOTILISE POTENTSIAALIGA VAGINAALSETE LAKTOBATSILLIDE RAVIMIRESISTENTSUS Antibiotic resistance in vaginal lactobacilli with probiotic potential Kristi Vahur, Inga Ploomipuu, Ketlin Sangla .......................................111 LAPSEVANEMATE TEADLIKKUS I GRUPI LASTE TURVATOOLIDE KASUTAMISEST AUTOS Parents´ awareness of using group I car safety seat

Artiklid lõputöödest / Articles on Student Final Paper Kevin Aas, Keio Polberg, Triin Kasesalu .............................................. 126 SPINAALSTENOOSI RADIODIAGNOSTIKA Spinal stenosis radiodiagnostics Kerli Djomina, Kirkke Reisberg ............................................................. 138 MADALASAGEDUSLIKU PULSEERIVA TERAPEUTILISE ELEKTROMAGNETVÄLJA TOIME GONARTROOSIGA HAIGETE VALU INTENSIIVSUSELE JA PÕLVELIIGESE LIIKUVUSELE Effect of low-frequency pulsed electro-magnetic field on pain intensity and on range of knee motion in patients with gonarthrosis

Kirsika Hinnov, Kirkke Reisberg ........................................................... 146 LIIKUMISRAVI PROGRAMMI MÕJU STATSIONAARSEL RAVIL VIIBIVATE KROONILISE OBSTRUKTIIVSE KOPSUHAIGUSEGA PATSIENTIDE KARDIORESPIRATOORSE SÜSTEEMI SEISUNDILE JA ELUKVALITEEDILE Effect of an inpatient exercise therapy program on the cardiorespiratory function and quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease Hanna Juurma, Kirkke Reisberg .............................................................151 MADALA INTENSIIVSUSEGA LASERRAVI MÕJU PÕLVELIIGESE OSTEOARTROOSILE The Efficacy of Low-Level Laser Therapy in Knee Osteoarthritis Margit Lenk-Adusoo, Kreete Lustmets, Laura Nulk .......................... 159 TOITUMISTERAAPIA AKTIIVSUS- JA TÄHELEPANUHÄIREGA LASTE SÜMPTOMITE MÕJUTAMISEKS The influence of nutritional therapy on the symptoms of attention deficit hyperactivity disorder in children Margit Lenk-Adusoo, Airi Viitmaa ........................................................ 169 INSULDIJÄRGNE DEPRESSIOON JA ÕE VÕIMALUSED INSULDIJÄRGSE DEPRESSIOONI ENNETAMISEL, AVASTAMISEL JA LEEVENDAMISEL Post-stroke depression and the role of the nurse in prevention, detection and mitigation of post-stroke depression Ruta Lindret, Anni Borkvel, Kalle Kepler ............................................ 179 DIAGNOSTILISE MEDITSIINIKIIRITUSE DOOSIDE VÕRDLUS LOODUSKIIRITUSE DOOSIDEGA Diagnostic medical radiation doses comparison with background radiation doses Päivi Margna, Eve-Merike Sooväli ......................................................... 190 ESMASE ÄKILISE PEAVALU JA PINGETÜÜPI PEAVALU LEVIMUS, VÄLJENDUMINE, MITTEFARMAKOLOOGILINE ENNETAMINE NING LEEVENDAMINE Prevalence, nature, non-pharmacological prevention and non-pharmacological management of primary stabbing headache and tension type headache

Bianca Mehine, Merle Varik .................................................................... 207 EAKATE SEEDEELUNDKONNA FÜSIOLOOGILISTEST MUUTUSTEST TULENEVAD VAEVUSED JA ÕENDUSTEGEVUS NENDE LEEVENDAMISEL. The discomforts caused by the physiological changes in elderly people’s digestive system and the nursing activity. Mari Naaris, Eva Mengel .......................................................................... 216 PEEGLITERAAPIA KASUTAMISE TULEMUSLIKKUS 5-10-AASTASTE TSEREBRAALPARALÜÜSIGA LASTE ÜLAJÄSEMETE FUNKTSIONAALSUSELE KOLME INDIVIDUAALJUHTUMI NÄITEL The Efficiency of Mirror Therapy on Upper Extremity Functionality among 5–10 Years of Age Children with Cerebral Palsy Based on Three Individual Studies Hanna Helena Pärn, Reet Urban ........................................................... 225 RAHVUSVAHELISTUMINE ÕENDUSÕPPES: ÜLIÕPILASTE KOGEMUSED Internationalization in nursing studies: students’ experiences. Karin Sarv, Reet Linkberg ....................................................................... 236 VAAGNAPÕHJALIHASTE TREENING RASEDUSAEGSE JA SÜNNITUSJÄRGSE INKONTINENTSUSE KORRAL The efficiency of pelvic floor muscle training in urinary incontinence during pregnancy and after childbirth Kert Semm, Margus Kangro, Rena Tiigi, Anne Vahtramäe .............. 247 PEA- JA KAELAPIIRKONNA KASVAJATE RAVI TÜSISTUSED VÄLISE KIIRITUSRAVI MODALITEETIDE VÕRDLUSES. Comparison of external radiotherapy modalities for head and neck cancer treatment complications. Elsa Valdmaa, Martin Toht, Reet Linkberg.......................................... 253 FLEKSIOON-DISTRAKTSIOONI TERAAPIA MÕJU DISKI PROTRUSIOONIST/PROLAPSIST TINGITUD LUMBOSAKRAALSELE RADIKULOPAATIALE Flexion-distraction therapy for lumbosacral radiculopathy caused by intervertebral disc protrusion/prolapse Janeli Vallek, Anne Vahtramäe, Tiia Ööpik ......................................... 263 RASVUNUD PATSIENDI UURIMINE RADIOLOOGIAS Evaluation of obese patients in radiology

Autorite loend..................................................................................273 7

TARTUMAA AVALIKE SUPLUSKOHTADE VEEST ISOLEERITUD ENTEROKOKKIDE ANTIBIOOTIKUMRESISTENTSUS

Antimicrobial resistance of enterococci isolated from publik swimming waters in Tartu County

Lilian Kokk, Evi Aotäht, Mai Treial

Abstract Enterococci bacteria are part of the normal intestinal flora of humans and animals. In normal circumstances they are not found in natural waters but they can end up there by human and animal faeces and/or recreational waters. Enterococci that are found in water pose a high risk of spreading resistant genes because they can withstand different external environmental factors and therefore they can acquire and transfer their resistant genes to other bacteria. This research study is a continuation of a study that investigated the antibiotic resistance of enterococci in public outdoor bathing waters of Tartu County that took place in June and August 2014. The study was carried out in collaboration with the Health Board Laboratory in Tartu. Samples were collected in five bathing places – Anne canal, Emajõe outdoor swimming pool, Emajõe city swimming pool, lakes Verevi and Nõo. Antimicrobial susceptibility was tested with 12 antibiotics: ampicillin (AMP), amoxicillin (AML), erythromycin (E), gentamicin (GEN), chloramphenicol (C), levofloxacin (LEV), linezolid (LZD), norfloxacin (NOR), tetracyclin (TE), cefoxitin (FOX), sulfamethoxazoletrimethoprim (SXT) and vancomycin (VA). In June there were 147 colonies and in August 360 colonies of enterococci isolated. Among all the enterococci isolated, 255 (50.3%) were resistant to at least one of the antimicrobials. 49 (9.7%) were resistant to two, 12 (2.4%) 8

Tartumaa avalike supluskohtade veest isoleeritud enterokokkide antibiootikumresistentsus

to three and 1 (0.2%) to four antimicrobials. Of all the enterococci isolated in June, 65.3% were resistant to at least one of antimicrobials and in August the percentage of resistance was 44.2%. Most frequent was resistance to cefoxitin (37.9%) and eryhromycin (18.1%). All of the isolated enterococci were sensitive to AMP, AML, GEN, C, LEV, LZD and SXT. In comparison to all the bathing places, the most resistant enterococci were found in bathing place A (84.2%) and B (49.7%). This study was conducted within the framework of the applied research study „Antimicrobial resistance of enterococci isolated from public swimming waters in Tartu County” performed at Tartu Health Care College. Keywords: swimming water, bathing water, enterococci, antibiotic resistance Sissejuhatus Antibiootikumresistentsed bakterid on tänapäeval muutunud meditsiinis tähtsaks probleemiks, kuna olemasolevatest antibiootikumidest enam raviks ei piisa ning on vaja välja töötada uusi toimeaineid ja ravimeetodeid. Metitsilliin-resistentne Staphylococcus aureus (MRSA), Pseudomonas aeruginosa, vankomütsiin-resistentne Enterococcus faecium (VRE) ja erinevad Enterobacteriaceae liigid, nagu E. coli, esindavad enamikku resistentseid organisme, mis põhjustavad hospitaliseeritud patsientidel infektsioone (Ubeda 2010). Vesikeskkonnas leiduvatel enterokokkidel on teatavad eelised nii eksisteerimiseks kui ka paljunemiseks, kuna nad taluvad hästi erinevaid keskkonnafaktoreid, nagu aluseline pH, temperatuuri kõikumine ning ka küllaltki kõrge NaCl kontsentratsioon, mistõttu kujutavad antibootikumresistentsed enterokokid suuremat riski resistentsusgeenide levimisele kui teised bakteriliigid. Terviseamet teostab järelevalvet peamiste indikaatormikroobide, Escherichia coli ja enterokokkide hulga suhtes, kuid antibiootikumresistentsust nendele ei määrata.

Lilian Kokk, Evi Aotäht, Mai Treial

Uurimistöö eesmärgiks on välja selgitada Tartumaa avalike supluskohtade veest isoleeritud enterokokkide antibiootikumresistentsus. Eesmärgist lähtuvalt on püstitatud järgnevad ülesanded: 1. Selgitada, milliste antibiootikumide suhtes esineb sagedamini resistentsust. 2. Võrrelda enterokokkide resistentsust antibiootikumidele erinevates supluskohtades. 3. Võrrelda juunis ja augustis isoleeritud enterokokkide antibiootikumresistentsuse esinemissagedust. 4. Võrrelda, milliste antibiootikumide suhtes esines aastatel 2012 ja 2014 enam resistentsust ning milliste antibiootikumide suhtes olid enterokokid tundlikud. Koostatud lõputöö on läbi viidud rakendusuuringu „Tartumaa avalike supluskohtade veest isoleeritud enterokokkide antibiootikumresistentsus“ raames. Märksõnad: Tartumaa, suplusvesi, vesikeskkond, enterokokid, antibiootikumresistentsus. Metoodika Aastal 2013 kaitses lõputöö uuringurühmas osalenud üliõpilane Kaia Kolk ning seetõttu valiti uuringuks samad Tartumaa veekogud – Anne kanal, Emajõe linnaujula, Emajõe vabaujula, Verevi järv ja Nõo veskijärv. Kuna eelnevas uuringus kajastati tulemusi juuni ning augusti kohta, siis valiti ka selles töös uurimiseks samadel kuudel isoleeritud enterokokid. Veekogud kodeeriti, sest Terviseamet ei ole andmete otsene omanik ning seetõttu ei saanud töös ka veekogude nimesid avalikustada. Valimi moodustasid viiest supluskohast kahel proovivõtul isoleeritud enterokokid. Veeproovid viiest veekogust võttis Terviseameti akrediteeritud proovivõtja. Enterokokkide isoleerimiseks veeproovidest kasutab Terviseameti 10

Tartumaa avalike supluskohtade veest isoleeritud enterokokkide antibiootikumresistentsus

akrediteeritud labor membraanfiltratsiooni meetodit. Algul filtreeriti 100 milliliitrit uuritavat vett läbi steriilse filtri, mille järel asetati mikroobidega filter Slanetzi-Bartley (Oxoid) söötmele. Külve inkubeeriti 37 °C juures 48 tundi ning seejärel otsiti söötmelt enterokokkidele iseloomulikke telliskivipunaseid pesi. Selliste pesade esinemise korral asetati filter edasi Enterococcosel (Oxoid) söötmele ning inkubeeriti 24 tundi 37 °C juures. Kui filtril esinesid enterokokid, värvusid nii enterokoki kolooniad kui ka sööde nende ümber mustaks. Transport Tartu Tervishoiu Kõrgkooli toimus kohe pärast Terviseametis kohapeal tehtud enterokokkide loendust ning edasiste külvide teostamine algas kohe samal päeval. Söötmetasside transpordiks kasutati külmaelementide ja bioloogilise ohu märgistusega varustatud transpordikasti. Uuringuks kasutatavaid dehüdreeritud söötmeid (Oxoid) kontrolliti pärast iga partii valmistamist nii steriilsuse kui ka bioloogilise kvaliteedi suhtes. Bioloogilist kvaliteedikontrolli teostati kahe kontrolltüvega, milleks olid Enterococcus faecalis ATCC 29212 ja Escherichia coli ATCC 25922. Kontrolltüved saadi Tervisliku Piima Biotehnoloogiate Arenduskeskuse OÜ-st. Söötmed valati välja ligikaudu 4 mm paksuse kihina Petri tassidele. Antibiootikumtundlikkuse määramiseks on oluline söötme hulk tassil, kuna liiga õhukese kihi puhul resistentsuse tsoonid suurenevad, liiga suure söötme koguse korral aga vähenevad (muutub antibiootikumi kontsentratsioon). Kui söötme pH on soovitatust suurem või väiksem, muutub antibiootikumi resistentsuse tsoon sõltuvalt antibiootikumi rühmast. Selles töös kasutatud Mueller-Hinton agari pH väärtus jäi tootja poolt määratud vahemikku, milleks toatemperatuuril oli 7,3 ± 0,1. Terviseameti poolt Enterococcosel (Oxoid) söötmel isoleeritud pesadest tehti veel kord külv Slanetzi-Bartley (Oxoid) söötmele, et resistentsuse määramiseks diskdifusiooni meetodil oleks piisavalt kultuuri. Külve inkubeeriti 37 ºC juures 12–48 tundi. Igast mikroobikultuurist tehti 0,9% füsioloogilise (NaCl) lahusega lahjendus 0,5 MacFarlandi standardi järgi, külvati steriilse tampooniga Mueller-Hinton söötmele ning hiljemalt 11

Lilian Kokk, Evi Aotäht, Mai Treial

15 minuti möödudes asetati igale söötmetassile dispenseri abiga kuus antibiootikumdiski. Pärast antibiootikumdiskide asetamist söötmele inkubeeriti tasse 37 °C juures 12–18 tundi, mõõdeti joonlaua abil kasvuvaba tsoon koos antibiootikumdiski läbimõõduga millimeetrites, hinnati tulemusi vastavalt Clinical and Laboratory Standards Institute’i (CLSI) juhenditele ning saadud andmed sisestati protokolli. Juhul kui CLSI lehel puudusid vastava antibiootikumi kasvuvaba tsooni andmed, võeti aluseks söötme tootja (Oxoid) poolt väljastatud juhend. Antibiootikumid, mille suhtes tundlikkust määrati, olid järgmised: ampitsilliin (lühend AMP, kontsentratsioon diskil 10 μg), amoksitsilliin (AML, 25 μg), erütromütsiin (E, 15 μg), gentamütsiin (GEN, 500 μg), klooramfenikool (C, 30 μg), levofloksatsiin (LEV, 5 μg), linesoliid (LZD, 30 μg), norfloksatsiin (NOR, 10 μg), tetratsükliin (TE, 30μg), tsefoksitiin (FOX, 30 μg), sulfametoksasool trimetoprim (SXT, 25 μg) ja vankomütsiin (VA, 30 μg). Eelmises rakendusuuringus kasutati antibiootikumi tsefalotiin (KF 30μg). Kuna diske edasi müüva firma väitel polnud siis antibiootikumi Eesti turult võimalik saada, saatsid nad selle asemel sama toimeainega antibiootikumi tsefoksitiin (30 μg). Antibiootikumdiske (firmalt Oxoid) säilitati enne uuringu alustamist –20 ºC ning enne kasutust 4 ºC juures. Andmed sisestati programmi Microsoft Office Excel 2010 ning statistilise analüüsi tegemiseks kasutati F2-testi. Statistiliselt oluliseks loeti tulemused, mille korral p ≤ 0,05. Tulemused ja arutelu Juunis ja augustis isoleeriti Tartumaa suplusvetest kokku 507 enterokoki kolooniat, millest vähemalt ühe antibiootikumi suhtes resistentseks osutus 255 (50,3%) enterokokki. Vaid ühe antibiootikumi suhtes olid resistentsed 193 (38,3%), kahe suhtes 49 (9,7%), kolme suhtes 12 (2,4%) ja nelja suhtes 1 (0,2%) enterokokki. Juunis kogutud proovidest isoleeriti 147 enterokoki kolooniat, millest kõigile antibiootikumidele tundlikke oli 51 (34,7%). Ühe antibiootikumi suhtes resistentseid enterokokke oli 81 (55,1%) ja kahe suhtes resistentseid 15 (10,2%). Enim esines resistentsust 12

Tartumaa avalike supluskohtade veest isoleeritud enterokokkide antibiootikumresistentsus

tsefoksitiini (61,2%) ning erütromütsiini (10,9%) suhtes. Resistentsust ei esinenud antibiootikumidega AMP, AML, GEN, C, LEV, LZD ja SXT. Augustis isoleeriti kokku 360 enterokoki kolooniat, millest kõigile antibiootikumidele tundlikke oli 201 (55,8%). Ühele antibiootikumile resistentseid tüvesid oli kokku 112 (31,1%), kahele 34 (9,4%), kolmele 12 (3,3%) ja neljale üks enterokokk (0,3%). Sarnaselt juuniga esines augustis resistentsust kõige sagedamini tsefoksitiini (28,3%) ning erütromütsiini (21,1%) suhtes. Resistentsust antibiootikumide AMP, AML, GEN, C, LEV ja SXT suhtes ei esinenud. Resistentsuse kasvu võis täheldada valdava osa antibiootikumide seas, milleks olid E, NOR, TE, FOX ja VA. Augusti proovidesse lisandus ka resistentsus LZD vastu. Juuni ja augusti antibiootikumresistentsuse erinevus on statistiliselt oluline (p ≤ 0,05). Resistentsust antibiootikumidele kahe kuu lõikes eraldi analüüsides toimus statistiliselt oluline muutus erütromütsiini (p = 0,007) ja NOR (p = 0,02) suhtes. Erütromütsiini resistentsus kasvas 16 (10,9%) tüvelt 76 (21,1%) tüvele ning norfloksatsiini resistentsus kasvas ühelt (0,7%) tüvelt 18 (5%) tüvele. Tsefoksitiini resistentsus langes 90 (61%) tüvelt 102 (28,3%) tüvele, mis on ka oluline muutus (p = 0,00). Ravimite väljakirjutamine ja kasutamine on aastast aastasse pidevas kasvutrendis nii Eestis kui ka mujal maailmas. Juba ainuüksi 68%-le Eesti väikelastest kirjutati 2001. aastal välja vähemalt üks antibiootikumi retsept (Rootslane 2004). Kui ravimid on organismist eritunud, nimetatakse neid ravimijääkideks, mis tänapäeval on muutunud looduse reostajateks. Antibiootikumide kasutamine on levinud nii veterinaar- kui ka humaanmeditsiinis ja selle tulemusena on nende jäägid jõudnud väliskeskkonda, mis loob soodsa keskkonna resistentsete mikroobitüvede tekkeks. Hollandis 2008. aastal tehtud uuringust selgus, et võrreldes 1970-ndatega olid pinnase mikroobid ligikaudu 15 korda resistentsemaks muutunud, kusjuures resistentsuse kasvu täheldati looduses kaua püsiva tetratsükliini puhul (Knapp 2010) ning selle arvatavaks põhjuseks peetakse põldude väetamist tetratsükliine sisaldavate orgaaniliste väetistega. Eesti õigusaktid ei 13

Lilian Kokk, Evi Aotäht, Mai Treial

näe ette ravimijääkide sisalduse kontrolli erinevates keskkondades ning seega on puudulikud ka andmed antibiootikumresistentsuse leviku kohta Eestis. Aastal 2011 uurisid Eesti Maaülikooli, Tartu Ülikooli ja Tallinna Tehnikaülikooli teadlased ravimijääkide (tetratsükliinid, sulfoonamiidid ja fluorokinoloonid) sisaldust Tartu ja Tallinna reoveesetetes. Mõlema linna reovee settes olid fluorokinoloonide väärtused lubatust kõrgemad. Kõige rohkem esines Tallinnas tsiprofloksatsiini (1520 μg/kg), mis ületas lubatud väärtust (100 μg/kg) ligi neli korda (Lillenberg 2011). Eelmise aasta juunis ja augustis isoleeriti viiest erinevast Tartumaa suplusvee veevõtukohast kokku 507 enterokoki tüve. Võrreldes käesoleva töö tulemust eelneva uuringuga, kasvas isoleeritud enterokoki tüvede arv 210 võrra. Kui võrrelda mõlema uuringu puhul juunis ja augustis isoleeritud kolooniate arvu, siis erilist muutust ei täheldatud juunis kogutud proovides, käesolevas uuringus isoleeriti vaid 11 kolooniat rohkem. Suurt erinevust võib aga täheldada augustis võetud proovide puhul, kus 2012. aastal isoleeriti 161 ja 2014. aastal 360 tüve. Üheks põhjuseks, miks kahe kuu lõikes nii eelmise kui ka käesoleva uuringuga võrreldes saadi niivõrd suur isoleeritud tüvede arvu erinevus, on kindlasti klimaatiline tegur, mis kuude lõikes erines üpriski palju. Nimelt oli 2014. aasta juunikuu keskmine õhutemperatuur Riigi Ilmateenistuse andmetel 13,2 ºC, juulis tõusis 19,6 ºC-ni ning augustis langes veidi, olles 17,5 ºC. Mikroobide vohamist vesikeskkonnas soodustab ka teine klimaatiline tegur, milleks on päikesepaiste kestus tundides. Juunis oli päikesepaistet 206 tundi, juulis 357 tundi ja augustis mõnevõrra vähem, 239 tundi. Byappanahalli (2003) leidis, et enterokokkide kasvu soodustab veekogudes vohav makrovetikas Cladophora ehk karevetikas, kuna mikroobidel on hea taimedele kinnituda. Vetikate kasvu soodustavad keskmisest kõrgem veetemperatuur ja rohke valgus (Rakko 2009), mis võib olla üheks põhjuseks, miks augustis isoleeritud mikroobitüvede arv niivõrd palju kasvas. Suure arvulise erinevuse võis tingida ka proovivõtu kohtade erinevus. Eeskiri „Nõuded suplusveele ja suplusrannale“ näeb ette, et proove peab võtma vähemalt ühe meetri sügavuselt ning 30 sentimeetrit veepinnast 14

Tartumaa avalike supluskohtade veest isoleeritud enterokokkide antibiootikumresistentsus

altpoolt, kuid me ei saa olla kindlad, kas proovivõtja nii toimis ning võttis analüüsid mõlemal aastal samast sügavusest ja piirkonnast. Parfenova (2000) uuris Baikali järve näitel mikroobide sisaldust erinevatel sügavustel ning jõudis järeldusele, et mikroobide sisaldus järvevees on suurim 0–50 meetri sügavusel (kuni 2 miljonit mikroobirakku liitris) ning langeb järjest sügavamale liikudes (sügavaimas piirkonnas 0,3 miljonit mikroobirakku liitris). Selle võib põhjustada kaldaäärse vee kõrgem temperatuur, bakterite põhjasettimine ning ka kaldaäärse vee pidev seismine. Olgugi et isoleeritud tüvede arv oli erinev, siis resistentsete enterokokkide protsent jäi üldjoones samaks, kasvas vaid 0,5% võrra. Aastal 2012 osutus 297-st isoleeritud enterokoki tüvest vähemalt ühele antibiootikumile resistentseks 49,8% ja käesolevas uuringus oli resistentseid tüvesid 50,3%, mis ei ole oluline muutus. Erinevus on märgatav kindlate antibiootikumide puhul, mille suhtes esines resistentsust mõlema töö puhul. Kahe uuringu võrdluses on enam resistentsust põhjustavaks antibiootikumiks tsefoksitiin (eelnevas uuringus tsefalotiin) ning aastatevaheline muutus osutus ka statistiliselt oluliseks. Tegu on tsefalosporiinide klassi kuuluvate E-laktaam antibiootikumidega ning enterokokkide resistentsus tsefalosporiinile on eeskätt tingitud nende poolt toodetavatest penitsilliini siduvatest valkudest (penicillin-binding proteins, PBP), millele abil suudab mikroobirakk rakuseina sünteesida ka antibiootikumi juuresolekul (Moellering 1992). Resistentsust tsefalosporiinidele võib seostada nende laiema kasutamisega, kuid kui vaadata Ravimiameti andmeid enam välja kirjutatud antibiootikumide kohta, siis 2014. aastal kasutati erinevate infektsioonide ravis kõige enam penitsilliine (5,29 DPD/1000/ ööpäevas), neile järgnesid makroliidid (2,39 DPD/1000/ööpäevas) ning tetratsükliinid (1,52 DPD/1000/ööpäevas). Tsefalosporiinide klassist oli kõige enam välja kirjutatud teise põlvkonna tsefalosporiine (tsefoksitiini, tsefuroksiimi ja tsefprosiili) – 1,26 DPD/1000/ööpäevas (Eesti ravimistatistika… 2014), mis jääb liiga väikeseks koguseks, et põhjustada nii suurt resistentsusprotsenti. Kuna mikroobide antibiootikumresistentsuse teke võtab aega aastaid, on oluline jälgida antibiootikumide kasutust 15

Lilian Kokk, Evi Aotäht, Mai Treial

mitmete aastate arvestuses. Viimase kaheksa aasta lõikes on pea kõigi antibiootikumide puhul märgata kasutamise erinevust. Teise põlvkonna tsefalosporiinide kasutamine on mõnevõrra kasvanud – aastal 2006 tarbiti ravimit 0,70 DPD/1000/ööpäevas, tetratsükliinide kasutamine on ligi ühe ühiku võrra vähenenud ning makroliidide kasutamine veidi kasvanud (Eesti Ravimistatistika… 2011). Penitsilliinide kasutamine Eestis on viimase kaheksa aasta jooksul püsinud enam-vähem samal tasemel. Suurt resistentsuse muutust on märgata erütromütsiini puhul (juunis resistentseid 10,9% ja augustis 21,1%) ning see on ka statistiliselt oluline. Kui võrrelda Tartumaa tulemusi Kanada lääneosas paikneva Briti Kolumbia provintsi pinna- ja põhjaveest isoleeritud enterokokkide tulemustega, siis resistentsus erütromütsiinile jääb enam-vähem samale tasemele (8,2%). Seal esines enam resistentsust linkomütsiinile, tetratsükliinile, penitsilliinile ning tsiprofloksatsiinile, kuigi väidetavalt ei ole sel seost nende antibiootikumide manustamisega loomadele. Resistentsust nimetatud antibiootikumidele seostatakse ristuva resistentsusega samasse klassi kuuluvate antibiootikumidega, mis olid uuritud farmis kasutusel (Furtula 2013). Kas ka Eestis on tegu just ristuva resistentsusega, me kindlaks teha ei saa, kuna vastavad uuringud, mis oleks seotud loomakasvatuses kasutatavate antibiootikumidega, puuduvad. Mõlema rakendusuuringu puhul olid kõik enterokokid tundlikud amoksitsilliinile ja ampitsilliinile. Mõlemad kuuluvad E-laktaam-antibiootikumide rühma ning neid kasutatakse nii Gram-positiivsete kui ka Gram-negatiivsete mikroobide poolt põhjustatud infektsioonide ravis (BelmarLiberato 2011). Võrreldes veekogudega Brasiilias, Iraanis ja Jaapanis, kus kõigist isoleeritud tüvedest esines resistentsust ampitsilliinile vastavalt 24,7%, 20% ja 9,5% (Carvalho 2014, Alipour 2014, Nishiyama 2014), jääb Tartumaa tulemus väga madalaks. Ravimiameti statistikat arvestades võiks resistentsus olla suurem, kuna amoksitsilliini kirjutati 2014. aastal välja 2,62 DPD/1000/ööpäevas ning ampitsilliini 0,042 DPD/1000/ööpäevas (Ravimiamet 2014). Amoksitsilliin on bakterite inaktiveerivatele 16

Tartumaa avalike supluskohtade veest isoleeritud enterokokkide antibiootikumresistentsus

ensüümidele (E-laktamaasid) tundlikum kui ampitsilliin, mistõttu kombineeritakse teda klavulaanhappega, mis toimib kui E-laktamaaside inhibiitor ning tulemusena saadakse tõhus antimikroobne toime paljude aeroobsete ja anaeroobsete Gram-positiivsete ning aeroobsete Gramnegatiivsete bakterite vastu (Belmar-Liberato 2011). Eestis on amoksitsilliini-klavulaanhappe kompleks üsnagi suure osakaaluga ravim, mida 2014. aastal kirjutati välja 1,966 DPD/1000/ööpäevas (Ravimiamet 2014). Põhjamaades – Norras, Rootsis, Taanis ja Islandil – uuriti viie suurema haigla patsientide seas enterokokkide resistentsust ampitsilliini ja gentamütsiini suhtes (Simonsen 2003). Kokku isoleeriti 420 E. faecalis’e ja 82 E. faecium’i tüve ning kuigi haiglates on mõlemad testitud antibiootikumid küllaltki sageli kasutatavad ravimid, ei esinenud nende suhtes resistentsust nii palju, kui võiks arvata. Toodi välja asjaolu, et kui gentamütsiini puhul oli resistentseid mikroobe mõlema tüve hulgas enam-vähem võrdselt (E. faecalis 10% ja E. faecium 11% isoleeritud tüvedest), siis E. faecalis’e puhul olid kõik isolaadid ampitsilliinile tundlikud (E. faecium’i puhul oli resistentsusprotsent 48,8). Kas ka Tartumaa suplusvetes võiks tundlikkust ampitsilliinile seostada erinevate enterokokkide tüvedega, me väita ei saa, kuna uuringus isolaate liigiliselt ei tuvastatud. Käesoleva ning eelneva uuringu kõige suurema puudusena võiks välja tuua asjaolu, et veekogud olid kodeeritud ning seetõttu polnud võimalik võrrelda, kas erinevatest supluskohtadest isoleeritud enterokokkide resistentsus antibiootikumidele on kahe aasta lõikes vähenenud, suurenenud või püsib samal tasemel. Samuti oleks resistentsusmustrite paremaks tuvastamiseks ning tulemuste tõlgendamiseks olnud vajalik eelnev enterokokkide samastamine liigi tasemel PCR-meetodiga, kuna erinevatest välismaistest uuringutest lähtuvalt võib väita, et enterokokkide resistentsus erinevatele antibiootikumidele on liigiti suuresti erinev. Kuna uuring on resistentsuste määramise tõttu üpriski töömahukas, võiks seda teemat edasi käsitleda magistri- või doktoriõppes, mis aitaks omakorda saada paremat ülevaadet Tartumaa suplusvetes esinevatest antibiootikumresistentsetest enterokokkidest. 17

Lilian Kokk, Evi Aotäht, Mai Treial

Järeldused 1. Tartumaa supluskohtadest isoleeritud enterokokkidel esineb sagedamini resistentsust antibiootikumide tsefoksitiin (37,9%) ja erütromütsiin (18,1%) suhtes. Kõik isoleeritud enterokokid olid tundlikud antibiootikumidele AMP, AML, GEN, C, LEV, LZD ja SXT. 2. Erinevaid supluskohti omavahel võrreldes esines vähemalt ühe antibiootikumi suhtes resistentseid enterokokke kõige enam supluskohas A (84,2%) ja supluskohas B (49,7%). 3. Juunis osutus vähemalt ühe antibiootikumi suhtes resistentseks 65,3% isoleeritud enterokokkidest, augustis oli resistentseid mikroobe 44,2%. Kahe kuu lõikes osutus resistentsuse muutus statistiliselt oluliseks (p ≤ 0,05). 4. Aastatel 2012 ja 2014 teostatud rakendusuuringutes olid kõik isoleeritud enterokokid tundlikud antibiootikumidele ampitsilliin ja amoksitsilliin. Resistentsust esines kõige enam antibiootikumide tsefoksitiin (2012. aastal tsefalotiin) ja erütromütsiin suhtes. Allikad Alipour, M., Hajiesmaili, R., Talebjannat, M., Yahyapour, Y. (2014). Identification and Antimicrobial Resistance of Enterococcus Spp. Isolated from the River and Coastal Waters in Northern Iran. The Scientific World Journal, Vol 2014, ID 287458 Belmar-Liberato, R., Gonzalez-Canga, A., Tamame-Martin, P., Escribano-Salazar, M. (2011). Amoxicillin and Amoxicillin-Clavulanic Acid Resistance in Veterinary Medicine – the Situation in Europe: a Review. Veterinarni Medicina, 56(10): 473–485 Byappanahalli, M. N., Shively, D. A., Nevers, M. B., Sadowsky, M. J., Whitman, R. L. (2003). Growth and Survival of Escherichia coli and Enterococci Populations in the Macro-Alga Cladophora (Chlorophyta). FEMS Microbiology Ecology, 46: 203–211 Carvalho, E. M. R., Costa, R. A., Araujo, A. J. G., Carvalho, F. C. T., Pereira, S. P., Sous, O. V., Vieira, R. H. S. F. (2014). Multiple antibiotic-resistance of Enterococcus isolated from coastal water near an outfall in Brazil. African Journal of Microbiology Research, 8(17): 1825–1831. Eesti ravimistatistika 2014. (2014). Ravimiamet. 18

Tartumaa avalike supluskohtade veest isoleeritud enterokokkide antibiootikumresistentsus

http://www.sam.ee/sites/default/files/DDD_2014_est.pdf (12.04.2015) Eesti ravimistatistika 2006–2010. (2011). Ravimiamet. Furtula, V., Jackson, C. R., Farrell, E. G., Barrett, J. B., Hiott, L. M., Chambers, P. A. (2013). Antimicrobial Resistance in Enterococcus spp. Isolated from Environmental Samples in an Area of Intensive Poultry Production. International Journal of Environmental Research and Public Health, 10(3), 1020–1036 Knapp, C. W., Dolfing, J., Ehlert, P. A. I., Graham, D. W. (2010). Evidence of Increasing Resistance Gene Abundances in Archived Soils Since 1940. Environmental Science & Technology, 44, 580–587 Kuukokkuvõtted 2014. Riigi Ilmateenistus Lillenberg, M. (2011). Residues of Some Pharmaceuticals in Sewage Sludge in Estonia, Their Stability in the Environment and Accumulation Into Food Plants via Fertilizing. Doktoritöö https://dspace.emu.ee/bitstream/handle/10492/146/Thesis_Lillenberg_2011.pdf? sequence=3 (26.03.2015) Moellering, R. C. (1992). Emergence of Enterococcus as a Significant Pathogen. Clinical Infectious Diseases, 14(6): 1173–1178 Nishiyama, M., Iguchi, A., Suzuki, Y. (2014). Identification of Enterococcus faecium and Enterococcus faecalis as vanC-type Vancomycin-Resistant Enterococci (VRE) from Sewage and River Water in the Provincial City of Miyazaki, Japan. Journal of Environmental Science and Health, Part A, 50(1): 16–25 Parfenova, V. V., Shimaraev, M. N., Kostornova, Y., Domysheva, V. M., Levin, L. A., Dryukker, V. V., Zhdanov, A. A., Gnatovskii, R. Y., Tsekhanovskii, V. V., Logacheva, N. F. (2000). On the Vertical Distribution of Microorganisms in Lake Baikal During Spring Deep-Water Renewal. Microbiology, 69(3): 357–262 Rakko, A. (2009). Veeõitsengud Eesti järvedes. Eesti Loodus, 12(7) http://www.eestiloodus.ee/artikkel2839_2837.html (11.03.2015) Rootslane, L., Kiivet, R-A. (2004). Antibiootikumide kasutamine väikelastel. Eesti Arst, 83(4): 216–219 Simonsen, G. S., Småbrekke, L., Monnet, D. L., Sørensen, T. L., Møller, J. K., Kristinsson, K. G., Lageqvist-Widh, A., Torell, E., Digranes, A., Harthug, S., Sundsfjord, A. (2003). Prevalence of Resistance to Ampicillin, Gentamicin and Vancomycin in Enterococcus faecalis and Enterococcus faecium Isolates from Clinical Specimen and 19

Lilian Kokk, Evi Aotäht, Mai Treial

Use of Antimicrobials in Five Nordic Hospitals. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 51(2): 323–331 Supluskohad ja suplusvee kvaliteet 2014. aastal. (2014). Terviseamet. http://www.terviseamet.ee/fileadmin/dok/Keskkonnatervis/vesi/suplus/supluskohad_2014.pdf (24.05.2015) Ubeda, C., Taur, Y., Jenq, R. R., Equinda, M. J., Son, T., Samstein, M., Viale, A., N. D., Socci, M. R., van den Brink, M., Kamboj, M., Pamer, E. G. (2010). VancomycinResistant Enterococcus Domination of Intestinal Microbiota is Enabled by Antibiotic Treatment in Mice and Precedes Bloodstream Invasion in Humans. Journal of Clinical Investigation, 120(12): 4332–4341

ISADE KAASATUS RASEDUSAEGSESSE HOOLDUSESSE

Fathers’ participation in antenatal care

Kristel Kukk, Tuuli Larven, Marge Mahla

Abstract For many years the understanding has been developed by the health care system and social models that pregnancy and antenatal care are within the scope of responsibility of pregnant women and midwives. According to good maternity care practice today, it is inconceivable not to involve fathers in the antenatal care of their partners. Fathers’ participation in antenatal care activities would move the care focus from the woman to the family. The purpose of the study was to explore first-time fathers’ views of their participation in antenatal care. Subjects included the individuals who were becoming fathers for the first time and their partners whose pregnancy had lasted for 32 or more gestational weeks. The first-time fathers studied were motivated to participate in their partners’ antenatal care and were in general satisfied with the offered service. Participation in pregnancy and antenatal care meant more contribution to housework and improvement of economic conditions as well as accompanying the partner in the visits to the midwife/gynaecologist and taking part in antenatal classes. First-time fathers felt as if they were abandoned during their visits to the midwife/gynaecologist office and ultrasound examinations as the care was focussing on the woman. Based on the above results the care focus during the visit should involve more fathers by engaging them in discussions, assessing their coping abilities and providing them with positive feedback.

Kristel Kukk, Tuuli Larven, Marge Mahla

This study includes the first part of a joint research study “Fathers’ participation in Maternity Care” carried out by the research group of the Nordic Midwifery Network Nordejordemodern and Tartu Health Care College. Keywords: fathers, fatherhood, participation, antenatal care, antenatal classes Sissejuhatus Pikki aastaid on tervishoiusüsteem ja ühiskondlikud mudelid soodustanud arusaama kujunemist, mille kohaselt on rasedus ja rasedusaegne hooldus lapseootaja ning ämmaemanda pärusmaa. Lapsevanemaks saamine on tähtis sündmus noore pere elus. Lapse kasvatamisel on mehe roll naise kõrval muutunud naise viljastajast võrdväärseks partneriks (Czeizel jt 2013). Raseduse ajal naise organismis toimuvad füüsilised ja emotsionaalsed muutused mõjutavad nii tulevast ema kui ka isa, valmistades neid seeläbi ette lapse sünniks ning lapsevanema rolliks. Tänapäeval on emadushoolduse hea tava kohaselt mõeldamatu, et isad jäävad partneri rasedusaegsest hooldusest kõrvale. Senise, ainult naisele suunatud hoolduse fookuse muudab perekesksemaks isade kaasamine rasedusaegsetesse toimingutesse (Thomas jt 2011). Neile pakutakse võimalusi osaleda rasedusaegsetel ämmaemanda visiitidel, uuringutel ja perekooli loengutes. Isade kaasamisel rasedusega seotud otsuste langetamisse on positiivne mõju hilisema isa-lapse suhte arengule (Dheensa jt 2013). Tulevaste vanematega töötavad tervishoiutöötajad tegelevad mitmete potentsiaalsete murede ja probleemidega. Eelkõige on kvaliteetse hoolduse pakkumiseks oluline kaasata ja aktsepteerida mõlemat vanemat ning teada nende ootusi ja vajadusi seoses rasedusaegse hooldusega. Peale selle on rasedusaegset hooldust osutava tervishoiutöötaja pädevus määrava tähtsusega, et säilitada hoolduses perekesksus, märgata võimalikke kõrvalekaldeid ja olla oma tegevuses proaktiivne (Chin jt 2011). Käesolev uurimistöö on esimene osa Põhjamaade ämmaemandate võrgustiku Nordejordemodern teaduse töörühma ja Tartu Tervishoiu Kõrgkooli 22

Isade kaasatus rasedusaegsesse hooldusesse

rakendusuuringust „Isade kaasatus emadushooldusesse. Balti- ja Põhjamaade kogemus”. Uurimistöö eesmärk oli kirjeldada esmakordsete isade arvamusi seoses nende kaasatusega rasedusaegsesse hooldusesse. Märksõnad: isad, isadus, antenataalne hooldus. Metoodika Eesmärgi täitmiseks viidi läbi empiiriline kvalitatiivne uurimus. Andmete kogumiseks kasutati poolstruktureeritud intervjuud, mille läbiviimise aluseks oli üheksa küsimust. Valimisse arvati esmakordsed tulevased isad, kelle partnerite rasedus oli kestnud vähemalt 32 nädalat või enam. Intervjuud viidi läbi enne lapse sündi ajavahemikul oktoobrist kuni detsembrini 2014. Uuritavate värbamiseks jagati kutseid Tartu Tervishoiu Kõrgkooli perekooli loengutes. Andmeid koguti andmebaasi küllastumiseni, mis ilmnes kümnenda intervjuuga. Andmebaasi küllastumise kontrollimiseks tehti lisaks veel kaks intervjuud. Andmete analüüs toimus paralleelselt andmete kogumisega. Kasutati kvalitatiivset sisuanalüüsi, mis sobib nähtuse kirjeldamiseks, mille kohta ei ole piisavalt teooriaid või uurimisandmeid (Laherand 2008). Andmete analüüsi esimeses etapis loeti tekstifailid korduvalt läbi, et saada üldine ülevaade teksti sisust. Seejärel loeti kodeerimise alustamiseks tekste sõnahaaval, tuues tekstist välja sõnad, mõtted või fraasid, mida nimetati sagedamini või mis tundusid olevat kõige tähtsamad. Protsessi läbiti korduvalt. Esmalt moodustusid substantiivsed koodid, järgmises etapis moodustusid alakategooriad, millest omakorda moodustusid ülakategooriad. Kategooriate sisu selgitamiseks on kasutatud iseloomustavaid näiteid tekstist. Uurimistöös osalemiseks saadi osalejatelt kirjalik teadev nõusolek. Uurimistöös osalemine oli vabatahtlik ja osalejate isikud ei ole uuritava 23

Kristel Kukk, Tuuli Larven, Marge Mahla

materjali kaudu tuvastatavad. Osalejatel oli igal hetkel võimalik oma nõusolekust taganeda, kuid käesolevas uurimistöös selleks vajadust ei olnud. Kogutud andmed ja isikuandmeid säilitati eraldi. Uurimistöö läbiviimiseks taotleti luba Tartu Ülikooli inimuuringute eetika komiteelt. Tulemused Esmakordsetel isadel paluti kirjeldada, mida nende jaoks tähendab olla kaasatud rasedusaegsesse hooldusesse. Uuritavate vastustest kujunes 48 substantiivset koodi, millest moodustati seitse alakategooriat ja need omakorda koondusid nelja ülakategooriasse. Ülakategooria „Toetaja” all kirjeldasid mehed end kui füüsilist, psühholoogilist ja materiaalset toetajat. „/.../ On äge ja vahva olla abiks, võib-olla mingeid asju aidata teha. Arvan, et olen suutnud kasulik olla. /.../ Aga oluline on kindlasti olla toeks või on tal mingi mure. Ma ei tea, võib-olla abistada mingite asjadega. /.../ Võimaldasin elukoha – muretsesin korteri.” (3). „/.../Abikaasa, teenisin perele elatisraha. /.../ Majanduslik seis oli selline, et pidin käima koolivabadel päevadel poole kohaga tööl. /.../ Kui varem oli tekkinud majapidamistööde koha pealt jaotus meestetööd vs. naistetööd, siis raseduse ajal pidin vahel hakkama tegema kõiki töid, sest abikaasa oli pidevalt väsinud või hullemal juhul oksendas. Tal oli üsna raske.” (5) „/…/ Alguses oli suur oksendamine, siis pidin kuidagi lohutama või midagi tegema, kuigi tegelikult ei olnud vist midagi teha. /.../ Ma olen lihtsalt... kaasa tundnud. Olen helistanud ja öelnud, et varsti tulen, kannata ära. Olen mõttetööd teinud, et kuidas tal vähem oleks kodus teha jne.” (2) „/…/ Aitan kaaslast asjadega, nagu füüsilised tööd ja raskete asjade tõstmine, aga üritan ka lihtsalt olemas olla, kuulata ja pöörata tähelepanu kaaslasele ning veel kõhus olevale lapsele.” (7) 24

Isade kaasatus rasedusaegsesse hooldusesse

„/…/ Et eks ma ikka kodustes töödes aitan ja isegi võiks öelda, et viimasel ajal teen mina rohkem süüa ja noh, üritan ikka rohkem aidata, koristada ja...” (4) „/.../ See tähendab mulle, et aitan nii igapäevaste asjadega kui emotsionaalselt.” (7) „/…/ Ma olen nagu algusest peale näinud seda, nagu tunnetanud seda asja, nagu see on ühine projekt. on ju, millel on siis kaks projektijuhti. /.../ Et ühelt poolt ma olen seda niimoodi ja teiselt poolt ma olen siis tunnetanud seda, et ma olen tugiisik, eks ole. /.../ Nende visiitide juures, kuigi võiks eeldada, et ma lähen sinna ka kui kaasautor, pigem ma olen tugiisiku rollis. Pigem ma olen selline vaikiv kõrvalseisja, kes hiljem, kui on vaja rahustada, siis rahustab jne. /.../ Ultrahelides ma olen käinud, välja arvatud see kõige esimene. Aga kaks tükki on meil olnud, mõlemal olen käinud. Seal ei olnud nagu mingit küsimustki, justkui nagu noh, et kas sa tahad ka tulla... Ma ise juba väljendasin ennast niimoodi, et igal juhul tahan tulla, loomulikult. Väga emotsionaalne kogemus. Seal ma tõesti tundsin ennast pigem kui kaasautor.” (1) Ülakategooria „Lapsevanema roll” kirjeldas partneri rasedusega kohanemiseks ning sünnituseks ja lapsevanema rolliks valmistumiseks kasutatud võimalusi, alustades teemakohasest kirjandusest ja sotsiaalmeediast kuni perekooli ning teiste vanematega kohtumisteni. „/.../ Olen ikkagi üldiselt nende teemadega kursis ja olen ikka mingeid raamatuid lugenud, mis sealt ämmaemand andis või siis naistearst. Ma arvan et ma olen asjadega kursis ja tean.” (4) „/…/ Nii palju kui aega oli, üritasin ka ennast veidikene kurssi viia lapseasjadega, aga põhiliselt tegeles sellega kodune rase naine. /.../ Vaatasime koos dokumentaale sünnitusest ja rasedusest, lisaks lugesin raamatut isadusest. Käisime külas noortel lastevanematel ja kuulasime nende 25

Kristel Kukk, Tuuli Larven, Marge Mahla

kogemusi. Kindlasti kuulsime ka sugulaste käest stagnaaegseid tõdesid, nõuandeid. /.../ Pigem olin veidikene sellest kõrvale jäetud, sest olude sunnil olin enamuse ajast tööl või ülikoolis, kui olid läbivaatused ja asjad, aga vestlesime tulemustest alati. Lapsekasvatuse ja sünnituse koha pealt lugesin läbi ühe raamatu ja vahel sirvisin internetist teemasid.” (5) Ülakategooria „Kaasatus rasedusaegsesse hooldusesse“ kirjeldas värskete isade soovi ja võimalusi olla kaasatud. Isad tajusid kaasatust rasedusaegsesse hooldusesse erinevalt. Rasedusaegses hoolduses osalemiseks ja kaasatud olemiseks käidi partneriga koos ämmaemanda vastuvõttudel, perekooli loengutes ja ultraheliuuringutel. „/…/ Jah, olen käinud, kolm korda (UH). Ega keegi väga mulle tähelepanu ei suunanud, aga ma ise küsisin üht-teist. Tartus oli ekraan nagu ka meie poole.” (2) „/…/ Käisin hea meelega kaasas, aga kuna mul on mitu töökohta üle Eesti, siis ei saanud palju osa võtta.” (8) „/…/ Kuidagi ka on olnud mu enda huvi ja initsiatiiv paljuski. Ma ise olen tahtnud käia, käisin ka eraldi – see, mis see isadele on kliinikumis. Ja ma ei oskagi nagu öelda... need kõik on OK olnud ja see suhtumine perekoolides on sõltuvalt teemast, eks ole. Kui on tugiisiku teema, siis selge see, et pööratakse tugiisikule tähelepanu, et mida tema peab teadma ja tegema. Aga ainuke asi, millest ma olen puudust tundnud on see, et materjale ei ole. Et võiks olla, et fine, me tegime nagu slaidil, aga siis võiks olla mingi kaks lehte, mis võiks olla kokkuvõtvad. Sellest ma olen küll puudust tundnud. Seal on nii, et mõnda asja tahaks nagu koju kaasa võtta.” (10) „/…/ Oleks tahtnud käia rohkem kaasas. Praegusel hetkel olen käinud ainult ühel ultrahelil kaasas ja see oli ka nii, et ma otse merelt tulin ja põhimõtteliselt jooksin vastuvõtule. Mul polnud aega isegi tööl riideid vahetada. Et oligi nii, et kui naine läks, siis mina olin merel ära jne. Oleks 26

Isade kaasatus rasedusaegsesse hooldusesse

tahtnud rohkem. Oleks palju ägedam olnud. /.../...ja võib-olla ka perekooli loengutes, et midagi uut huvitavat ja kasulikku teada saada.” (3) Ülakategoorias „Rasedusaegses hoolduses osalemine“ ilmneb kindlustunde ja positiivse tagasiside vajadus ja soov viibida rohkem aega kodus. „/…/ Ma arvan, et iga isa oleks kõrvust natuke tõstetud, kui selle 9 kuu jooksul, ma ei tea, kas või kord kvartalis, kuuleb ta seda lauset, et sa oled olnud tubli toetaja või midagi sellist. Et noh, seda tuleb kindlasti, seda tuleb oma kaaslaselt, aga võib-olla selline väljastpoolt tulev ka kindlasti annaks juurde natuke. Vähemalt positiivse emotsiooni. /.../(1) „/…/ Kuna mul tuli viibida töökohustustega palju kodust eemal, siis oleks tahtnud olla rohkem moraalseks toeks.” (6) Arutelu Uurimistöös osalemiseks nõusoleku andnud esmakordsetelt isadelt paluti nende arvamust rasedusaegsesse hooldusesse kaasatuse kohta, milles see nende jaoks seisnes ja kuidas nad ennast kaasatuna/mittekaasatuna tundsid. Intervjuu lõpus anti intervjueeritavatele võimalus avaldada arvamust rasedusega seotud teemade kohta, mida intervjuus ei küsitud, ja teha ettepanekuid isade paremaks kaasamiseks. Uurimistöös osalenud esmakordsetel isadel ei olnud võimalik osaleda koos partneriga kõikidel ämmaemanda visiitidel. Tulemustest selgus, et isad on motiveeritud siiski osalema ja on pakutava teenusega üldiselt rahul. Tulevased isad tajusid esmalt ennast toetaja rollis. Rasedusse ja hooldusesse kaasatud olemine tähendas isade jaoks suurenenud kohustust majapidamistöödesse panustamisel, majandusliku olukorra parandamist ning koos partneriga ämmaemanda/naistearsti visiitidel ja perekoolis osalemist, aga samuti partneri lohutamist.

Kristel Kukk, Tuuli Larven, Marge Mahla

Isad valmistusid ka lapsevanema rolliks, kuigi pigem hinnati ennast selles valdkonnas tagasihoidlikumalt. Tajuti, et lapsevanema rolliks valmistusid rohkem nende partnerid. Olulisena märkisid esmakordsed isad vajadust lisateabe ja raamatute järele ning veebilehtede uurimist. Kuigi isad olid motiveeritud iseseisvalt erinevaid teabeallikaid leidma, toodi olulise puudusena välja see, et ämmaemanda jagatavatest kokkuvõtvatest materjalidest või kvaliteetsetest allikatest jäi vajaka. Varasemate uurimistööde tulemused kirjeldavad samuti isade vajadust spetsiaalselt isadele suunatud kirjalike materjalide järele, mis käsitlevad teaduspõhiselt naise vajadusi, samuti isaks kasvamise ja vastsündinu eest hoolitsemisega seotud teemasid (Daniel 2005, Thomas jt 2011). Esmakordsete isade kaasamise üheks tähtsamaks märksõnaks on sisukas teabematerjal või ülevaade visiitidel käsitletud teemadest, mis võimaldab saada vajalikku teavet, kui isal ei olnud võimalik osaleda. Isad tahavad olla rohkem aktiivselt kaasatud kogu rasedusaegsesse hooldusse. Partneri lapseootuse korral tajuvad esmakordsed isad suurenenud kohustust tagada perele majanduslik heaolu, mistõttu oli sagedamaks visiitidelt kõrvalejäämise põhjuseks töökohustuste täitmine. Isade kaasamist rasedusaegsesse hooldusesse võib potentsiaalselt parandada vastuvõtuaegade laiem valik. Visiitide ja ultraheliuuringute käigus on esmakordsed isad end sageli tundnud kõrvalejäetuna, sest hooldus on keskendunud peamiselt naisele. Siinkohal on hoolduse oluliseks märksõnaks visiidi ajal isade kaasamine vestlusesse, nende toimetuleku hindamine ja positiivse tagasiside andmine. Järeldused 1. Esmakordsete isade jaoks tähendab rasedusaegsesse hooldusesse kaasamine eelkõige toetajaks olemist. See hõlmab igapäevase majandusliku kindlustatuse tagamist, kodutöödel abiks olemist ja rasedusaegsetel visiitidel ning perekooli loengutes osalemist. Mehed tajusid end raseduse tugiisiku ja vahetu osaleja rollis.

Isade kaasatus rasedusaegsesse hooldusesse

2. Isad tunnevad end hooldusesse kaasatuna peamiselt oma partneri ning vähem tervishoiutöötaja poolt. Isad püüdsid ise oma kaasatust suurendada raamatuid lugedes, sünnitusfilme vaadates ning teiste vanematega kogemusi jagades. 3. Isad tajuvad soovi enam olla kaasatud rasedusaegsesse hooldusesse ning vajavad enam tagasisidet ja tunnustust enda tegevustele. Allikaloend Chin, R., Hall, P., Daiches, A. (2011). Fathers’ experiences of their transition to fatherhood: a metasynthesis. Journal of Reproductive & Infant Psychology 29(1): 4–18. Czeizel, A. E., Czeizel, B., Vereczkey, A. (2013). The participation of prospective Fathers in preconception care. Clinical Medicine Insights: Reproductive Health. 1–9 Daniel, L. (2005). Children need fathers too: Helping fathers to get involved. British Journal of Midwifery 13(12): 759. Dheensa, S., Metcalfe, A., Williams, R. A. (2013). Men’s experiences of antenatal screening: A metasynthesis of the qualitative research. International Journal of Nursing Studies 50: 121−133. Laherand, M.-L. (2008). Kvalitatiivne uurimisviis. Eesti: Meri-Liis Laherand. Thomas, J. E., Bonér, A. K., Hildingsson I. (2011). Fathering in the first few months.

KOHVI TARBIMINE JA SELLE SEOS VANUSE, KROONILISTE HAIGUSTE ESINEMISE NING KEHALISE AKTIIVSUSEGA

Coffee consumption and its association with age, chronic diseases and physical activity

Liina Lattik, Ülle Parm, Anna-Liisa Tamm

Abstract The level of chronic diseases in general population has been increasing due to unhealthy eating habits, decreased physical activity levels, and increased tobacco use. The prevalence of lifestyle dependent conditions and diseases, e.g. obesity, diabetes, hypertension, stroke and some cancer types, has been increasing. These diseases are remarkably important causes of disability and premature deaths. The aim of this study was to assess the coffee consumption and its association with age, chronic diseases and physical activity. The study was carried out during the period from November 2012 to May 2013 in 6 colleges and universities in Estonia. Altogether 512 students and their parents were involved in the study. The participants younger than 30 years of age were identified as students, the participants older than 30 years of age were identified as parents. All participants were divided into three groups: no coffee consumers, average coffee consumers: 1-4 cups per day and excessive coffee consumers: ≥5 cups per day. One cup contained ca 200 ml coffee, and ca 100 mg caffeine. Based on current physical activity the subjects were divided into three groups: inactive – physical activity <150 minutes a week; and very active – physical activity >300 minutes a week. The middle group was defined as optimal physical activity group – 150–300 minutes a week. The study showed that the amounts of consumed coffee do not depend on the presence of chronic diseases. However, the people with coffee-dependent chronic diseases 30

Kohvi tarbimine ja selle seos vanuse, krooniliste haiguste esinemise ning kehalise aktiivsusega

(cardiovascular-, urinary-, digestive- and respiratory diseases) consumed coffee less than the healthy participants. The study also showed that people older than 30 years of age consume significantly more coffee than younger people and the amounts of consumed coffee do not depend on the level of physical activity. Coffee had caused more health disorders and was not recommended by the doctor in the subjects with chronic diseases, of older age, and with a low physical activity level compared to the subjects who were healthy, younger and physically active. In the Estonian population coffee is mostly consumed because of a habit. Coffee consumption is appreciated due to its stimulating effect and increased blood pressure is considered the most negative effect of coffee. The most common age to start with coffee consumption is between 10 and 20 years of age. The participants with chronic diseases started coffee consumption later than the healthy subjects that may lead to a conclusion that starting coffee consumption earlier may protect against chronic diseases. The research study was carried out as part of the applied research study “Health behaviours in Estonian residents at various ages”. Keywords: coffee consumption, chronic diseases, physical activity Sissejuhatus Industrialiseerimise, linnastumise, majandusarengu ja turumajanduse globaliseerumisega on toimunud muutused inimeste elustiilis, sealhulgas toitumisharjumustes, ja sellel on märkimisväärne mõju elanikkonna tervisele. Arenenud riikides on inimeste toiduvalik muutunud mitmekülgsemaks ja kättesaadavus on paranenud, kuid see ei taga alati tervislike toitumisharjumuste kujunemist. Just ebatervislik toitumine, vähenenud kehaline aktiivsus ning jätkuv tubakatoodete tarbimine on tõstnud krooniliste haiguste osakaalu. Suurenenud on selliste elustiilist sõltuvate seisundite ja haiguste osakaal nagu rasvumine, diabeet, hüpertensioon, insult ja mõned vähi tüübid, mis on töövõimetuse ja enneaegsete surmade märkimisväärseks põhjuseks (The World … 2003).

Liina Lattik, Ülle Parm, Anna-Liisa Tamm

Üheks oluliseks joogiks inimeste seas on kohv. Euroopas tarbitakse kõige suuremaid kohvi koguseid inimese kohta maailmas. European Coffee Report’i (2014) andmetel juuakse siin 2,5 miljonit tonni kohvi igal aastal ehk 4 kg elaniku kohta, mis teeb 725 miljonit tassi kohvi iga päev. Aastatel 2010/11 tarbiti Eestis 4800 tonni kohvi ning selle hulk tõusis aastaks 2012/13 juba 7620 tonnini. Ühest küljest on tõestatud selle joogi positiivseid mõjusid tervisele ja enesetundele (Bae jt 2014), kuid samas kogetakse kohvi tarbides ka ebameeldivaid aistinguid, nagu südame rütmihäireid (Dobmeyer jt 1983) ja peavalu (Wierzejska 2012). Seega võib öelda, et kohvi mõju on individuaalne (Bae jt 2014) ning rohke kohvitarbimise korral võib see mõjutada rahvatervist üldiselt (Byungsung 2012). Inimeste geneetiline taust erinevates geograafilistes piirkondades on omanäoline ja seetõttu ei ole ka erinevates kultuuriruumides läbiviidud uuringute tulemused teise automaatselt üle kantavad. Seetõttu on oluline teada, kuivõrd eestlased seda jooki tarbivad ja millised on nende otsesed kogemused. Eestlaste kohvijoomise tavasid ja selle seoseid tervise, vanuse ja füüsilise aktiivsusega on siiani vähe uuritud ning teave on ebapiisav. Töö eesmärgiks oli hinnata kohvi tarbimist eri vanuses ja vabal ajal erineva füüsilise aktiivsuse harjumusega inimeste gruppides ning krooniliste haiguste esinemise korral. Eesmärgist tulenevalt püstitati järgmised ülesanded: 1. Hinnata kohvi tarbimise kogust (sagedust) erinevates uuringu eesmärgist tulenevates gruppides; 2. Hinnata kohvi tarbimisega seonduvat (põhjus, vanus alustamisel, tervisehäirete teke, arvatavad kohvi positiivsed ja negatiivsed mõjud, tarbimise muutus) ja mõjureid (kohvijoomise kogus, algusaeg jms) erinevates uuringu eesmärgist tulenevates gruppides. Märksõnad: kohvi tarbimine, kroonilised haigused, kehaline aktiivsus.

Kohvi tarbimine ja selle seos vanuse, krooniliste haiguste esinemise ning kehalise aktiivsusega

Metoodika Uurimistöö valmis ühe osana rakendusuuringus „Eesti elanike erinevate vanusegruppide tervisekäitumine“ (Tartu Ülikooli Inimuuringute Eetika Komitee loal nr 219/T-11, 22.10.2012). Töö baseerub ankeetküsitlusel, mis viidi läbi ajavahemikus november 2012 kuni mai 2013 Tartu Tervishoiu Kõrgkoolis, Eesti Ettevõtluskõrgkoolis Mainor (AS Erahariduskeskus), Tartu Ülikoolis, Tallinna Ülikoolis ja Eesti Maaülikoolis. Uuritavad (üliõpilased ja nende vanemad) täitsid ankeedi paberkandjal kohapeal (enamik uuringus osalenud üliõpilastest) või elektroonselt connect.ee keskkonnas. Küsimustik koosneb viiest põhiosast: üldinfo (sugu, vanus, põetavad kroonilised haigused, alkoholi tarbimine, suitsetamine jne), toitumine ja kehamass (kehakaal), kehaline aktiivsus, sauna kasutamine ja kohvi tarbimine. Käesolevas töös kasutati üldinfot ja teavet kohvi joomise ning kehalise aktiivsuse harjumuste kohta. Ankeedis on küsimus põhiliste krooniliste haiguste esinemise kohta (diagnoosi olemasolu), mida oli võimalik omalt poolt täiendada, kui vastav diagnoos ankeedis puudus. Kohvi tarbimise järgi jaotati uuritavad gruppidesse järgmiselt: kohvi mittetarbijad (st vähem kui < 1–3 tassi nädalas), keskmised tarbijad (> 3 tassi nädalas – 5 tassi päevas: alajaotused 1–3 tassi nädalas; 1–2 tassi päevas; 3–5 tassi päevas) ja nn suured ehk liigtarbijad (> 6 tassi päevas). Ühe tassi suuruseks loeti ca 200 ml, mis sisaldab keskmiselt 100 mg kofeiini (Higdon ja Frei 2006). Ühe päeva kofeiini tarbimise ülempiiriks loetakse 400–450 mg (Nawrot jt 2003). Seega võib viimasesse kohvitarbijate gruppi kuulujaid lugeda suurteks ehk liigtarbijateks. Kohvijoomise ja vanuse omavahelise seose selgitamiseks jaotati uuritavad < 30 aastasteks ehk noorteks ja ≥ 30 aastasteks ehk vanemateks. Sellise jaotuse tingis asjaolu, et uuriti tudengeid ja nende vanemaid ning just 30. eluaastaks oli lõppenud tudengite ja veel mitte alanud nende vanemate valim. Kohvi tarbimise ja vaba aja kehalise aktiivsuse omavahelise seose selgitamiseks jaotati uuritavad kehalise aktiivsuse järgi 33

Liina Lattik, Ülle Parm, Anna-Liisa Tamm

gruppidesse (Global Recommendations... 2010, Parm jt 2014) vastuste järgi arvutuslikult järgmiselt: väheaktiivsed (aktiivsus < 150 min/nädalas), keskmiselt ehk optimaalselt aktiivsed (150–300 min/nädalas) ning üliaktiivsed (> 300 min/nädalas). Esmaseks andmete töötluseks kasutati andmetöötlusprogrammi Microsoft Office Excel 2013, gruppide võrdluseks teostati F2-test ja arvandmete korral t-test, mittenormaaljaotuse korral Mann-Whitney test (Sigma Stat for Windows 2.0; Jandel Corporation, USA; F2-testi arvutamiseks kasutati ka vaba tarkvara http://www.quantpsy.org/chisq/chisq.htm). Statistiliselt oluliseks erinevuseks loeti p < 0,05. Käesolevas töös on p väärtuse väljendamiseks kasutatud kolme olulisuse nivoo suurusjärku: < 0,001, < 0,01 ja < 0,05. Tulemused Uuritavate sotsio-demograafilised ja kohvi tarbimise üldandmed Uuringus osales kokku 512 inimest, kellest 41% esines mõni krooniline haigus (edaspidi käsitletud selles töös ka kui haiged). 34,8% uuritavatest olid mehed. Kuna 2,7% uuringus osalenutest ei märkinud ära sugu, siis soolise võrdluse juures nende uuritavate andmeid ei kasutatud. Kõigi uuringus osalejate ja võrdlevalt kolme erineva kohvi tarbimise põhigrupi demograafilised andmed on esitatud tabelis 1. Nimetatud tabeli jaoks on uuritavad jaotatud kohvi regulaarse tarbimise järgi kolme gruppi vastavalt metoodika peatükis kirjeldatule. Kõige suurema grupi moodustasid keskmised tarbijad, kusjuures nn suuri tarbijaid oli vaid viis. Uuringu tulemustest selgus, et 26% ei tarbi kohvi, 20% joob seda 1–3 tassi nädalas, 43% 1–2 tassi päevas ja 11% 3–5 tassi päevas. Üle kuue tassi joojaid on vaid 1%. Selgus, et kohvi tarbimise peamisteks põhjusteks on harjumus (35,4%), selle maitse (30,7%) ja joomisest saadav hea enesetunne (23,8%). Vastavalt 6,1% ja 2,9% joovad kohvi seetõttu, et seda pakutakse või kasutavad seda ärkvel olekuks. Vaid 1%-l on põhjuseks madal vererõhk. Sagedamini alustatakse kohvi joomist 10–15 ja 16–20 34

Kohvi tarbimine ja selle seos vanuse, krooniliste haiguste esinemise ning kehalise aktiivsusega

aasta vanusena (vastavalt 27% ja 27,1%). Veidi alla 10% alustab sellega alla 10 aasta vanusena ja veidi üle 10% üle 20 aastasena. Tabel 1. Demograafilised andmed. Kõik

Mittetarbijad

Keskmised tarbijad

Liigtarbijad

512

233

274

Kroonilise haigusega (%)

39,5

34,8

33,6

VANUS (a): (keskmine ±SD; min/max)

30,7 ±13,4; 18/66

24,5 ±9,8; 18/66

36 ±13,9; 18/66

27,2 ±9; 19/42

PIKKUS (cm): (keskmine ±SD; min/max)

172 ±0,1

173 ±0,1

KEHAMASS (kg): (keskmine ±SD; min/max)

Mehed (%)

171 ±0,1

143/202

143/198

152/202

165/179

71,3 ±15,4 30/144

70,3 ±14,7 42/120

72,1 ±16 30/144

70,7 ±17,9 56/96

Statistilised erinevused: mittetarbijad vs keskmised tarbijad * – p < 0,001

Kohvi positiivsete mõjudena mainitakse enim selle ergutavat toimet (71,3%) ja mõttetegevusele kaasaaitamist (21,7%). Vähesed mainivad kohvi söögiisu vähendavat (6,6%), vähi teket ennetavat (1,8%), kehamassi langetavat (0,8%) ja maksa tööd soodustavat efekti (1%). Negatiivsetest külgedest nimetatakse sagedamini uinumise raskendamist (43,6%), vererõhu tõstmist (39,3%) ja südamepekslemise põhjustamist (25,8%). Harvem seostatakse kohvi tarbimist maksa liigse koormamisega (7,2%) või vähi tekkele kaasaaitamisega (2%). Siiski on arst kohvijoomise ära keelanud 2,7% uuringus osalenutest. Kohvi tarbitakse küllalt stabiilselt (43,6%), kuigi esineb tendents selle vähenemise suunas. Nimelt, 20,1% tarbib seda eelnevast vähem ja 12,3% on kohvijoomisest üldsegi loobunud. Siiski tarbib 12,5% küsitletutest seda rohkem kui varem. Kohvi tarbimise / mitte tarbimise peamine mõjur on perekond (32,8%), samuti sõbrad (13,1%). Ligi kümnendikul (11,3%) on 35

Liina Lattik, Ülle Parm, Anna-Liisa Tamm

põhjuseks huvi tervisliku toitumise vastu. Ajakirjanduse mõju on väike (2,1%) ja harva juuakse kohvi kehakaalu reguleerimiseks (0,8%). Kohvi tarbimise tavad kroonilise haigusega ja kroonilise haiguseta isikutel Kroonilise haiguse esinemine ja sugu ei mõjuta kohvi tarbimise hulka. Kuna kohvijoomine ei mõju kõigile elundisüsteemidele samamoodi, siis jälgiti eraldi ka isikuid, kel esines kas südame-veresoonkonna, kuseteede, seedetrakti või hingamisteede kroonilisi haigusi. Nende kohvijoomine oli tervetega analoogne, kuid rohkem oli neid (28,7%), kes tarbisid 1–3 tassi nädalas (p < 0,05). Kohvi tarbivad harjumuse tõttu statistiliselt sagedamini terved kui kroonilise haigusega naised (38,8% vs 27,3%; p < 0,05). Kui kogu kroonilise haigusega grupis võrreldes tervetega on rohkem neid, kes alustavad kohvijoomisega 16–20-aastasena (32,4% vs 23,5%; p < 0,05), siis eraldi naiste seas on olukord vastupidine (23,4% vs 34,1%; p < 0,05). 10,4% väidab, et kohv on tal põhjustanud tervisehäireid. Seda väidavadki võrreldes tervetega statistiliselt rohkem kroonilise haigusega isikud (13,8% vs 7,9%; p < 0,05) ja ka eespool mainitud nelja haiguserühma kroonilise haigusega (16,5%; p = 0,05) uuringus osalejad. Arvamus kohvi positiivsete mõjude kohta on kahes grupis sarnane. Siiski mainivad kroonilise haigusega mehed võrreldes tervetega statistiliselt rohkem kohvi söögiisu vähendavat toimet (6,8% vs 0%; p < 0,05). Sagedasemad uuritavate poolt nimetatud kohvi negatiivsed toimed on uinumise raskendamine ja vererõhu tõstmine, mida rõhutavad statistiliselt enam kroonilise haigusega isikud (mõlemal juhul p < 0,05). Nende seas on ka võrreldes tervetega statistiliselt rohkem neid, kellel on arst kohvi tarbimise ära keelanud (5,7% vs 0%; p < 0,05). Kõige enam on selliseid eespool nimetatud nelja haigusrühma grupis (7%; statistiline erinevus võrreldes tervetega p < 0,001). Kroonilise haiguse esinemine ei too kaasa muutusi kohvi tarbimises. Ka kohvi joomise harjumuse mõjutajad on kahes grupis sarnased. Siiski mõjutab ajakirjandus statistiliselt enim kroonilise haigusega naisi võrreldes nendega, kel haigus puudub (5,3% vs 0,5%; p < 0,05). 36

Kohvi tarbimine ja selle seos vanuse, krooniliste haiguste esinemise ning kehalise aktiivsusega

Kohvi tarbimise tavad ≥ 30 ja < 30 aastastel uuritavatel Uuritavatest 35% olid ≥ 30 ja ülejäänud < 30 aasta vanused. Alla 30 aastaste seas esines 36%-l mõni krooniline haigus ja ≥ 30 aastaste hulgas oli vastav protsent 50,3. Kohvi tarbimise kogused vastavates vanusegruppides on esitatud joonisel 1.

Joonis 1. < 30 ja ≥ 30 aastaste uuringus osalejate kohvi tarbimise protsentuaalne jaotus.

Kui krooniliste haigustega ja tervete uuritavate gruppides olid kohvi tarbimise tavad sarnased, siis siin on näha mitmeid erinevusi, vt joonis 1. Nooremas grupis on tunduvalt enam neid, kes kohvi ei joo või tarbivad seda 1–3 tassi nädalas. Samas on ≥ 30 aastaste seas tunduvalt enam neid, kes joovad seda 1–2 tassi päevas või ka enam. Ilmneb, et harjumuse tõttu tarbivad kohvi statistiliselt sagedamini ≥ 30 aastased kui < 30 aastased (46,9% vs 29,1%; p < 0,001) ja see kehtib nii meeste kui naiste seas. Samalaadselt saab nn vanem grupp statistiliselt sagedamini kohvist parema enesetunde (37,3% vs 16,8%; p < 0,001) ja seda ka eraldi naissoost uuritavate seas. Selgub, et just noorem grupp on alustanud 37

Liina Lattik, Ülle Parm, Anna-Liisa Tamm

kohvi joomisega varem kui vanem. Nimelt < 10 aastaselt alustasid kohvi joomisega statistiliselt enam < 30 aastased kui ≥ 30 aastased naised (12,7% vs 3,5%; p < 0,01) ja sama tendents oli kogu grupis 10–15-aastaselt kohvi joomisega alustanute hulgas (31,2% vs 19,2%; p < 0,005). Samas oli ≥ 30 aastaste seas (kogu grupp ning eraldi mehed ja naised) rohkem neid, kes alustasid kohvi joomist 16–20 ja > 20 aasta vanuses võrreldes < 30 aastastega (43,5% vs 18,3% ja 26% vs 4,5%; p mõlemal juhul < 0,001). Kohvijoomise pidamine tervisehäirete üheks põhjustajaks grupiti ei erine. Kui kohvi positiivsemateks mõjudeks peeti selle ergutavat toimet ja mõttetegevusele kaasaaitamist, siis mainivad esimest mõju rohkem vanemad võrreldes noorematega ja teist nooremad võrreldes vanematega (vastavalt 85,9% vs 63,7%; p < 0,001 ja 24,6% vs 16,4%; p < 0,04). Lisaks arvavad < 30 aastased oluliselt sagedamini, et kohv langetab söögiisu (8,4% vs 3,4%; p < 0,05), ja seda peamiselt tüdrukud. Kohvi negatiivsetest mõjudest nimetavad alla 30 aastased võrreldes ≥ 30 aastastega sagedamini vererõhku tõstvat toimet (43,5% vs 30,5%; p < 0,005), kuigi naiste puhul arvamus siin statistiliselt ei erine. Samas raskendab kohvi tarbimine statistiliselt oluliselt sagedamini uinumist ≥ 30 aastastel kui < 30 aastastel naistel (51,8% vs 42,4%; p < 0,001). Nooremad arvavad statistiliselt sagedamini, et kohvi joomine koormab maksa (9% vs 3,4%; p < 0,05). Arst on kohvi joomise enam ära keelanud ≥ 30 aastaste (5,6%) kui < 30 aastaste (1,2%) seas (p < 0,05). Kuigi nooremas grupis oli tunduvalt rohkem kohvi mittetarbijaid, selgus, et nad alustasid kohvijoomisega varem kui vanemad. Seega on stabiilsemad kohvi tarbijad ≥ 30 aastased (61% vs 33,9%; p < 0,001), kusjuures vastavas grupis on selliseid mehi 73%. Samas on < 30 aastaste hulgas statistiliselt rohkem isikuid, kes enam kohvi ei joo võrreldes ≥ 30 aastastega (17,1% vs 3,4%; p < 0,001) ja lisaks neile ligikaudu samapalju neid, kes joovad seda vähem. Üle 30 aastaste seas on väga vähe neid, kes on otsustanud kohvist üldse loobuda, kuid ligi veerand (23,2%) nendest

Kohvi tarbimine ja selle seos vanuse, krooniliste haiguste esinemise ning kehalise aktiivsusega

joob seda vähem kui varem. Statistiliselt on vähem tarbima hakanuid just eakamate naiste seas võrreldes nooremate naistega (30,7% vs 20%; p < 0,05). Kohvi joomise harjumuse põhjustes gruppide vahel erinevusi ei esinenud. Kehaline aktiivsus ja kohvi tarbimine Väheaktiivsete, optimaalselt aktiivsete ja üliaktiivsete gruppi kuulus vastavalt 38%, 56% ja 6% uuritavatest. Erineva kehalise aktiivsusega isikute kohvi tarbimise hulk on esitatud joonisel 2.

Joonis 2. Erineva kehalise aktiivsuse tasemega uuringus osalejate kohvi tarbimise protsentuaalne jaotus.

Jooniselt on näha, et kohvi mittetarbijaid on üliaktiivsete grupis kõige rohkem, kuigi teiste gruppidega võrreldes see statistiliselt ei erine (p = 0,06) ilmselt selles grupis olnud suhteliselt väikese uuritavate arvu tõttu. Kõige rohkem (üle 40%) on igas grupis neid, kes joovad kohvi 1–2

Liina Lattik, Ülle Parm, Anna-Liisa Tamm

tassi päevas. Siiski on optimaalse kehalise aktiivsuse grupis võrreldes väheaktiivsetega rohkem nii mittetarbijaid kui ka neid, kes joovad kohvi 3–5 tassi päevas. Sellest lähtub, et kehaline aktiivsus ei mõjuta kohvi tarbimist ei suuremate ega ka väiksemate koguste suunas. Selgub, et harjumuse tõttu joovad kohvi statistiliselt sagedamini kehaliselt väheaktiivsed (40,7%) ja üliaktiivsed (40%) uuringus osalejad võrreldes optimaalselt aktiivsetega (31,4%; p < 0,05). Kohvi tarbimise algusaastad ei sõltu kehalisest aktiivsusest. Väheaktiivsete seas tehakse kohvi joomisega algust kõige sagedamini 16–20-aastasena ning ülejäänud gruppides 10–15-aastasena. Väheaktiivsetest ja optimaalselt aktiivsetest uuritavatest väidab veidi üle 10%, et kohvi joomine on põhjustanud neile tervisehäireid, üliaktiivsete seas on vastav protsent 6,7. Tundub, et optimaalselt aktiivseid mõjutab kohv vähem kui teisi. Võrreldes väheaktiivsete ja üliaktiivsetega mainivad selle grupi esindajad statistiliselt vähem nii kohvi ergutavat toimet (vastavalt väheaktiivsed 76,3%, optimaalselt aktiivsed 67,3%, üliaktiivsed 76,7%) kui ka uinumist raskendavat mõju (vastavalt väheaktiivsed 47,9%, optimaalselt aktiivsed 38,3%, üliaktiivsed 66,7%). Kui väheaktiivsete hulgas on arst kohvijoomise keelanud 3,6% uuritavatest, siis üliaktiivsetest ei ole arst kellelgi kohvi tarbimist ära keelanud. Erineva kehalise aktiivsusega gruppides tarbitakse kohvi suhteliselt stabiilselt. Siiski on väheaktiivsete uuritavate grupis sõbrad statistiliselt enam mõjutanud nende kohvi tarbimise harjumusi kui kehaliselt optimaalselt aktiivsete uuritavate seas (18% vs 10,5%; p < 0,05). Arutelu Kuna kohvi tarbimisel on nii positiivseid kui ka negatiivseid külgi, on oluline teada, millised on eestlaste kohvijoomise tavad ja seda mõjutavad tegurid. Käesoleva töö põhjal võib väita, et eestlaste kohvi tarbimise (1–2 tassi päevas) sagedust võib pidada tervislikuks (Nawrot jt 2003, Wu jt 2009, Khalaf jt 2015). Selgesti ilmneb kohvi väiksem tarbimine < 30 aastaste vanusegrupis võrreldes eakamatega. Samas ei sõltu kohvi joomine uuritavate füüsilisest aktiivsusest vabal ajal ega erine kroonilise haigusega 40

Kohvi tarbimine ja selle seos vanuse, krooniliste haiguste esinemise ning kehalise aktiivsusega

isikutel võrreldes nendega, kellel kroonilisi haigusi ei esine. Siiski, nende seas, kes põdesid kas südame-veresoonkonna, kuseteede, seedetrakti või hingamisteede kroonilisi haigusi, esines võrreldes tervetega enim neid, kes tarbisid kohvi vähem s.o 1–3 tassi kohvi nädalas. Käesolevas uuringus osales rohkem naisi (62,5%), mis võis tuleneda valimist (suur osakaal sellise eriala üliõpilastel, kus palju naisi). Uuringus osalejatest oli 65% < 30-aastased, st üliõpilased. Ülejäänud uuritavad olid nende vanemad ning nende vähesus võrreldes üliõpilastega võis tuleneda asjaolust, et osal üliõpilastel oli ainult üks lapsevanem. Samuti ei olnud vanemad oma lastega otsekontaktis ja seetõttu esines raskusi neilt täidetud ankeetide tagasi saamisega. On tõestatud, et kohvil on mitmeid tervisele nii positiivseid kui ka negatiivseid mõjusid. Nimelt esineb isegi väikestel kohvi kogustel positiivne mõju hingamisfunktsiooni parandamisele (Nettleton jt 2009, Welsh jt 2010, Raeessi jt 2013) ja mõõdukas kohvi tarbimine vähendab riski haigestuda südame-veresoonkonna haigustesse (Andersen jt 2006, Cornelis ja El-Sohemy 2007, Wu jt 2009), kuid insuldi ennetamisel peetakse vajalikuks suuri kohvi koguseid (Lopez-Garcia jt 2009, Byungsung jt 2012). Samas võib kohvi joomine põhjustada kõrvetisi, refluksi ja düspepsiat (Bolin 2000, DiBaise jt 2003) ning teatud urotrakti probleemidega, nagu inkontinents ja üliärritunud põie sündroom, peaks hoiduma kofeiini sisaldavatest jookidest, kuna need suurendavad diureesi (HolroydLeduc ja Straus 2004, Lohsiriwat jt 2011). Liigset kohvijoomist peetakse riskifaktoriks reumatoidartriidi ja osteoporoosi kujunemisel (Heliövaara jt 2000, Higdon ja Frei 2006, Hallström jt 2013). Seetõttu on teatud haiguste korral kohvi tarbimine soovitatav ja teiste puhul soovitatakse seda piirata. Ka selles uuringus osalejatest oli ligi pooltel (512-st 210-l) mõni krooniline haigus ja selgus, et nende esinemine ei mõjuta kohvi joomise hulka. Kuigi töös jälgiti haiguste esinemist erinevates kohvi tarbimise gruppides (esines ka statistilisi erinevusi teatud haigusgruppide korral, mis on esitatud lõputöös – Lattik 2015), siis lõplikke järeldusi selle põhjal 41

Liina Lattik, Ülle Parm, Anna-Liisa Tamm

on raske teha, kuna erinevate haiguste esindatus erinevates kohvi tarbimise gruppides oli vähene. Seetõttu oleks edasiste spetsiifilisemate uuringute korraldamine erinevate haigusgruppide seas kindlasti põhjendatud. On leitud, et kohvis sisalduv kofeiin suurendab erksust (Owens 2014). Enamik kohvi joojatest, eriti vanemas grupis, pidas kohvi kõige positiivsemaks mõjuks just selle ergutavat toimet (Hatzold 2012). Nooremad hindasid enim kohvi mõttetegevusele kaasa aitamist. Selline tulemus võib olla tingitud vanusegruppide vajaduste eelistusest. Kuigi Schubert jt (2014) on leidnud, et kohv ei mõjuta söögiisu, siis arvavad < 30 aastased uuringus osalejad võrreldes vanema grupiga statistiliselt oluliselt sagedamini, et kohv seda teeb. Ilmselt on vabal ajal füüsiliselt väheaktiivsed asendanud liikumisest saadava erksuse kohvi tarbimisest saadavaga, kuna võrreldes optimaalselt aktiivsetega rõhutavad nad rohkem kohvi ergutavat toimet. Optimaalselt aktiivsed ongi ilmselt tervislikuma ellusuhtumisega kui teised grupid ja nende uinumist kohv niivõrd ei mõjuta kui teisi füüsilise aktiivsuse gruppe. Kohvi tarbimine võib põhjustada ka ebameeldivaid aistinguid, nagu südame rütmihäired ja peavalu (Bae 2014). Uuringus osalejad peavad kohvi kõige negatiivsemateks mõjudeks vererõhu tõusu ja uinumise raskendamist. Kindlasti sõltuvad kohvi mõjud situatsioonist ja enesetundest. Kui tarbida kohvi enne magamaminekut, siis võib see tõepoolest raskendada uinumist, kuna kohvis sisalduv kofeiin tekitab närvilisust ja erutatust (Hatzold 2012, Owens 2014). See mõju väljendus ilmekamalt just eakamatel naistel. Carrier jt (2009) on leidnud, et kofeiin vähendab ka une efektiivsust ja kestvust ning seda enam just eakamatel. Varem on kirjeldatud, et kohvi joomine kaitseb maksahaiguste eest (Khalaf jt 2015), kuid selles uuringus osalenud (eriti nooremad) arvasid, et kohvi tarbimine koormab maksa. Ka seda arvamust ei saa valeks lugeda ja tõde vajab veel teaduslikku selgitamist. Noorem grupp võrreldes vanemaga nimetab statistiliselt enam kohvi vererõhku tõstvat toimet. Võib arvata, et see teave on omandatud õpingute käigus (osa tudengitest oli tervishoiu 42

Kohvi tarbimine ja selle seos vanuse, krooniliste haiguste esinemise ning kehalise aktiivsusega

kõrgkoolist või muudelt tervisega seotud erialadelt). Siiski on tõestatud (Mesas jt 2011), et pikaajalistel kohvi tarbijatel ei tõsta kohv vererõhku ning vastav mõju on mööduv. Uuringust on võimalik järeldada, et Eesti inimesed ei ole eriti teadlikud kohvi tegelikest positiivsetest mõjudest ning käesoleva töö tulemuste valguses võiks rohkem levida info kohvi positiivsetest omadustest. Kroonilise haigusega uuritavate seas esines isikuid, kel kohvi joomine tekitab tervisehäireid ja arst on selle ära keelanud. Nende hulgas oli võrreldes tervetega statistiliselt rohkem neid, kel kohv raskendab uinumist ja tõstab vererõhku. Siiski joovad nad kohvi stabiilselt ning ei ole selle tarbimise harjumusi muutnud. Sellest võib järeldada, et kohvi subjektiivsed positiivsed omadused (maitse, ergutav toime) kaaluvad üle negatiivsed ning see ei ole andnud piisavalt mõjuvat põhjust harjumuste muutmiseks. Selgus, et vabal ajal kehaliselt väheaktiivsetel on arst kohvi joomise ära keelanud sagedamini kui füüsiliselt aktiivsematel inimestel, mis võib tuleneda sellest, et väheaktiivsete seas esines rohkem kroonilisi haigusi. Kui varasemad uuringud näitavad, et kohvi tarbitakse peamiselt tema ainulaadse aromaatse maitse ja stimuleeriva mõju tõttu (Hatzold 2012), siis eestlased selle töö põhjal teevad seda peamiselt harjumusest. Siiski peetakse oluliseks ka kohvi maitset ja sellest saadavat paremat enesetunnet. Kohvi tarbivad statistiliselt enam harjumuse tõttu terved kui kroonilise haigusega naised; ≥ 30 kui < 30 aastased ja füüsiliselt vähe- ja üliaktiivsed kui optimaalselt aktiivsed uuritavad. Sellised erinevused võisid tuleneda asjaolust, et < 30 aastaste ja optimaalselt aktiivsete hulgas on rohkem kohvi mittetarbijaid kui vanemate ja väheaktiivsete seas. Eakamad on rohkem harjumuste kütkes ja füüsiline aktiivsus vabal ajal võib olla asendatud passiivse tegevusega – seltskonnas või ka üksi kohvi joomisega. O’Keefe’i jt (2013) andmetel mõjutab kofeiin kõige enam kohvi joomise harjumuse teket. Harjumuse tekkega käib kaasas ka kohvijoomisest saadav parem enesetunne. Seega on ≥ 30 aastaste seas võrreldes noorematega rohkem neid, kes teevad seda parema enesetunde saamiseks. 43

Liina Lattik, Ülle Parm, Anna-Liisa Tamm

Põhjus võib tuleneda ka ≥ 30 aastastel sagedamini esinenud kroonilisest haigustest, millest mõne leevendamiseks sobib ka kohv (Williams jt 2008, Freedman jt 2009, Nettleton jt 2009, Welsh jt 2010, Raeessi jt 2013, Khalaf jt 2015). Rahvusvahelise kohviorganisatsiooni andmetel alustatakse kohvi joomisega kõige enam teismeeas (National Coffee … 2013). Käesolev uuring kinnitab, et kõige sagedamini tehakse kohvi tarbimisega algust kas 10–15-aastasena (n = 138) või 16–20-aastasena (n = 139). Krooniliste haigustega inimesed alustasid kohvi joomisega hiljem kui terved, millest võiks järeldada, et kohvi tarbimise varasem alustamine võib kaitsta haiguste eest. Ilmselt on see selles töös seotud asjaoluga, et vanematel esineb rohkem kroonilisi haigusi, kuid just nemad alustasid kohvi joomist hiljem, mis oli ilmselt tingitud nende noorusaegse kohvi kättesaadavuse piiratusega. Käesolev uuring ei kinnita rahvusvahelise kohviorganisatsiooni andmeid, et noored on võrreldes varasemaga hakanud rohkem kohvi jooma (National Coffee … 2013). Pigem ilmneb vastupidine tendents. Seda rõhutab lisaks asjaolu, et just noorema uuringugrupi moodustasid üliõpilased, keda peetakse tavapäraselt nende vaimse töö tõttu suurteks kohvijoojateks. Siiski alustasid nad kohvi joomisega varem kui vanemad, mis näitab uut trendi kohvi tarbimise tavades. Kohvi joomise algusaastad ei erinenud erineva vaba aja veetmise füüsilise aktiivsusega gruppides. Käesoleva uuringu tulemused näitavad, et kohvi tarbimine on suhteliselt stabiilne, mis ühtib rahvusvahelise kohviorganisatsiooni 2010. aasta statistika (National Coffee … 2010) andmetega. Eriti stabiilsed tarbijad on üle 30 aastased mehed. Samas oli < 30 aastaste seas võrreldes ≥ 30 aastastega statistiliselt enam isikuid, kes on loobunud kohvi joomisest ja lisaks neile ligi samapalju neid, kes joovad seda vähem. Euroopa kohvi tarbimise raporti (2014) andmetel on Eestis viimastel aastatel jällegi kohvi tarbimine oluliselt tõusnud. Seega võib arvata, et praegune valim oli siiski liiga väike ja see takistab üldistavate järelduste tegemist.

Kohvi tarbimine ja selle seos vanuse, krooniliste haiguste esinemise ning kehalise aktiivsusega

Järeldused 1. Kohvi tarbimise kogused ei sõltu krooniliste haiguste esinemisest, kuigi nelja peamise nn kohvist sõltuva kroonilise haiguse (südame-veresoonkonna, kuseteede, seedetrakti ja hingamisteede haigused) esinemise korral tarbitakse kohvi harvem. Erineval tasemel kehaline aktiivsus kohvi tarbimist ei mõjuta. Kohvi joomisel on kindel seos vanusega, st ≥ 30 aastased tarbivad kohvi tunduvalt rohkem kui nooremad. 2. Kohvi juuakse peamiselt harjumuse tõttu. Krooniliste haigustega inimesed alustasid kohvi joomisega hiljem kui terved, seega võib spekuleerida, et kohvi tarbimise varasem alustamine võib kaitsta haiguste eest. Kroonilise haigusega, vanuses ≥ 30 ning väheliikuva eluviisiga isikute seas põhjustab kohv enam tervisehäireid. Kohvi juuakse stabiilselt ja kohvijoomise harjumusi mõjutab kõige enam perekond. Kohvis hinnatakse tema ergutavat mõju ja mõttetegevusele kaasaaitamist ning negatiivseks peetakse uinumise raskendamist ja vererõhu tõstmist. Allikaloend Andersen, L. F., Jacobs, D. R., Carlsen, M. H., Blomhoff, R. (2006). Consumption of coffee is associated with reduced risk of death attributed to inflammatory and cardiovascular diseases in the Iowa Women’s Health Study. American Journal of Clinical Nutrition 83(5): 1039–1046. Bae, J. H., Park, J. H., Im, S. S., Song, D. K. (2014). Coffee and health. Integrative Medicine Research, 3(4): 189–191. doi:10.1016/j.imr.2014.08.002. Bolin, T. D., Korman, M. G., Hansky, J., Stanton, R. (2000). Heartburn: Community perceptions. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 15(1): 35–39. doi: 10.1046/j.1440–1746.2000.02051.x. Byungsung, K., Yunjung, N., Jungam K., Hyunrim, C., Changwon, Won. (2012). Coffee consumption and stroke risk: a meta-analysis of epidemiologic studies. Korean Journal of Family Medicine, 33(6): 356–365. doi: 10.4082/kjfm.2012.33.6.356. Carrier, J., Paquet, J., Fernandez-Bolanos, M., Girouard, L., Roy, J., Selmaouli, B., Filipini, D. (2009). Effects of caffeine on daytime recovery sleep: A double challenge 45

Liina Lattik, Ülle Parm, Anna-Liisa Tamm

to the sleep-wake cycle in aging. Sleep Medicine, 10(9): 1016–1024. doi:10.1016/j. sleep.2009.01.001. Cornelis, M. C, El-Sohemy, A. (2007). Coffee, caffeine, and coronary heart disease. Current Opinion in Lipidology, 18(1): 13–19. doi: 10.1097/MOL.0b013e3280127b04. DiBaise, J. K. (2003). A Randomized, Double-Blind Comparison of Two Different Coffee-Roasting Processes on Development of Heartburn and Dyspepsia in Coffee-Sensitive Individuals. Digestive Diseases and Sciences, 48(4): 652–656. Dobmeyer, D. J., Stine, R. A., Leier, C. V., Greenberg, R., Schaal, S. F. (1983). The arrhythmogenic effects of caffeine in human beings. N Engl J Med, 308(14): 814–816. European Coffee Report 2013/14. (2014). European Coffee Federation. http://www. ecf-coffee.org/images/European_Coffee_Report_2013-14.pdf (26.05.2015). Freedman, D., Everhart, J., Lindsay, K., Ghany, M., Curto, T., Shiffman, M., Lee, W., Lok, A., Di Bisceglie, A., Bonkovsky, H., Hoefs, J., Dienstag, J., Morishima, C., Abnet, C., Sinha, R. (2009). HEP-09-0485: Coffee Intake Is Associated with Lower Rates of Liver Disease Progression in Chronic Hepatitis C. Hepatology, 50(5): 1360–1369. doi:10.1002/hep.23162. Global Recommendations on Physical Activity for Health. (2010). World Health Organization. Http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599979_eng. pdf (04.12.2014) Hallström, H., Byberg, L., Glynn, A., Warensjö Lemming, E., Wolk, A., Michaëlsson, K. (2013). Long-term Coffee Consumption in Relation to Fracture Risk and Bone Mineral Density in Women. American Journal of Epidemiology, 178(6): 898–909. doi: 10.1093/ aje/kwt062. Hatzold, T. (2012). Introduction. Yi-Fang, C. (Ed.). (2012). Coffee Emerging Health Effects and Disease Prevention. USA: Wiley-Blackwell. Heliövaara, M., Aho, K., Knekt, P., Impivaara, O., Reunanen, A., Aromaa, A. (2000). Coffee consumption, rheumatoid factor, and the risk of rheumatoid arthritis. Annals of the Rheumatic Diseases, 59(8): 631–635. doi: 10.1136/ard.59.8.631. Higdon, J. V., Frei, B. (2006). Coffee and Health: A Review of Recent Human Research. Critical Reviews in Food Science and Nutrition, 46(2): 101–123. doi: 10.1080/10408390500400009.

Kohvi tarbimine ja selle seos vanuse, krooniliste haiguste esinemise ning kehalise aktiivsusega

Holroyd-Leduc, J. M., Straus, S. E. (2004). Management of urinary incontinence in women: scientific review. The Journal of the American Medical Association, 291(8): 986–995. doi:10.1001/jama.291.8.986. Khalaf, N., White, D., Kanwai, F., Ramsey, D., Mittal, S., Tavakoli-Tabasi, S., Kuzniarek, J., El-Seraq, H. B. (2015). Coffee and Caffeine are Associated with Decreased Risk of Advanced Hepatic Fibrosis Among Patients with Hepatitis C. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 14: s1542–3565(15)00290-6. doi:10.1016/j.cgh.2015.01.030. Lattik, L. (2015). Kohvi tarbimine ja selle seos vanuse, krooniliste haiguste esinemise ning kehalise aktiivsusega. Tartu Tervishoiu Kõrgkool, füsioterapeudi õppekava. Tartu. Lõputöö. Lohsiriwat, S., Hirunsai, M., Chaiyaprasithi, B. (2011). Effect of caffeine on bladder function in patients with overactive bladder symptoms. Urology Annals, 3(1): 14–18. doi: 10.4103/0974-7796.75862. Lopez-Garcia, E, Rodriguez-Artalejo, F., Rexrode, K. M., Logroscino, G., Hu, F. B., van Dam, R. M. (2009). Coffee consumption and risk of stroke in women. Circulation, 119(8): 1116–1123. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.826164. Mesas, A. E., Leon-Muñoz, L. M., Rodriguez-Artalejo, F., Lopez-Garcia, E. (2011). The effect of coffee on blood pressure and cardiovascular disease in hypertensive individuals: a systematic review and meta-analysis. The American Journal of Clinical Nutrition, 94(4): 1113–1126. doi: 10.3945/ajcn. National coffee drinking trends 2013. (2013). National Coffee Association USA. National coffee drinking trends study 2010. (2010). National Coffee Association USA. http://www.ncausa.org/i4a/pages/index.cfm?pageid=684 (19.05.2015). Nawrot, P., Jordan, S., Eastwood, J., Rotstein, J., Hugenholtz, A., Feeley, M. (2003). Effects of caffeine on human health. Food Additives & Contaminants, 20(1): 1–30. Nettleton, J. A., Follis, J. L., Schabath, M. B. (2009). Coffee Intake, Smoking, and Pulmonary Function in the Atherosclerosis Risk in Communities Study. American Journal of Epidemiology, 169(12): 1445–1453. doi: 10.1093/aje/kwp068. O’Keefe, J., Bhatti, S., Patil, H., DiNicolantonio, J., Lucan, S., Lavie, C. (2013). Effects of Habitual Coffee Consumption on Cardiometabolic Disease, Cardiovascular Health, and All-Cause Mortality. Journal of the American College of Cardiology, 62(12): 1043–1051.

Liina Lattik, Ülle Parm, Anna-Liisa Tamm

Owens, J. (2014). Insufficient sleep in adolescents and young adults: an Update on causes and consequences. Pediatrics, 134(3): e921–e932. Parm, Ü., Parm, A., Kärk, K. (2014). Eestlaste kahe põlvkonna vaba aja füüsiline aktiivsus, seda mõjutavad tegurid ja seos krooniliste haigustega. Eesti Arst, 93(4): 199–206. Raeessi, M. A., Aslani, J., Raeessi, N., Gharaie, H., Karimi Zarchi, A. A., Raeessi, F. (2013). Honey plus coffee versus systemic steroid in the treatment of persistent post-infectious cough: a randomised controlled trial. International Primary Care Respiratory Group, 22(3): 325–330. doi: 10.4104/pcrj.2013.00072. Schubert, M. M., Grant, G., Horner, K., King, N., Leveritt, M., Sabapathy, S., Desbrow, B. (2014). Coffee for morning hunger pangs. An examination of coffee and caffeine on appetite, gastric emptying, and energy Intake. Appetite, 83: 317–326. doi:10.1016/j.appet.2014.09.006. Welsh, E., Bara, A., Barley, E., Cates, C. (2010). Caffeine for asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews, 20(1): CD001112. doi: 10.1002/14651858.CD001112.pub2. The World Health Report 2003 – Shaping the Future. (2003). World Health Organization. https://books.google.ee/books?hl=en&lr=&id=Vv-rOQZs_e0C&oi=fnd&pg= PR7&dq=world+health+organization+2003&ots=2zm_gS56i8&sig=YfQ7hfMp9 DDU93PRrF9mHQE-UYk#v=onepage&q=world%20health%20organization%20 2003&f=false (1.09.2015) Wierzejska, R. (2012). Caffeine-common ingredient in a diet and its influence on human healt. Rocz Panstw Zakl Hig, 63(2): 141–147. Williams, C. J., Fragnoli, J. L., Hwang, J. J., van Dam, R. M., Blackburn, G. L., Hu, F. B., Mantzoros, C. S. (2008). Coffee consumption is associated with higher plasma adiponectin concentrations in women with or without type 2 diabetes: a prospective cohort study. Diabetes Care, 31(3):504–507. doi:10.2337/dc07-1952. Wu, J., Ho, S., Zhou, C., Ling, W., Chen, W., Wang, C., Chen, Y. (2009). Coffee consumption and risk of coronary heart diseases: A meta-analysis of 21 prospective cohort studies. International Journal of Cardiology, 137(3): 216–225. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2008.06.051.

SURVETUNDLIKE ELASTSUSKOMPONENTIDEGA RETUUSIDE KASUTUSVÕIMALUSE SELGITAMINE MEHAANOTERAAPIAS EELKOOLIEALISTE LASTE GENU VALGUM’I ASENDI KORRIGEERIMISEL

Possibility of using garment with elastic straps and pressure applicator in mechanotherapy to correct preschool children’s genu valgum

Eva Nigulas, Laura Laanesaar, Arved Vain, Anna-Liisa Tamm, Reet Linkberg

Abstract The aim of this study was to determine if garment with elastic straps and pressure applicator could be used in mechanotherapy to correct children’s excessive genu valgum. Two groups were formed: the control group (n=7) and experimental group (n=2). Children in the control group had normal alignment of the lower extremity and their measurement results were used to calculate the average range of reference values. Children in the experimental group had excessive genu valgum. They wore the garment with elastic straps and pressure applicator for three months. The garment was improved with a sensor sensing the pressure applied to the medial localized part of the knee joint. Practical part of the study lasted five months: once in a month anthropometric (body height and body mass, intermalleolar distance), goniometric (tibiofemoral and ankle angle, internal and external hip rotation) and myometric values (tone and biomechanical properties of m. sartorius, m. tensor fasciae latae, m. tibialis anterior, m. gastrocnemius caput mediale) were measured. During the last two months the children did not wear the garment and the final measurement was performed to evaluate the long term effect of the garment. Individual analysis was carried out to evaluate the results. Comparison 49

Eva Nigulas, Laura Laanesaar, Arved Vain, Anna-Liisa Tamm, Reet Linkberg

with reference values showed that the experimental group had higher or lower results than the control group. Based on the results the following conclusions were made. Wearing the garment with elastic straps and pressure applicator did decrease children’s excessive genu valgum. After last two months, when the children had not worn the garment and pressure applicator, the positive effect was partially retreated. Most of the myometric parameters measured in the experimental group showed statistically significant fluctuations but the values did not fall into the average range of the reference values. There were significant differences in parameters between the left and right side of the body. Changes were greater on this side of the body where higher abnormality was detected at the first measuring. This study was conducted within the framework of the applied research study „Evaluation of the effect of supporting taping used within 3 months in the correction of genu valgum position and the longitudinal arch of the foot in children at the ages of 5 to 8 years” performed at Tartu Health Care College. Keywords: children’s genu valgum, myometry, muscle tone, biomechanical properties of muscles Sissejuhatus Laste genu valgum’i asend on levinud probleem. Seisundi tõsiduse hindamine on keeruline, sest puudub ühtne seisukoht, millal tõlgendatakse asendit kui füsioloogilist, millal kui sekkumist vajavat patoloogiat. Vähe leidub andmeid, kuidas mõjutab alajäseme skeletilihaste seisukord genu valgum’i asendi kujunemist ja püsimist või vastupidi – millist mõju avaldab genu valgum’i asend alajäseme skeletilihaste toonusele ja biomehaanilistele omadustele ning millised võiksid olla konservatiivsed korrigeerimisvahendid. Lapse luu- ja lihaskude on väga adaptatiivsed. Lihaselt luule avaldatav tõmbejõud mõjutab luu arengut ja liigesjoondatuse kujunemist. Asümmeetriliselt mõjuvad jõud põhjustavad asümmeetrilist kasvu ja võivad liigeste 50

Survetundlike elastsuskomponentidega retuuside kasutusvõimaluse selgitamine mehaanoteraapias eelkooliealiste laste genu valgum’i asendi korrigeerimisel

joondatuse häireid süvendada (Lowes jt 2012). Pingeseisundi muutumine kutsub nii lihas- kui ka luukoes esile mehhanotransduktsiooni. Selle korral muutub mehaaniline mõjutus rakus elektrilisteks ja keemilisteks signaalideks, mis tekitavad muutusi kindlate närvirakkude, spetsiifiliste sensoorsete rakkude ja neuronite erutuvuses. Lihas-skeletisüsteem kohaneb füüsiliste mõjutustega, mis omakorda mõjutab lihas-skeletisüsteemi biomehaanilist funktsiooni. Mehaanoteraapilise mõjutuse optimaalse doseerimise korral saab stimuleerida organi seisundit ja omadusi vajalikus suunas (Vain jt 2015). Lihas-skeletisüsteemi osad on mõjuvatele jõududele eriti vastuvõtlikud kiire kasvu perioodil. See on ka parim aeg võimalike kõrvalekallete korrigeerimiseks (Lowes jt 2012). Uurimistöö eesmärk oli survetundlike elastsuskomponentidega retuuside kasutusvõimaluse selgitamine mehaanoteraapias eelkooliealiste laste genu valgum’i asendi korrigeerimisel. Uurimisülesannetena püüti selgitada, kas survetundlike elastsuskomponentidega retuuside kandmine kutsub esile muutusi mediaalsete malleolus’te vahekauguses, alajäseme liigesnurkades, lihaste toonuses, biomehaanilistes omadustes ja kas ilmnevad kehapoolte vahelised erinevused. Leida tuli kontrollrühma laste mõõtmistulemuste alusel antud vanuserühma iseloomustavad eelnimetatud parameetrite referentsväärtuste keskmised vahemikud eksperimentaalrühma tulemuste hindamiseks. Käesolev uuring valmis Tartu Tervishoiu Kõrgkooli rakendusuuringu „Toetava teipimisvahendi kolmekuulise mõju hindamine viie- kuni kaheksa-aastaste laste genu valgum’i asendi ja jala pikivõlvide korrigeerimisel” raames. Märksõnad: laste genu valgum’i asend, lihastoonus, lihase biomehaanilised omadused.

Eva Nigulas, Laura Laanesaar, Arved Vain, Anna-Liisa Tamm, Reet Linkberg

Metoodika Eksperimentaalrühma kaasati 6- ja 7-aastane tütarlaps, kellel esines genu valgum’i asend (mediaalsete malleolus’te vahe 5 cm või suurem). Kontrollrühm (n = 7) koosnes sama vanadest normipärase põlveliigese joondatusega lastest, kes kaasati uuringusse antud vanuserühma iseloomustavate müomeetriliste ja liigesliikuvuse näitajate referentsväärtuste keskmiste vahemike leidmiseks. Eksperimentaalrühma lastele õmmeldi nende mõõtude järgi retuusid, mis toestasid ning stabiliseerisid alajäseme liigeseid ja lihaseid, kuid ei häirinud tsirkulatoorseid protsesse. Retuuse täiustati seadmega (Force Sensing Resistor, FSR), mis mõõtis põlveliigese mediaalsele pinnale avaldatava surve tugevust (Vain jt 2015). Survet oli võimalik reguleerida elastse lindiga, mis kulges jala alt. Mõjutusvahendi osutatava surve tugevus korrigeeriti vahemikku 1–3 N (joonis 1).

Joonis 1. Survetundlike elastsuskomponentidega retuusid. 1 – elastsest materjalist retuusid; 2 – surve mehhanism; 3 – registraator; 4 – elastsest materjalist lindid; 5 – lindi pingust reguleeriv vahend; 6 – kehaosa; 7 – sfäärisegmendi kujuline surve suurust reguleeriv mehhanism; 8 – elektromehaaniline andur; 9 – juhtmed, mis ühendavad elektromehaanilisi andureid registraatoriga; 10 – lüliti; 11 – valgus- või heliindikaatorid; 12 – juhtmete pistikupesad; 13 – taskud juhtmetele ja registraatorile. 52

Survetundlike elastsuskomponentidega retuuside kasutusvõimaluse selgitamine mehaanoteraapias eelkooliealiste laste genu valgum’i asendi korrigeerimisel

Uuritavad kandsid retuuse iga päev vähemalt kaheksa tundi päevas, magamise ajaks retuusid eemaldati. Lapsi mõõdeti enne testperioodi algust (algtase) ja iga nelja nädala järel kolmekuulise kandmisperioodi jooksul (1. kuu, 2. kuu, 3. kuu). Retuuside kandmise järelmõju väljaselgitamiseks mõõdeti uuritavaid kaks kuud pärast kandmisperioodi lõppu. Kasutatavad meetodid Määrati lapse kehamass (digitaalkaaluga A&D Instruments Abingdon, UK, täpsus 0,05 kg), kehapikkus (Herpendeni metallantropomeetriga, täpsus 0,1 cm), alajäsemete pikkus ja mediaalsete malleolus’te vahekaugus (mõõdulindiga, täpsus 0,1 cm). Jala supinatsiooni või pronatsiooni olemasolu hinnati vaatlusega. Tibio-femoraalnurga suurus, hüppeliigese asend, puusaliigese liikuvus reie sise- ja välisrotatsioonil registreeriti goniomeetriga (Reese ja Bandy 2002). Seadmega MyotonPRO (2012) mõõdeti rahuolekus mitteinvasiivselt bilateraalselt pindmiste alajäsemete lihaste (m. sartorius, m. tensor fasciae latae, m. tibialis anterior, m. gastrocnemius caput mediale) toonust ja biomehaanilisi omadusi (Vain 2011). Mõõtmisel kasutati Multiscani režiimi, kus ühe mõõtmistsükli jooksul tegi löökotsik ühesekundilise vahega 20 mõõtmist. Andmete analüüs Retuuside mõju väljaselgitamiseks tehti individuaalanalüüs. Uuritavate mõõtmistulemusi võrreldi referentsväärtuste keskmiste vahemikega. Erinevate mõõtmisperioodide tulemuste analüüsil võrreldi algtaseme näite esimese ja kolmanda kandmiskuu näitajatega ning kahekuulise mõjutusvahendi kandmisvaba perioodi (järelmõju) näite kolmanda kuu näitudega, et hinnata retuuside kandmisest tuleneda võivat pikaajalist mõju.

Eva Nigulas, Laura Laanesaar, Arved Vain, Anna-Liisa Tamm, Reet Linkberg

Müomeetriga kaasasolev programm võimaldas mõõtmistulemusi statistiliselt töödelda (SD, sümmeetria indeks ja keskmiste erinevuse olulisus). Müomeetria andmete analüüsimisel kasutati mõõtmistulemuste mediaanväärtust. Paaris t-testiga selgitati retuuside kandmise mõju erinevate vaatlusperioodide ja kehapoolte vahel. Usaldatavuse nivooks võeti p ≤ 0,05. Referentsväärtuste keskmiste vahemike leidmiseks mõõdeti seitset kontrollrühma last sarnaste intervallidega nagu eksperimentaalrühma uuritavaid. Mõõdeti kokku viis korda kuue kuu jooksul ning iga mõõtmist viis alati läbi üks ja sama isik. Nii saadi iga mõõdetud näitaja kohta 35 arvulist väärtust. Referentsväärtuste arvutamiseks kasutati Microsoft Excel 2010 programmi. Tulemuste alusel arvutati keskmised väärtused () ning standardhälve (SD). Referentsväärtuste keskmise vahemiku arvutamiseks kasutati valemit 0,5SD (Toomla 2005). Tulemused Uuritavate mediaalsete malleolus’te vahe oli kõigil mõõtmisel referentsväärtuste keskmisest vahemikust suurem, kuid vähenes retuuside kandmise perioodil mõlemal uuritaval. Järelmõju hindamisel oli väärtus võrreldes kolmanda kuuga suurenenud. Esimese uuritava tibiofemoraalnurkade väärtused olid uuringuperioodil referentsväärtuste keskmistest vahemikest suuremad. Teise uuritava tibiofemoraalnurkadest enamik jäid referentsväärtuste keskmisesse vahemikku. Esimese kandmiskuu lõpuks vähenesid nurkade väärtused mõlemal uuritaval. Kolmandal kandmiskuul oli esimese uuritava vasaku alajäseme tibiofemoraalnurk seistes algtasemega võrdne ja paremal algtasemest väiksem. Lamavas asendis mõõdetud nurkade väärtused olid algtasemest suuremad. Teisel uuritaval oli kolmanda. kandmiskuu mõõtmisel parema kehapoole väärtus nii algtasemest kui ka referentsväärtuste keskmisest vahemikust suurem, vasaku kehapoole tulemus algtasemest väiksem. Lamavas asendis muutused puudusid. Järelmõju hindamisel jäi esimesel uuritaval mõõdetud nurk vasakul alajäsemel seisuasendis muutumatuks, paremal aga vähenes, samuti vähenesid lamavas asendis mõõdetud nurgad. Teisel uuritaval järelmõju hindamisel

Survetundlike elastsuskomponentidega retuuside kasutusvõimaluse selgitamine mehaanoteraapias eelkooliealiste laste genu valgum’i asendi korrigeerimisel

vähenesid tibiofemoraalnurgad seistes. Lamavas asendis ei muutunud vasaku kehapoole tulemus võrreldes kolmanda kuuga, paremal poolel oli nurk suurenenud. Kehapoolte võrdluses ilmnesid uuritavatel halvemad tulemused paremal kehapoolel. Mõlema uuritava tibiofemoraalnurkade väärtused olid lamades väiksemad seistes mõõdetud nurkadest. Esimese uuritava puusaliigeste sise- ja välisrotatsiooni algtaseme mõõtmistulemused olid referentsväärtuste keskmisest vahemikust suuremad. Seevastu teise uuritava tulemused olid kuni kolmanda kandmiskuu lõpuni referentsväärtuste keskmistest vahemikest väiksemad. Esimese kandmiskuu lõpuks esimesel uuritaval rotatsiooninurgad vähenesid, teisel uuritaval aga suurenesid. Kolmanda kuu lõpuks olid mõlemal uuritaval võrreldes algtasemega kõik väärtused suurenenud. Järelmõju hindamisel olid kõik tulemused esimesel uuritaval vähenenud, teisel uuritaval aga suurenenud. Uuringuperioodi jooksul oli mõlemal uuritaval puusaliigeste siserotatsiooni ulatus välisrotatsioonist suurem. Esimese uuritava hüppeliigeste nurkade väärtused olid referentsväärtuste keskmisest vahemikust suuremad, teisel uuritaval aga väiksemad. Esimesel uuritaval vähenesid esimese ja kolmanda kandmiskuu lõpuks hüppeliigese nurgad vasakul alajäsemel võrreldes algtasemega, paremal jäid algtasemega võrdseks. Teisel uuritaval vähenes esimesel kandmiskuul parema kehapoole tulemus, samas kui vasakus kehapooles muutus puudus. Kolmandal kandmiskuul oli vasaku kehapoole tulemus võrreldes algtasemega suurenenud ja jäi referentsväärtuste keskmisesse vahemikku, parema poole tulemus oli vähenenud. Järelmõju hindamisel olid esimesel uuritaval mõõdetud nurgad väiksemad, jäädes referentsväärtuste vahemikku, teisel uuritaval oli vasaku kehapoole tulemus vähenenud, paremal kehapoolel aga suurenenud, jäädes

Eva Nigulas, Laura Laanesaar, Arved Vain, Anna-Liisa Tamm, Reet Linkberg

referentsväärtuste keskmisesse vahemikku. Mõjutusvahendi kandmise ajal oli esimesel uuritaval parema kehapoole hüppeliigese nurk vasakust suurem, teisel uuritaval esines vastupidine tulemus. Uuritavate alajäsemete pikkuses kõrvalekalded puudusid. Esimese uuritava müomeetriliste tulemuste esitamisel tabelites on võrdluse lihtsustamiseks referentsväärtuste keskmistest vahemikest väiksemad väärtused kajastatud kursiiv- ning suuremad tumedas kirjas. Tabel 1. Esimese uuritava m. sartorius’e müomeetrilised parameetrid ja tulemuste võrdlus kontrollrühma laste referentsväärtuste keskmiste vahemikega. Fv

Algtase

12,3

12,4#

1,02

0,96#

168

171#

1. kuu

12,3

11,8*#

0,95*

0,94*#

175*

161*#

3. kuu

12,0*

12,9*#

1,08*

1,17*#

164*

186*#

Järelmõju

11,7^

12,2^#

0,85^

144^

168#^

* statistiliselt oluline erinevus (p ≤ 0,05) algtaseme ning 1. ja 3. kuu mõõtmistulemuste vahel ^ statistiliselt oluline erinevus (p ≤ 0,05) 3. kuu ja järelmõju mõõtmistulemuse vahel # statistiliselt oluline erinevus (p ≤ 0,05) kehapoolte vahel

Esimese uuritava m. sartorius’e toonuse algtaseme näit (tabel 1) vasakul (Fv) ja paremal (Fp) kehapoolel ning elastsuse (Dv ja Dp) näidud jäid referentsväärtuste keskmisesse vahemikku. Teise uuritava m. sartorius’e toonuse (Fv ja Fp) ja jäikuse (Sv ja Sp) algtaseme näidud olid referentsväärtuste keskmisest vahemikust suuremad. Esimese kuu lõpuks vähenesid lihastoonuse näidud mõlemal uuritaval ja jäid referentsväärtuste keskmisesse vahemikku. Järelmõju hindamisel säilis esimesel uuritaval oluline toonuse langus, teisel uuritaval toimus nii toonuse tõus kui ka jäikuse näitajate oluline suurenemine.

Survetundlike elastsuskomponentidega retuuside kasutusvõimaluse selgitamine mehaanoteraapias eelkooliealiste laste genu valgum’i asendi korrigeerimisel

Lihastoonuse näitajates esinesid kõikidel mõõtmisperioodidel kehapoolte vahelised erinevused. Esimese uuritava lihase elastsus paranes esimese kuu lõpuks ja halvenes kolmanda kuu lõpuks võrreldes algtasemega. Teisel uuritaval paranes elastsus kolmanda kuu lõpuks. Järelmõju perioodil paranes elastsus mõlemal uuritaval. Ka elastsuse näitajates esinesid mõlemal uuritaval kogu uuringuperioodi jooksul olulised kehapoolte vahelised erinevused. Jäikus (Sv ja Sp) oli esimesel uuritaval mõõtmisperioodi jooksul referentsväärtuste keskmisest vahemikust väiksem ja vähenes uuringuperioodi jooksul veelgi. Mõlemal uuritaval ilmnesid jäikuse näitajates kehapoolte vahelised olulised erinevused: esimesel uuritaval algtasemel 1,8% (p > v), kolmanda kuu lõpus 12,6% (p > v) ja järelmõju hindamisel 16,8% (p > v); teisel uuritaval algtasemel 15,8% (p > v) ja järelmõju hindamisel 11,3% (p > v). Kehapoolte vahelised olulised erinevused esinesid mõlemal uuritaval algtasemel ning esimese ja kolmanda kandmiskuu järgsel mõõtmisel, järelmõju hindamisel olid esimesel uuritaval väärtused võrdsustunud, teisel uuritaval vähenenud. Tabel 2. Esimese uuritava m. tensor fasciae latae müomeetrilised parameetrid ja tulemuste võrdlus kontrollrühma laste referentsväärtuste keskmiste vahemikega. Fv

Algtase

12,6

13,2#

0,69

0,78#

180

192#

1. kuu

12,7

12,3*#

0,73*

0,81*#

181

186*#

3. kuu

12,1*

13,4*#

0,78*

0,78

168*

202*#

Järelmõju

12,8^

12,3^#

0,69^

0,82^#

179^

183^#

Eva Nigulas, Laura Laanesaar, Arved Vain, Anna-Liisa Tamm, Reet Linkberg

Võrreldes algtasemega täheldati toonuse tõusu, kusjuures näitajad oli uuringu alguses vasakul kehapoolel madalam kolmanda kuu lõpuks olid ulatuslikumad muutused toimunud vasaku kehapoole näitajates, näitaja suurenemine jätkus järelmõju perioodil. Esimesel uuritaval toimus järelmõju perioodil vasaku kehapoole lihase toonuse tõus ja parema kehapoole lihase toonus alanes. Kõigil mõõtmistel ilmnesid kehapoolte vahelised erinevused. Lihase elastsuse (Dv ja Dp) ja jäikuse (Sv ja Sp) näitajad olid esimesel uuritaval kogu uuringuperioodi jooksul referentsväärtuste keskmisest vahemikust väiksemad, kusjuures näidud olid väiksemad vasakul kehapoolel. Teise uuritava lihase elastsus ja jäikus olid algtaseme mõõtmisel referentsväärtuste keskmisest vahemikust väiksemad. Retuuside kandmisel suurenesid kõik näitajad võrreldes algtasemega ning esinesid olulised erinevused kehapoolte vahel, kusjuures toonuse ja jäikuse näitajad olid uuringu alguses väiksemad vasakul kehapoolel, elastsus paremal kehapoolel. Kolmanda kandmiskuu lõpuks olid suuremad muutused toimunud vasaku kehapoole näitajates. Kõigi nimetatud näitajate suurenemine jätkus järelmõju perioodil. Kehapoolte vahelised olulised erinevused ilmnesid teisel uuritaval algtaseme (suurim erinevus jäikuses: 14%, p > v) ja kolmanda kandmiskuu järgsel mõõtmisel (suurim erinevus jäikuses 10,9%, v > p) kõigis parameetrites. Tabel 3. Esimese uuritava m tibialis anterior’i müomeetrilised parameetrid ja tulemuste võrdlus kontrollrühma laste referentsväärtuste keskmiste vahemikega. Fv

Algtase

18,2

17,5#

0,94

0,89#

355

340#

1. kuu

18,1

20,4*#

0,80*

0,85*#

357

431*#

3. kuu

22,0*

19,6*#

1,13*

1,17*

444*

399*#

Järelmõju

18,5^

18,9^#

0,99^

1,08^#

373^

385^#

Survetundlike elastsuskomponentidega retuuside kasutusvõimaluse selgitamine mehaanoteraapias eelkooliealiste laste genu valgum’i asendi korrigeerimisel

M. tibialis anterior’i (tabel 3) toonus (Fv ja Fp) ja jäikus (Sv ja Sp) olid algtaseme mõõtmisel referentsväärtuste keskmisest madalamad vasakul kehapoolel kõrgemad kui paremal. Esimesel kuul suurenesid parema kehapoole näitajad ja kujunes välja kehapoolte vaheline erinevus (toonuses 11,5%, p > v; jäikuses 18,8%, p > v). Uuringuperioodi lõpuks jäid väärtused referentsväärtuste keskmisest vahemikust väiksemaks, kuid olid suurenemistendentsiga. Järelmõju perioodil mõlemal kehapoolel lihase toonus langes ja jäikus vähenes. Teise uuritava lihase toonus oli uuringuperioodi alguses referentsväärtuste keskmises vahemikus. Retuuside kandmisel toonus võrreldes algtasemega alanes. Kehapoolte vahelised erinevused ilmnesid algtaseme ja kolmanda kuu mõõtmisel, suurim erinevus kujunes välja järelmõju perioodi lõpuks (11,5%, p > v). Teisel uuritaval oli kolmanda kuu järel jäikuse suurenemine vasakul kehapoolel säilinud. Järelmõju perioodil vasakul kehapoolel näitajad vähenesid. Jäikuse näitaja ületas vasakul kehapoolel algtasemel referentsväärtuste keskmist vahemikku, edaspidi jäid mõlema kehapoole näitajad referentsväärtuste keskmisesse vahemikku. Kolmanda kuu (11,3%, p > v) ja järelmõju (11,4%, p > v) hindamisel ilmnesid olulised kehapoolte vahelised erinevused. Lihase elastsuse näitaja (Dv ja Dp) oli uuringuperioodi alguses esimesel uuritaval referentsväärtuste keskmises vahemikus. Pärast esimest kandmiskuud ja järelmõju perioodil elastsus paranes. Teisel uuritaval suurenes parema kehapoole elastsuse näitaja esimese kuu lõpuks ja järelmõju perioodil. Vasakul kehapoolel jäi näitaja kogu uuringuperioodi jooksul referentsväärtuste keskmisesse vahemikku, oluline muutus toimus esimesel kandmiskuul. Kehapoolte vahelised erinevused säilisid kogu uuringuperioodi jooksul, suurim erinevus oli algtasemel (10,4%, v > p).

Eva Nigulas, Laura Laanesaar, Arved Vain, Anna-Liisa Tamm, Reet Linkberg

Tabel 4. Esimese uuritava m. gastrocnemius caput mediale müomeetrilised parameetrid. Fv

Algtase

14,1

13,5#

1,17

1,10#

208

197

1. kuu

11,7*

12,2*#

1,08*

1,02*#

187*

199#

3. kuu

12,4*

13,4#

0,96*

1,13#

169*

183*#

Järelmõju

12,1^

12,7^#

0,96

1,07^#

168

188^#

M. gastrocnemius caput mediale (tabel 4) toonus (Fv ja Fp) oli algtasemel referentsväärtuste keskmisest vahemikust kõrgem. Esimese kuu jooksul vähenesid toonuse näidud oluliselt mõlemal kehapoolel, kolmanda kuu lõpuks oli vasakul kehapoolel oluline toonuse alanemine säilinud. Järelmõju perioodil jätkus vähenemine mõlemal kehapoolel. Teisel uuritaval olid algtasemel lihase toonus (Fv ja Fp) ja jäikus (Sv ja Sp) referentsväärtuste keskmisest vahemikust suuremad. Näitajad vähenesid uuringuperioodi jooksul oluliselt, sealjuures retuuside kandmise ajal paremal kehapoolel rohkem kui vasakul. Järelmõju perioodil tõusid toonus ja suurenes jäikus paremal kehapoolel oluliselt, vasakul säilis toonus muutusteta, jäikus vähenes oluliselt. Esimese uuritava elastsuse (Dv ja Dp) näitaja, mis esimesel mõõtmisel jäi referentsväärtuste keskmisesse vahemikku, vähenes uuringuperioodi jooksul, jäädes referentsväärtuste keskmisest vahemikust väiksemaks. Statistiliselt olulisi muutusi toimus enam vasakul kehapoolel. Sama tendents oli jäikuse (Sv ja Sp) näitajates: väärtused vähenesid uuringuperioodi jooksul ja vasakul kehapoolel olid ulatuslikumad muutused. Teise uuritava elastsuse näitaja oli uuringuperioodi alguses referentsväärtuste 60

Survetundlike elastsuskomponentidega retuuside kasutusvõimaluse selgitamine mehaanoteraapias eelkooliealiste laste genu valgum’i asendi korrigeerimisel

keskmisest vahemikust väiksem. Esimesel kandmiskuul toimus oluline suurenemine vasaku ja vähenemine parema kehapoole näitajas, vastupidine tendents ilmnes järelmõju perioodil. Elastsuse näitajates ilmnesid kõigil mõõtmistel suured kehapoolte vahelised erinevused: algtase 13,2% (p > v), ühe kuu möödudes 19,2% (v > p), kolmekuulise kandmisperioodi lõpus 26% (v > p) ning järelmõju hindamisel 40,6% (p > v). Suured kehapoolte vahelised erinevused ilmnesid ka jäikuse näitajates ühe- (17,9%, v > p) ja kolmekuulise (12,2%, v > p) retuuside kandmisperioodi järel ning järelmõju hindamisel (19,7%, p > v). Kehapoolte vahelises võrdluses esinesid olulised erinevused kõigis parameetrites kõigil mõõtmistel (v.a jäikuses algtaseme järelmõju hindamisel). Suurimad erinevused kujunesid välja elastsuse näitajas kolmandal kuul (17,1%, p > v) ja järelmõju hindamisel (10,9%, p > v) ning jäikuses järelmõju hindamisel (11,2%, p > v). Arutelu Uurimistöö raames töötati koostöös Tartu Ülikooli tehnoloogiainstituudi füüsikutega välja ja valmistati laste genu valgum’i asendi korrigeerimiseks uudne survetundlik mõjutusvahend – elastsuskomponentidega retuusid. Vahendi töökindluse ja mõjutuse efektiivsuse väljaselgitamiseks analüüsiti eksperimendi käigus kogutud andmeid, et anda hinnang kasutatud mõjutusvahendile. Kirjandusest selgus, et tibio-femoraalnurga ja mediaalsete malleolus’te vahekauguse mõõtmine on genu valgum’i asendi fikseerimiseks ja dünaamika jälgimiseks kergesti kasutatav, efektiivne ja korratav meetod (Mathew ja Madhuri 2013). Kirjanduses välja toodud mediaalsete malleolus’te vahekaugusest olid uuringusse kaasatud uuritavate tulemused suuremad. Kaspirise jt (2013) järgi jääb 6–7-aastase lapse mediaalsete malleolus’te vahekaugus vahemikku 2–3,5 cm. Arazi jt (2001) andmetel on 6-aastase tüdruku mediaalsete malleolus’te vahekaugus ≤ 2,4 cm. Uurimistöö referentsväärtuste keskmisest vahemikust jäi mõlema uuritava mediaalsete 61

Eva Nigulas, Laura Laanesaar, Arved Vain, Anna-Liisa Tamm, Reet Linkberg

malleolus’te vahekaugus suuremaks kogu uuringuperioodi jooksul, kuid mõjutusvahendi kandmise perioodil mediaalsete malleolus’te vahe vähenes, kusjuures märkimisväärne vähenemine toimus esimesel kuul. Teaduskirjanduses kajastatud (Kaspiris jt 2013, Mathew ja Madhuri 2013) laste tibiofemoraalnurkade väärtustest olid uuringusse kaasatud uuritavate tulemused suuremad. Tibio-femoraalnurkade tulemusi analüüsides selgus, et retuuside kandmise esimesel ja kolmandal kuul vähenesid tibiofemoraalnurgad võrreldes algtasemega nii seisvas kui ka lamavas asendis, kusjuures suurem nurga vähenemine ilmnes esimesel kuul. Selline tulemuste muutumise suund näitas genu valgum’i asendi vähenemist. Ilmnes ka kehapoolte vaheline erinevus. Parema alajäseme tibio-femoraalnurkade suurused olid nii seistes kui ka lamades suuremad vasaku alajäseme nurkadest. Uuritavate lamavas asendis mõõdetud nurgad olid võrreldes seistes saadud tulemustega väiksemad. See viitab sellele, et uuritavate genu valgum’i asendit mõjutavad pehmed koed (Espandar jt 2010) ja asend ei ole luuliselt fikseerunud. Tegemist võis olla ka kehamassi mõjuga põlveliigesele. Kaspiris jt (2003) väidavad, et tibiofemoraalnurga suurus ning mediaalsete malleolus’te vahe on seotud lapse pikkuse ja kehamassiga. Uuritavad olid kontrollrühma keskmistest tulemustest pikemad, esimese uuritava kehamass oli KMI kasvukõveral vanuselisest väärtusest suurem (85 protsentiili). Mitmete autorite väitel (Fabry 2010, Kaneko ja Sakuraba 2013) võib reieluu anteversioon olla genu valgum’i asendi kujunemist soodustavaks faktoriks. Reieluu anteversiooni esinemisel puusaliigeses on reie siserotatsioon suurem kui välisrotatsioon (Fabry 2010). Puusaliigese rotatsioonide tulemused olid referentsväärtustega võrreldes esimesel uuritaval valdavalt referentsväärtuste keskmiste vahemikus ja jäid teisel uuritaval nendest väiksemaks. Enamikul mõõtmistel olid mõlemal uuritaval puusaliigeste siserotatsioonide tulemused välisrotatsioonidest mõne kraadi võrra suuremad. Tuleb silmas pidada, et selline anteversiooni esinemine võib olla ka eakohane. 62

Survetundlike elastsuskomponentidega retuuside kasutusvõimaluse selgitamine mehaanoteraapias eelkooliealiste laste genu valgum’i asendi korrigeerimisel

Lihaste parameetritele hinnangu andmisel peab arvestama, et skeletilihase toonus sõltub nende funktsioonist ning seda mõjutavad kehaline aktiivsus, emotsionaalne ja tervislik seisund, vanus, sugu jt tegurid. Tõusnud toonuse korral halveneb kudede verevarustus ja lihas tekitab ka liigesepindadele normaalsest suurema surve, mis võib viia liigesepindade kuju muutumiseni (Vain 2011). Kirjanduses tuuakse seoses genu valgum’i asendiga välja eelkõige m. tensor fasciae latae, mille liigne pinge tõmbab põlveliigest valgusasendi suunas, (Kendall jt 2005) samuti iliotibiaaltrakt, mis on peamine põlveliigese lateraalne stabilisaator (Cael 2010). M. tensor fasciae latae ja iliotibiaaltrakti pinget täheldatakse lastel genu valgum’i asendi korral sageli (Kendall jt 2005). Pes anserinus’el, mille kaudu kinnituvad sääreluule nii m. sartorius kui ka m. semitendinosus, on oluline osa põlveliigese mediaalse stabiilsuse tagamisel (Cael 2010). Genu valgum’i asendi korral võib eeldada, et mõlemad lihased on nõrgad ja väljaveninud (Kendall jt 2005). Võrreldes referentsväärtustega jäid esimese uuritava lihaste toonuse, elastsuse ja jäikuse näitajad kogu uuringuperioodi jooksul valdavalt väiksemaks. Selline tulemus iseloomustab lihaste nõrkust. Teisel uuritaval avaldus vastupidine olukord. M. sartorius’e toonuse, elastsuse ja jäikuse parameetrid olid uuringu vältel valdavalt referentsväärtustest suuremad, mis näitab lihaste pingeseisundit. Uuritavatel olid algtaseme mõõtmisel lihaste toonuse ja biomehaaniliste omaduste näitajad suuremad valdavalt paremal kehapoolel. Tõenäoliselt põhjustas seda suurema tibiofemoraalnurga olemasolu samal kehapoolel. Van Gheluwe jt (2005) artiklist selgus, et genu valgum’i asendi korral on lapse jalg kõnni toefaasis pronatsioonis ja hoofaasis liigub supinatsiooni. Uuringu jooksul tehtud mõõtmistest kirjeldavad hüppeliigese asendit hüppeliigese nurk ning lihastest hüppeliigest ületavad m. tibialis anterior ja m. gastrocnemius caput mediale. Uuritavate jalad olid seistes pronatsioonis ja kõhuliasendis supinatsioonis. Tegemist võis olla kehamassi mõjuga jala asetusele või lihaste parameetrite muutustega. M. tibialis anterior on peamine jala mediaalse võlvi toetaja (Cael 2010). Lihase nõrkuse korral ilmneb jalas pronatsioonasend (Kendall jt 2005), mis omakorda mõjutab 63

Eva Nigulas, Laura Laanesaar, Arved Vain, Anna-Liisa Tamm, Reet Linkberg

põlveliigese joondatust. M. gastrocnemius caput mediale tekitab hüppeliigeses inversioonsuunalise jõumomendi ja tema proksimaalse kinnituskoha tõttu reieluu mediaalse kondüüli posterioorsel osal (Cael 2010) võib eeldada, et lihas mõjutab ka põlveliigest. Retuuside kandmise mõjul vähenes esimesel uuritaval vasaku kehapoole hüppeliigese nurk, paremal muutus puudus. Teisel uuritaval vähenesid hüppeliigese nurgad retuuside kandmisel, kusjuures vasaku kehapoole tulemused olid märkimisväärsed. Kokkuvõtteks võib öelda, et retuuside kandmisel liigese joondatus paranes ning genu valgum’i asend vähenes. Suurimad positiivsed muutused parameetrites ilmnesid pärast mõjutusvahendi esimesel kandmiskuud. Kolmanda kandmiskuu lõpuks oli ootuspäraseid muutusi vähem. Sellest võib järeldada vajadust reguleerida täpsemalt põlveliigese mediaalsele pinnale avaldatava surve tugevust, ühtlase tugevusega surve ei avalda põlveliigesele pikemaajaliselt piisavalt efektiivset mõju. Mõlemale alajäsemele ühesuuruse surve avaldamine ei ole otstarbekas, sest see ei taga kehapoolte vaheliste erinevuste korrigeerimist. Retuuside avaldatava mõju tõttu toimunud muutused olid väga individuaalsed. Seda tuleb arvestada ka põlveliigesele avaldatava surve määramisel. Järelmõju perioodil toimus liigestes ja lihaste parameetrites erisuunalisi muutusi, kuid erinevused algtasemest säilisid. Tulemuste põhjal võib arvata, et retuusidel oli mõju uuritavate valgusseisu korrigeerimisel põlveliigeses ja mõju jäi püsima ka pärast retuuside kandmist. Samas tuleb arvestada, et kahe kuu jooksul võisid lapse alajäsemete joondatuses toimuda eakohased füsioloogilised muutused. Füsioloogilise arengu mõju hindamiseks on soovitatav edaspidi kaasata uuringusse genu valgum’i asendiga lastest moodustatud kontrollrühm, kes mõjutusvahendit ei kanna. Järeldused Kolmekuuline retuuside kandmine, toetudes tibio-femoraalnurga ja mediaalsete malleolus’te vahe muutumisele, soodustas genu valgum’i asendi vähenemist. Kandmisvabal perioodil retuuside positiivne mõju osaliselt taandus. Lihaste parameetrites toimusid uuringuperioodi jooksul 64

Survetundlike elastsuskomponentidega retuuside kasutusvõimaluse selgitamine mehaanoteraapias eelkooliealiste laste genu valgum’i asendi korrigeerimisel

erisuunalised muutused. Võrdlusest kontrollrühma mõõtmistulemuste alusel saadud referentsväärtustega selgus, et lihaste parameetrid jäid mõlemal uuritaval referentsväärtuste keskmisest vahemikust kas suuremaks või väikemaks. Kehapoolte vahel esinesid mõõdetud parameetrites olulised erinevused. Muutused olid suuremad sellel kehapoolel, kus eelnevalt tuvastati suurem normist kõrvalekalle. Allikaloend Arazi, M., Öğün, T.C., Memik, R. (2001). Normal Development of the Tibiofemoral Angle in Children: A Clinical Study of 590 Normal Subjects From 3 to 17 Years of Age. Journal of Pediatric Orthopaedics 21: 264–267. Cael, C. (2010). Functional Anatomy: Musculoskeletal Anatomy, Kinesiology and Palpation for Manual Therapists. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, Wolters Kluwer. Espandar, R., Mortazavi, S. M., Baghdadi, T. (2010). Angular Deformities of the Lower Limb in Children. Asian Journal of Sports Medicine, 1(1): 46–53. Fabry, G. (2010). Clinical practice. Static, axial, and rotational deformities of the lower extremities in children. European Journal of Pediatrics, 169(5): 529–34. doi:10.1007/s00431-009-1122-x Kaneko, M., Sakuraba, K. (2013). Association between Femoral Anteversion and Lower Extremity Posture upon Single-leg Landing: Implications for Anterior Cruciate Ligament Injury. Journal of Physical Therapy Science, 25(10): 1213–1217. doi:10.1589/ jpts.25.1213 Kaspiris, A., Zaphiropoulou, C., Vasiliadis, E. (2013). Range of variation of genu valgum and association with anthropometric characteristics and physical activity: comparison between children aged 3-9 years. Journal of Pediatric Orthopaedics. Part B, 22(4): 296–305. doi:10.1097/BPB.0b013e328360f9a5 Kendall, F. P., McCreary, E. K., Provance, P. G., Rodgers, M. M., Romani, W. A. (2005). Muscles testing and function with posture and pain. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Lowes, L. P., Sveda, M., Gajdosik, C. G., Gajdosik, R. L. (2012). Musculosceletal Development and Adaptation. Raamatus: Campbell, S. K., Palisano, R. J, Orlin, M. N. (Ed.s.). Physical Threapy for Children 4th ed. St. Louis: Elsevier Saunders. 65

Eva Nigulas, Laura Laanesaar, Arved Vain, Anna-Liisa Tamm, Reet Linkberg

Mathew, S. E., Madhuri, V. (2013). Clinical tibiofemoral angle in south Indian children. Bone and Joint Research, 2(8): 155–161. doi:10.1302/2046-3758.28.2000157. MyotonPRO kasutusjuhend (2012). Reese, N. B., Bandy, W. D. (2002). Joint range of motion and muscle length testing. Philadelphia: Saunders. Toomla, T. (2005). Müomeetriliste parameetrite diagnostilisest informatiivsusest töötervishoiu meditsiinilises uuringus. Tartu Ülikool, magistritöö. Vain, A. (2011). Biomehaanika alused ja biomaterjalid. Loengumaterjalid biomeditsiinitehnika ja meditsiinifüüsika magistriõppe üliõpilastele. TTÜ kirjastus. Vain A., Linkberg R., Vaher I., Tamm A.-L. (2015) Mechanotherapeutic Device and Measurement Method. PCT/EP2015/054442 Van Gheluwe, B., Kirby, K. A., Hagman, F. (2005). Effects of simulated genu valgum and genu varum on ground reaction forces and subtalar joint function during gait. Journal of the American Podiatric Medical Association, 95(6): 531–41. doi:10.7547/0950531

APOPROTEIINIDE A1 NING B SEOS LDL-, HDL- JA ÜLDKOLESTEROOLIGA

Apoprotein A1 and B comparative relations with LDL-, HDL- and total cholesterol

Aivar Orav, Merit Müller

Abstract It is well known that lipids play an important role in the development of cardiovascular diseases. Apoprotein A1 is the primary apopotein of HDL and apoprotein B is the primary apoprotein of chylomicrons, VLDL, IDL, and LDL. It is well established that higher apoprotein B (as LDL-cholesterol) levels and lower apoprotein A1 (as HDL-cholesterol) levels are associated with coronary heart disease. Some studies have shown that apoprotein A1 and apoprotein B and the apoprotein B/apoprotein A1 ratio is more effective in predicting the risk for heart attack than LDL-cholesterol, cholesterol, HDL-cholesterol or cholesterol/HDLcholesterol ratio. The aim of this study was to compare the relationships between apoproteins A1 and B to total-cholesterol, HDL- and LDL-cholesterol. Statistical analysis was performed using MS Excel 2007 program. A strong correlation was found between apoprotein B and LDL–cholesterol and between apoprotein B/apoprotein A1 and cholesterol/HDL-cholesterol ratios; medium correlation was found between apoprotein A1 and HDL-cholesterol. This study was conducted within the framework of the applied research study „The impact of coffee consumption and vegetarian diet on the results of blood tests and bone mineral density” performed at Tartu Health Care College. Keywords: apoA1, apoB, HDL, LDL. 67

Aivar Orav, Merit Müller

Sissejuhatus Südame- ja veresoonkonnahaigused (SVH) on arenenud riikides peamine surmapõhjus (Mendis jt 2014) ning lipiidide ainevahetusel on nende haiguste väljakujunemisel suur osa. Tavapärased düslipideemia diagnoosimise markerid on plasma/seerumi triglütseriidid, LDL-, HDL- ja üldkolesterool, mida mainitakse ka SVH ennetusjuhises (Viigimaa jt 2006). Viimastel aastatel on peale eelpool toodud markerite soovitatud määrata apoproteiine A1 ja B. Paljud kardioloogid soovitavad SVH riski hindamiseks arvutada ka üldkolesterooli/HDLkolesterooli ja apoproteiin B/apoproteiin A1 suhteid. Apoproteiin A1 sisaldub HDL-is (väikese tihedusega lipoproteiin) ja apoproteiin B LDL-is (suure tihedusega lipoproteiin) ning teistes aterogeensetes lipoproteiinides. Teisiti öeldes – apoproteiin A1 sisaldus peaks korreleeruma HDL-kolesterooli ning apoproteiin B üldkolesterooli, LDLkolesterooli ja triglütseriidide (sisaldub samuti aterogeensetes lipoproteiinides) sisaldusega. Igas lipoproteiinis esineb alati kindel hulk apoproteiine, seetõttu võimaldavad apoproteiinid täpselt hinnata lipoproteiinide sisaldust. Seda ei võimalda täpselt teha aga LDL- ja HDL-kolesterooli määramine, sest kolesteroolisisaldus on lipoproteiinides erinev. Samuti on apoproteiinide määramine hästi standardiseeritud ja proovivõtmine ei eelda eelnevat paastu (Marcovina 1993, Marcovina 1994). Vaatamata asjaolule, et apoproteiin A1 seos HDL-kolesterooliga ning apoproteiin B seos LDLkolesterooliga on eeldatav ja üldiselt teada, ei ole sellist uuringut Eesti populatsiooni põhjal läbi viidud. Uuringu eesmärgiks oli uurida nimetatud markerite omavahelist korrelatsiooni ja seda, millisel määral kattub nende markerite riski hindamine. Uurimistöö on viidud läbi Tartu Tervishoiu Kõrgkooli rakendusuuringu „Kohvi ja taimetoidu mõju vere laborinäitajatele ja luutihedusele“ raames. Märksõnad: apoproteiin1, apoproteiin B, HDL-kolesterool, LDL-kolesterool 68

Apoproteiinide A1 ning B seos LDL-,HDL- ja üldkolesterooliga

Metoodika Käesolevas töös kasutati vereproove, mis koguti 2012.a septembrist kuni 2013.a märtsini uuringu „Kohvi ja taimetoidu mõju vere laborinäitajatele ja luutihedusele” raames. Uuringu korraldamiseks taotleti luba Tartu Ülikooli inimuuringute eetika komiteelt (protokoll nr 219/T-11, 22. oktoober 2012). Apoproteiinide A1 ja B mõõtmise ajavahemikul 01.−06.09.2014 viis läbi Merit Müller Tartu Tervishoiu Kõrgkoolis analüsaatoril BS 120, Spinreacti reaktiiviga ning Cobas Integra 400+, Roche’i reaktiiviga Tartu Ülikooli Kliinikumi Ühendlaboris. Proovimaterjalid olid enne määramist sügavkülmutatud ja neid säilitati temperatuuril –20 °C. Kuna apoproteiin A1 ja apoproteiin B mõõtetulemused Spinreacti ning Roche’i meetoditel erinesid teineteisest süstemaatiliselt, siis kõik Spinreacti meetodil saadud tulemused nihutati regressioonanalüüsi põhjal saadud parandiga Roche’i mõõtetulemustele vastavaks. LDL-, HDL-kolesterooli ja üldkolesterooli mõõtetulemused saadi rakendusuuringu raames kaitstud lõputöö andmestikust „Taimetoitluse ja kohvi tarbimise mõju metaboolse sündroomi tekkele” (Sokmann 2014). Andmetöötlus tehti ja graafikud esitati MS Excel 2010 programmi abil, kasutades regressioonanalüüsi lisapakette. Osakaalude võrdlemisel kasutati proportsioonitesti statistikaprogrammiga R. Tulemused ja arutelu Apoproteiin A1 ja HDL-kolesterooli vahel esines statistiliselt oluline (r2; p < 0,001) keskmise tugevusega seos (r2 = 0,53; joonis 1). Regressiooni vabaliige ja regressioonikordaja olid samuti statistiliselt olulised (p < 0,001). 14%-l uuritavatest oli HDL-kolesterooli sisaldus ületanud riskipiiri (riskipiir meestel < 1,0 mmol/l, naistel < 1,2 mmol/l) ning samal ajal esines 20%l soovitatavast vähem apoproteiin A1 (riskipiir meestel < 120 mg/dl, naistel < 140 mg/dl) (tabel 2). Vastakaid riskiväärtuste osakaalude tulemusi andsid aga mõlemad testid sarnaste osakaaludega (tabel 3).

Aivar Orav, Merit Müller

Joonis 1. Apoproteiin A1 ja HDL-kolesterooli võrdlus. Tabel 1. ApoA1 ja HDL-kolesterooli riskipiiri ületanud proovid. Valim (n)

HDL > riskipiiri (n)

HDL > riskipiiri (%)

ApoA1 > riskipiiri (n)

ApoA1 > riskipiiri (%)

155

14*

20*

*proptest p = 0,23 Tabel 2. HDL-kolesterooli ja apoA1 riskipiiri ületanud proovide omavaheline võrdlus.

Valim (n)

HDL normi piires ja apoA1 riskipiiris (n)

HDL normi piires ja apoA1 riskipiiris (%)

ApoA1 normi piires ja HDL > riskipiiri (n)

ApoA1 normi piires ja HDL > riskipiiri (%)

155

10*

11*

*proptest p = 0,85

Apoproteiin B ja LDL-kolesterooli vahel esines tugev seos (r2; p < 0,001), samuti oli regressioonivõrrand statistiliselt oluline (vabaliige p = 0,001; regressioonikordaja p < 0,001; joonis 2). LDL-kolesterool oli ületanud riskipiiri 39%-l uuritavatest ja apoproteiin B 23%-l (tabel 3). LDL-kolesterooli põhjal oli riskiga patsiente enam. Vastukäivad tulemused 70

Apoproteiinide A1 ning B seos LDL-,HDL- ja üldkolesterooliga

riski osas on esitatud tabelis 4, kust ilmneb selgelt, et LDL-kolesterooli põhjal diagnoositakse hüperLDLlipoproteineemiat praktiliselt seitse korda enam.

Joonis 2. ApoB ja LDL-kolesterooli võrdlus. Tabel 3. ApoB ja LDL-kolesterooli riskipiiri ületanud proovide võrdlus. Valim (n)

LDL > 3 mmol/l (n)

LDL > 3 mmol/l (%)

ApoB > 0,9 mg/dl (n)

ApoB > 0,9 mg/dl (%)

155

39*

23*

*proptest p = 0,003 Tabel 4. LDL-kolesterooli ja apoB riskipiiri ületanud proovide omavaheline võrdlus.

Valim (n)

LDL normi piires, apoB > 0,9 mg/dl (n)

LDL normi piires, apoB > 0,9 mg/dl (%)

ApoB normi piires, LDL > 3 mmol/l (n)

ApoB normi piires, LDL > 3 mmol/l (%)

155

20*

*proptest p < 0,0001

Aivar Orav, Merit Müller

SVH riski hindamisel on samuti kasutusel apoproteiin B/apoproteiin A1 ja üldkolesterooli/HDL-kolesterooli suhted ning kuna üldkolesterooli sisalduse suurenemine peegeldab enamasti kaudselt aterogeensete lipoproteiinide (võrdne eeldatavalt kaudselt apoproteiin Bga) sisalduse suurenemist, siis uuriti ka seost eelpool nimetatud suhete osas. Regressioonanalüüsi põhjal selgitati, et apoproteiin B/apoproteiin A1 ja üldkolesterooli/HDL-kolesterooli suhete vaheline seos oli tugev (r2 = 0,74; p < 0,001) ning nii regressiooni vabaliikme kui ka regressioonikordaja olulisus oli mõlemal puhul p < 0,001 (joonis 3). 8%-l uuritavatel oli üldkolesterooli/HDL-kolesterooli suhe üle soovitatava piiri ja 10%l oli ületatud apoB/apoA1 riskipiir (riskipiir meestel > 0,75; naistel > 0,65) (tabel 5). Uuritavatest 3%-l oli üldkolesterooli/HDL-kolesterooli suhe normi piires, samal ajal kui apoB/apoA1 suhe oli ületanud soovitatava piiri (tabel 6).

Joonis 3. ApoB/apoA1 ja üldkolesterooli/HDL-kolesterooli võrdlus.

Apoproteiinide A1 ning B seos LDL-,HDL- ja üldkolesterooliga

Tabel 5. ApoB/apoA1 ja üldkolesterooli/HDL-kolesterooli suhete riskipiiri ületanud proovide võrdlus. Valim (n)

Kol/HDL > 5 (n)

Kol/HDL > 5 (%)

apoB/apoA1 > riskipiiri (n)

apoB/apoA1 > riskipiiri (%)

155

10*

*proptest p = 0,69 Tabel 6. ApoB/apoA1 ja üldkolesterooli/HDL-kolesterooli riskipiiri ületanud proovide omavaheline võrdlus.

Valim (n)

Kol/HDL normi piires ja apoB/apoA1 > riskipiiri (n)

Kol/HDL normi piires ja apoB/apoA1 > riskipiiri (%)

ApoB/apoA1 normi piires ja Kol/HDL > 5 (n)

ApoB/apoA1 normi piires ja Kol/HDL > 5 (%)

155

*proptest p = 0,44

Apoproteiin A1 ja HDL-kolesterooli omavaheline seos leiti olevat keskmise tugevusega, mis näitab, et küllaltki suurel hulgal mõõtetulemustel ei olnud omavahelist seost. Selline tulemus on täiesti ootuspärane, sest HDL-lipoproteiin moodustab mitmeid alafraktsioone (HDL1−HDL5), milles kõigis on kolesteroolisisaldus mõnevõrra erinev. Varasemad uurimistööd on leidnud erinevalt meie tööst apoproteiin A1 ja HDLkolesterooli vahel tugeva seose: Ridker jt (2005) uurisid terveid naisi vanuses 45 ja üle selle ning leidsid, et apoproteiin A1 ja HDLkolesterooli vahel oli seos sama tugev kui apoproteiin B ning LDLkolesterooli vahel. Sarnase tulemuseni jõudsid ka Rootsi uurijad, kes samuti leidsid tugeva seose (Florvall jt 2006). Riskipiiride kasutamine näitas, et apoproteiin A1 riskipiiri ületanud mõõtetulemusi esines uuritavatel tunduvalt rohkem võrreldes HDL-kolesterooli puhul täheldatuga. Sellest võib järeldada, et apoproteiin A1 võib olla hüpoHDLlipoproteineemia avastamisel tundlikum

Aivar Orav, Merit Müller

marker. Siiski tuleb hinnata olukorda, kus ühe markeri põhjal saadi normipuhune tulemus ja teise markeri põhjal suurenenud risk, siin aga andsid mõlemad meetodid vastakaid tulemusi võrdselt. Käesoleva töö põhjal oli seos apoproteiin B ja LDL-kolesterooli vahel tugev. Sarnase tulemuseni jõudsid ka Lamarche jt (2000). Küllalt üllatava tulemuse andis LDL-kolesterooli ja apoproteiin B riskipiiride võrdlemine: LDL-kolesterooli mõõtmisel saadi riskipiiri ületanud mõõtetulemusi oluliselt rohkem ja olukorda, kus apoproteiin B jäi normi piiresse, aga LDLkolesterool ületas riskipiiri, esines peaaegu seitse korda enam. Arvestades asjaolu, et LDL-kolesterool ei haara kõiki aterogeenseid lipoproteiine, peaks tulemus olema hoopis vastupidine. Põhjuseks võib olla asjaolu, et LDL-kolesterooli riskipiir on tegelikult võrreldes apoproteiin B riskipiiriga üleliia madal või siis tuleks apoproteiin B riskipiiri nihutada. Mõistagi võib põhjus olla seotud ka meetodite standardiseerimisest tingitud asjaoluga (erinevad LDL-kolesterooli mõõtemeetodid võivad anda erinevaid mõõtetulemusi). Käesolev töö tuvastas tugeva seose nii apoproteiin B/apoproteiin A1 kui ka üldkolesterooli/HDL-kolesterooli suhete vahel. Sarnane tulemus saadi ka Rootsis 2012. a korraldatud uuringus (Tognon jt 2012). Huvitav on siinkohal märkida, et vaatamata sellele, et apoproteiin A1 ja HDL-kolesterooli vaheline seos ei olnud väga tugev, osutusid oluliselt tugevamaks suhete seosed. Uurimistöö tulemused olid küllaltki tähelepanuväärsed, eriti apoproteiin B ja LDL-kolesterooli võrdluse ning riski hindamise osas. See eeldab edasist uurimist ka teiste meetoditega. Kindlasti vajab edasist selgitamist ka apoproteiin A1 ja HDLkolesterooli omavaheline suhteliselt nõrgem seos, mida teised uurijad ei ole varem tuvastanud.

Apoproteiinide A1 ning B seos LDL-,HDL- ja üldkolesterooliga

Järeldused 1. Apoproteiin A1 ja HDL-kolesterooli vahel esines keskmise tugevusega seos. Apoproteiin A1 riskipiiri ületanud mõõtetulemuste osakaal oli uuritavate valimis suurem, kuid olukord, kus mõlemate markerite kasutamisel saadi SVH riski suhtes vastakas tulemus, oli mõlema markeri puhul võrdväärne. 2. Apoproteiin B ja LDL-kolesterooli vahel esines tugev seos, kuid LDL-kolesterooli riskipiiri ületanud mõõtetulemuste osakaal oli uuritavate valimis suurem. Olukorda, kus apoproteiin B jäi alla riskipiiri ja LDL-kolesterool ületas riskipiiri, esines peaaegu seitse korda rohkem kui olukorda, kus apoproteiin B ületas riskipiiri ja LDLkolesterool jäi alla riskipiiri. 3. Apoproteiin B/apoproteiin A1 ning üldkolesterooli/HDL-kolesterooli suhete vahel esines tugev seos. Apoproteiin B/apoproteiin A1 suhte riskipiiri ületanud mõõtetulemuste osakaal oli võrreldes üldkolesterooli/HDL-kolesterooliga samaväärne, riski hindamisel esines mõlema suhte kasutamise vahel vähe vastukäivaid tulemusi ja nende osakaalud ei erinenud omavahel. Allikaloend Florwall, G., Basu, S., Larsson, A. (2006). Apolipoprotein A1 Is a Stronger Prognostic Marker Than Are HDL and LDL Cholesterol for Cardiovascular Disease and Mortality in Elderly Men. The Journals of Gerontology Series A Biological Sciences and Medical Sciences. 61(12): 1262–6. Lamarche, B., Despres, J., P., Lemieux, I., Dagenais, G., R., Cantin, B. (2000). HDLcholesterol as a marker of coronary heart disease risk: the Quebec cardiovascular study. Atherosclerosis. 153(2): 263–272 Mendis, S., Armstrong, T., Bettcher, D., Branca, F., Lauer, J., Mace, C., Poznyak, V., Riley, L., Da Costa, V.S., Stevens, G. (2014). Global Status Report on Noncommunicable Diseases 2014: „Attaining the nine global diseases targets, a shared responsibility”. WHO 2014.

Aivar Orav, Merit Müller

Marcovina, S. M., Albers, J. J., Henderson, L. O., Hannon, W. H. (1993) International Federation of Clinical Chemistry standardization project for measurement of apolipoproteins A-I and B. III. Comparability of apolipoprotein A-I values by use of international reference material. Clinical Chemistry 39(5): 773–81. Marcovina, S. M., Albers, J. J., Kennedy, H., Mei, J. V., Henderson, L. O., Hannon, W. H. (1994). International Federation of Clinical Chemistry standardization project for measurements of apolipoproteins A-I and B. IV. Comparability of apolipoprotein values by use of International Reference Material. Clinical Chemistry 40(4): 586–592. Ridker, P. M., Rifai, N., Cook, N. R., Bradwin, G., Buring, J. E. (2005). Non-HDL Cholesterol, Apolipoproteins A-I and B100, Standard Lipid Measures, Lipid Ratios, and CRP as Risk Factors for Cardiovascular Disease in Women. The Journal of the American Medical Association. 294(3): 326–333. Ridker, P. M., Mora, S., Rifai, N., Buring, J. E. (2009). Comparison of LDL Cholesterol Concentrations by Friedewald Calculation and Direct Measurement in Relation to Cardiovascular Events in 27 331 Women. Clinical Chemistry. 55(5): 888–894. Sokmann, S. (2014). Taimetoitluse ja kohvi tarbimise mõju metaboolse sündroomi tekkele. Tartu Tervishoiu Kõrgkool. Bioanalüütiku õppekava. Tartu. Lõputöö. Tognon, G., Berg, C., Mehlig, K., Thelle, D., Strandhagen, E., Gustavsson, J., Rosengren, A., Lissner, L. (2012). Comparison of Apolipoprotein (apoB/apoA-I) and Lipoprotein (Total Cholesterol/HDL) Ratio Determinants. Focus on Obesity, Diet and Alcohol Intake. PloS One. 7: 7. Viigimaa, M., Eha, J., Hedman, A., Kampus, P., Liiver, A., Maaroos, J., Marandi, T., Mesikepp, A., Muda, P., Ristimäe, T., Roose, M., Suurorg, L., Teesalu, R., Tiik, M., Tupits, H., Vokk, R., Zemtsovski, M. (2006). Eesti südame- ja veresoonkonnahaiguste preventsiooni juhend. Eesti Arst. 85(3): 183–216.

PEREKOOLIS OSALEJATE JA LEKTORITE ARVAMUS SÜNNITUSEKS ETTEVALMISTUSEST

Perceptions of preparation for childbirth amongst lecturers and participants in prenatal classes

Kadri Otsalt, Janne Toomel, Marge Mahla

Abstract The purpose of the study was to explore the expectations and their fulfilment regarding preparation for childbirth and puerperium amongst pregnant women and their support persons who participated in antenatal classes, and lecturers’ evaluation of the effectiveness of prenatal education. The general aim of the prenatal class programme is to influence public health behaviour, increase self-confidence of women in pregnancy and childbirth management, and prepare women and their partners for childbirth. In Estonia, since the 1970ies -1980ies preparation for childbirth has mainly been carried out in the form of lectures and discussion groups in hospitals, antenatal care centres or some other structural units. In 2006 study methods for prenatal classes were developed with the support of the Estonian Health Insurance Fund and implemented in all the actively operating prenatal classes. Today all the healthcare institutions providing maternity care also offer prenatal classes. Activity and the topics covered in prenatal classes vary to a large extent depending on the preparation and work experience of the lecturers as well as on work organisation of the institution. A quantitative database was compiled using an electronic questionnaire developed on the basis of the Swedish prenatal class assessment model. The questionnaire was developed and adapted on the basis of the theoretical background and local cultural context. Two groups of subjects were formed: participants in

Kadri Otsalt, Janne Toomel, Marge Mahla

prenatal classes and lectures of these classes. Access to the electronic questionnaire was provided to 1347 subjects who had participated in prenatal classes and consented to take part in the study. 503 correctly filled in questionnaires were returned. 45 lecturer questionnaires were delivered to the subjects and 39 correctly filled in responses were returned. The topics commonly dealt with in Estonian prenatal classes involve pregnancy, pregnancy related discomforts and their relieving options, coping with labour pains, dietary recommendations in pregnancy and breastfeeding, breastfeeding, care of the new-born child and puerperium. Participation in prenatal classes was caused by the desire and option to meet people that are in a similar situation. Results of this study show that 75% (n=377) of the subjects wanted mostly to obtain evidence-based information, 81% (n=407) of the subjects wanted to prepare for parenting and 79% (n=397) wanted to prepare for natural childbirth. The subjects would have preferred active learning methods but the lecturers used predominantly classical lecture that shows insufficient preparation of lecturers that in turn may decrease their confidence in the selection of teaching methods for adult learners with various needs. In general the subjects were satisfied with their preparation in prenatal classes but made several improvement proposals regarding the organisation of teaching in prenatal classes. Lecturers and participants in prenatal classes had similar views of the impact of prenatal classes on adaptation to pregnancy, coping with childbirth and initiating breastfeeding. Lecturers perceived that they had sufficient knowledge and skills to conduct teaching, although the need for training in pedagogy and supervision was mentioned. Results of this study serve as a basis for the development of a prenatal preparation model in Estonia to advance the current system. This study is part of a research study carried out at Tartu Health Care College titled “Impact of participation in prenatal classes on readiness to cope with childbirth, adaption to parenting and promotion of breastfeeding among

Perekoolis osalejate ja lektorite arvamus sünnituseks ettevalmistusest

pregnant women and their support persons from the perspective of participants and lecturers“. Key words: childbirth education; prenatal educator, preparation, participation Sissejuhatus Teadaolevalt toimus enne 1930. aastat enamik sünnitusi kodus. Sünnitust käsitleti kui normaalset sündmust naise elus, mida peamiselt juhendasid emad, vanaemad või õed. Spetsiaalset ettevalmistust lapse sünniks ei olnud ja seda ei peetud vajalikuks. Seoses sünnitusabi arenguga koondati sünnitavad naised haiglatesse ja järk-järgult hakkas muutuma naiste suhtumine sünnitusse. Haiglas sünnitajatele ei olnud enam kättesaadav pereliikmete ja sõprade piiramatu tugi, nad olid üksi, eraldatud ja ümbritsetud meditsiinipersonalist. Sünnituseks ettevalmistav ja sünnitajate toimetulekut toetav nn perekoolide süsteem loodi alles 1960-ndatel aastatel Ameerika Ühendriikides (Walker jt 2009). Rasedus ja üleminek lapsevanema rolli toovad endaga kaasa suuri muutusi perekonnaelus (Deave jt 2008). See on aeg, mil tulevased vanemad on motiveeritud hankima ja omandama uusi teadmisi ning arutlema lapsevanemaks olemisega seotud teemadel (Norling-Gustafsson jt 2011). Sünnitus on vaid üks päev elust, aga lapse kasvatamine on kogemus terveks eluks. See ongi põhjus, miks tulevased emad ja isad soovivad perekooli loengutest osa võtta lapsevanematena (Ahledén jt 2012). Perekooli programmide üldisem eesmärk on eelkõige mõjutada ühiskonna tervisekäitumist, suurendada naiste enesekindlust rasedusega kohanemisel, sünnitamisega toimetulekul ning valmistada naised ja nende partnerid sünnituseks ette. Peale selle luuakse soodsad tingimused lapsevanema rolliga kohanemiseks ja sotsiaalvõrgustike edendamiseks, mis omakorda aitavad kaasa perinataalse suremuse ning suremuskordaja vähendamisele. Perekoolist saadav vanemaharidus sisaldab hariduse ja toetuse meetmeid,

Kadri Otsalt, Janne Toomel, Marge Mahla

mis aitavad tulevastel lapsevanematel mõista nende endi emotsionaalseid, psühholoogilisi, füüsilisi ning sotsiaalseid vajadusi raseduse ja sünnituse ajal ning lapsevanemaks saamisel. (Gagnon ja Sandall 2011). Perekooli programmid sisaldavad teavet rasedus- ja imetamisaegsete toitumisnõuannete, rasedusaegsete vaevuste ning nende leevendamise kohta (Serçekuş ja Mete 2010). Teoreetilistes ja praktilistes tundides käsitletakse sünnitusvalu leevendamis-, hingamis- ja lõõgastustehnikaid, sünnituse, rinnaga toitmise, sünnitusjärgse depressiooni ning lapse eest hoolitsemise teemasid (Serçekuş ja Mete 2010). Perekooli loengute efektiivsus on otseselt seotud erinevate teemade käsitlemisega seoses lapseootel perede ootuste ja vajadustega. Ootustepõhine teemade käsitlemine seab rangemad nõudmised lektorite ettevalmistusele, mis peab perede koolitamiseks tagama piisavate teadmiste, oskuste, kogemuste ja positiivsete hoiakute olemasolu (Svensson jt 2006). Eestis on sünnituseks ettevalmistus toimunud arvatavasti 1970.–80. aastatest saadik erinevate haiglate, naistenõuandlate või teiste struktuuriüksuste juures peamiselt loengute või vestlusringidena. 2006. aastal töötati Eesti Haigekassa toel välja perekoolide õpetamismetoodika, mis võeti kasutusele sisuliselt kõikides toimivates perekoolides. Tänase seisuga on kõikide Eesti emadushooldust osutavate tervishoiuasutuste juures töötavad perekoolid. Perekoolide tegevus ja käsitletavate teemade valik varieerub märkimisväärselt, sõltudes lektorite ettevalmistusest, töökogemusest ja asutuse töökorraldusest. Perekooli korraldavate ämmaemandate hinnangul on peamised kitsaskohad juhtkonna vähene huvi, rahastuse ebakindlus ja vähesus ning lektorite koormatus. Iga perekoolina toimiv struktuuriüksus järgib oma sünnituseks ettevalmistamise mudelit. Ühtne baasmudel puudub. Erisusi ilmneb ka perekoolide loengute sisus. Selge ülevaate saamiseks ja arendusmudeli loomiseks korraldati Tartu Tervishoiu Kõrgkoolis rakendusuuring „Eesti sünnituseelset ettevalmistust pakkuvate perekoolide õppetöös osalemise mõju rasedate ja nende 80

Perekoolis osalejate ja lektorite arvamus sünnituseks ettevalmistusest

tugiisikute valmisolekule sünnitusega toimetulekuks, vanemarolliga kohanemiseks ning imetamise edendamiseks osalejate ja lektorite pilgu läbi”. Uurimistöö eesmärk oli kirjeldada Eesti perekoolides osalenud rasedate ja nende tugiisikute ootusi ning nende täitumist seoses sünnituseks ettevalmistuse ja sünnitusjärgse perioodiga ning õppetööd läbiviivate lektorite nägemust õppetöö efektiivsusest. Lähtuvalt eesmärgist püstitati järgmised uurimisküsimused: 1. Millised on rasedate ja nende tugiisikute ootused seoses perekoolides läbiviidava sünnituseks ettevalmistusega? 2. Mil määral saavad rasedate ja tugiisikute ootused perekoolide õppetöös osalemise järgselt täidetud? 3. Millised on perekooli lektorite hinnangud loengute tõhususele rasedate ja nende tugiisikute ettevalmistamisel sünnituseks ja vanemarolliga kohanemiseks? Märksõnad: perekool, perekooli lektorite kogemused, perekooli lektorite roll Metoodika Lähtudes uurimistöö eemärgist viidi läbi kvantitatiivne uurimus, kus andmete kogumiseks planeeriti kaks uuritavate rühma: perekoolis osalejad ja lektorid. Valim moodustus mõlemas rühmas samadel alustel käepärasuse printsiibil. Uurimuses osalesid 2012. aasta aprillist kuni detsembrini kõikide Eestis toimivate perekoolide loengutes osalenud rasedad ja nende tugiisikud ning õppetööd läbiviivad lektorid, kes valdasid eesti keelt ja andsid nõusoleku uurimistöös osaleda. Osalejate valimi moodustamist ei kitsendatud rasedate raseduste/sünnituste arvu, vanuse ega haridustaseme järgi, st valimisse kuuluvad nii esmas- kui ka korduvsünnitajad. Lektorite valimi moodustumist ei piiratud lektori vanuse, töökogemuse ega ettevalmistuse alusel. 81

Kadri Otsalt, Janne Toomel, Marge Mahla

Kvantitatiivse andmebaasi kogumiseks kasutati Rootsi perekoolide hindamismudeli põhjal koostatud elektroonilist ankeetküsimustikku. Küsimustiku arendamisel ning adapteerimisel lähtuti teoreetilisest taustast ja kohalikust kultuurikontekstist. Mõõdik koosneb valdavalt väidetest, mida uuritavad hindasid viieastmelisel Likerti skaalal, märkides ära enda arvamust kõige paremini iseloomustava vastusevariandi. Juurdepääs elektroonilisele küsimustikule saadeti välja 1347-le perekoolis osalenud ja oma nõusoleku andnud uuritavale koos meeldetuletusega läbi perekool. ee veebilehe. Andmeid koguti anonüümselt elektroonilise küsitluskeskkonna connect.ee vahendusel. Küsimustik saadeti välja kaks korda. Kokku saadi vastuseid 503 vastajalt. Lektoritele väljasaadetud 45 küsimustikust tagastati 39 korrektselt täidetud küsimustikku, mis teeb vastamise määraks ligikaudu 87%. Andmete töötlemiseks ja analüüsiks kasutati statistika paketti SPSS. Uurimistöö läbiviimiseks saadi nõusolek Tartu Tervishoiu Kõrgkooli rakendusuuringute nõukogult ja Tartu Ülikooli inimuuringute eetika komiteelt. Tulemused ja arutelu Tulevased vanemad ootavad, et perekool pakuks võimalikult palju teavet, mis aitaks toime tulla raseduse, sünnituse, sünnitusvalu, vastsündinu, sünnitusjärgse perioodi, imetamise ja vanemlike oskustega (Gagnon ja Sandall 2007). Sünnituseelse ettevalmistuse oluliste teemadena käsitletakse Eesti perekoolides rasedust, rasedusaegseid vaevusi ja nende leevendamist, sünnitust, sünnitusvaluga toimetulekut, toitumisnõuandeid raseduse ning imetamise ajal, rinnaga toitmist, vastsündinu hooldust ja sünnitusjärgset perioodi. Varasemad uurimistööd kinnitavad, et eelpool nimetatud teemade käsitlemine on rasedusega kohanemise ja sünnituse efektiivse ettevalmistumise alustala (Serçekuş ja Mete 2010).

Perekoolis osalejate ja lektorite arvamus sünnituseks ettevalmistusest

Perekoolis osalemise argumendina tuuakse välja järelkasvu ootavate perede soov ja võimalus kohtuda teiste samas olukorras olevate inimestega. Väljendati suurt vajadust luua teiste vanematega sotsiaalne võrgustik (Norling- Gustafsson jt 2011). Käesoleva töö tulemustest selgus, et perekoolis osalenutest soovis 75% (n = 377) vastanutest eelkõige saada tõenduspõhist teavet, 81% (n = 407) soovis end ette valmistada lapsevanemaks saamiseks ja 79% (n = 397) loomulikuks sünnituseks. Võib arvata, et Eesti kultuurikontekstist tulenevalt jäi perekooli külastamise põhjustes teiste tulevaste vanematega kohtumise soov teisejärguliseks, seda eelistas 21% (n = 105) vastanutest. Perekoolis osalejate ettepanekutest selgus, et perekoolis käsitletavate teemade ring ja kasutatavate meetodite valik võiks olla laiem. Õppekavasse võiks lisada teemad, mis käsitlevad lapse arengut, imiku esmaabi, sünnitusjärgset kontratseptsiooni, uue lapse sündi ja pere toimetulekut, vaktsineerimist ning sünnitusjärgse perioodi võimalikke probleeme. Eesti perekoolides töötavad lektoritena valdavalt ämmaemandad, valdkonnaspetsiifiliste teemade käsitlemiseks on kaasatud teised spetsialistid, näiteks psühhosotsiaalne kriisinõustaja ja hingehoidja. Tuginedes kirjandusele ja praktikale, on ämmaemand usaldusväärne isik, kes tagab emadushooldusega seotud edastatava teabe adekvaatsuse ning usaldusväärsuse, mis on tänapäevases infomüras peredele märkimisväärse tähtsusega (Wedin jt 2008). Eesti perekoolides osalenutest soovis 75% (n = 377) vastanutest saada teaduspõhist infot usaldusväärsest allikast, mis annab alust arvata, et ämmaemand lektorina on saavutanud kindla positsiooni sünnituseelse ettevalmistuse läbiviijana. Eriala spetsialistide seas on põhjustanud diskussioone naiste/perede ettevalmistamisvajadus patoloogiliseks sünnituseks või sünnitusabi sekkumisteks. Käesoleva töö tulemustest selgus, et 30% (n = 151) vastanutest soovis perekoolis saada lisateadmisi keisrilõike kohta, veel toodi

Kadri Otsalt, Janne Toomel, Marge Mahla

kommentaarides välja vajadus olla erakorraliseks olukorraks paremini ette valmistatud. Samamoodi leidis Simpson kaasuurijatega (2010) oma uurimuses, et naised, kellel oli juba varem teadmisi keisrilõike kohta, oskasid langetada sünnitusviisi valikul teadlikke otsuseid. Lähtudes perekooli ideoloogiast valmistada tulevasi lapsevanemaid sünnituseks ette, võiks erakorralisi olukordi käsitlev loeng olla kättesaadav veebiloenguna. See loob ühtlasi võimaluse reaalseteks vestlusringideks ja aruteludeks. Sünnituseelses ettevalmistuses kasutatakse õpetamismeetoditena iseseisvat õppimist, esitlusi/loenguid, õppefilmide või -videote vaatamist, rühmadiskussioone jms. Loengute läbiviimise viis varieerub ning seda mõjutavad lektori eesmärgid, oskused, kogemused ja motivatsioon (Gagnon ja Sandall 2007). Perekoolis kasutatud õpetamismeetodid on seotud rühma vajadustega, kuid eelkõige lektori ettevalmistusega. Klassikaline loeng on vähese andragoogilise ettevalmistusega lektori enimkasutatav meetod. Vastanud lektoritest kasutas loengute pidamisel ainult esitlusprogrammi slaide 70% (n = 27) ja slaide kombineerituna teiste näitlikustamise vahenditega vaid 23% (n = 9). Eesti perekoolis osalejad eelistasid kaasavaid õppimismeetodeid, kuid lektorid kasutasid peamiselt klassikalist loengut. Siinkohal tuleb ilmsiks lektorite vähene ettevalmistus, mis omakorda muudab lektorid erinevate täiskasvanule sobivate õpetamismeetodite kasutamisel ebakindlaks. Vabadus erinevaid õpetamismeetodeid kombineerida eeldab peale erialase pädevuse olemasolu ka õpetamisega seotud pädevust. Käesolevas töös ei ilmnenud statistiliselt olulisi seoseid lektori erialase töökogemuse ja aktiivõppemeetodite kasutamise vahel. Hoolimata statistilise seose puudumisest võib öelda, et laiemalt varieeruvaid õpetamismeetodeid kasutasid pigem suurema erialase ja pikema õpetamise kogemusega lektorid. Peamiselt eelistati täiskasvanud õppija vajadusi arvestavaid meetodeid, näiteks arutelu, väitlust ja rollimänge. Analoogseid tähelepanekuid 84

Perekoolis osalejate ja lektorite arvamus sünnituseks ettevalmistusest

tegid Svensson jt (2006), kelle hinnangul vajab kasulik ja hea sünnituseelne õpetus osalejate vajadustele vastavaid koolitatud õpetajaid. Kogemused, oskused ja teadmised on otseses seoses vanemate lektorite enesekindlusega, mis omakorda on seotud nende enesehinnanguga. Hollins Martin ja Robb (2013) leidsid, et sünnituseelses koolituses kasutatavad õpetamismeetodid tuleb kohandada indiviidi või rühma vajadustele, viies tunni ülesehituse ja metoodika sihtrühma ootustele vastavaks. Näiteks võib koostada loengutesarja, keskendudes mitmikke ootavate emade/ perede, esmas- ja korduvrasedate ning riskirasedate vajadustele. Käesoleva uurimistöö raames selgus, et arutelu kasutab õpetamismeetodina vaid 38% (n = 14) lektoritest ja puuduvad loengud, mis oleksid suunatud erinevatele sihtrühmadele. Varasemates uurimistöödes kirjeldatud viisil loenguprogramme koostades paranevad suure tõenäosusega osalejate kaasamisvõimalused, mistõttu õnnestub ka väiksema töökogemusega lektoril luua vahetuks suhtlemiseks soodne õhkkond ja soodustada arutelu tekkimist. Perekoolis osalemine lisab nii naistele kui ka meestele enesekindlust toimetulekuks raseduse ja sünnituse ning vastsündinu eest hoolitsemisega. Peale selle mõjub ühine lapseootusaeg paarisuhtele positiivselt (Ahledén jt 2012). Perekoolis osalenute hinnangul oli erinevates loengutes ja tegevustes osalemisest abi rasedusega kohanemisel 22%-l (n = 111), sünnitusega toimetulekul 68%-l (n = 344) ja imetamisega alustamisel 28%-l (n = 141). Osalenud lektorite hinnangud ettevalmistavate loengute osas kattuvad osalejate arvamustega. Meie uurimistöö tulemust kinnitab Fisheri jt (2012) uurimistulemusi, mille puhul naised ja nende tugiisikud tunnistasid, et perekoolist oli kasu ka sünnitusjärgse perioodiga toimetulekuks, kuigi ettevalmistus sünnitusjärgseteks raskusteks oli võrreldes sünnituseks ettevalmistusega ebapiisav. Perekooli loengutes osalejad jäid üldiselt sünnituseks ettevalmistusega rahule ja tegid sisulisi ettepanekuid õppetöö tõhusamaks korraldamiseks. 85

Kadri Otsalt, Janne Toomel, Marge Mahla

Lektorite nägemus perekooli loengute mõjust rasedusega kohanemisele, sünnitusega toimetulekule ja imetamise alustamisele langes suures osas kokku osalejate arvamusega. Perekooli lektorid hindasid oma teadmisi ja oskusi õppetöö korraldamiseks piisavaks, kuid ilmnes vajadus pedagoogilise ja juhendamisega seotud täiendusõppe järele. Käesolevad uurimistulemused võimaldavad välja töötada Eesti sünnituseelse ettevalmistuse mudeli süsteemseks arendamiseks, mille aluseks on kaks paralleelset suunda. Üks suund on lektorite pedagoogiline ettevalmistus, et tagada järjepidev täienduskoolitus ja ühtne õpetamisstandard kõigis Eesti perekoolides. Teine suund käsitleb osalejate vajaduspõhise õppekava arendamist ja katsetamist. Sünnituseelse ettevalmistamise ning perekooli õppekava sisulisel arendamisel on oluline lähtuda muutunud õppimise ja õpetamise paradigmast. Järeldused 1. Perekoolide loengutes osalejate ootused sünnituseks ettevalmistusele olid seotud arusaadava ja selgelt esitatud tõenduspõhise informatsiooni saamise, loomulikuks sünnituseks valmistumiseks vajaliku teoreetilise ja praktilise ettevalmistuse ja lapsevanema rolliga kohanemisega. 2. Enamuse perekoolide loengutes osalejate hinnangul said nende sünnituseks ettevalmistusega seotud ootused suurel määral täidetud. Loengutes osalemise järgselt hinnati oma teadmisi ja ettevalmistust piisavaks, et eelistada loomulikku sünnitust, olla teadlik erinevatest sünnitusvalu leevendamisviisidest ja võimalustest ning tugiisiku poolt pakutavast toetusest sünnitusel. Ebapiisavaks hinnati sünnitusjärgse perioodiga seotud teemade käsitlemist. 3. Enamuse perekooli lektorite hinnangud loengute tõhususele rasedate ja nende tugiisikute ettevalmistamisel sünnituseks ja vanemarolliga kohanemiseks olid positiivsed. Oma teadmisi ja oskusi hinnati ettevalmistuse läbiviimiseks piisavaks. 86

Perekoolis osalejate ja lektorite arvamus sünnituseks ettevalmistusest

Allikaloend Ahldén, I., Ahlehagen, S., Dahlgren, O. L., Josefsson, A. (2012). Parents’ Expectations About Participating in Antenatal Parenthood Education Classes. Journal of Perinatal Education, 21(1): 11–7(31). http://web.ebscohost.com/ehost/detail?sid=b3c82a47d3a7-4b62-a093-7d4d11189404%40sessionmgr12&vid=1&hid=11&bdata=JnNp dGU9ZWhvc3QtbGl2ZQ%3d%3d#db=c8h&AN=2011464627 Deave, T., Johnson, D., Ingram, J. (2008). Transition to parenthood: the needs of parents in pregnancy and early parenthood. BioMed Central Pregnancy and Childbirth, 8: 30. http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=3d073d52-7b594ce4-9fbb-2d257e6e5e39%40sessionmgr11&vid=13&hid=21 Fisher, C., Hauck, Y., Bayes, S., Byrne, J. (2012). Participant experiences of mindfulness-based childbirth education: a qualitive study. BioMed Central, 12: 126. http:// link.springer.com/article/10.1186/1471-2393-12-126 Gangnon, A. J., Sandall, J. (2007). Individual or group antenatal education for childbirth or parenthood, or both. Cochrane Database of Systematic Reviews, 3: CD002869. Gagnon, A. J., Sandall, J. (2011) Individual or group antenatal education for childbirth or parenthood, or both (Review). The Cochrane Library issue 10. Hollins Martin, C. J., Robb, Y. (2013). Women’s views about the importance of education in preparation for childbirth. Nurse Education In Practice, 13(6): 512–518. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1471595313000413 Norling-Gustafsson, A., Skaghammar, K., Adolfsson, A. (2011). Expectant parents’ experiences of parental education within the antenatal health service. Psychology Research and Behavior Management, 4: 159–167. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3255463/ Serçekuş, P., Mete, S. (2010) Turkish women’s perceptions of antenatal education. International Nursing Review, 57 (3): 395–401. http://web.ebscohost.com/ehost/detail?vid=4&sid=602f45e4-73d2-4d20-ad02-0f07 459e2efe%40sessionmgr15&hid=26&bdata=JnNpdGU9ZWhvc3QtbGl2ZQ%3d% 3d#db=cmedm&AN=20796072 Serçekuş, P., Mete, S. (2010 b). Turkish women’s perceptions of antenatal education. International Nursing Review, 57 (3): 395–401.

Kadri Otsalt, Janne Toomel, Marge Mahla

http://web.ebscohost.com/ehost/detail?vid=4&sid=602f45e4-73d2-4d20-ad02-0f07 459e2efe%40sessionmgr15&hid=26&bdata=JnNpdGU9ZWhvc3QtbGl2ZQ%3d% 3d#db=cmedm&AN=20796072 Svensson, J., Barclay, L., Cooke, M. (2006). The Concerns and Interests of Expectant and New Parents: Assessing Learning Needs. Journal of Perinatal Education, 15(4): 18–27. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1804306/ Walker, D. S., Viseger, M. J., Rossie, D. (2009). Contemporary Childbirth Education Models. Journals of Midwifery, 54 (6): 469–476. Wedin, K., Molin, J., Grang Svalenius, E. L. (2010). Group antenatal care: new pedagogic method for antenatal care – a pilot study. Midwifery, 26(4): 389–393. http://www. sciencedirect.com/science/article/pii/S0266613808001034

PERSONAALTREENERI ROLL KESKEALISE NAISE TREENINGPROTSESSI JUHTIMISEKS: JUHTUMIUURING

The role of personal trainer in supervising the training of middle-aged woman: case-study

Arto Reisberg, Priit Kaasik, Kalle Karelson, Kirkke Reisberg

Abstract The aim of the study was to assess the effect of individually determined and modified aerobic training on a middle-aged sedentary woman. The subject was a 51-year old sedentary female. For estimating the physical capacity of the subject four treadmill tests with gradually increasing loads were conducted. During the tests VO2 max and other data of aerobic capacity were determined. Additionally, the resting heart rate, the length of walking-jogging distance and the number of steps were registered. The results showed that both VO2 max and maximum ventilation were increased, the maximum heart rate was decreased, the time to anaerobic threshold and the duration of exercise test was increased, the heart rate values on the anaerobic threshold was decreased after first two training months and was again increased after the third training month. The value of resting heart rate decreased significantly after the training period. The length of training distance and the number of steps increased significantly after the 12-week training period. We conclude that the individualized approach in directing the process of training was effective – the physical condition of the subject improved. Keywords: individualized approach in directing the process of training, aerobic training, aerobic capacity.

Arto Reisberg, Priit Kaasik, Kalle Karelson, Kirkke Reisberg

Sissejuhatus Vananemisega kaasnevate protsesside pidurdamiseks ja funktsionaalse võimekuse säilitamiseks on oluline ka aastate lisandumisel olla kehaliselt aktiivne, siinkohal rõhutatakse regulaarse aeroobse iseloomuga kehalise koormuse tähtsust. Treeningukava koostamine eeldab juhendaja individuaalset lähenemist, pidevat treeningu hindamist ning analüüsimist. Eesmärgiks peaks olema tagada aeroobse võimekuse paranemine paralleelselt vananeva indiviidi elukvaliteedi paranemisega. Juhtumiuuringu eesmärgiks oli hinnata individuaalselt doseeritud ning arengust tulenevalt korrigeeritud aeroobse koormuse efektiivsust keskealisele kehaliselt väheaktiivsele naissoost uuritavale. Uuringu ülesanneteks oli: 1. Määrata 12-nädalase aeroobse iseloomuga treeninguprogrammi mõju uuritava maksimaalse hapnikutarbimise, südamelöögisageduse, maksimaalse ventilatsiooni ja pingutuse kestuse näitajatele ja määrata sooritatud töö komponentide maht. 2. Hinnata individuaalselt määratud ja suunatud treeninguprotsessi juhtimise ja korrigeerimise efektiivsust. Märksõnad: individualiseeritud treeningu juhtimine, kõnni-jooksutreening, aeroobne võimekus. Metoodika Uuritav oli 51-aastane väheliikuv naine. Aeroobse võimekuse hindamiseks jooksis uuritav liikuval jooksurajal suutlikkuse piirini. Lindi kaldenurk ja kiirus tõusid progresseeruvalt, mõõtmised teostati TÜ kehakultuuriteaduskonna spordibioloogia ja füsioteraapia instituudi laboris. Uuritav kaasati 12 nädalat väldanud aeroobse iseloomuga treeninguprogrammi, mille käigus viidi staadionil viis korda nädalas läbi käimis/jooksutreening kestusega 45 minutit. Esimese nädala jooksul treeniti juhendaja kontrolli

Personaaltreeneri roll keskealise naise treeningprotsessi juhtimiseks: juhtumiuuring

all ning edaspidi jälgis-analüüsis juhendaja treeninguprotsessi vähemalt kord nädalas. Koormuse intensiivsus esimesel treeningkuul oli 80–85% anaeroobse läve (AnL) südamelöögisagedusest (SLS). Nii teisel kui kolmandal treeningkuul tõsteti koormust kuni viie SLS-i võrra. SLS-i jälgimine toimus Polari südamelöögisageduse monitori M61 abil. Iga treeningkorra järel fikseeriti treeningu ajal läbitud distantsi pikkus (m) ning distantsi vältel tehtud sammude arv, mida mõõdeti pedomeetriga (Soome, Logonet Oy). Uuritav fikseeris ka igal hommikul SLS-i näidu. Uuring korraldati 2006.–2007. a. Andmed töödeldi statistiliselt hommikuse SLS-i, treeningdistantsi pikkuse ning läbimiseks kulunud sammude arvu osas. Leiti tulemuste aritmeetiline keskmine ja standardviga. Aritmeetiliste keskmiste võrdlusel kasutati Studenti t-testi (usaldatavuse nivoo p < 0,05). Tulemused ja arutelu Aeroobse iseloomuga koormuse mõjul suurenes suhteline maksimaalne hapnikutarbimine (VO2 max) ja maksimaalne ventilatsioon (Vent max), langes maksimaalne südamelöögisagedus (SLS max) ning pikenes AnL-i saavutamiseks ja tervikuna koormustesti sooritamiseks kulunud aeg. AnL-i SLS langes esimese kahe treeningkuu järgselt ning suurenes mõnevõrra peale kolmandat treeningkuud. Täheldati ka olulist hommikuse SLS-i langust ning oluliselt suurenes läbitud distantsi pikkus ja distantsi läbimiseks tehtud sammude arv. Vananemisega kaasnevad paratamatud muutused kardiovaskulaarses süsteemis, põhjustades funktsionaalse võimekuse langust (Dempsey, Seals 1995). Mitteaktiivse eluviisiga keskealised indiviidid peaksid asetama põhirõhu kardiovaskulaarse vastupidavuse arendamisele (Wilmore, Costill 1994). Käesolev juhtumiuuring keskendus personaaltreeneri poolt individuaalselt suunatud aeroobse iseloomuga treeninguprotsessi juhtimise efektiivsuse hindamisele. Esimesel nädalal toimus treening juhendaja juuresolekul, edaspidi kohtuti uuritavaga vähemalt kord nädalas.

Arto Reisberg, Priit Kaasik, Kalle Karelson, Kirkke Reisberg

Kohanemine treeninguga sõltub esialgsest treenitusest, treeningu kestvusest, treeninguprogrammi pikkusest ja osalejate individuaalsetest eripäradest. Seetõttu on individuaalne treeningu doseerimine väga oluline, kuigi samas juhendajale raske ülesanne (Pate 1995). Ka teistes uuringutes on rõhutatud individuaalse kontrolli olulisust treeningu juhendamisel. Näiteks parandas individuaalselt juhendatud intensiivne jõutreening jõunäitajaid rohkem võrreldes uuritavatega, kes treenisid ilma otsese juhendamiseta (Mazetti jt 2000). Üheks ohutumaks vastupidavustreeningu vormiks on käimistreening ning eriti vanemaealiste jaoks (Murphy jt 2006), seetõttu kavatseti ka selles uuringus viia läbi käimistreeningu programm. Kooskõlas uuritava enesetundega kohandati treeninguprogramm teise treeningkuu alguses käimis-jooksutreeninguks. Kolmandal treeningkuul koosnes treening valdavalt juba jooksutreeningust. Uuritavat õpetati enne ja pärast treeningut tegema ka venitusharjutusi ja kasutama enesemassaaži võtteid, selgitati optimaalset jooksutehnikat vältimaks vigastuste teket. Vaatamata ettevaatusabinõudele kurtis uuritav pärast jooksuga alustamist parema alajäseme plantaarfleksorite valulikkust, mis möödus mõne nädala jooksul. Siin on oluline juhendaja selgitus ja soovituste andmine tulenevalt treenitava probleemidest. Treeningu alustamisel soovis uuritav treenida mõnevõrra kõrgema intensiivsusega, kui ette oli nähtud. Treeningrežiimist kinnipidamise olulisuse rõhutamine on juhendaja ülesanne. Uuritav oli harjutamiseks motiveeritud ning tundis ennast igapäevaelutoimingute tegemisel reipamana. Ilmnes, et praktiliselt kõikides koormustestil registreeritud näitajates toimusid muutused, mis viitasid organismi kohanemisele valitud treeningukoormusega ning ökonoomsemale kardiorespiratoorse süsteemi funktsioneerimisele. Uuringutes on leitud, et VO2 max muutus vastupidavustreeningu tulemusena võib indiviiditi olla väga erinev (Kohrt jt 2004). Käesolevas uuringus täheldati 18,5% VO2 max paranemist võrreldes

Personaaltreeneri roll keskealise naise treeningprotsessi juhtimiseks: juhtumiuuring

algnäitajatega. Sarnaseid tulemusi on kirjeldanud ka Pogliaghi jt (2006). Samasuunalisi nihkeid täheldasime ka Vent max näitajates, pikenes ka AnL-i saavutamiseks ja koormustesti läbimiseks kulunud aeg (vastavalt 50% ja 51%). Uuringutest on selgunud, et mida väiksem on VO 2 max ja koormustesti läbimiseks kulunud aeg, seda suurem on oht haigestuda südameveresoonkonna haigustesse (Laukkanen jt 2001). Järelikult võib arvata, et doseeritud aeroobne treening omas südameveresoonkonna haigustesse haigestumise osas preventiivset mõju. Vastupidavustreeningu mõjus SLS max-ile ollakse mõneti vastuolulisel seisukohal. On uuringuid, kus on saadud SLS max-i langus (Zavorsky 2000) ja ka neid, milles muutusi ei ole tuvastatud (Pogliaghi jt 2006). Käesolevas uuringus toimus pidev SLS max-i langus, mis on kooskõlas Zavorsky (2000) poolt leituga. Arvame, et SLS max-i langust võiks seostada samuti südame funktsionaalsuse paranemisega. Kõige kõrgeim AnL SLS-i väärtus registreeriti esimesel koormustestil, järgnevatel kordadel näitaja langes. Järelikult uuritava kehaline töövõime paranes, südametöö muutus ökonoomsemaks – standardsel testil saavutati AnL väiksema koormusega südamele. Viimasel testimisel oli näitaja suurenenud, mis annab märku, et uuritava jaoks võis viimase treeningkuu koormus olla liialt intensiivne ning seega ei õigustanud viimase kuu treeningu intensiivsuse määramine ennast. Tervisesportlase edasise koormuse doseerimisel saab personaaltreener teha korrektuure eelnevat arengukõverat jälgides. Leidsime, et ka hommikune SLS oli treeningperioodi lõpuks oluliselt langenud võrreldes esimese treeningkuu lõpus saadud näiduga. Puhkeoleku SLS-i muutuste osas vastupidavustreeningu tagajärjel ollakse kohati vastuolulistel seisukohtadel.

Arto Reisberg, Priit Kaasik, Kalle Karelson, Kirkke Reisberg

Näitaja alanemisele pakuvad välja Wilmore, Costill (1994) füsioloogilise selgituse – kuna aeroobse treeningu tulemusena tavaliselt plasmamaht suureneb, tagades seetõttu suurema vere tagasivoolu südame suunas, siis suureneb ka südame löögimaht ning väheneb SLS. Pidasime oluliseks hinnata ka, kuidas muutus treeninguprogrammi vältel treeningdistantsi pikkus ning selle läbimiseks kulunud sammude arv. Kui päevas läbida vähemalt 10 000 sammu, on see enam-vähem samaväärne soovitusliku kehalise aktiivsuse kestusega – kehaliselt aktiivne tuleks olla vähemalt 30 minutit päevas (Le Masurier jt 2003). Esimese kuu jooksul registreeritud distantsi pikkust ja sammude arvu kolmanda kuu näitajatega võrreldes täheldasime olulist mõlema näitaja suurenemist. Esimesel treeningkuul läbis uuritav 6091 ± 117 sammu, teisel ning kolmandal kuul juba 6822 ± 250 ja 7466 ± 46 sammu, seega on alust arvata, et vähemalt viiel päeval nädalas ületas uuritava sammude arv päevas soovituslikud 10 000 sammu. Kokkuvõttes võib uuringu tulemuste põhjal järeldada, et juhendatud ning uuritava kehalise arengu dünaamikat arvestades individuaalselt doseeritud aeroobse koormuse mõjul paranesid keskealisel tervisesportlasel enamikel juhtudel aeroobse võimekuse näitajad ning suurenes treeningul sooritatud töö komponentide maht. Viimase treeningkuu AnL-i näitajate analüüs andis küll põhjust eeldada, et määratud treeningu intensiivsus võis olla viimasel kuul mõnevõrra kõrge, ent nagu ülalpool näitasime, ei kinnitanud seda arvamust teised registreeritud näitajad. Eelnev näitab, et personaaltreener seisab juhendatava treeningurežiimi suunamisel sageli keeruliste valikute ees. Käesoleva juhtumiuuringu tulemused on kinnituseks, et personaaltreeneri roll seisneb pidevas treeninguprotsessi jälgimises, hindamises ning uuritava arengut ja individuaalseid eripärasid arvesse võttes treeningu modifitseerimises – tegevustes, mis on eelduseks parima tulemuse saavutamisel.

Personaaltreeneri roll keskealise naise treeningprotsessi juhtimiseks: juhtumiuuring

Järeldused 1. 12-nädalase individuaalselt määratud ja suunatud aeroobse iseloomuga treeninguprogrammi mõjul paranesid maksimaalse hapnikutarbimise, südamelöögisageduse, maksimaalse ventilatsiooni ja pingutuse kestuse näitajad ning suurenes treeningul sooritatud töö komponentide maht. 2. Individuaalne lähenemine tervisesportlase treeninguprotsessi suunamise eesmärgil oli efektiivne, tuginedes kehalise töövõime näitajate positiivsele dünaamikale. Allikaloend Dempsey J., Seals D. (1995). Aging, exercise and cardiopulmonary function in Perspectives in Exercise Science and Sports Medicine. Exercise in Older Adults. Indianapolis: Benchmark Press. Kohrt W. M., Malley M. T., Coggan A. R., Spina R. J., Ogawa T., Ehsani A. A., Bourey R. E., Martin W. H. III, Holloszy J. O. (1991). Effects of gender, age, and fitness level on response of VO2 max to training in 60–71 yr olds. Journal of Applied Physiology, 71(5): 2004–2011 Laukkanen J. A., Lakka T. A., Rauramaa R., Kuhanen R., Venalainen J. M., Salonen R., Salonen J. T. (2001). Cardiovascular fitness as a predictor of mortality in men. Archives of Internal Medicine, 161(6): 825–831. Le Masurier G. C., Sidman C. L., Corbin C. B. (2003). Accumulating 10,000 steps: does this meet current physical activity guidelines? Research Quarterly for Exercise and Sport, 74(4): 389–394. Mazetti S. A., Kraemer W. J., Volek J. S., Duncan N. D., Ratamess N. A, Gomez A. L., Newton R. U., Hakkinen K., Fleck S. J. (2000). The influence of direct supervision of resistance training on strength performance. Medicine and Science in Sports and Exercise, 32(6): 1175–1184. Meyer T., Auracher M., Heeg K., Urhausen A., Kindermann W. (2007). Effectiveness of low-intensity endurance training. International Journal of Sports Medicine, 28(1): 33–39.

Arto Reisberg, Priit Kaasik, Kalle Karelson, Kirkke Reisberg

Murphy M. H., Murtagh E. M., Boreham C. A. G., Hare L. G., Nevill A. M. (2006). The effect of a worksite based walking programme on cardiovascular risk in previously sedentary civil servants. BMC Public Health, 6: 136. Pate R. R., Pratt M., Blair S. N., Haskell W. L., Macera C. A, Bouchard C., Buchner D., Ettinger W., Heath G. W., King A. C. (1995) Physical activity and public health. A recommendation from the Centres for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine. The Journal of the American Medical Association, 273(5): 402–407. Pogliaghi S., Terziotti P., Cevese A., Balestreri F., Schena F. (2006). Adaptations to endurance training in the healthy elderly: arm cranking versus leg cycling. European Journal of Applied Physiology, 97(6): 723–731. Zavorsky G. S. (2000). Evidence and possible mechanisms of altered maximum heart rate with endurance training and tapering. Sports Medicine, 29(1): 13–26. Wilmore J. H., Costill D. L. (2005). Physiology of Sport and Exercise. 3rd ed. Champaign (IL): Human Kinetics.

PROBIOOTILISE POTENTSIAALIGA VAGINAALSETE LAKTOBATSILLIDE RAVIMIRESISTENTSUS

Antibiotic resistance in vaginal lactobacilli with probiotic potential

Heleri Taelma, Evi Aotäht, Jelena Štšepetova, Pirje Hütt

Abstract Lactobacilli are predominant vaginal microorganisms in healthy women offering protection against urogenital infections and microbiota imbalance. Since these properties may be species- and strain-specific, numerous strains must be screened during probiotic development. The aim of this study was to determine the safety of 30 potential probiotic vaginal lactobacilli by their antibiotic resistance profile. Potential probiotic vaginal lactobacilli used in this study included: 28 strains (L. crispatus n=24, L. gasseri n=3, L. jensenii n=1) obtained from the collection of the Microbiology Department in the University of Tartu and the Competence Centre on Health Technologies, and 2 commercial probiotic strains L. rhamnosus GR-1 and L. fermentum RC-14. The phenotypic and genotypic antibiotic resistance of the strains were determined by E-test and PCR methods. The location (chromosomal DNA or plasmid) of antibiotic resistance genes was also detected. All 30 strains expressed high level of resistance to kanamycin, metronidazole, norfloxacin and trimethoprim/sulfamethoxazole. Some strains also expressed resistance to other antibiotics (ampicillin, vancomycin, chloramphenicol, clindamycin, streptomycin, erythromycin, tetracycline) used in this study, indicating acquired resistance. All strains were susceptible to gentamicin. Class 1 integrons sized 200–2500 bp were found in 20% (n=6) of the strains. The RPP (ribosomal protection protein) gene was found to be positive in 30% (n=9) 97

Heleri Taelma, Evi Aotäht, Jelena Štšepetova, Pirje Hütt

of the strains. tet(M) gene was determined only in one strain. tet(K) gene was positive in 26.7% (n=8) and erm(B) gene in 43.3% (n=13) of the strains. In 3 RPP, 4 tet(K) and 4 erm(B) cases, the gene was located in a plasmid. In conclusion, lactobacilli strains carrying some phenotypic resistance or class 1 integrons or resistance genes should be avoided for use as probiotic organisms, because there is a great potential for gene transmission which could facilitate the spread of antibiotic resistance. Finally, 9 L. crispatus strains were confirmed suitable and safe for use as probiotic microorganisms. Keywords: vaginal lactobacilli, vaginal probiotics, safety of probiotics, antibiotic resistance, resistance genes Sissejuhatus Laktobatsille kui inimese normaalsesse mikrobiootasse kuuluvaid mikroobe on peetud olulisteks ning inimestele ohututeks bakteriteks, mida kasutatakse tervise edendamise eesmärgil probiootikumidena. Pärast resistentsusgeenide ülekande tuvastamist toiduainetes ja seedetraktis (Lahtinen jt 2009) eeldati, et geenide vahendajateks võivad olla ka normaalsesse mikrobiootasse kuuluvad mittepatogeensed mikroobid. Sellise olukorra vältimiseks on viimase 20 aasta jooksul hakatud hoolsamalt jälgima probiootiliste laktobatsillide ravimiresistentsust ja resistentsusega seotud geene. Uurimistöö valmis Tervisetehnoloogiate Arenduskeskuse AS-i kolmanda arengusuuna alamprojekti “Reproduktiivtrakti mikroökoloogilise seisundi testimine ja mõjutamine” raames, mille eesmärgiks on koostöös Tartu Ülikooli mikrobioloogia instituudiga välja töötada naiste tervist edendav vaginaalne probiootikum. Uurimistöö käigus määrati selekteeritud potentsiaalsete probiootiliste tüvede ohutust ravimiresistentsuse aspektist. Uurimistöö eesmärk oli selgitada probiootilise potentsiaaliga vaginaalsete laktobatsillide tüvede ohutust ravimiresistentsuse profiili alusel. 98

Probiootilise potentsiaaliga vaginaalsete laktobatsillide ravimiresistentsus

Eesmärgist lähtuvalt püstitati uurimisülesanded: 1. Selgitada vaginaalsete laktobatsillide fenotüübiline antibiootikumtundlikkus. 2. Selgitada vaginaalsete laktobatsillide ravimiresistentsusgeenide olemasolu. 3. Selgitada esinevate ravimiresistentsusgeenide lokalisatsioon (kromosomaalne DNA või plasmiidid). Märksõnad: vaginaalsed laktobatsillid, vaginaalsed probiootikumid, probiootikumide ohutus, antibiootikumresistentsus, resistentsusgeenid. Metoodika Tervisetehnoloogiate Arenduskeskuse kolmanda arengusuuna alamprojekti “Reproduktiivtrakti mikroökoloogilise seisundi testimine ja mõjutamine” raames eraldati koostöös Tartu Ülikooli mikrobioloogia instituudiga suguteede mikrofloora uuringu käigus tervete naiste tupest mikroobid, millest koostati bakterikollektsioon. Uurimistöö valimi moodustasid 30 probiootilise potentsiaaliga vaginaalsete laktobatsillide tüve, millest 28 pärinevad eelnimetatud Tervisetehnoloogiate Arenduskeskuse laktobatsillide kollektsioonist. Tüved on Lactobacillus crispatus’e (n = 24), L. gasseri (n = 3) ja L. jensenii (n = 1) liikide esindajad. Valimisse kuuluvad ka kaks kommertsiaalset probiootilist tüve – L. rhamnosus GR-1 ja L. fermentum RC-14 –, mis on eraldatud Pro-Flora™ Womens Probioticu (Integrative Therapeutics, Ameerika Ühendriigid) tootest. Praktiline töö teostati Tartu Ülikooli mikrobioloogia instituudi laboriruumides perioodil 14.01.2014 – 07.04.2015. Probiootilise potentsiaaliga vaginaalsete laktobatsillide tüvede fenotüübiline antibiootikumtundlikkus määrati kasutades E-testi ribasid (BioMerieux SA). E-testi ribade valikul arvestati Euroopa Toiduohutusameti soovitustega (EFSA 2008) ning Eestis enamlevinud ravimite kasutamisega urogenitaaltrakti infektsioonide raviks. Vaginaalsete

Heleri Taelma, Evi Aotäht, Jelena Štšepetova, Pirje Hütt

laktobatsillide fenotüübiline antibiootikumtundlikkus määrati 13 antibiootikumi (ampitsilliin, vankomütsiin, klooramfenikool, klindamütsiin, erütromütsiin, gentamütsiin, kanamütsiin, streptomütsiin, tetratsükliin, metronidasool, nitrofurantoiin, norfloksatsiin, trimethoprim/sulfamethoksasool) suhtes. Antibiootikumtundlikkust väljendati minimaalseid inhibitoorseid kontsentratsioone kasutades. Selleks külvati kultuurid eelnevalt 0,15% MRS (de Man-Rogosa-Sharpes) puljongisse ning inkubeeriti 24 tundi 37 °C juures, seejärel kasvatati neid 24 tundi 37 °C juures LSM (90% Iso-Sensitest agar + 10% MRS) agari söötmeplaadil. Väljakasvanud kultuuridest valmistati bakterite suspensioon 5 ml 0,85% füsioloogilises lahuses tihedusega 1,0 McFarlandi standardi järgi. Suspensioon kanti steriilse vatitampooniga LSM söötmele, mille pinnale asetati seejärel E-testi ribad (Biomerieux SA). E-testidega söötmetasse inkubeeriti 37 °C juures 48 tundi. Kõiki laktobatsillide külve inkubeeriti anaeroobses kambris (N2 90%, CO2 5%, H2 5%) Whitley A35 (Don Whitley Scientific). Pärast inkubatsiooni hinnati ellipsikujulisi kasvuvabu tsoone ja MIK-näiduks loeti E-testi riba skaalal vastavat antibiootikumi kontsentratsiooni, mille juures kasvuvaba tsoon lõikus E-testi riba servaga. Tüvi loeti resistentseks, kui MIK-väärtus oli Euroopa Toiduohutusameti (EFSA 2008) kehtestatud MIK-murdepunktiga võrdne või sellest suurem. Kõigi MIK-väärtuste korral, mis jäid allapoole eelnimetatuid, loeti laktobatsilli tüvi vastava antibiootikumi suhtes tundlikuks. Laktobatsilli tüvede genoomse DNA eraldamiseks kasvatati eelnevalt sügavkülmast võetud kultuure 0,15% MRS-puljongis ning inkubeeriti 24 tundi 37 °C juures anaeroobses kambris (Whitley A35, Don Whitley Scientific). Seejärel teostati väljakülv MRS-söötmeplaadile vajaliku hulga kultuuri saamiseks. Genoomse DNA eraldamiseks võeti 10 μl aasaga kasvanud kultuuri ning DNA eraldati QIAamp DNA Mini Kit (Qiagen) komplektiga vastavalt tootja juhendile. Plasmiidne DNA eraldati sarnaselt genoomse DNA-ga, kuid erinevalt sellest kasutati NucleoSpin Plasmid Quickpure komplekti (Macherey-Nagel) modifitseeritud juhendit. Eraldatud DNA-d hoiti külmutatuna –20 °C juures. 100

Probiootilise potentsiaaliga vaginaalsete laktobatsillide ravimiresistentsus

Antibiootikumide resistentsusgeenide määramiseks valmistati PCRsegu lõppmahuga 50 μl, mis sisaldas: 20 pmol praimereid (tabel 1), Maxima Hot Start PCR Master Mixi (2X) ning nukleaasivaba vett (Fermentas). Proovina kasutati 5 μl (int geeni määramisel 2 μl) eraldatud laktobatsillide genoomset ja plasmiidset DNA-d. Geenide amplifikatsioon teostati Eppendorf Mastercycler gradient PCR süsteemis järgmise programmiga: 5 minutit 94 °C, seejärel 35–40 tsüklit: 1 minut 94 °C, 1 minut praimerite annealing temperatuuril (tabel 1), 2 minutit 72 °C; 10 minutit 72 °C. Tetratsükliini resistentsusgeenide (tet) olemasolu, mis määravad tetratsükliini ribosomaalseid kaitseproteiine RPP (ingl ribosomal protection proteins), tehti esmalt kindlaks laia spetsiifikaga praimeritega DI ja DII (Clermont jt 1997). Kõikidel RPP positiivsetel tüvedel määrati seejärel täpsustavalt RPP valke kodeerivaid tet geene: tet(M), tet(O), tet(S), tet(Q), tet(W). Lisaks kuulusid resistentsusgeenide paneeli ka tetratsükliini rakust väljutamise (ingl efflux) mehhanismi eest vastutavad geenid tet(K) ja tet(L), erütromütsiini resistentsust kodeerivad erm(A), erm(B) ning mef(A) ning vastavalt E-laktaamide, klooramfenikooli ja aminoglükosiidide ensümaatilise inaktivatsiooni eest vastutavad bla, cat ja aac/aph geenid. Kõiki geene määrati esmalt genoomsest DNA-st, positiivsete tulemuste korral teostati vastavatel tüvedel PCR-analüüs plasmiidsest DNA-st, et selgitada resistentsusgeeni geneetiline lokalisatsioon. Lisaks määrati ainult laktobatsillitüvede genoomsest DNA-st I klassi integronide olemasolu (tabel 1).

101

102

RPP

tet(M)

tet(S)

tet(O)

tet(Q)

tet(W)

tet(K)

tet(L)

erm(A)

DI TetM-R

TetS-F TetS-R

TetO-F TetO-R

TetQ-FW TetQ-RW

tetW-FW tetW-RV

TetK-F TetK-R

TetL-F TetL-R

ermAI ermAII

Määratav geen

DI DII

Praimerid

56 64 55 55 55

GAGAGCCTGCTATATGCCAGC GGGCGTATCCACAATGTTAAC TTATGGTGGTTGTAGCTAGAAA AAAGGGTTAGAAACTCTTGAAA GTMGTTGCGCGCTATATTCC GTGAAMGRWAGCCCACCTAA AAGCGGTAAACCCCTCTGA TTCGCAAATCCCTTCTCAAC

190

696

348

168

169

781

573

1513

1083

Klare jt 2007

Gevers jt 2003

Kastner jt 2006

Ge jt 2007

Sougakoff jt 1987

Charpentier jt 1993

Clermont jt 1997

Annealing Produkti Viited temperatuur pikkus (ap) praimeritele (°C)

AGAATCTGCTGTTTGCCAGTG CGGAGTGTCAATGATATTGCA

AATGAAGATTCCGACAATTT CTCATGCGTTGTAGTATTCCA

ATCAAGATATTAAGGAC TTCTCTATGTGGTAATC

GAYACNCCNGGNCAYRTNGAYTT CACCGAGCAGGGATTTCTCCAC

GAYACNCCNGGNCAYRTNGAYTT GCCCARWANGGRTTNGGNGGNACYTC

Praimerite järjestused (5`–3`)

Tabel 1. Uurimistöös kasutatud resistentsusgeenide praimerid.

Heleri Taelma, Evi Aotäht, Jelena Štšepetova, Pirje Hütt

5`-CS 3`-CS

aac(6’)-aph(2’’)-F aac(6’)-aph(2’’)-R

int

aac(6’)aph(2’’)

cat

cat-F cat-R

mef(A)

mefAfw mefArv

bla

erm(B)

ErmB-F ErmB-R

Bla-forward Bla-reverse

Määratav geen

Praimerid

GGCATCCAAGCAGCAAG AAGCAGACTTGACCTGA

CCAAGAGCAATAAGGGCATA CACTATCATAACCACTACCG

GGATATGAAATTTATCCCTC CAATCATCTACCCTATGAAT

CATARTTCCGATAATASMGCC CGTSTTTAACTAAGTATSGY-3

CTATGACAGCCTCAATGCG ACCGATTCTATCAGCAAAG

CATTTAACGACGAAACTGGC GGAACATCTGTGGTATGGCG

Praimerite järjestused (5`–3`)

varieeruv

220

486

297

1400

405

Levesque jt 1995

Rojo-Bezares jt 2006

Aarestrup jt 2000

Hummel jt 2007

Kastner jt 2006

Jensen jt 1999

Annealing Produkti Viited temperatuur pikkus (ap) praimeritele (°C)

Probiootilise potentsiaaliga vaginaalsete laktobatsillide ravimiresistentsus

103

Heleri Taelma, Evi Aotäht, Jelena Štšepetova, Pirje Hütt

Tulemused Fenotüübilised resistentsusmustrid Rakuseina sünteesi inhibeerivatest antibiootikumidest esines resistentsust üksikutel uuritavatel tüvedel ampitsilliini (L. rhamnosus GR-1) ja vankomütsiini (L. rhamnosus GR-1 ja L. fermentum RC-14) suhtes, MIK vastavalt 6 μg/ml ja 256 μg/ml (joonis 1). Üksikutel tüvedel esines resistentsus ka mitmete valgusünteesi inhibeerivate antibiootikumide, nagu klooramfenikooli (L. fermentum RC-14), klindamütsiini (L. crispatus n = 1, L. gasseri n = 3), streptomütsiini (L. crispatus), erütromütsiini ja tetratsükliini (L. rhamnosus GR-1) suhtes. Gentamütsiinile olid kõik tüved fenotüübiliselt tundlikud (MIK 0,75–8 μg/ml). Kõik tüved olid resistentsed valgusünteesi inhibiitorile kanamütsiinile (MIK 32–256 μg/ml) ning foolhappe sünteesi inhibiitorile trimethoprim/sulfamethoksasool (MIK > 32 μg/ml) ja DNA sünteesi inhibeerivale metronidasoolile (MIK > 256 μg/ml). Kõrget resistentsuse taset esines ka 25 tüvel (83,3%) norfloksatsiini (L. crispatus n = 20, L. gasseri n = 3, L. jensenii n = 1, L. rhamnosus GR-1) ning ühel tüvel nitrofurantoiini (L. gasseri) suhtes (joonis 1).

Joonis 1. Vaginaalsete laktobatsillide fenotüübiline resistentsus. AM – ampitsilliin, VA – vankomütsiin, CL – klooramfenikool, CM – klindamütsiin, EM – erütromütsiin, GM – gentamütsiin, KM – kanamütsiin, SM – streptomütsiin, TC – tetratsükliin, MZ – metronidasool, NI – nitrofurantoiin, NX – norfloksatsiin, TS – trimethoprim/ sulfamethoksasool. 104

Probiootilise potentsiaaliga vaginaalsete laktobatsillide ravimiresistentsus

Genotüübilised resistentsusmustrid Geene bla, aac(6’)–aph(2’’) ning cat, mis kodeerivad resistentsust vastavalt E-laktaamide (ampitsilliini), gentamütsiini ja klooramfenikooli suhtes, uuritud tüvedel ei tuvastatud. Suurem osa resistentsusgeenide paneeli kuulunud geenidest on seotud valgusünteesi inhibeerivate antibiootikumide resistentsusega, millest erütromütsiiniga seotud erm(A) ja mef(A) olid kõikidel tüvedel negatiivsed. Ribosomaalseid kaitseproteiine kodeerivatest geenidest ei tuvastatud ühelgi uuritaval tüvel tet(S), tet(O), tet(Q) ega tet(W) geeni olemasolu. Tetratsükliini väljutamise (ingl efflux) mehhanismi eest vastutavatest geenidest ei tuvastatud tet(L) geeni mitte ühelgi uuritaval tüvel, kuid laktobatsillidel (L. crispatus n = 5, L. gasseri n = 2, L. fermentum RC-14) leiti tet(K) geeni. RPP geen oli positiivne 30% (n = 9) tüvel, tet(M) geen tuvastati ühel tüvel, tet(K) geen oli positiivne 26,7% (n = 8), erm(B) geen tuvastati samuti 43,3% (n = 13) tüvedel. Plasmiidselt asetsevad RPP geenid kolmel, tet(K) ja erm(B) neljal tüvel (joonis 2).

Joonis 2. Resistentsusgeenide esinemine vaginaalsetel laktobatsillidel.

I klassi integrone suurusega 200–2500 bp leiti 6/30 (20%) tüvedel, mis kuulusid L. crispatus’e (n = 1), L. gasseri (n = 2), L. jensenii (n = 1), L. rhamnosus’e (tüvi GR-1) ja L. fermentum’i (tüvi RC-14) liikidesse.

105

Heleri Taelma, Evi Aotäht, Jelena Štšepetova, Pirje Hütt

Arutelu Tegemist on esimese uurimistööga Eestis, mis määrab probiootilise potentsiaaliga vaginaalsete laktobatsillide ravimiresistentsust mikroobitüvede ohutuse hindamiseks. Võrreldes soole päritolu laktobatsillide uuringutega on teadustöid vaginaalsete laktobatsillide teemal vähem. Uuritavast valimist väljendasid üksikud tüved resistentsust ampitsilliini, vankomütsiini, klooramfenikooli, klindamütsiini, erütromütsiini, streptomütsiini ja tetratsükliini suhtes, mis kinnitab resistentsust nendele antibiootikumidele esineb üksikutel mikroobitüvedel ega ole neile liigiomaseks tunnuseks. Erinevused teiste autorite (Choi jt 2003, Al Kassaa jt 2014) avaldatud tulemustega on põhjendatavad, sest tundlikkuse määramiseks kasutati eri meetodeid, mis ei ole omavahel võrreldavad. Kõik uuritud tüved väljendasid kõrget resistentsuse taset metronidasooli ning trimethoprim/sulfamethoksasooli suhtes. Seesugused tulemused olid eeldatavad, kuna laktobatsillidel puuduvad nimetatud antibiootikumide toime sihtmärgid (Danielsen ja Wind 2003, Ammor jt 2007). Laktobatsillide fenotüübilise tundlikkuse määramise tulemustes ilmnes, et bakterikollektsiooni kuuluvatel 28 vaginaalsel laktobatsillil esines resistentsus keskmiselt nelja antibiootikumi suhtes, kuid kommertsiaalsest probiootikumist eraldatud L. fermentum RC-14-l esines resistentsus viie (klooramfenikool, kanamütsiin, metronidasool, trimethoprim/sulfamethoksasool, vankomütsiin) ning L. rhamnosus GR-1-l resistentsus kaheksa määratud antibiootikumi (ampitsilliin, erütromütsiin, kanamütsiin, metronidasool, norfloksatsioon, tetratsükliin, trimethoprim/ sulfamethoksasool, vankomütsiin) suhtes. Tüvedel RC-14 ja GR-1 on eelis kollektsiooni kuuluvate laktobatsillide ees, kuna neid saab multiresistentsuse tõttu tõhusamalt kasutada antibiootikumraviga samaaegselt, ilma probiootiliste tüvede hukkumiseta. Üheksal tüvel tuvastati ribosomaalseid tetratsükliini valke kodeeriv RPP geen, nendest kuuel esines lisaks tet(K) geen, mis vastutab rakus 106

Probiootilise potentsiaaliga vaginaalsete laktobatsillide ravimiresistentsus

tetratsükliini aktiivse väljavoolu eest. Erinevad tetratsükliini resistentsusmehhanismid võivad eksisteerida koos ühel ja samal tüvel, täiendades teineteise mõju. Ammor jt (2008) katses selgus, et mõlema mehhanismi geenid (tet(M) ja tet(L)) on funktsionaalsed, kuid fenotüüpi mõjutavad erinevalt: tet(L) toimib madalatel tetratsükliini kontsentratsioonidel, kui aga kontsentratsioon on kõrgem kui 16 μg/ml, siis on raku kaitsemiseks tarvis tet(M) mehhanismi abi. Üheksast tüvest, mis omasid RPP geeni, määrati täpsustavalt valik ribosomaalseid kaitseproteiine kodeerivaid geene, kuid ainult ühel juhul õnnestus tuvastada tet(M) geen, mis tähendab, et ülejäänud tüved omavad mõnda teist spetsiifilist geeni RPP geenide grupist, mis ei kuulunud uurimistöös määratud geenide paneeli. Uurimistöö valimisse kuuluvate laktobatsillide seas esines üksikuid tüvesid, mis olid fenotüübiliselt resistentsed ampitsilliinile ja klooramfenikoolile, kuid bla ega cat geeni neil ei tuvastatud. Samuti esines resistentsust tetratsükliinile ainult ühel tüvel, millel samuti olid kõik geenipaneeli kuuluvad tetratsükliini resistentsusgeenid negatiivsed. Fenotüübilised resistentsed tüved võivad jääda genotüübiliselt tundlikuks, kuna sobivaid geene ei ole määratud või on olemas geene, mida veel ei tunta (Korhonen 2010). Selles olukorras on tõenäoline esimene variant, kuna määratud geenide paneel oli väike. Samas, geenide olemasolu eraldiseisvalt ei vastuta fenotüübilise ravimiresistentsuse eest. Resistentsus võib tekkida mitme faktori koosmõjul või hoopis geenimutatsiooni ja multiresistentsust tagavate rakupumpade (ingl multidrug resistance pumps) tõttu (Egervärn jt 2009), mille esinemist käesolevas töös ei uuritud. Töö tulemustes avaldus ka vastupidine olukord, kus uuritavad tüved omasid küll tetratsükliini ja erütromütsiini resistentsusgeene, kuid fenotüüp oli tundlik. Arvatavasti oli tegemist vaikivate (ingl silent) geenidega, mis ei olnud sel momendil nende antibiootikumide suhtes avaldunud (Korhonen 2010, Sharma jt 2014). I klassi integronide olemasolu tehti kindlaks kuuel laktobatsilli tüvel, nendest viis omasid samuti RPP ja neli tet(K) geeni. Esines üksikuid 107

Heleri Taelma, Evi Aotäht, Jelena Štšepetova, Pirje Hütt

tüvesid, mis väljendasid fenotüübilist resistentsust klindamütsiini, streptomütsiini ja tetratsükliini suhtes ning nendel tüvedel leiti samuti I klassi integrone. Antibiootikumide resistentsusmehhanismide olemasolu on varasemalt seotud integronidega (Gillings jt 2008), milles asetsevad resistentsust kodeerivad geenid. Integronide ühikud on potentsiaalsed mobiilsed elemendid, mis võivad resistentsusgeene horisontaalselt teistele bakteritele üle kanda, seetõttu ei sobi mikroobitüvede ohutuse printsiipide alusel kasutada probiootikumidena integrone omavaid tüvesid. Resistentsusgeenide asetsemine plasmiidides on juhuslik, kuigi uurimistöö geenipaneeli valiti eelkõige geenid, mis on sageli seotud mobiilsete geneetiliste elementidega, nagu plasmiidid või transposoonid. Ei ole teada, kas vastavad geenid omavad ka võimet üle kanduda teistele mikroobidele, kuna ülekanderiski ei määratud. Seega nimetatakse ohututeks tüved, mis ei oma resistentsusgeene plasmiidides. Vaginaalsete laktobatsillide antibiootikumide resistentsusprofiili alusel välistati I klassi integrone ning resistentsusgeene plasmiidides kandvate tüvede kasutamine probiootikumidena, kuna esineb oht horisontaalseks geeni ülekandeks. Potentsiaalselt ohtlikuks peetakse ka tüvesid, millel tuvastati resistentsusgeene kromosomaalses DNA-s, kuna need võivad asetseda ka teistes mobiilsetes elementides, näiteks suurtes plasmiidides või transposoonides, mille olemasolu uurimistöös ei tuvastatud või ei määratud. Lisaks võivad potentsiaalselt ohtlikud olla tüved, mis väljendasid kõrget omandatud resistentsust (üksikud tüved tervest valimist) teatud antibiootikumide suhtes, sest resistentsuse tekkemehhanism on teadmata. Kõiki resistentsuse aspekte arvesse võttes on 30-st vaginaalsest laktobatsilli tüvest probiootikumidena ohutu kasutada üheksat Lactobacillus crispatus’e tüve.

108

Probiootilise potentsiaaliga vaginaalsete laktobatsillide ravimiresistentsus

Järeldused 1. Vaginaalsete laktobatsillide seas esineb kõrget fenotüübilist resistentsuse taset kanamütsiini, metronidasooli, trimethoprim/sulfamethoksasooli ja norfloksatsiini suhtes. Uuritud L. crispatus’e, L. gasseri ning kommertsiaalsete probiootiliste tüvede (L. rhamnosus GR-1 ja L. fermentum RC-14) seas esineb samuti resistentsust ampitsilliinile, klooramfenikoolile, klindamütsiinile, streptomütsiinile, erütromütsiinile, tetratsükliinile, nitrofurantoiinile ning vankomütsiinile. 2. Osadel vaginaalsetel laktobatsillidel tuvastati I klassi integrone ning tetratsükliini ja erütromütsiini resistentsusgeene (RPP, tet(M), tet(K) ja erm(B)). Genotüübiline resistentsus ei peegelda alati fenotüübilist resistentsust. Genotüübiliselt resistentsed tüved võivad olla potentsiaalseks geeni ülekandeallikaks. 3. Uuritud L. crispatus, L. gasseri ning kommertsiaalsed probiootilised tüved (L. rhamnosus GR-1 ja L. fermentum RC-14) omavad antibiootikumide resistentsusgeene plasmiidides, mis võib olla resistentsusgeenide ülekandumise eelduseks. Allikaloend Al Kassaa, I., Hamze, M., Hober, D., Chihib, N-E., Drider, D. (2014). Identification of Vaginal Lactobacilli with Potential Probiotic Properties Isolated from Women in North Lebanon. Microbial Ecology, 67(3): 722–734. Ammor, M. S., Florez, A. B., Mayo, B. (2007). Antibiotic resistance in non-enterococcal lactic acid bacteria and bifidobacteria. Food Microbiology, 24(6): 559–570. Choi, S. Y., Chang, C. E., Kim, S. C., So, J-S. (2003). Antimicrobial susceptibility and strain prevalence of Korean vaginal Lactobacillus spp. Anaerobe, 9(6): 277–280. Danielsen, M., Wind, A. (2003). Susceptibility of Lactobacillus spp. to antimicrobial agents. International Journal of Food Microbiology, 82(1): 1–11. EFSA. (2008). Technical guidance prepared by the Panel on Additives and Products or Substances used in Animal Feed (FEEDAP) on the update of the criteria used in the assessment of bacterial resistance to antibiotics of human or veterinary importance. The EFSA Journal, 732: 1–15. 109

Heleri Taelma, Evi Aotäht, Jelena Štšepetova, Pirje Hütt

Egervärn, M., Roos, S., Lindmark, H. (2009). Identification and characterization of antibiotic resistance genes in Lactobacillus reuteri and Lactobacillus plantarum. Journal of Applied Microbiology, 107(5): 1658–1668. Gillings, M., Boucher, Y., Labbate, M., Holmes, A., Krishnan, S., Holley, M., Stokes, H. W. (2008). The Evolution of Class 1 Integrons and the Rise of Antibiotic Resistance. Journal of Bacteriology, 190(14): 5095–5100. Korhonen, J. (2010). Antibiotic Resistance of Lactic Acid Bacteria. University of Eastern Finland, Department of Forestry and Natural Sciences. Kuopio. Lahtinen, S. J., Boyle, R. J., Margolles, A., Frias, R., Gueimonde, M. (2009). Safety Assessment of Probiotics. Raamatus: Charalampopoulos, D., Rastall, R. A. (koost.). Prebiotics and Probiotics Science and Technology. New York. Springer. Sharma, P., Tomar, S. K., Goswami, P., Sangwan, V., Singh, R. (2014). Antibiotic resistance among commercially available probiotics. Food Research International, 57: 176–195.

110

LAPSEVANEMATE TEADLIKKUS I GRUPI LASTE TURVATOOLIDE KASUTAMISEST AUTOS

Parents’ awareness of using group I car safety seat

Kristi Vahur, Inga Ploomipuu, Ketlin Sangla Abstract In increasingly intensive traffic situation it is important that people could travel as safely as possible. In Estonia, safety on the roads is regulated by the Traffic Act that obligates both adults and children to use specially designed safety devices correctly. A toddler’s body needs a compatible safety device that would provide maximum protection of his/her body and head because of the specific developmental needs related to age. Children are not able to take care of their own safety, so it is important that parents were aware of the correct use of safety equipment. The purpose of this research study was to identify the awareness of safety equipment among parents who use a group I child safety seat. The survey was carried out in 18 kindergartens using a questionnaire; nine kindergartens were located in rural municipalities and nine in cities. The questionnaire was developed and the kindergartens were selected in cooperation with the leading specialist of the Road Administration. Responses were obtained from 252 parents. Distribution of questionnaires and initial analysis of the responses took place over the Internet ensuring anonymity of the parents. The results showed that parents are mostly driving their children in a vehicle more than three times a week. Parents use child seats that are bought in a second hand market as well as from stores and most of the time children are placed on the back seat for safety reasons. Most of the parents are aware of how to choose a child seat and 78.6% of the respondents always use an appropriate child seat. The respondents’ knowledge of the second-hand safety equipment is insufficient, and this research study revealed that more than a half of the 111

Kristi Vahur, Inga Ploomipuu, Ketlin Sangla

parents that were studied were willing to drive their children without safety equipment in specific situations. The research study was carried out as part of the applied research study “Use of safety equipment of children in a motor vehicle in Estonia”. Keywords: I group child restraint system, parents´ awareness, safety seat. Sissejuhatus Eesti Vabariigi lastekaitse seaduse järgi on igal lapsel sünnijärgsed õigused, muu hulgas õigus elule ja tervisele (Eesti Vabariigi ... 1992: § 8). Eesti Vabariigis kehtiv liiklusseadus näeb ette, et lapse puhul, kelle pikkus ei võimalda teda autoga transportimisel nõuetekohaselt turvavööga kinnitada, tuleb kasutada lapse kaalule ja pikkusele sobivat muud turvavarustust, sealhulgas näiteks turvatooli (liiklusseadus 2010: § 36). Maanteeameti aasta monitooringutest selgub, et 2012. aastal kasutas autos lapsi transportides neile sobivat turvavarustust tagaistmel 94,5% ja juhi kõrvalistmel 95,2% lapsevanematest, 2013. aastal olid tulemused vastavalt 94,5% ja 98,4% (Liikluskäitumise monitooring 2012, Liikluskäitumise monitooring 2013). 2012. aastal said liiklusõnnetustes kannatada 36 kuni viieaastast last (liiklusõnnetused kuni ... 2013). Liiklusturvalisust tuleb propageerida ja sellealast teadlikkust edendada vähemalt seni, kuni turvavarustust kasutatakse autos 100%. Käesoleva uurimistöö eesmärk oli selgitada turvavarustuse alast teadlikkust lapsevanemate hulgas, kes kasutavad oma last autos transportides I gruppi kuuluvat turvatooli. Uurimistöö ülesanded olid: 1. Selgitada, kui suurel määral kasutavad lapsevanemad autos laste turvavarustust. 2. Selgitada, milliseid vigu lapsevanemad seoses lapse turvatooli kasutamisega sagedamini teevad. 112

Lapsevanemate teadlikkus I grupi laste turvatoolide kasutamisest autos

3. Selgitada lapsevanemate teadlikkust nn „teise ringi” turvavarustuse kasutamisega kaasnevatest ohtudest. Uurimistöö viidi läbi Tartu Tervishoiu Kõrgkooli rakendusuuringu „Autos kasutatava laste turvavarustuse kasutamine Eestis“ raames. Märksõnad: I grupi turvavarustus, lapsevanemate teadlikkus, turvatool. Metoodika Valimi moodustasid erinevate Eesti linnade ja maapiirkondade lasteaedades käivate laste vanemad, kellel oli vähemalt üks 9–18 kg kaaluv laps (hinnanguliselt 1–4-aastane). Kuigi statistikaameti andmebaasist selgust, et 2014. aasta seisuga oli Eestis kokku 60 092 ühe kuni nelja aastast last, oli võimatu hinnata 1–4-aastaste lastega perede arvu Eestis. Seega oli valimi üldmaht hinnanguline. Ühendust võeti 33 erineva lasteaia direktoriga üle Eesti, kuid koostööga nõustus 18, neist üheksa maapiirkonnast ja üheksa linnadest. Kontakt direktoritega loodi nii telefoni kui ka e-kirja teel. Lasteaedade andmeid koguti Maanteeameti vahendusel. Ankeedi koostamisel kasutati sama rakendusuuringu raames 2014.aastal kaitstud Elen Pabo ja Valerija Strelovskaja lõputööd. Eksperthinnangu andsid ankeedile Maanteeameti ennetustöö osakonna juhtivspetsialistid Kai Kuuspalu ja Diana Okas. Küsimuste üheselt mõistetavust ja arusaadavust hinnati enne põhiuuringut viie lapsevanema abil. Küsimustik koostati Google Docsi keskkonnas ja koostööga nõus olevate lasteaedade direktorid saatsid selle edasi valimi kriteeriumitega sobivatele lapsevanematele. Küsimustiku päises viidati selle anonüümsusele ja lapsevanemal oli võimalus ka lasteaia nime mitte avaldada. Ankeetküsitlus viidi läbi ajavahemikus 14.01.–16.02.2015. Andmete töötluseks kasutati programmi Microsoft Office Excel 2013. Statistiliseks võrdluseks kasutati F2-testi ja statistiliselt oluliseks loeti vastuseid juhul, kui p < 0,05.

113

Kristi Vahur, Inga Ploomipuu, Ketlin Sangla

Tulemused Taustandemete ülevaade Vastuseid kogunes kokku 252 perelt. 53,6% moodustasid linnade lasteaedades käivate laste vanemad, 39,3% maapiirkonnas elavad lapsevanemad ja 7,1% kategooriast „muu” (lapsevanem ei soovinud lasteaia nime avaldada). Vastajatest 88,1% olid emad, 7,5% isad ja 4,4% moodustasid ankeedid, millele olid vastanud nii ema kui ka isa koos. Joonisel 1 on toodud vastajate vanuseline jaotus. Linnas ja maapiirkondades elavate lapsevanemate taustandmete (sugu ja vanus) võrdlusel statistiliselt olulised erinevused puudusid (vastavalt p = 0,1 ja p = 0,3).

Joonis 1. Vastajate vanuseline jaotus.

Enamik (77%) vastanud lapsevanematest soetas vähemalt ühe turvatooli poest uuena, 23,8% kasutas sõbralt ja/või tuttavalt saadud varem kasutatud turvavarustust. Mõned lapsevanemad (13,1%) soetasid turvatooli vähemalt ühele oma lapsele võõra käest kasutatuna ja 0,8% vastanutest ostis oma esimesele lapsele uue turvatooli ning kasutab seda ka nooremal lapsel. Lapsevanemate turvavarustuse ostuharjumused ja turvatooli valiku kriteeriumid ei sõltu vanema elukohast (vastavalt p = 0,3 ja p = 0,6). Turvatooli valikul peavad lapsevanemad kõige olulisemaks erinevate turvakatsete tulemusi. Joonisel 2 on esitatud peamised tegurid, mida lapsevanemad turvatooli valimisel jälgivad.

114

Lapsevanemate teadlikkus I grupi laste turvatoolide kasutamisest autos

Joonis 2. Turvatooli valikul määravad peamised tegurid.

Laste turvavarustuse kasutamise harjumused 69,5% vastajatest sõidutab oma last/lapsi autos iga päev, 19,8% lapsevanematest 3–4 korda nädalas, 6,7% 1–2 korda nädalas ja 4% harvem kui kord nädalas. Enamik (94,1%) uuritud lapsevanematest sõidutab oma last pidevalt või aeg-ajalt tagaistmel paremal või vasakul pool ning nendest 39,9% peab seda autos turvalisemaks istmeks. Juhi kõrvalistmele paigaldas lapseturvatooli 18,7% vastanutest, sealjuures lülitatakse esiturvapadi ehk airbag välja. Esiistme valiku põhjustena toodi välja, et lapsega on parem suhelda ja asju kätte anda (14,9%) ja et ülejäänud kohad olid autos hõivatud (14,9%). Samas sõidutab 15,5% vastanud lapsevanematest oma last pidevalt või aeg-ajalt esiistmel, kuid ei lülita aktiivset esiturvapatja välja, sealhulgas lükkab 7,9% lapsevanematest esiistme võimalikult taha. Tagumist keskmist istet kasutab oma lapse transportimiseks 9,1% uuritud lapsevanematest. Keskmise istme kasutamise põhjustena toodi välja see, et laps näeks autost välja, et ülejäänud istmed autos on hõivatud ja et see on kõige turvalisem iste autos. Lapse transportimisel võõras (sõbra, tuttava) sõiduvahendis vastas 45,6% lapsevanematest, et võimaluse korral kasutatakse sõbra/tuttava turvatooli, aga kui see võimalus puudub, siis sõidutatakse oma last vastava turvavarustuseta. 38,1% lapsevanematest võtab alati ettenägelikult oma lapse turvavarustuse võõrasse autosse kaasa ja 17,9% keeldub last võõras 115

Kristi Vahur, Inga Ploomipuu, Ketlin Sangla

autos ilma turvavarustuseta sõidutamast. Mõned lapsevanemad (5,1%) tunnistasid, et sellisel juhul sõidab laps ilma turvavarustuseta. 17 lapsevanemat tõid välja, et turvavarustuseta on nende laps sõitnud ainult taksos. Lapsevanemad võtavad olukorras, kus turvavarustus puudub, oma lapse sülle või kasutavad turvavööd. Mõned lapsevanemad (3) kasutavad sellises olukorras, kus oma lapse turvavarustus puudub, turvavöö suunajat. Kolm lapsevanemat kasutavad turvavahendi puudumisel patja ja turvavööd, asetades padja lapse istmiku alla, et laps istuks kõrgemal ja seeläbi välditakse turvavöö asetumist lapse kaelale. Turvavarustuse sobivus lapse mõõtmetega Lapsele sobivat turvatooli kasutas alati 78,6% lapsevanematest, peaaegu alati 19,8%, harva ja mõnikord võrdselt 0,4% vastanud lapsevanematest. Samasisulise väitega „ma kasutan alati oma last autos transportides vastavat turvavarustust” nõustus 86,1% vastanutest, 9,1% ei olnud väitega nõus ja 4,8% ei osanud vastata. Väljaselgitamiseks, kas uuritavad kasutavad lapse parameetritega sobivat turvavarustust, küsiti lapse pikkust, kaalu, vanust ja turvavarustuse marki. Paljud lapsevanemad (46,8%) ei osanud ühte või mõnda eelpool palutust nimetada ja 27 osalejat (10,7%) ei soovinud oma lapse/laste andmeid avaldada. Vastajatest 42,5% vastas küsimusele korrektselt ja nad kasutavad oma lapsele sobivat turvavarustust. Turvatooli sobivust oma lapse pikkuse ja kaaluga jälgivad vastavalt 94,4% ja 97,2% lapsevanematest, 69,8% jälgib turvatooli sobivust lapse vanusega. Siiski leidus lapsevanemaid, kes ei jälgi turvatooli sobivust lapse mõõtmete ja vanusega ning ka neid, kes ei osanud vastata, kas nad jälgivad tooli sobivust või mitte. Turvatooli kasutusjuhendi lugemisharjumused Oluline on tutvuda turvatooliga kaasas oleva kasutusjuhendiga, et vähendada seadme valesti paigaldamise ja kinnitamise riski. Joonisel 3 on välja toodud lapsevanemate turvatooli kasutusjuhendi lugemisharjumused.

116

Lapsevanemate teadlikkus I grupi laste turvatoolide kasutamisest autos

Joonis 3. Turvatooli tootja kasutusjuhendi lugemisharjumused lapsevanemate seas.

Laste sõidutamine ilma turvavarustuseta Joonisel 4 on välja toodud peamised põhjused, miks last transporditi sõidukis turvavarustuseta.

Joonis 4. Peamised turvavarustuseta sõidutamise põhjused.

Veel põhjendati turvavarustuseta sõitu metsas/maal/koduõues/lennuväljal viibimisega, kus väidetavalt tihe liiklus puudub, ja olukorras, kus last oli vaja erakorraliselt arsti juurde sõidutada. Väidetega, et last ei ole vaja turvatooli asetada ega teda rihmadega kinnitada, kui sõiduk sõidab aeglase kiirusega või kui sõidetakse lühikest maad, nõustus 0,8% lapsevanematest, 98,8% ei nõustunud eelneva väitega ja 0,4% lapsevanematest ei osanud

117

Kristi Vahur, Inga Ploomipuu, Ketlin Sangla

oma arvamust avaldada. Võrreldes vastanuid elukoha järgi ehk linnas ja maapiirkonnas elavaid lapsevanemaid, selgub, et linnades elavad lapsevanemad on pigem rohkem nõus sõidutama last võõras autos ilma turvavarustuseta kui maapiirkonnas elavad lapsevanemad (p = 0,03). Lapsevanemate teadlikkus teadmata ajalooga turvavarustusest Enam kui pool vastanutest ehk 50,8% osalejatest arvas, et turvaseadet võib kasutada seni, kuni sellel ilmnevad nähtavad kulumisjäljed, 6% nõustus väitega, et kasutatud turvaseadmete kasutamisega ei kaasne mingeid ohte. Samas 74,6% ei nõustunud eelneva väitega ja 5,6% ei osanud vastata. Uuritud lapsevanematest 18,7% ei kasutaks oma lapse transportimisel teadmata ajalooga turvavarustust ja 17,5% ei oska sellisest turvatoolist midagi arvata. Samuti arvas mõni lapsevanem, et visuaalsel vaatlusel korralik tunduv kasutatud turvatool on kasutamiskõlblik ja mõnede lapsevanemate arvates ei kaasne sellise turvaseadme kasutamisega ühtegi ohtu. Uuritutest 1,6% arvab, et kasutatud, kuid korralik turvatool on igati kasutuskõlblik ja kolm lapsevanemat ei näe teadmata ajalooga kasutatud turvavarustuse kasutamisel probleemi. Üks lapsevanem arvas, et turvatool peab edukalt kahe kuni kolme lapse kasutatud aja vastu, arvestamata siinjuures avariilist olukorda või muid aja jooksul tooli intensiivse kasutamisega kaasneda võivad kahjustusi. Vastanud lapsevanematest 1,2% teadis, et teadmata ajalooga turvavarustusel võib olla silmale nähtamatuid mikromõrasid. Seejuures 26,2% vastanutest teab seda, et turvatoolil on aegumiskuupäev ehk „kõlblik kuni”. Lapsevanematest 33,7% arvas, et turvaseadmetel puudub aegumiskuupäev ja 40,1% ei osanud oma arvamust selles osas jagada. Joonis 5 kirjeldab uuritud lapsevanemate suhtumist ja hoiakuid taaskasutatud turvatoolidesse.

118

Lapsevanemate teadlikkus I grupi laste turvatoolide kasutamisest autos

Joonis 5. Lapsevanemate suhtumine kasutatud turvavarustusse.

Pildiga küsimusele kus tuli määrata, milline turvatool on õigesti paigaldatud ja kinnitatud, vastas õigesti 87,7% lapsevanematest. Enamik valesti vastanud lapsevanematest märkis korrektselt kinnitatud tooli valikuks foto, millel oli turvatool küll õigesti kinnitatud, kuid lapse käed olid turvarihmadest väljas ehk last tooli külge kinnitavad rihmad asetsesid lapse kaenla all. Uuritud emadest ja isadest 7,9% ei osanud õiget pilti määrata. Korrektsete ja ebakorrektsete vastuste seos lapsevanemate vanuse, soo ja elukohaga (maapiirkond/linn) ei olnud statistiliselt oluline (vastavalt p = 0,5, p = 0,2, p = 0,8). Ka lapse sõidutamise sageduse ja turvatooli ostmise viisi osas statistiliselt olulised erinevused linna ning maapiirkonna vastajate vahel puudusid, (p = 0,4 ja p = 0,3). Lapsevanemad eelistavad soetada turvatooli poest uuena. Vähem leidub lapsevanemaid, kes on soetanud vähemalt ühe turvatooli sõbralt/tuttavalt kasutatuna ja kõige vähem eelistavad lapsevanemad soetada kasutatud turvatool võõra käest. Jooniselt 6 selgub, et maapiirkonnas elavad lapsevanemad pooldavad pisut enam varem kasutatud turvavarustuse kasutamist, kuid puudub statistiliselt oluline erinevus (p = 0,07). Linnas elavad lapsevanemad pigem ei poolda teadmata ajalooga turvavarustuse kasutamist võrreldes maapiirkonnas elavate lapsevanematega, kuid statistiliselt oluline erinevus puudub (p = 0,06) 119

Kristi Vahur, Inga Ploomipuu, Ketlin Sangla

Joonis 6. Turvavarustuse soetamise viis.

Arutelu Olenemata sellest, et Eesti Vabariigi liiklusseadus kohustab lapsevanemaid oma lapsi autosse nõuetekohaselt kinnitama, selgub käesolevast uurimistööst, et seda teeb igal sõidukorral 78,6% vastanutest. Seevastu Ma jt (2012) uuringu käigus, mis korraldati ühes Venemaa oblastis, tunnistas ainult 27% küsitletutest, et nad kasutavad iga kord sõidukis lapsele sobivat turvavarustust. Erinevus võib tuleneda varieeruvatest seadustest, meediast, vanemate haridusest ja liikluskultuurist. Peaaegu pool anketeeritud lapsevanematest tunnistas, et nad ei ole kunagi oma last ilma turvavarustuseta sõidutanud. Ülejäänud uuritud lapsevanemad on sõidutanud oma last ilma turvavarustuseta ja sama paljud on nõus seda vajaduse korral uuesti tegema. Hoolimata tulemuste osas välja toodud põhjendustest ei vabanda Eestis lapse turvavarustuseta sõidutamist autos ükski asjaolu. Kunagi ei saa olla kindel, et liiklusvaeses piirkonnas ühtegi sõidukit ei sõida ja kindlasti ei saa nõustuda nende kahe inimesega, kes väitsid ankeedis, et lühikest vahemaad läbides ja/või väikesel kiirusel sõites ei pea last turvatooli kinnitama. Uurimistööst selgub, et analüüsides anketeerimise kaudu lapsevanemate korrektsust turvavarustuse osas, võib tulemus olla kaheldava väärtusega, sest osaliselt muudavad uuringus osalejad küsimustele vastates oma arvamust ja töö tulemus baseerub lapsevanemate enda subjektiivsel 120

Lapsevanemate teadlikkus I grupi laste turvatoolide kasutamisest autos

hinnangul. Parema ülevaate turvavarustuse korrektsest ja ebakorrektsest kasutamisest lapsevanemate seas saaks vaatluse käigus siis, kui lapsevanemad ei tea, et neid jälgitakse. Sellisel juhul ei saaks lapsevanem oma käitumist ja lapse turvavarustuse kasutamisharjumusi oodatud suunas kallutada. Levinud arvamust, et vanuse kasvades ja laste hulga suurenedes inimese elukogemused laienevad, käesolev uurimistöö ei toeta, sest statistiliselt oluline erinevus lapsevanemate vanuse ja teadlikkuse vahel puudub. PurcStephensoni jt (2010) uuringus leiti, et isade teadmised on väikelaste turvavarustuse koha pealt suuremad kui emadel, kuid antud uurimistulemused seda ei kinnitanud (p = 0,8). Uuringus osalenud lapsevanemaid võib pidada teadlikeks turvavarustuse valiku osas, sest üle poole vastanutest valis oma lapsele turvaseadme enne turvakatsete tulemusi analüüsides. Selgub ka, et lapsevanemad on üldiselt teadlikud, et esmased näitajad turvatooli valikul on lapse pikkuse ja kaalu sobivus antud tootega. Oli ka lapsevanemaid, kes ei teadnud oma lapse mõõte ja/või kasutatava turvatooli nime ja sel juhul on keeruline hinnata, kas lapsevanem kasutab lapsele sobivat tooli. Leidub lapsevanemaid, kelle majandusliku olukorra tõttu toimub turvaseadme valik ainult hinna alusel, samas soovitakse, et laps oleks autos maksimaalselt kaitstud. Turvavarustuse soetamisel ja esmakordsel paigaldamisel on väga oluline tutvuda põhjalikult toote kasutusjuhendiga. Üle poole vastanutest väitis, et nad loevad kasutusjuhendi põhjalikult läbi, samalaadsele kontrollküsimusele vastas samamoodi tunduvalt rohkem lapsevanemaid. Seega jääb segaseks, kui paljud lapsevanemad tegelikult kasutusjuhendiga süvitsi tutvuvad. Peaaegu pool uuritutest kinnitab, et kasutusjuhendeid on vaja ainult siis, kui toote kasutamisel tekib probleeme. Leidus lapsevanemaid, kes on enda teadmistes kindlad ja arvavad, et varem kasutatud turvahäll andis piisavalt teadmisi ka turvatooli kinnitamise osas ega oska seetõttu hinnata valesti paigaldatud seadmega kaasneda võivaid ohte. Turvahäll ja 121

Kristi Vahur, Inga Ploomipuu, Ketlin Sangla

turvatool on niivõrd erinevad tooted, et varasem turvahälli kasutamine ei tähenda automaatset turvatooli õige kinnitamise oskust. Iga turvaseade on ainulaadne ja nende kinnitamisviisid autosse on erinevad. Varem kasutatud turvaseadme kasutamisega võib kaasneda mitmeid erinevaid ohtusid. Sageli puudub kasutusjuhend, mis võib tingida toote vale kasutamise. Enamik uuritutest ei tea, et turvavarustuse kasutamisel on ajaline piirang ja kasutatud turvatoolide puhul ei osata tooli vanust hinnata. Pisut üle poole vastanutest on kindlad, et turvavarustust võib kasutada seni, kuni ilmnevad toote nähtavad vigastused, arvestamata selle kasutusaega ja mikromõrasid/kahjustusi, mida palja silmaga ei näe. Osa lapsevanemaid väidab, et taaskasutatud turvavarustusega ei kaasne mingeid ohtusid ja viiendik lapsevanematest ei oska kaasnevatele ohtudele mõelda. Blairi jt uuringust (2008) selgus, et 22% uuritud turvatoolidest oli soetatud kasutatuna ja nendest 6% vajas kohest väljavahetamist, 1% turvavarustusest oli läbinud avarii, mistõttu oli seadeldis kasutuskõlbmatu. Varem kasutatud turvatooli kasutamine on igati põhjendatud, kui lapsevanem on veendunud turvaseadme korrasolekus ja ohutuses. Üle 90% uuritud lapsevanematest sõidutab oma last pidevalt või aeg-ajalt tagumisel ääreistmel, sest tagumisi istmeid peetakse turvalisemaks kui esimest juhi kõrval asetsevat istet. Tagumisi istmeid kasutavad ka enamjaolt Macy jt (2013) uuringus osalenud lapsevanemad, kuid selles uuringus märgati trendi, et lapse vanuse kasvades kasutab laps rohkem juhi kõrvalistet. Siiski kasutavad vähesed uuritavatest pidevalt või aeg-ajalt ka keskmist istet, peamiselt küll sellepärast, et ülejäänud kohad on autos hõivatud ja et laps näeks paremini välja. Kaks lapsevanemat väidavad aga, et see on turvalisim iste autos. Enne nimetatud kahe lapsevanema arvamust jagab ka Kallani jt (2007) uuring, millest selgub, et tagumine keskmine iste on 43% turvalisem võrreldes ääreistmetega, sest laps asub sellisel juhul kõigist auto äärepunktidest võimalikult kaugel. Eelnevaga nõustub ka käesoleva uurimistöö autor, pidades kõige turvalisemaks

122

Lapsevanemate teadlikkus I grupi laste turvatoolide kasutamisest autos

istmeks autos tagumist keskmist istet. Kuid autos, mille keskmisel istmel ISOfixi kinnitus ja kolme punkti turvavöö puuduvad, on võimatu last keskmisele istmele paigutada. Käesoleva uurimistöö ankeedi puudusteks võib pidada vähest lapsevanemate taustandmete küsimist. Varem on leitud seoseid lapsevanema hariduse ja/või laste arvuga võrrelduna vanemate teadlikkuse muutust (Carman ja Palanci 2011, Pabo ja Strevloskaja 2014). Kontrollküsimuste lisamine ankeeti aitas välja selgitada lapsevanemate suhtumise antud teemasse ja seega võib järeldada, et parim viis lapsevanemate tüüpvigade teadasaamiseks turvavarustuse kasutamisel on visuaalne vaatlus. Käesoleva uurimistöö tulemuste jagamine koostööga nõus olnud lasteaedadega suurendab lapsevanemate teadlikkust. Järeldused 1. Enam kui kolmveerand uuritud lapsevanematest kasutab oma last/lapsi autos transportides sobivat turvavarustust. 2. Lapsevanemad teevad laste turvavarustuse kasutamisel mitmeid vigu, millest peamised on järgmised: ei olda teadlik turvatooli aegumistähtajast; üle poole uuritud lapsevanematest on sõidutanud last autos turvavarustuseta; ei loeta tootega kaasas olevat kasutusjuhendit põhjalikult läbi; turvatool soetatakse võõra käest kasutatuna, turvatooli ajalugu on teadmata; laps asetatakse turvatooliga juhi kõrvalistmele, kusjuures turvapadi jäetakse aktiivseks ja istet ei lükata võimalikult taha; lapsevanemad ei jälgi lapse mõõtmete vastavust turvatoolile. 3. Teadlikkus teadmata ajalooga turvavarustuse kasutamisega kaasneda võivatest ohtudest on lapsevanemate hulgas puudulik. Põhjuseks võib olla vähene sellealane teave meedias.

123

Kristi Vahur, Inga Ploomipuu, Ketlin Sangla

Allikaloend Blair, J., Perdios, A., Babul, S., Young, K., Becles, J., Pike, I., Cripton, P., Sasges, D., Mulpuri, K., Despariya, E. (2008). The appropriate and inappropriate use of child restraint seats in Manitoba. International Journal of Injury Control and Safety Promotion, 15(3): 151−156. doi: 10.1080/17457300802340980 (02.02.2015) Carman, K. B., Palanci, Y. (2011). The use of child safety seats: A survey on levels of knowledge and attitudes of university employees. Journal of Clinical & Experimental Investigations / Klinik ve Deneysel Arastirmalar Dergisi, 2(2): 157–160. (12.02.2015) Eesti Vabariigi lastekaitse seadus (vastu võetud 08.06.1992, muudetud, täiendatud, viimati jõustunud 23.12.2013). Elektrooniline Riigi Teataja. https://www.riigiteataja.ee/akt/113122013012?leiaKehtiv (21.02.2015) Kallan, M. J., Dennis, R., Durbin, R. D., Arbogast, K. B. (2007). Seating Patterns and Corresponding Risk of Injury Among 0- to 3-Year-Old Children in Child Safety Seats. American Academy of Pediatrics, 121: e1342–e1347. doi: 10.1542/peds.2007-1512. (30.01.2018) Liiklusseadus (vastu võetud 17.06.2010, muudetud, täiendatud, viimati jõustunud 01.01.2015). https://www.riigiteataja.ee/akt/108102014011?leiaKehtiv (04.01.2015) Liikluskäitumise monitooring (2012). AS Teede Tehnokeskus. Maanteeamet. Tallinn. http://www.mnt.ee/public/liiklusuuringud/LIMO-2012_aruanne_28-01-2013.pdf (04.01.2015) Liikluskäitumise monitooring (2013). Lõpparuanne. Ramboll Eesti AS. Maanteeamet. http://www.mnt.ee/public/2013-0150-LIMO_aruanne.pdf (04.01.2015) Liiklusõnnetused kuni 5-aastaste osalusel (2013). Liiklus arvudes 2005–2012. Maanteeamet. http://www.mnt.ee/public/lo_statistika/4-1.pdf (04.01.2015) Ma, S., Tran, N., Klyavin, V. E., Zambon. F., Hatcher, K. W., Hyder. A. A. (2012). Seat belt and child seat use in Lipetskaya Oblast, Russia: frequencies, attitudes, and perceptions. Traffic Injury Prevention, 13(1): 76–81. doi: 10.1080/15389588.2011.645382 (12.02.2015) Macy, L. M., Cunningham, M. R., Resnicow, K., Freed, L. G. (2013). Disparities in Age-Appropriate Child Passenger Restraint Use Among Children Aged 1 to 12 Years. American Study of Pediatrics, 113(2): 262–271. doi: 10.1542/peds.2013-1908. (12.02.2015) 124

Lapsevanemate teadlikkus I grupi laste turvatoolide kasutamisest autos

Pabo, E., Strelovskaja, V. (2014). 0 kuni 0+ grupi turvavarustuse kasutamine Eestis. Tartu Tervishoiu Kõrgkool, tervisekaitse spetsialisti õppekava. Tartu. Lõputöö Purc-Stephenson, R. J., Ren, J,. Snowdon, A. W. (2010). An exploratory study of parents’ use and knowledge of car safety seats in Beijing, China. International Journal of Injury Control & Safety Promotion, 17(4): 231–238. doi: 10.1080/17457300.2010.487155 (2.02.2015)

125

SPINAALSTENOOSI RADIODIAGNOSTIKA

Spinal stenosis radiodiagnostics

Kevin Aas, Keio Polberg, Triin Kasesalu

Abstract This final paper is theoretical and it is based on a literature review. Its aim is to describe how to execute different examinations for the patients with spinal stenosis diagnosis using different modalities. To attain this, the following research tasks were set: 1. To describe spinal stenosis radiodiagnostics in radiography. 2. To describe spinal stenosis radiodiagnostics in computed tomography (CT) 3. To describe spinal stenosis radiodiagnostics in magnet resonance imaging (MRI) 4. To describe spinal stenosis radiodiagnostics in positron emission tomography (PET) Sensitivity of x-ray is low when it comes to imaging the nonosseous causes of spinal stenosis. Flexion-extension radiographs are the most thoroughly used study for vertebral instability imaging. Conventional myelography is done, when the patient has contraindications for the MRI examination. CT provides excellent cortical bone detail when imaging for the causes of spinal stenosis. The study revealed that when imaging the spine in CT the examination should be obtained from the level which causes the symptoms. CT and MRI preoperatively are complementary and give most information for decompressive surgery of spinal stenosis. MRI examination provides the best information for spinal stenosis evaluation and for the confirmation of diagnosis. The discs, soft tissue, bony changes and contents of the dural sac are well visualized. When conventional supine MRI 126

Spinaalstenoosi radiodiagnostika

imaging fails to visualize the causes of spinal stenosis, it is advised to carry out an upright MRI with flexion and extension. MRI examination with axial loading of the spine simulates the upright position. PET radiotracer hypermetabolism in a compressed spinal cord suggests that myelopathy is still in the reversible phase. Patient preparation plays an important role before a PET examination because diet, physical activity, the surrounding environment and taken medications can deviate the results. Keywords: spinal stenosis, radiodiagnostics Sissejuhatus Neuraalsetele struktuuridele tingitud survest tekkiv valu on sage kaebus, millega saadetakse patsiente radioloogilistele uuringutele. Spinaalstenoosi kahtlusega patsientidele teostatakse rutiinuuring standardse ettevalmistusega, kuid radioloogiline leid ei korreleeru sageli patsiendi kliiniliste sümptomitega. Seesuguste haigusjuhtude puhuks on välja töötatud uued meetodid, mida Eesti haiglates kasutusel ei ole. Lõputöö annab hea ülevaate spinaalstenoosi diagnoosiga patsientidele tehtavatest uuringutest ning nende läbiviimisest. Käesolev lõputöö on teoreetiline, selle eesmärgiks on kirjeldada erialase kirjanduse ülevaate põhjal spinaalstenoosi diagnoosiga patsientidele uuringu teostamist, kasutades erinevaid modaliteete. Lõputöö eesmärgist lähtuvad järgmised uurimisülesanded: 1. Kirjeldada spinaalstenoosi radiodiagnostikat röntgenis. 2. Kirjeldada spinaalstenoosi radiodiagnostikat kompuutertomograafias. 3. Kirjeldada spinaalstenoosi radiodiagnostikat magnetresonantstomograafias. 4. Kirjeldada spinaalstenoosi radiodiagnostikat positronemissioontomograafias. Märksõnad: spinaalstenoos, radiodiagnostika 127

Kevin Aas, Keio Polberg, Triin Kasesalu

Metoodika Käesolev lõputöö on kirjanduse ülevaade erialaste allikate põhjal. Uuritavaks materjaliks olid teemakohased artiklid (ülevaateartiklid ja originaaluurimused), juhendid, käsiraamatud, raamatud ja raport. Kasutatud allikaid otsiti andmebaasidest EBSCO, PubMed, Springer Link, Medscape, Thieme, ScienceDirect. Artiklite leidmiseks andmebaasidest kasutati järgmisi otsingusõnu: spinal stenosis imaging, spinal stenosis MRI, radiography, CT, PET, nuclear medicine, patient preparation, spinal stenosis epidemiology ja nende kombinatsioone. Lõputööks sobivate artiklite leidmiseks tutvuti kõigepealt artiklite pealkirjadega, seejärel nende kokkuvõtetega. Allikate kasutamise kriteeriumiteks olid sisuline sobivus, täisteksti kättesaadavus, eelretsenseeritus, ilmumise ajavahemik 2006–2014 ja keeleline sobivus. Allikate analüüsimiseks loeti läbi nende kokkuvõtted ja tulemused, selekteeriti need teemade järgi ning võrreldi neid omavahel vastavalt uurimisülesannetele. Valituks ei osutunud allikad, mis ei kattunud uurimistöö sisuga ning ei olnud teaduspõhised. Käesolevas lõputöös on kasutatud 39 kirjandusallikat. Kõik töös kasutatud materjalid olid ingliskeelsed. Neist 16 olid ülevaateartiklid, 13 originaaluurimused, neli käsiraamatud, kaks juhendid, kolm raamatud ja üks raport. Tulemused ja arutelu Uurimistöö tulemustest selgus, et spinaalstenoosi näol on tegemist patoloogilise lülisambakanali mõõtude vähenemisega, mis kõige sagedamini haarab kaela- ja nimmepiirkonda (Greenberg 1997, White ja Panjabi 1990, Kalichman jt 2009; ref. Hsiang ja Furman 2014 järgi). Peamiseks spinaalstenoosi sümptomiks on krooniline valu (Hsiang ja Furman 2014). Spinaalstenoosi uurimiseks kasutatakse nii röntgenit,

128

Spinaalstenoosi radiodiagnostika

kompuutertomograafiat (KT), magnetresonantstomograafiat (MRT) kui ka nukleaarmeditsiini (NM) (Nadalo 2013). Tavaline röntgenogramm koosneb AP- ja LAT-ülesvõttest (Wilmink 2010, Nadalo 2013), millest LAT-ülesvõte on kõige informatiivsem (Nadalo 2013). Hüpertrofeerunud fasettliigesed tulevad hästi esile aga hoopis OBL-ülesvõttel, millel on nähtav ka võimalik lülivahemulgu ahenemine (Conneely jt 2008; ref. Nadalo 2013 järgi) ning funktsionaalseid ülesvõtteid külgsuunas saab teostada lülisamba painutuse või sirutusega (Hayes jt 1989, Boden ja Wiesel 1990, Dvorak jt 1991, Tallroth jt 1992, McGregor jt 1995; ref. Leone jt 2007 järgi), mis võimaldavad kujutada lülisamba ebastabiilsust (Wilmink 2010, Rajagopal ja Marshall 2010). Alternatiivina on võimalik teostada ülesvõtteid, lastes patsiendil käte abil rippuda horisontaalse toru küljes või lisades seisva patsiendi õlgadele kompressiooniks liivakotte (Friberg 1987, Kalebo jt 1990; ref. Leone jt 2007 järgi). Mitmed autorid (Pennal jt 1972, Lowe jt 1976, Penning 1984, Friberg 1987; ref. Leone jt 2007 järgi) on hinnanud alaselja valu ja/või spondülolisteesiga patsiente ning leidnud, et lülidevaheline liikumine on väiksem painutus-sirutus ülesvõtetel, mis on tehtud külili lamavale patsiendile, kui ülesvõtetel, mis on tehtud patsiendi seistes. Vastukaaluks soovitavad Wood jt (1994; ref. Leone jt 2007 järgi) ebastabiilse spondülolisteesiga patsientidele teostada ülesvõtted just külili lamavas asendis. Nende uurimuses tuli seesugustel ülesvõtetel ebastabiilsus paremini esile, kui püstiasendis teostatud ülesvõtetel. Üheks seletuseks võib niisugustele tulemustele olla kõhu- ja seljalihaste pingest tingitud lülisamba asendi korrektsioon ning vähenenud liikuvus seisvas asendis (Kirkaldy-Willis ja Farfan 1982, Dupuis jt 1985; ref. Leone jt 2007 järgi). Lisaks on konventsionaalne radiograafia operatsioonijärgselt valikmeetodiks lülisambal kasutatud metallist implantaatide jälgimiseks, et näha võimalikku nihkumist, instrumentidega seotud komplikatsioone, lüliliitmise edukust, fraktuure ning segmendi degeneratsiooni. (Petscavagae-Thomas ja Ha 2014). Käsitletud artiklite autorid nõustuvad konventsionaalse röntgeni

129

Kevin Aas, Keio Polberg, Triin Kasesalu

vähese võimekusega spinaalstenoosi kujutamisel. Seda peamiselt piiratud pehmekoelise lahutusvõime tõttu. Funktsionaalsed ülesvõtted lülisamba painutuse ning sirutusega võimaldavad hinnata lülisamba ebastabiilsust. Allikate autorid on eri meelt selles osas, kas neid ülesvõtteid peaks tegema lamavas või seisvas asendis. Töö autorid arvavad, et ülesvõtted tuleks teostada selles asendis, kus patsiendi kaebused on kõige suuremad. Bolenderi jt (1985; ref. Chen ja Spivak 2003 järgi) uurimusest selgub, et KT-uuringul saab hinnata lülisambakanali paigutust ja mõõte, diski anomaaliaid ja sopistumisi, fasettliigeste degeneratiivseid ja hüpertroofilisi muutusi, sidemete hüpertroofiat, spondüloosi ning röntgenis mittevisualiseeruvaid murde. Selle eelisteks on suurepärane luu detailsus, võime eristada diski, kollasidet ja kõvakelmekotti ning visualiseerida diski külje peale jäävaid patoloogiaid, lisaks lülivahemulkude struktuure. Eun jt (2011) leidsid, et KT-uuringul visualiseerub lülisambakanali ristlõikepindala oluliselt väiksemana kui MRT uuringul. Seda võib seletada KT parema võimega eristada kortikaalset luud pehmekoest (Eun jt 2011). KT ja MRT kombinatsioon annab hea luulise ja pehmekoe detailsuse, mis on eriti oluline enne operatsiooni (Chen ja Spivak 2003, Eun jt 2011). KT-uuringul teostatakse esmalt AP- ja LAT-suunalised planeerimisvaated. Radioloogiatehnik teeb kindlaks, kas patsient on korrektselt positsioneeritud, seejärel määratakse aksiaalsete kihtide arv vaatevälja suuruse muutmisega. Aksiaalsed kihid peavad olema paralleelsed lülivaheketastega (Neseth ja Williams 2000). Tavaliselt ei uurita lülisamba erinevaid piirkondi täies ulatuses, vaid vaatevälja võiks jääda kaebusi põhjustav piirkond (Neseth ja Williams 2000, ACR-ASNR-ASSR-SPR PRACTICE ... 2014). See on eriti oluline nooremate ning lapspatsientide puhul (ACR-ASNR-ASSR-SPR PRACTICE ... 2014). Kõvakelmekotti kontrastaine viimine ning sellejärgne KT-uuring on tundlikum kui konventsionaalne müelograafia üksinda ja võib anda paremaid tulemusi püsivate sümptomitega patsientide hindamisel. Paremini tuleb esile tsentraalne ja külgmine stenoos ning paraneb lülivahemulkude ja diski anomaaliate visualiseerimine. Invasiivsuse tõttu peaks selle kasutamist piirama operatsioonieelseks hindamiseks 130

Spinaalstenoosi radiodiagnostika

ja operatsiooni planeerimiseks peale seda, kui esmane diagnoos on saadud KT või MRT abil (Chen ja Spivak 2003). Müelograafia järgne KTuuring teostatakse aksiaalses tasapinnas (Neseth ja Williams 2000) ning aitab visualiseerida ajukoonust ja närvijuurte kompressiooni (Neseth ja Williams 2000, Watson 2014). MRT on kõige informatiivsemaks modaliteediks spinaalstenoosi hindamisel ning diagnoosi kinnitamisel (Richmond ja Ghodadra 2003, Alyas jt 2008, Rajagopal ja Marshall 2010). Hästi hinnatavad on diskid, pehme kude, luulised muutused ning kõvakelmekoti sisu (Richmond ja Ghodadra 2003). Tüüpilised leiud tsentraalse või lateraalse retsessi stenoosi korral on tavaliselt kollasideme paksenemine, fasettliigeste hüpertroofia ning sünoviaaltsüstid, lüli lõpp-plaatide osteofüüdid ning perineuraalse rasva kadu lülivahemulkudes (Rajagopal ja Marshall 2010). Juhis soovitab lülisamba valu, radikulopaatia või stenoosi hindamisel teostada kaela või rinnalülide puhul sagitaalsed T1 kaalutud ja T2 kaalutud ning aksiaalsed T2 kaalutud kujutised. Nimmelülide puhul sagitaalsed T1 kaalutud ja T2 kaalutud ning aksiaalsed T1 kaalutud või T2 kaalutud kujutised. Kui on vaja eristada operatsioonijärgselt armistumist diskist, on soovitatav teostada sagitaalsed ja aksiaalsed T1 kaalutud kujutised kontrastainega rasvsupresiooniga või rasvsupressioonita (ACR–ASNR–SCBT-MR PRACTICE ... 2014). Lamavas asendis kõverdatud puusade ning põlvedega tekib osaline lülisamba painutus, mis lülisambakanali mõõte suurendab. Stenoosi korral võivad sümptomid avalduda istudes või seistes ning lülisamba painutuse ja sirutuse korral. Avatud MRT süsteem pakub võimaluse uuringut nendes asendites teostada ning visualiseerida patoloogiaid, mis konventsionaalses MRTs ei visualiseeru (Alyas jt 2008:1036). Kuid ka lamavas asendis on võimalus saavutada koormus lülisambale simuleerides püstist asendit (Wang jt 2008, Choi jt 2009) vastava seadmega – Dynawell L-Spine (Willen jt 1997; ref. Hansson jt 2009 järgi), mis koosneb mittemagneetuvast jakist ja rakmetest, mille küljes olevad rihmad kinnituvad jalaplaadile ning pingutussüsteemile. Tavaliselt on selleks koormuseks pool patsiendi kehakaalust. 100kg patsiendi puhul teeb see 131

Kevin Aas, Keio Polberg, Triin Kasesalu

25 kg koormust ühele jalale. Koormusel lastakse mõjuda 10 minutit ning selle järgselt teostatakse tavapärased lülisamba MRT sekventsid (Hiwatashi jt 2004:266, Choi 2009:266). Hiwatashi jt (2004), Wang jt (2008), Hansson jt (2009) ning Choi jt (2009) on leidnud, et lülisamba koormamine võimaldab rohkem infot saada dünaamiliste lülisamba patoloogiate korral ning visualiseeruvad stenoosi ilmingud, mis tavapärasel lamavas asendis teostatud uuringul ei ilmne. Lee jt (2003; ref. Alyas jt 2008 järgi) ning Madsen jt (2008) leidsid, et lülisambale koormuse rakendamine ei tekita lülisambakanalis olulisi muutusi. Uchida jt (2012) ja Floeth jt (2013) on uurinud positronemissioontomograafias (PET) kasutatava märkaine 18F-fluorodeoksüglükoosi (18F-FDG) kogunemist seljaajus kompressiooni järgselt ning võimaliku operatsiooni tulemuslikkust. Mõlemad autorid leidsid, et PET-märkaine kogunemismustri abil on võimalik hinnata operatsioonieelselt operatsiooni tulemuslikkust. Floeth jt (2013) leidsid, et suurenenud märkaine kogunemine kompressioonikohas korreleerus parema operatsioonijärgse neuroloogilise tulemiga ning tavapärane märkaine jaotus kehvema operatsioonijärgse tulemusega. Uchida jt (2012) leidsid PET-MRT uuringu olevat kasuliku täpse kompressioonikoha kujutamisel. PET-uuringu ühildamisel MRT-uuringuga leiti, et madal signaal T1 kujutisel korreleerub kehva operatsioonijärgse neuroloogilise tulemiga. Samuti jõuti järeldusele, et neuroloogilise funktsiooni hindamiseks on 18F-FDG-PET võrdväärne või parem meetod võrrelduna konventsionaalse MRT-uuringuga. PETuuringu puhul on patsiendi põhjalik ettevalmistus väga oluline, et saadavad pildid oleksid hea kvaliteediga ning informatiivsed. Kuus tundi enne uuringut peab patsient alustama paastumist, kuid jätkama vedeliku tarvitamist. Loobuma peab füüsilisest aktiivsusest ning tuleb viibida soojas keskkonnas. Sobiv veresuhkru tase uuringuks on ≤ 200 mg/dL (Surasi jt 2014: 7). Uuringu teostamisel tuleb süstida 18-FDG intravenoosselt 185 MBq (Uchida jt 2012: 1530), 370 MBq (Floeth jt 2013: 1578) või 400 MBq (Watson 2014: 245). Pildihõive 50 minutit (Uchida jt 2012: 1530) kuni üks tund (Floeth jt 2013: 1578, Watson 2014: 246) 132

Spinaalstenoosi radiodiagnostika

peale radiofarmatseutikumi manustamist. PET-uuring tuleb teostada koljupõhimikust kuni reie ülaosani. Uuringulaud peab viibima paigal vähemalt kolm kuni neli minutit ühe lauaasendi puhul (Watson 2014: 246). PET-uuringu abil on võimalik operatsioonieelselt hinnata operatsiooni tulemuslikkust ning vältida ebavajaliku operatsiooni teostust. PET-uuringu eelselt on väga oluline roll patsiendi ettevalmistusel – toitumisel, aktiivsusel, tarvitavatel ravimitel, ümbritseval keskkonnal. Seega peaksid patsiendid saabuma nukleaarmeditsiini keskusesse aegsasti ning järgima täpselt neile antud juhiseid uuringule eelneval paaril päeval. Järeldused 1. Röntgenülesvõtte tundlikkus spinaalstenoosi mitteluuliste põhjuste uurimisel on madal, kuid röntgenülesvõtted on odavad ning lihtsad teostada tõsisemate patoloogiate välistamiseks. Visualiseeritavad on vaid neli erinevat koetihedust − luu, vedelik, rasv, ning õhk. Pehmekoeliste patoloogiate, nagu näiteks diski sopistumise, visualiseerimine pole võimalik. Degeneratiivsed muutused, nagu näiteks liigespilu ahenemine ning spondüloos, on aga jälgitavad. Tavaline röntgenogramm koosneb otse- ja külgülesvõttest. Tänu lihtsusele, madalale hinnale ning laiale kättesaadavusele on funktsionaalsed painutus-sirutus ülesvõtted enim uuritud ning kõige laialdasemalt kasutatud uuringuks nimme lülisamba ebastabiilsuse hindamisel. Tänapäeval kasutatakse konventsionaalset müelograafiat, kui MRT on vastunäidustatud või pole kättesaadav ning kui KT ei anna piisavat informatsiooni võimalike kõvakelmekoti patoloogiate kohta. 2. KT-uuringul saab hinnata lülisamba kanali paigutust ja mõõte, diski anomaaliaid ja sopistumisi, fasettliigeste degeneratiivseid ja hüpertroofilisi muutusi, sidemete hüpertroofiat, spondüloosi ning röntgenis mittevisualiseeruvaid murde, mis võivad tekitada spinaalstenoosi. Selle eelisteks on suurepärane luu detailsus, võime eristada diski, kollasidet ja kõvakelmekotti ning visualiseerida diski külje peale jäävaid patoloogiaid, lisaks lülivahemulkude 133

Kevin Aas, Keio Polberg, Triin Kasesalu

struktuure. Kõvakelmekotti kontrastaine viimine ning sellejärgne KT-uuring on tundlikum kui konventsionaalne müelograafia üksinda ja võib anda paremaid tulemusi püsivate sümptomitega patsientide hindamisel. Radioloogiatehnik teostab AP- ja LATplaneerimisvaated, mille pealt määratakse aksiaalsete kihtide arv vaatevälja suuruse muutmisega. Uurimistöös selgub, et lülisamba uurimisel tuleks lähtuda patsiendile vaevusi põhjustavast piirkonnast ning teha uuring ka sellest piirkonnast. Uuringu teostamisel tuleks valida võimalikult madala kiirguskoormusega protokolle, et vähendada patsiendi kiirguskoormust. Kombineeritult annavad KT ja MRT spinaalstenoosi kohta kõige rohkem informatsiooni. 3. MRT on kõige informatiivsem modaliteet spinaalstenoosi hindamiseks ning diagnoosi kinnitamiseks. Hästi hinnatavad on diskid, pehme kude, luulised muutused ning kõvakelmekoti sisu. Juhised soovitavad lülisamba valu, radikulopaatia või stenoosi hindamisel teostada kaela- või rinnalülide puhul sagitaalsed T1 kaalutud ja T2 kaalutud ning aksiaalsed T2 kaalutud kujutised. Nimmelülide puhul sagitaalsed T1 kaalutud ja T2 kaalutud ning aksiaalsed T1 kaalutud või T2 kaalutud kujutised. Operatsioonijärgselt saab eristada armi diskist, kui teostada kontrastainega T1 kaalutud rasvasupressiooniga või rasvasupressioonita kujutised. Olukorras, kus konventsionaalne lamavas asendis teostatud MRT spinaalstenoosi põhjuseid visualiseerida ei suuda, kuid patsiendil esinevad sümptomid endiselt, on soovitatav teostada MRT püstises asendis koos painutuse ja sirutusega. MRT-uuring lamavas asendis koormusega lülisambale simuleerib püstist asendit. Lamavas asendis saavutatakse koormus lülisambale vastava seadmega – Dynawell L-Spine. MRT- ja KT-uuringute kombinatsioon annab hea luulise ja pehmekoe detailsuse, mis on eriti oluline operatsioonieelselt. 4. Autorid on uurinud PET-is kasutatava märkaine ( 18F-FDG) kogunemist seljaajus kompressiooni järgselt ning võimaliku operatsiooni tulemuslikkust. Autorid leidsid, et PET-märkaine 134

Spinaalstenoosi radiodiagnostika

kogunemismustri abil on võimalik hinnata operatsioonieelselt operatsiooni tulemuslikkust. Suurenenud märkaine kogunemine kompressioonikohas korreleerus parema operatsioonijärgse neuroloogilise tulemiga ning tavapärane märkaine jaotus kehvema operatsioonijärgse tulemusega. Märkaine suurenenud kogunemise puhul võib kompressioonist tingitud seljaaju müelopaatia olla tagasipööratav, kuna seljaaju on veel suuremas osas oma funktsiooni säilitanud. PET-uuringu puhul on patsiendi põhjalik ettevalmistus väga tähtis. Uuringu eel on tähtis osa patsiendi toitumisel, aktiivsusel ja veresuhkru tasemel diabeetiliste patsientide puhul. Lisaks mängivad olulist rolli ka tarvitatavad ravimid ning keskkond. Kõik need faktorid võivad tuua kaasa muutusi märkaine kogunemises. Uuringu teostamisel tuleb süstida 18-FDG intravenoosselt 185 MBq – 400 MBq. Pildihõive 50 minutit kuni üks tund peale radiofarmatseutikumi manustamist. PET-uuring tuleb teostada koljupõhimikust kuni reie ülaosani. Uuringulaud peab viibima paigal vähemalt 3–4 minutit ühe lauaasendi puhul. Allikaloend ACR-ASNR-ASSR-SPR practice parameter for the performance of computed tomograpgy (CT) of the spine. (2014). The American College of Radiology. ACR-ASNR-SCBT-MR practice parameter for the performance of magnetic resonance imaging (MRI) of the adult spine. (2014). The American College of Radiology. Alyas, F., Conell, D., Saifuddin, A. (2008). Upright positional MRI of the lumbar spine. Clinical Radiology, 63: 1035–1048. Chen, A. L., Spivak, J. M. (2003). Degenerative Lumbar Spinal Stenosis. The Physician and Sportsmedicine, 31: 1–13. Choi, K. C., Kim, J. S., Jung, B., Lee, S. H. (2009). Dynamic Lumbar Spinal Stenosis: The Usefulness of Axial Loaded MRI in Preoperative Evaluation. Journal of Korean Neurosurgical Society, 46: 265–268. Eun, S.A., Lee, H.Y., Lee, S.H., Kim, K.H., Liu, W.C. (2012). MRI versus CT for the diagnosis of lumbar spinal stenosis. Journal of Neuroradiology, 39(2): 104–109.

135

Kevin Aas, Keio Polberg, Triin Kasesalu

Floeth, F. W., Galldiks, N., Eicker, S., Stoffels, G., Herdmann, J., Steiger., H. J., Antoch, G., Rhee, S., Langen, K. J. (2013). Hypermetabolism in 18F-FDG PET Predicts Favorable Outcome Following Decompressive Surgery in Patients with Degenerative Cervical Myelopathy. Journal of Nuclear Medicine, 54: 1577–1583. Hansson, T., Suzuki, N., Hebelka, H., Gaulitz, A. (2009). The narrowing of the lumbar spinal canal during loaded MRI: the effects of the disc and ligamentum flavum. European Spine Journal, 18(5): 679–686. Hiwatashi, A., Danielson, B., Moritani, T., Bakos, R. S., Rodenhause, T. G., Pilcher, W. H., Wetesson, P. L. (2004). Axial Loading during MR Imaging Can Influence Treatment Decision for Symptomatic Spinal Stenosis. American Journal of Neuroradiology, 25: 170–174. Hsiang, J. K., Furman, M. B. (2014). Spinal Stenosis Clinical Presentation. http:// emedicine.medscape.com/article/1913265-clinical (24.11.2014). Leone, A., Guglielmi, G., Cassar-Pullicino, V. N., Bonomo, L. (2007). Lumbar intervertebral instability: A review. Radiology, 245(1): 62–77. Madsen, R., Jensen, T. S., Pope, M., Sorensen, J. S., Bendix, T. (2008). The effect of Body position and Axial Load on Spinal Canal Morphology: An MRI Study of Central Spinal Stenosis. SPINE, 33 (1): 61–67. Nadalo, L. (2013). Spinal Stenosis Imaging. http://emedicine.medscape.com/ article/344171-overview (15.10.2013). Neseth, R., Williams, E. K. (2000). Procedures and Documentation for CT & MRI, USA: McGraw-Hill. Petscavagae-Thomas, J. M., Ha, A. S. (2014). Imaging Current Spine Hardware: Part I, Cervical Spine and Fracture Fixation. American Journal of Roentgeneology, 203: 394–405. Rajagopal, T. S., Marshall R. W. (2010). Focus on Understanding and treating spinal stenosis. The Journal of Bone & Joint Surgery (Br.), 1–7. Richmond, B. J., Ghodadra, T. (2003). Imaging of spinal stenosis. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America, 14: 41–56. Surasi, D. S., Bhambhvani, P., Baldwin, J. A., Almodovar, S. E., O’Malley, J. P. (2014). 18

F-FDG PET and PET/CT Patient Preparation: A Review of Literature. Journal of

Nuclear Medicine Technology, 42: 5–13.

136

Spinaalstenoosi radiodiagnostika

Uchida, K., Nakajima, H., Okazawa, H., Kimura, H., Kudo, T., Watanabe, S., Yoshida, A., Baba, H. (2012). Clinical significance of MRI/18F-FDG PET fusion imaging of the spinal cord in patients with cervical compressive myelopathy. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, 39: 1528–1537. Wang, Y. C., Jeng, C. M., Wu, C. Y., Chang, H. Y., Huang, Y. C., Wang, Y. J., Wang, P. C. (2008). Dynamic Effects of Axial Loading on the Lumbar Spine During Magnetic Resonance Imaging in Patients with Suspected Spinal Stenosis. Journal of the Formosan Medical Association, 107 (4): 334–339. Watson, N. (2014). Chapman and Nakielny’s Guide to radiological procedures, Elsevier. Wilmink, J. T. (2010). Lumbar Spinal Imaging in Radicular Pain and Related Conditions. Berlin, Heidelberg: Springer.

137

MADALASAGEDUSLIKU PULSEERIVA TERAPEUTILISE ELEKTROMAGNETVÄLJA TOIME GONARTROOSIGA HAIGETE VALU INTENSIIVSUSELE JA PÕLVELIIGESE LIIKUVUSELE

Effect of low-frequency pulsed electro-magnetic field on pain intensity and on range of knee motion in patients with gonarthrosis

Kerli Djomina, Kirkke Reisberg

Abstract The aim of the current study was to evaluate the immediate and long-term posttherapy effects of low-frequency pulsed electromagnetic field therapy (PEMF) on pain intensity, the active range of motion of the knee and pain intensity in patients with knee osteoarthritis. In the study participated 3 female patients with bilateral gonarthrosis, aged 59, 70 and 73 years, 2 subjects completed the study, results of those two have been analysed. The subjects were treated with PEMF procedures for both knees during a 3-week period (9 procedures, 20 minutes each), that was followed by a four-week follow-up. Frequency of 15 Hz and magnetic induction of 144 gauss was used. The range of active knee flexion and extension were measured using the extendable goniometer. Knee pain intensity was evaluated before and after the assessment of the active knee movement range on the 100 mm visual analog scale. It was concluded that after 3 weeks of PEMF therapy the pain intensity before the evaluation of active range of motion was decreased in patients with gonarthrosis, changes in pain intensity at the end of active movements of the knee were individual. PEMF therapy increased the active flexion range of motion of the knee and decreased extension deficit. Outcomes were sustained in most cases 4 weeks after the end of PEMF therapy. 138

Madalasagedusliku pulseeriva terapeutilise elektromagnetvälja toime gonartroosiga haigete valu intensiivsusele ja põlveliigese liikuvusele

Keywords: gonarthrosis, low-frequency pulsed electromagnetic field therapy (PEMF), knee joint, pain, range of motion. Sissejuhatus Gonartroos on kõige levinum liigesehaigus ja üks ülemaailmselt olulisemaid rahva tervise probleeme (Schmidt 1995). Gonartroosi ravis on üha enam hakatud kasutama madalasageduslikke pulseerivaid elektromagnetilisi väljasid (PEMF), millel arvatakse olevat valu alandav ning liigesfunktsiooni parandav toime – need on ka gonartroosi ravi põhilisemateks eesmärkideks. Uurimistöö eesmärgiks oli selgitada PEMF-teraapia vahetut ja pikaaegsemat teraapiajärgset mõju gonartroosiga patsientide põlvevalule ja põlveliigese liikuvusele. Uurimistöö ülesanneteks oli: 1. Hinnata kolmenädalase PEMF-teraapia järgselt muutusi gonartroosiga patsientide põlvevalu intensiivsuses ning põlveliigese aktiivse liikuvuse ulatuses. 2. Hinnata põlveliigese liikuvust PEMF-teraapia järgselt. 3. Hinnata põlveliigese liikuvust nelja nädala möödumisel PEMFteraapiast. Märksõnad: gonartroos, madalasageduslik pulseeriv elektromagnetväli (PEMF), põlveliiges, valu, liikuvus. Metoodika Uurimistöös osales kolm gonartroosiga naist vanuses 59, 70 ja 73 aastat. Seitsmenda PEMF- protseduuri eel langes uuringuga mitteseotud põhjustel välja üks uuritav, mistõttu tulemuste analüüsi tema tulemusi ei kaasatud. Uuringu praktiline osa teostati Tartu Tervishoiu Kõrgkoolis veebruar 2010 – aprill 2011. Kolme nädala vältel rakendati uuritavatele

139

Kerli Djomina, Kirkke Reisberg

PEMF-teraapiat. Sellele järgnes 4-nädalane jälgimisperiood. Uuringu läbiviimiseks saadi nõusolek TÜ inimuuringute eetika komiteelt (nr 190T3, 193/M-9, 200M-29). Valu intensiivsust hinnati enne põlveliigese liikuvusulatuse hindamist visuaal-analoog skaalaga (VAS-skaala). Põlveliigeste aktiivset liikuvust fleksioonil ja ekstensioonil hinnati pikendatavate haaradega goniomeetri (Lafayette Instrument Company, USA) abil. Uuritavate põlvedele rakendati kolme nädala jooksul kokku üheksa PEMF-i protseduuri, kolmel korral nädalas, ülepäeviti (v.a nädalavahetustel), kasutades vastavat aparatuuri (Easy Terza Serie, ASA, Itaalia), sagedusega 15 Hz, magnetilise induktsiooniga 144 gaussi. Protseduuri kestvus oli 20 minutit. Uuritav oli selili teraapialaual, põlvede ümber asetati PEMF-i aplikaatorid (joonis 1). Andmete töötluseks kasutati andmetöötlusprogrammi Microsoft Excel 2007.

Joonis 1. PEMF-i rakendamine gonartroosiga uuritavatele. Aplikaatorid on mähitud ümber põlvede. 140

Madalasagedusliku pulseeriva terapeutilise elektromagnetvälja toime gonartroosiga haigete valu intensiivsusele ja põlveliigese liikuvusele

Tulemused ja arutelu Põlvevalu intensiivsus enne põlveliigese liikuvuse hindamist Pärast PEMF-teraapiat vähenes patsientidel põlveliigese aktiivse liikuvuse eelse põlvevalu intensiivsus võrreldes teraapiaeelsete näitajatega. Neli nädalat pärast teraapiat oli valu endiselt väiksem kui enne teraapiat. Muutusi põlvevalu tugevuses ei toimunud juhul, kui valu teraapiaeelselt puudus. Põlvevalu intensiivsus põlveliigese aktiivse liikuvuse (fleksiooni, ekstensiooni ja rotatsiooni) lõppasendis Pärast PEMF-teraapiat oli patsientide põlveliigese aktiivsete liigutuste lõppasendis esinenud põlvevalu intensiivsuses toimunud muutus enne teraapiat saadud näitajatega võrreldes individuaalne – ühel patsiendil enamiku põlveliigese aktiivsete liigutuste lõppasendis (mõlema põlveliigese aktiivse fleksiooni ja parema põlveliigese aktiivse ekstensiooni ning rotatsiooni lõppasendis) põlvevalu tugevus suurenes, vasaku põlveliigese aktiivse ekstensiooni ja rotatsiooni lõppasendis põlvevalu tugevus vähenes; neli nädalat pärast teraapiat oli paremas põlves põlveliigese aktiivsete liigutuste lõppasendis esineva valu intensiivsus endiselt mõnevõrra suurem, ent vasakus põlves oli valu intensiivsus vähenenud võrreldes teraapiaeelsete näitajatega. Teisel patsiendil oli aga põlvevalu tugevus pärast teraapiat väiksem ning neli nädalat pärast teraapiat valu mõlemas põlves puudus või oli väga väike võrreldes enne teraapiat saadud näitajatega. Põlveliigese aktiivne liikuvus fleksioonil Pärast PEMF-teraapiat suurenes mõlemal patsiendil põlveliigese aktiivne liikuvus fleksioonil võrreldes enne teraapiat saadud näitajatega. Ka neli nädalat pärast teraapiat oli mõlemal patsiendil põlveliigese aktiivne liikuvus fleksioonil suurem kui enne teraapiat. Põlveliigese aktiivne liikuvus ekstensioonil Kõikidel patsientidel esines enne PEMF teraapiat mõlemas põlveliigeses aktiivne sirutusdefitsiit. Ühel patsiendil vähenes sirutusdefitsiit pärast 141

Kerli Djomina, Kirkke Reisberg

teraapiat ning oli neli nädalat pärast teraapiat endiselt väiksem kui teraapiaeelselt. Teisel patsiendil oli pärast teraapiat parema põlveliigese aktiivne sirutusdefitsiit vähenenud, vasakus põlves vähesel määral aga suurenenud võrreldes teraapiaeelsete näitajatega; neli nädalat pärast teraapiat oli mõlema põlveliigese aktiivne sirutusdefitsiit siiski tunduvalt väiksem võrreldes enne teraapiat saadud näitajatega. Osteoartroos on käesoleval ajal veel ravimatu haigus, selle ravi on suunatud sümptomite leevendamisele ning haiguse progresseerumise aeglustamisele (Michael jt 2010). Kuna ravi tulemusi püütakse saavutada võimalikult vähe ravimeid kasutades, on väga tähtsal kohal füsioteraapia, kus viimaste aastate jooksul on palju tähelepanu saanud PEMF. Gonartroosi korral on üheks peamiseks probleemiks valu, samuti ka põlveliigese liikuvuse piiratus (Atkinson jt 2005). Käesolevas uuringus osales kaks gonartroosiga haiget, mõlemal oli peamiseks kaebuseks põlvevalu. Selgus, et PEMF vähendas rahuolekus esinenud põlvevalu intensiivsust. Kogu ravikuuri vältel leidis aset järkjärguline valu vähenemine, pärast viimast protseduuri puudus mõlemal uuritaval valu nii vasakus kui ka paremas põlves. Esimesel uuritaval säilis tulemus nelja nädala möödudes teraapiast, kuid teisel uuritaval valu intensiivsus vasakus põlves jälgimisperioodil vähesel määral tõusis, kuid oli siiski väiksem kui enne uuringut. Täpseid mehhanisme, mille kaudu PEMF vähendab valu, ei teata, on välja toodud mitmeid erinevaid seisukohti. Arvatakse, et elektromagnetväljade poolt indutseeritud striimivad potentsiaalid langetavad liigeskapslis notsitseptiivsete aferentsete närvikiudude erutusläve (artriitilisele liigesele on iseloomulik kõrgenenud erutuslävi) (Gremion jt 2009). PEMF-il teatakse olevat ka luukudet parandav toime (Markov 2007) ning kuna osteoartroos ei kahjusta ainult liigesekõhre, vaid haarab liigest tervikuna, sealhulgas subkondraalset luud (Atkinson jt 2005), võib PEMF soodustada artroosi korral esinevate mikrofraktuuride paranemist, mis omakorda võib vähendada valu.

142

Madalasagedusliku pulseeriva terapeutilise elektromagnetvälja toime gonartroosiga haigete valu intensiivsusele ja põlveliigese liikuvusele

PEMF-ravikuur tervikuna parandas põlveliigese liikuvust ja vähendas sirutusdefitsiiti. Tulemused aga olid indiviiditi mõnevõrra erinevad. Esimesel uuritaval küll suurenes liigesliikuvus fleksioonil, kuid vähesel määral. Teisel uuritaval suurenes põlveliigese aktiivne fleksioon märgatavalt. Eelnev võis olla tingitud ka sellest, et esimesel uuritaval oli juba uuringu alguses tunduvalt suurem põlveliigese fleksioon võrreldes teise uuritavaga ning see ei olekski väga palju suuremaks saanud minna. Esimesel uuritaval suurenes valu teraapia alguses põlveliigese fleksiooni lõppasendis ning hiljem küll vähenes, kuid ei erinenud märgatavalt algnäitajast. Teisel uuritaval toimus pidev valu vähenemine ning uuringuperioodi lõpuks valu puudus või oli väga väike. See võis olla samuti üheks faktoriks, miks põlveliigese aktiivne fleksioon suurenes teisel uuritaval tunduvalt rohkem kui esimesel. Sirutusdefitsiit oli mõlemal uuritaval suurem vasakus põlveliigeses, uuringuperioodi lõpuks oli see vähenenud mõlemas põlves. Paralleelselt liigesliikuvuse hindamisega teostati ka liigutuste lõppasendis esinenud valu intensiivsuse hindamist, kuna gonartroosiga patsientidel on liigesliikuvuse piiratus sageli seotud liigutusel esineva valuga. Teisel uuritaval oli PEMF-i raviperioodi lõpus vähenenud valu tugevus nii fleksiooni, ekstensiooni kui ka rotatsiooni lõppasendis, kusjuures paremas põlves kõikide liigutuste lõpus valu puudus või oli minimaalne, ning tulemused säilisid uuringuperioodi lõpuni. Parema põlve valu tugevus vähenes veel ka jälgimisperioodil ning uuringu lõpuks puudus valu kõikide liigutuste lõppasendis ka selles põlves või oli minimaalne. Esimesel uuritaval esinesid pisut teistmoodi muutused – mõlema põlve kõikide liigutuste (v.a vasaku põlveliigese aktiivse ekstensiooni, mille puhul täheldasime kogu uuringuperioodi jooksul valu intensiivsuse langust) lõpus valu PEMF-i raviperioodi alguses suurenes, alles pärast seitsmendat (vasaku põlve aktiivse rotatsiooni lõpus pärast neljandat) protseduuri hakkas valu tugevus vähenema. Uuringuperioodi lõpuks oli vasaku põlve

143

Kerli Djomina, Kirkke Reisberg

puhul valu tugevus kõikide liigutuste lõpus mõnevõrra suurenenud võrreldes algnäitajaga, parema põlve puhul aga oli valu tugevus suuremal või vähemal määral langenud. Valu intensiivsuse tõus PEMF-i teraapiaperioodi algul võis olla tingitud sellest, et teise mõõtmise eelselt oli uuritav palju kõndinud ja põlved olid jäänud valulikumaks. Uuringu jooksul tehti märkmeid valuvaigistite tarvitamise kohta ning märgati, et pärast neljandat raviprotseduuri oli valuvaigistite tarvitamise sagedus vähenenud. Ka uuritav ise väitis, et kuna põlvevalu on läinud väiksemaks, ei tunne ta tarvidust nii tihti valuvaigisteid võtta. Valu puhkeolekus ning uuritava sõnul ka kõndimisel tõesti vähenes ravikuuri ajal, kuid valu liigutuste lõpus suurenes, mis võiski olla osaliselt tingitud sellest, et valuvaigistite mõju oli eemaldatud. Igapäevaselt ju ei tee uuritav põlveliigesega nii palju maksimaalseid liigutusi ning nendel liigutustel esinev valu on vaid hetkeline, mistõttu pole vaja sellise valu leevendamiseks meetmeid rakendada. PEMF-teraapia teostamiseks kasutati madalat sagedust – 15 Hz, magnetilist induktsiooni 144G ning protseduuri kestus oli 20 minutit. Uuritavad said kokku üheksa raviprotseduuri kolme nädala jooksul. Sarnaste parameetritega uuringu korraldasid Boerner jt (2003), kes kasutasid magnetvoo induktsiooni 10–100 G ja sagedust 20–50 Hz. Ühe protseduuri kestvuseks oli samuti 20 minutit, kuid neid tehti mõnevõrra rohkem – kokku 15 raviprotseduuri. Uuringu tulemused olid sarnased meie uuringu tulemustega – PEMF-i toimel vähenes valu intensiivsus ning suurenes põlveliigese liikuvus fleksioonil (Boerner jt 2003). Järeldused 1. Kolmenädalase PEMF-teraapia järgselt vähenes gonartroosiga haigetel põlvevalu intensiivsust. Muutused põlveliigese aktiivsete liigutuste lõppasendis esinenud valu intensiivsuses olid individuaalsed. 2. PEMF-teraapia suurendas põlveliigese liikuvust fleksioonil ja vähendas enamasti sirutusdefitsiiti. 3. Saavutatud muutused püsisid enamikul juhtudel ka neli nädalat pärast PEMF-teraapia lõpetamist. 144

Madalasagedusliku pulseeriva terapeutilise elektromagnetvälja toime gonartroosiga haigete valu intensiivsusele ja põlveliigese liikuvusele

Allikaloend Atkinson, K. (2005). Rheumatic conditions. In: Atkinson, K., Coutts, F., Hassenkamp, A. M. (ed). Physiotherapy in Orthopaedics: A problem solving approach, 2nd edn. Edinburgh: Elsevier Churchill Livingstone. Boerner, E., Kobylariska, M., Biec, E., Ratajczak, B., Wlodarczyk, D. E., Demidas, A. (2003). Use of Variable Magnetic Field of Low Frequency in Degenerative Joint Disease. Acta Bio-Optica et Informatica Medica, 9: 131–135. Gremion, G., Gaillard, D., Leyvraz, F. P., Jolles, M. B. (2009). Effect of Biomagnetic Therapy Versus Physiotherapy for Treatment of Knee Osteoarthritis: A Randomized Controlled Trial. Journal of Rehabilitation Medicine, 41: 1090–1095. Markov, S. M. (2007). Pulsed electromagnetic field therapy history, state of the art and future. Environmentalist. Michael, J. W. P., Schlüter-Brust, K. U., Eysel, P. (2010). The Epidemiology, Etiology, Diagnosis, and Treatment of Osteoarthritis of the Knee. Deutsches Ärzteblatt International, 107(9): 152–162. Schmidt, K. L. (1995). Scientific Basis of SPA Treatment in Rheumatic Disease. Rheumatology in Europe, 24(4): 136–140.

145

LIIKUMISRAVI PROGRAMMI MÕJU STATSIONAARSEL RAVIL VIIBIVATE KROONILISE OBSTRUKTIIVSE KOPSUHAIGUSEGA PATSIENTIDE KARDIORESPIRATOORSE SÜSTEEMI SEISUNDILE JA ELUKVALITEEDILE

Effect of an inpatient exercise therapy program on the cardiorespiratory function and quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease

Kirsika Hinnov, Kirkke Reisberg

Abstract The aim of the current study was to find out the effect of a short-term inpatient exercise therapy program on the condition of the cardiorespiratory system and quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. The study group consisted of 3 subjects diagnosed with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease. The study was carried out in the Pulmonary Department of Tartu University Lung Clinic. The exercise therapy program lasted for 4 days, consisting strengthening exercises for peripheral muscles, respiratory muscle training, breathing techniques, motion exercises for the thoracic wall and the shoulder girdle and walking training. Aerobic capacity was assessed by the 6-minute walk test, the lung functions by spirometry and quality of life by Saint George’s Respiratory Questionnaire. It was concluded that after the inpatient exercise therapy program aerobic capacity was improved the most in the patients with chronic obstructive pulmonary disease, quality of life was improved to some extent but very small changes were detected in the lung function. Keywords: chronic pulmonary disease, exercise therapy, aerobic capacity, lung function, quality of life. 146

Liikumisravi programmi mõju statsionaarsel ravil viibivate kroonilise obstruktiivse kopsuhaigusega patsientide kardiorespiratoorse süsteemi seisundile ja elukvaliteedile

Sissejuhatus Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK) on maailmas surma põhjustajana viiendal kohal. Respiratoorsel rehabilitatsioonil on potentsiaali vähendada suuri KOK-iga seotud kulutusi seoses haiglaravi vajaduse vähenemisega. KOK-iga patsiendi igapäevaelu tegevustega hakkamasaamine ja vaimne heaolu sõltub palju sellest, milline on tema aeroobne töövõime ning kopsufunktsioon ning tervikuna annab ülevaate indiviidi rahuolust hinnang tema elukvaliteedile. Uurimistöö eesmärgiks oli hinnata, kuidas mõjutab lühiajaline liikumisravi programm statsionaarsel ravil viibivate kroonilise obstruktiivse kopsuhaigusega patsientide kardiorespiratoorset seisundit ja elukvaliteeti. Uurimistöö ülesanneteks oli selgitada liikumisravi programmi mõju patsientide aeroobsele võimekusele, kopsufunktsioonile ja elukvaliteedile. Märksõnad: krooniline obstruktiivne kopsuhaigus, liikumisravi, aeroobne võimekus, kopsufunktsioon, elukvaliteet. Metoodika Uuringus osales kolm mõõduka/raske kroonilise obstruktiivse kopsuhaigusega patsienti. Uuring viidi läbi TÜ Kliinikumi kopsukliiniku pulmonoloogia osakonnas. Uuritavatele teostati perifeersete lihaste jõuharjutusi, hingamislihaste treeningut, hingamistehnikaid (joonis 1; joonis 2), rindkere ja õlavöötme liikuvusharjutusi ning kõnnitreeningut nelja päeva vältel. Aeroobset võimekust hinnati kuue minuti kõnnitestiga, kopsufunktsiooni spiromeetria uuringuga ning elukvaliteeti Saint George’i hingamisküsimustikuga. Andmete töötlemiseks kasutati andmetöötlusprogrammi Microsoft Excel 2007. Uuringu korraldamiseks saadi nõusolek TÜ inimuuringute eetika komiteelt.

147

Kirsika Hinnov, Kirkke Reisberg

Joonis 1. Treening Trifloga.

Joonis 2. PEP-pudeli kasutamine.

Tulemused ja arutelu Liikumisravi (LR) programmi järel paranes statsionaarsel ravil viibinud KOK-iga patsientide aeroobne võimekus ning ka elukvaliteet paranes mõnevõrra. Kopsufunktsiooni muutused olid väikese ulatusega ning individuaalsed. KOK-i haigete ravi peaks olema kompleksne, koosnedes nii farmakoteraapiast kui ka LR-ist. Ka käesolevas uuringus said uuritavad samaaegselt LRiga neile määratud ravi, k.a medikamentoosset ravi, mille mõju uuringu tulemustele ei saa välistada. Küll ei alustatud LR-iga enne, kui patsiendi tervislik seisund oli raviga stabiliseeritud, mis kahandab võimalikke ravimitest/muust ravist tingitud mõjutusi uuringu tulemustele. LR programmi koostamisel lähtuti KOK-i haigete põhiprobleemidest ning tugineti kirjanduses kajastatud sobivaimatele treeningvormidele KOK-i korral. Leiti, et kõikide kolme uuritava kuue minuti kõnnitesti tulemus oli peale LR-i programmi paranenud. KOK-iga patsiendid on haiguse ägenemise ajal märgatavalt inaktiivsed, inaktiivsus põhjustab lihasatroofiat ning lihasjõu langust (Pitta jt 2006). Lihasatroofiat seostatakse koormustaluvuse 148

Liikumisravi programmi mõju statsionaarsel ravil viibivate kroonilise obstruktiivse kopsuhaigusega patsientide kardiorespiratoorse süsteemi seisundile ja elukvaliteedile

vähenemisega ning suremuse riski suurenemisega, sõltumata õhuvoolu piirangutest (Franssen jt 2004). Seetõttu oletati, et vähemalt osaliselt võis perifeersete lihaste jõu paranemine uuringus aidata kaasa kõnnidistantsi pikenemisele. Positiivse mõjuga võis olla ka kõnnitreening, millega uuritavad soovituslikult iga päev tegelesid vähemalt 10 minutit, sest vastupidavus- ja jõutreeningu kombinatsiooni peetakse parimaks perifeersete lihaste düsfunktsiooni parandamisel kroonilise respiratoorse haigusega patsientidel (American … 2006). Positiivne on, et aeroobse võimekuse paranemine leidis aset ka uuritaval, kes oli tugevasti ülekaaluline ning kellel oli kaasuvaks haiguseks koksartroos (Enright 2003). Nimetatud uuritav oli ainuke, kes LR-i eelse kõnnitesti sooritamise ajal peatus ning puhkust vajas. Peatumise põhjusena nimetas ta jalgade väsimust ning valu puusa piirkonnas. Peale LR programmi läbimist uuritav kõnnitesti ajal puhkepause ei vajanud. LR programm sisaldas ka hingamislihaste treeningut, kuna on leitud, et KOK-i haigetel on sissehingamislihaste jõud ja vastupidavus langenud ning sissehingamislihaste treeningu kaasamine LR programmi parandab koormustaluvust rohkem kui ainult kehaline treening. Hingamislihaste treeninguks kasutati Triflot ja PEP-pudelit ning hingamistehnikatest huultepidurdusega hingamist. Samuti lisati LR programmi rindkere ja õlavöötme liikuvusharjutused, sest KOK-i korral esinevad olulised muutused rühis (Hillegass jt 2001). Ilmnes, et muutused uuritavate kopsufunktsioonis olid vähesed ja individuaalsed. Forsseeritud sekundimaht (FEV1), mis iseloomustab kopsufunktsiooni näitajatest kõige paremini obstruktsiooni ulatust, paranes peale LR programmi esimesel uuritaval 3,8%, teisel uuritaval seevastu langes 2%. Haave jt (2007) on kinnitanud, et muutused kõnnitestis ei seostunud muutustega kopsufunktsioonis ning hinnangus elukvaliteedile ja tervisele. Leiti, et erinevate näitajate paranemine on patsienditi erinev. Ka teistes uuringutes on leitud, et nii lühi- kui ka pikemaajaliste programmide järgselt KOK-i haigete kopsufunktsioon oluliselt ei muutunud (Kok jt 2003). Elukvaliteedi näitajate muutused olid kõikidel uuritavatel LR programmi järgselt samasuunalised, paranedes esimesel uuritaval 4,1%, teisel ja kolmandal uuritaval vastavalt 1,6% ning 6,4%. Elukvaliteedi paranemist kehalise treeningu järgselt kinnitab ka Kok jt (2003) uuring. 149

Kirsika Hinnov, Kirkke Reisberg

Järeldused 1. Lühiajalise liikumisravi programmi järgselt paranes kõige rohkem statsionaarsel ravil viibivate kroonilise obstruktiivse kopsuhaigusega patsientide aeroobne võimekus. 2. Patsientide elukvaliteedi näitajad paranesid mõnevõrra, kuid muutused kopsufunktsioonis olid väga väikesed. Allikaloend American Thoracic Society / European Respiratory Society Statement on Pulmonary Rehabilitation. (2006). American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine; 173: 1390–1413. Enright, P. L. (2003). The six-minute walk test. Respiratory Care; 48(8): 783–785. Franssen, F. M. E., Broekhuizen, R., Janssen, P. P., Wouters, E. F. M, Schols, A. M. W. J. (2004). Effects of whole-body exercise training on body composition and functional capacity in normal-weight patients with COPD. Chest; 125: 2021–2028. Haave, E., Hyland, M. E., Engvik, H. (2007). Improvements in exercise capacity during a 4-weeks pulmonary rehabilitation program for COPD patients do not correspond with improvements in self-reported health status or quality of life. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease; 2(3): 355–359. Hillegass, E. A., Sadowsky, H. S. (2001). Essentials of cardiopulmonary physical therapy. Philadelphia: W. B. Saunders Company. Kok, P., Hui, B. M., Hewitt, A. B. (2003). A simple pulmonary rehabilitation program improves health outcomes and reduces hospital utilization in patients with COPD. Chest; 124: 94–97. Pitta, F., Troosters, T., Probst, V. S., Spruit, M. A., Decramer, M., Gosselink, R. (2006). Physical activity and hospitalization for exacerbation of COPD. Chest; 129: 536–544.

150

MADALA INTENSIIVSUSEGA LASERRAVI MÕJU PÕLVELIIGESE OSTEOARTROOSILE

The Efficacy of Low-Level Laser Therapy in Knee Osteoarthritis

Hanna Juurma, Kirkke Reisberg

Abstract The aim of the current study was to determine the efficacy of low-level laser therapy (LLLT) in knee osteoarthritis. The study is based on a literature review and it was concluded that low-level laser therapy is an effective method to reduce the pain intensity (at rest, at movement) caused by knee OA, it improves the quality of life and the functional status, but the results regarding the effect on the range of knee flexion, m. quadriceps femoris strength and oedema are contradictory and further studies are needed for conclusions. LLLT in combination with therapeutic exercise is more effective in reducing the complaints about knee OA than just therapeutic exercise and/or counselling. As the studies did not use the same features of application it is not possible to make conclusions about the most effective wavelength, dosage and the number of procedures. Most significant results were gained with the wavelength 904 nm, higher dosage for one procedure (2 – 60 J, average 23.1 J) and a bigger number of procedures (average 11.3 procedures). Keywords: knee osteoarthritis, low-level laser therapy (LLLT), pain, function, quality of life

151

Hanna Juurma,Kirkke Reisberg

Sissejuhatus Osteoartroosi (OA) peetakse üheks enamlevinud liigesehaiguseks maailmas (Birkenfeldt 2008). Farmakoloogiliste ravimeetodite kasutamisega kaasnevad tihti kõrvalmõjud seedeelundkonnale (Scheiman 1996, ref. Tascioglu jt 2004 järgi) ning OA on ka peamine põlveliigese endoproteesimise põhjus (Lenza jt 2013). Madala intensiivsusega laserravi (LLLT) on rakendatud alates 1960. aastate lõpust selle fotobiostimulatsiooni efekti tõttu paljude haiguste ravis (Hamblin ja Demidova 2006). Uurimistöö eesmärk oli anda kirjandusele tuginedes ülevaade LLLT mõjust põlveliigese OA-le, et välja selgitada, kas LLLT kasutamine põlveliigese OA puhul on üldse õigustatud või on tegemist nii efektiivse teraapiameetodiga, et selle kasutamist peaks praktikas hoopis suurendama. Uurimistöö ülesanneteks oli: 1. Kirjeldada LLLT mõju OA-ga patsientide põlvevalule, põlveliigese liikuvusulatusele, põlveliigese tursele, m. quadriceps femoris’e jõule, patsientide elukvaliteedile ja funktsionaalsele staatusele. 2. Kirjeldada kombineeritud teraapia mõju põlveliigese OA-st põhjustatud vaevustele. 3. Kirjeldada, kuidas mõjutavad LLLT efektiivsust lainepikkus, doos ja raviprotseduuride tihedus ning koguarv. Märksõnad: põlveliigese osteoartroos, madala intensiivsusega laserravi (LLLT), valu, funktsioon, elukvaliteet. Metoodika Tegemist on kirjanduse analüüsil baseeruva uuringuga. Allikate kogumiseks kasutati peamiselt elektroonilisi andmebaase, nagu PubMed, EBSCO.

152

Madala intensiivsusega laserravi mõju põlveliigese osteoartroosile

Tulemused ja arutelu Osteoartroos on krooniline liigesehaigus, mis lisaks kõhrele kahjustab ka kõhrealust luud, meniskeid, sidemeid, liigest ümbritsevaid lihaseid, liigesekapslit ning sünoviaalmembraani (Hunter ja Felson 2006), mistõttu kahjustused OA korral on laiaulatuslikud ning sümptomid võivad lähtuda kõikidest nendest struktuuridest. Üheks peamiseks OA sümptomiks, millega patsiendid pöörduvad arsti juurde, on valu, mis pärsib funktsionaalseid tegevusi ning põhjustab elukvaliteedi langust (Neogi 2013). Kuna kõhrkoes puuduvad notsitseptiivsed närvikiud, siis valuaisting ei saa pärineda kõhrest, vaid peab lähtuma ümbritsevatest struktuuridest. Seega peaks ravi olema suunatud kõikidele neile struktuuridele, mitte ainult liigesekõhrele (Haviv jt 2013). Käesolevat uuringut ajendas tegema soov selgitada, kas LLLT on efektiivne meetod põlveliigese OA ravis. Enamik LLLT mõju põlveliigese OA-le käsitlevatest uuringutest on kajastanud LLLT mõju valu tugevusele. Kuna valu tugevus mõjutab otseselt põlveliigesega seotud funktsioone ning elukvaliteeti (Neogi 2013), võime järeldada, et patsiendi üldseisundi ning heaolu parandamisel on väga olulisel kohal valu tugevuse vähendamine, sest seeläbi on tõenäolisem, et paranevad ka muud näitajad. Leidsime, et LLLT on enamikul juhtudel efektiivne meetod valu vähendamisel (Stelian jt 1992; Bjordal jt 2007; Fukuda jt 2011; Marquina jt 2012; Rayegani jt 2012). Tuginedes empiirilistele uuringutele (Stelian jt 1992; Fukuda jt 2011) ning Brosseau jt (2004) meta-analüüsile selgus, et suurem ravidoos ei pruugi olla alati valu vähendamisel efektiivsem kui väiksem doos. Lisaks valule võib tekkinud liigesedeformatsioonide või sünoviaalvedeliku häirunud ringluse tõttu esinda ka turse põlveliigese ümbruses (Haq jt 2013). Kahjuks leidsime ainult kaks randomiseeritud platseeboga kontrollitud uuringut, kus hinnati LLLT mõju tursele (Yurtkuran jt 2007; Hegedus jt 2009). Väheste uuringute ning neis saadud vastuoluliste tulemuste tõttu (ühes uuringus turse vähenes, teises aga mitte) tuleks LLLT mõju edasi uurida. Põlveliigese OA-st tingitud sümptomite võimendumise oluliseks riskifaktoriks on m. quadriceps femoris’e nõrkus, mis omakorda suurendab valu põlveliigeses, põhjustab funktsiooni langust ning kiirendab liigesekahjustuse progresseerumist 153

Hanna Juurma,Kirkke Reisberg

(Slemenda jt 1997). LLLT mõju m. quadriceps femoris’e jõunäitajatele vajab veel selgitamist, sest vaid kahes randomiseeritud platseeboga kontrollitud topeltpimedas uuringus on hinnatud selle mõju ning saadud tulemused olid vastuolulised (Bülow jt 1994; Fukuda jt 2011). OA üheks varaseks ilminguks on ka liigesejäikus, põlveliigeses areneb tihti välja ka mõnekraadine painutuskontraktuur (Kitchen ja Young 2008), põlveliigese OA-ga patsientide põlveliigese fleksioon kõnnil on oluliselt väiksem kui tervetel (McCarthy jt 2013). Kuigi ühes randomiseeritud platseeboga kontrollitud topeltpimedas uuringus (Bülow jt 1994) ei täheldatud LLLT mõju põlveliigese liikuvusele fleksioonil, leiti kahes randomiseeritud platseeboga kontrollitud topeltpimedas uuringus (Hegedus jt 2009; Fukuda jt 2011), et LLLT suurendas põlveliigese OA-ga patsientidel põlveliigese fleksiooniulatust. Sellised tulemused annavad alust arvata, et LLLT on efektiivne meetod suurendamaks põlveliigese liikuvust fleksioonil põlveliigese OA korral, ent täieliku kindlusega seda uuringute vähesuse ning vastuolude esinemise tõttu tulemustes siiski väita ei saa. Enamikus randomiseeritud platseeboga kontrollitud uuringutes jõuti järeldusele, et LLLT on efektiivne põlveliigese OA-ga patsientide elukvaliteedi ja/või funktsionaalse staatuse parandamisel (Stelian jt 1992; Fukuda jt 2011; Rayegani jt 2012) ning LLLT kombineerituna terapeutiliste harjutustega on põlveliigese OA-st põhjustatud vaevuste leevendamisel efektiivsem kui ainult terapeutiliste harjutuste ja/või OA-alase nõustamise kasutamine. Suures osas eelnevates uuringutes, kus selgitati LLLT ja teiste meetodite (terapeutilised harjutused, OA-alane nõustamine) koostoimet, leiti, et enamikus mõõdetud parameetrites saavutati statistiliselt olulised muutused, mis annab alust arvata, et LLLT-l on positiivne mõju põlveliigese OA-st põhjustatud vaevuste vähendamisele ning seeläbi paraneb ka patsientide elukvaliteet (Gur jt 2003; Montes-Molina jt 2009; Alfredo jt 2011; Al Rashoud jt 2014). Vaid paaris uuringus (Bülow jt 1994; Tascioglu jt 2004) ning Brosseau jt (2004) meta-analüüsis, kuhu kaasati seitse LLLT mõju OA-le selgitavat uuringut, ei saadud üldse või enamikus parameetrites olulisi muutusi. Enamik uuringutest olid aga uuemad kui 2004. aastal publitseeritud meta-analüüs ning hilisemas, 2007. aasta 154

Madala intensiivsusega laserravi mõju põlveliigese osteoartroosile

meta-analüüsis selgus, et LLLT on efektiivne põlveliigese OA-st tingitud valu vähendamisel (Bjordal jt 2007). Uuringuid, kus enamikus mõõdetud näitajates saavutati statistiliselt olulisi muutusi, oli kokku 10. Hoolimata positiivsetest tulemustest puudus uuringutes läbiv ühtse metoodika kasutamine ning statistiliselt olulisi muutusi saavutati erinevaid parameetreid kasutades. Brosseau jt (2004) süstemaatilises ülevaates leiti, et tulemused võivad olla mõjutatud aplikatsioonitehnika tüübist, lainepikkusest, ravi kestusest ja doosist ning ravitava piirkonna iseärasustest. Kõige enam, s.t viies uuringus, kasutati lainepikkust 830 nm, millest kolmes saavutati LLLT-ga statistiliselt olulisi tulemusi. Neljas uuringus, milles saadi samuti statistiliselt olulisi muutusi, kasutati lainepikkust 904 nm. Teistes statistiliselt olulisi tulemusi saanud uuringutes kasutati lainepikkusi 630 nm ja 830 nm, 880 nm, mitmiklaserit 5 x 905 nm ja 4 x 660 nm ning 810 ± 10 nm. Kahes uuringus kasutati lisaks pidevale režiimile osaliselt ka pulseerivat režiimi ning ka nendes saadi statistiliselt olulisi tulemusi. Seega ei saa väita, et ainult pideva režiimiga LLLT rakendamine on efektiivne. Uuringutes, kus LLLT-ga statistiliselt olulisi tulemusi ei saadud, kasutati ühe ravikorra kohta doose 7,5–22,5 J (keskmine 15 J) ning kogu raviperioodi kogudoosid olid vastavalt 75–202,5 J (keskmine 142,5 J). Ülejäänud uuringutes kasutati ühe ravikorra kohta doose 2–60 J (keskmine 23,1 J) ning kogu raviperioodi kogudoosid jäid vahemikku 20–900 J (keskmine 279 J). Uuringutes, milles ei saadud LLLT-ga statistiliselt olulisi tulemusi, oli keskmine protseduuride arv 9,5 ning uuringutes, kus saadi statistiliselt olulisi muutusi, oli keskmine protseduuride arv suurem – 11,3. Kõige enam leidus uuringuid, kus LLLT-d tehti viis korda nädalas, kõige harvemini kaks korda nädalas ning kõige sagedamini 10 korda nädalas (kaks korda päevas). Kuna statistiliselt olulisi muutusi saanud uuringutes varieerus ravi rakendamise sagedus suurel määral, võib oletada, et teraapia efektiivsus ei ole otseselt seotud selle teostamise sagedusega. Enamikus uuringutes ei olnud välja toodud, kas kasutati kontaktset või mittekontaktset aplikatsioonitehnikat. Olulisi muutusi saadi ka erinevate piirkondade mõjutamisega. Üldiselt rakendati LLLT-d erinevatele põlveliigese punktidele, kuid paaris olulisi muutusi 155

Hanna Juurma,Kirkke Reisberg

saanud uuringus suunati ravi ka lihaste kõõlustele põlveõndlas. Osades uuringutes rakendati LLLT-d nendele punktidele, mida patsiendid pidasid ise kõige valulikumaks. Ühes uuringus mõjutati ka spetsiifilisi akupunktuuripunkte. Seega ei saa välja tuua, milline ravi rakendamise viis oleks kõige efektiivsem. Järeldused: 1. LLLT on efektiivne põlveliigese OA-st tingitud valu vähendamisel (rahuolekus ja liikumisel), patsientide elukvaliteedi ja funktsionaalse staatuse parandamisel ning on kombineerituna terapeutiliste harjutustega põlveliigese OA-st põhjustatud vaevuste leevendamisel efektiivsem, kui ainult terapeutiliste harjutuste ja/ või OA-alase nõustamise kasutamine. 2. Kuna uuringuid on tehtud vähe ning tulemused on vastuolulised, siis mõju põlveliigese fleksiooni ulatusele, m. quadriceps femoris’e jõunäitajatele ning põlveliigese tursele vajab edasist uurimist. 3. Kuna positiivseid tulemusi saanud uuringutes ei kasutatud läbivalt ühtseid ravi rakendamise parameetreid, siis väga kindlat ravimetoodikat esitada ei ole võimalik, kõige rohkem saavutati statistiliselt olulisi tulemusi lainepikkusega 904 nm ja kasutades suuremat ravikorra doosi (2–60 J, keskmiselt 23,1 J), raviperioodi kogudoosi (20–900 J, keskmiselt 279 J) ning protseduuride arvu (keskmiselt 11,3). Allikaloend Al Rashoud, A. S., Abboud, R. J., Wang, W., Wigderowitz, C. (2014). Efficacy of low-level laser therapy applied at acupuncture points in knee osteoarthritis: a randomised double-blind comparative trial. Physiotherapy, 100: 242–248. Alfredo, P. P., Bjordal, J. M., Dreyer, S. H., Meneses, S. R. F., Zaguetti, G., Ovanessian, V., Fukuda, T. Y., Steagall, Jun. W., Martins, R. A. B. L., Casarotto, R. A. C., Marques, A. P. (2011). Efficacy of low level laser therapy associated with exercises in knee osteoarthritis: a randomized double-blind study. Clinical Rehabilitation, 26(6): 523–533.

156

Madala intensiivsusega laserravi mõju põlveliigese osteoartroosile

Birkenfeldt, R. (2008). Osteoartroosi ravijuhend Eestis. Eesti Reumatoloogia Selts, Tallinn. Bjordal, J. M., Lopes-Martins, R. A., Iversen, V. V. (2006). A randomised, placebo controlled trial of low level laser therapy for activated Achilles tendinitis with microdialysis measurement of peritendinous prostaglandin E2 concentrations. British Journal of Sports Medicine, 40: 76–80. Brosseau, L., Welch, V., Wells, G., DeBie, R., Gam, A., Harman, K., Morin, M., Shea, B., Tugwell, P. (2004). Low level laser therapy (Classes I, II and III) for treating osteoarthritis. The Cochrane Library. Bülow, P. M., Jensen, H., Danneskiold-Samsoe, B. (1994). Low power Ga-Al-As laser treatment of painful osteoarthritis of the knee. A double-blind placebo controlled study. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, 26: 155–159. Fukuda, V. O., Fukuda, T. Y., Guimarães, M., Shiwa, S., Del Cor de Lima, B., Brandão, R. A., Martins, L., Casarotto, R. A., Alfredo, P. P., Bjordal, J. M., Fucs, P. M. M. B. (2011). Short term efficacy of low-level laser therapy in patients with knee osteoarthritis: a randomized placebo-controlled, double-blind clinical trial. Revista Brasileira de Ortopedia, 46(5): 526–533. Gur, A., Cosut, A., Sarac, A. J., Cevik, R., Nas, K., Uyar, A. (2003a). Efficacy of different therapy regimes of low-power laser in painful osteoarthritis of the knee: a doubleblind and randomized-controlled trial. Lasers in Surgery and Medicine, 33: 330–338. Demidova, T. N. (2006). Mechanisms of Low Level Light Therapy. Proceedings of SPIE, 6140. Haviv, B., Bronak, S., Thein, R. (2013). The Complexity of Pain around the Knee in Patients with Osteoarthritis. Israel Medical Association Journal, 15: 244–247. Haq, I., Murphy, E., Dacre, J. (2003). Osteoarthritis. Journal of Postgraduate Medicine, 79: 377–383. Hegedus, B., Viharos, L., Gervain, M., Galfi, M. (2009). The Effect of Low-Level Laser in Knee Osteoarthritis: A Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Trial. Photomedicine and Laser Surgery, 4: 577–584. Hunter, D. J., Felson, D. T. (2006). Clinical review: Osteoarthritis. British Medical Journal, 332: 639–642. Kitchen, S., Young, S. R. (2008). Tissue repair. Raamatus: Watson T. (toim.). Electrotherapy: 157

Hanna Juurma,Kirkke Reisberg

Evidence-Based Practice. Churchill Livingstone. Lenza, M., de Barros Ferraz, S., Viola, D. C. M., Filho, R. J. G., Neto, M. C., Ferretti, M. (2013). Epidemiology of total hip and knee replacement: a cross-sectional study. Einstein (São Paulo), 11: 2. Marquina, N., Dumoulin-White, R., Mandel, A., Lilge, L. (2012). Laser therapy applications for osteoarthritis and chronic joint pain – A randomized placebo-controlled clinical trial. Photonics & Lasers in Medicine, 1(4): 299–307. McCarthy, I., Hodgins, D., Mor, A., Elbaz, A., Segal, G. (2013). Analysis of knee flexion characteristics and how they alter with the onset of knee osteoarthritis: a case control study. BMC Musculoskeletal Disorders, 14: 169. Montes-Molina, R., Madronero-Agreda, M. A., Romojaro-Rodrıguez, A. B., Gallego-Mendez, V., Prados-Cabiedas, C., Marques-Lucas, C., Perez-Ferreiro, M., Martinez-Ruiz, F. (2009). Efficacy of Interferential Low-Level Laser Therapy Using Two Independent Sources in the Treatment of Knee Pain. Photomedicine and Laser Surgery, 27: 3. Neogi, T. (2013). The Epidemiology and Impact of Pain in Osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage, 21(9): 1145–1153. Rayegani, S. M., Bahram, M. H., Elyaspour, D., Saeedi, M., Sanjari, H. (2012). Therapeutic Effects of Low Level Laser Therapy (LLLT) in Knee Osteoarthritis, Compared to Therapeutic Ultrasound. Journal of Lasers in Medical Sciences, 3(2): 71–74. Slemenda, C., Brandt, K. D., Heilman, D. K., Mazzuca, S., Braunstein, E. M., Katz, B. P., Wolinsky, F. D. (1997). Quadriceps weakness and osteoarthritis of the knee. Annals of Internal Medicine, 127: 97–104. Stelian, J., Gil, I., Habot, B., Rosenthal, M., Abramovici, I., Kutok, N., Khahil, A. (1992). Improvement of pain and disability in elderly patients with degenerative osteoarthritis of the treated with narrow-band light therapy. Journal of the American Geriatrics Society, 40: 23–26. Tascioglu, F., Armagan, O., Tabak, Y., Corapci, I., Oner, C. (2004). Low power laser treatment in patients with knee osteoarthritis. Swiss Medical Weekly, 134: 254–258. Yurtkuran, M., Alp, A., Konur, S., Ozçakir, S., Bingol, U. (2007). Laser acupuncture in knee osteoarthritis: a double-blind, randomized controlled study. Photomedicine and Laser Surgery, 25(1): 14–20.

158

TOITUMISTERAAPIA AKTIIVSUS- JA TÄHELEPANUHÄIREGA LASTE SÜMPTOMITE MÕJUTAMISEKS

The influence of nutritional therapy on the symptoms of attention deficit hyperactivity disorder in children

Margit Lenk-Adusoo, Kreete Lustmets, Laura Nulk

Abstract The article is a theoretical review of literature. In total 46 sources were used. The aim of this article is to describe the most commonly used nutritional interventions and the use of food supplements in children with attention deficit hyperactivity disorder and the effect of nutritional therapy on the symptoms of the disorder. Most commonly used nutritional interventions regarding the symptoms of children with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) are restricted elimination diet, elimination of food additives and limitation of sugar intake. Restricted elimination diet may be an effective instrument to reduce behaviour problems, physical complaints and sleep complaints in children with ADHD. Elimination of food additives may reduce hyperactive behaviour. Significant relationship between sugar consumption and changes in ADHD symptoms were not observed. To influence the symptoms of the disorder, food supplements are also used, among which the most common is omega-3 fatty acid. Increasing the consumption of polyunsaturated fatty acid improves reading and literacy, reduces anxiety, attention deficit and impulsivity symptoms and helps also to reduce sleep disturbances. Keywords: nutritional therapy, attention deficit hyperactivity disorder, symptoms, children. 159

Margit Lenk-Adusoo, Kreete Lustmets, Laura Nulk

Sissejuhatus Tervise Arengu Instituudi andmetel on Eestis viimastel aastatel tõusnud hüperkineetiliste häirete diagnooside arv – 2009. aastal diagnoositi 280 uut haigusjuhtu ja kolm aastat hiljem oli uute haigusjuhtude arv 569 (Tervise Arengu Instituut 2012). Farmakoloogilise ravi pikaajalise ohutuse küsitavus, mure kõrvaltoimete pärast ja samuti isiklik eelistus vältida ravi stimulantidega on pannud paljud hüperkineetilise häirega laste vanemad otsima teavet täiend- ja alternatiivravimeetodite kohta aktiivsus- ning tähelepanuhäire sümptomite leevendamiseks (Kemper ja O’Connor 2004, Cormier ja Elder 2007, Rucklidge jt 2009). Täiend- ja alternatiivravimeetodid pakuvad erinevaid võimalusi, sisaldades ühe meetodina toitumise muudatusi ja toidulisandeid ehk toitumisteraapiat (Pellow jt 2011). See omakorda tingib asjaolu, et mures lapsevanemad pöörduvad esmatasandi tervishoiutöötajate poole küsimustega toitumise piiramise võimaliku kasulikkuse kohta aktiivsusja tähelepanuhäirega laste sümptomitele. Sellises olukorras vastutavad abipakkujad asjakohase, teadusliku ja kasuliku teabe soovitamise eest (Rucklidge jt 2009). Samas ei tunne tervishoiutöötajad ennast seda teemat arutades ja soovitusi andes mugavalt ning tunnistavad, et vajadus antud teemast rohkem ajakohast tõenduspõhist teavet saada on suur (Kemper ja O’Connor 2004, Pellow jt 2011). Uurimistöö eesmärk oli teaduspõhisele kirjandusele tuginedes kirjeldada enamlevinud toitumuslikke sekkumisi aktiivsusja tähelepanuhäire korral ning nende mõju aktiivsusja tähelepanuhäirega laste sümptomitele. Töö eesmärgist lähtuvalt püstitati järgmised uurimisülesanded. 1. Kirjeldada enamlevinud toitumise soovitusi aktiivsusja tähelepanuhäire korral ning nende mõju aktiivsusja tähelepanuhäirega laste sümptomitele. 2. Kirjeldada toidulisandite mõju aktiivsusja tähelepanuhäirega laste sümptomitele. 160

Toitumisteraapia aktiivsusja tähelepanuhäirega laste sümptomite mõjutamiseks

Metoodika Käesoleva artikli aluseks olev uurimistöö on teoreetiline, põhinedes kirjanduse ülevaate meetodil. Uurimistöös on kasutatud 46 allikat, millest 37 on ingliskeelsed teadusartiklid. Uurimistöö sisulise osa koostamisel kasutati teemakohaseid eelretsenseeritud teadusartikleid. Artiklite otsimisel kasutati järgnevaid elektroonilisi andmebaase: PubMed, EBSCO (HealthSource: Nursing/AcademicEdition, MEDLINE, AcademicSearchComplete, E-Journals, HealthSource: ConsumerEdition, PsycINFO), andmebaasi CINAHL ning otsingumootorit GoogleScholar. Kasutati ka TÜ Kliinikumi Medinfo keskuses elektrooniliselt kättesaadavaid andmebaase ScienceDirect, SAGE JournalsOnline ja PsycArticles. Esmased otsingusõnad elektroonilistest andmebaasidest olid aktiivsusja tähelepanuhäire (attention deficit hyperactivity disorder, ADHD), laps (child), hüperaktiivsus (hyperactivity), sümptomid (symptoms), dieet (diet), toitumine (nutrition), teraapia (therapy), sekkumised (interventions), toidulisandid (supplements). Töö käigus lisandusid ka teisesed otsingusõnad: kunstlikud lisaained (artificial food dyes), lisaainete vaba (additive free), rasvhapped (fatty acids), oomega-3 (omega-3), eliminatsioonidieet (elimination diet), piiratud eliminatsioonidieet (restricted elimination diet) suhkur (sugar). Uurimistöös kasutatavate allikate otsingul piiritleti väljaandmise aeg ajavahemikuga 2004−2014, kuid kasutati ka põhjendatult üksikuid vanemaid allikaid. Töös viidatud allikas 1976. aastast tõi esmakordselt välja õe osa häire sümptomite mõjutamisel. Kirjanduse ülevaate koostasid kaks üliõpilast koostöös. Ühe üliõpilase koostatud refereeringu ja koondatud mõtted vaatas üle teine üliõpilane, lisati omapoolseid mõtteid ja kommentaare. Erinevate autorite seisukohti võrreldi ja analüüsiti, lõpptulemusena moodustusid mõttetervikud, mis koondati peatükkideks ja alapeatükkideks lähtuvalt uurimistöö eesmärgist ja ülesannetest.

161

Margit Lenk-Adusoo, Kreete Lustmets, Laura Nulk

Tulemused ja arutelu Aktiivsus- ja tähelepanuhäire ravis on häid tulemusi näidanud piiratud eliminatsioonidieet (Pelsser jt 2008, Pelsser jt 2010, Pelsser jt 2011, Rommelse ja Buitelaar 2013). See on hoolikalt kontrollitud väheste ja kindlate toiduainetega dieet (süüa võib riisi, kalkuni- ja lambaliha, teatud aedvilju, pirne ja juua vett), mida järgitakse vähemalt viis nädalat. Käesoleva töö autoritele kättesaadavate allikate seas on viimaste aastate jooksul tehtud kaks ulatuslikumat uurimust piiratud eliminatsioonidieedi mõju kohta aktiivsusja tähelepanuhäirega laste käitumisele. Veel on korraldatud üks suurem uuring dieedi mõjust aktiivsusja tähelepanuhäirega laste füüsilistele kaebustele ning uneprobleemidele (Pelsser jt 2008, Pelsser jt 2010, Pelsser jt 2011). Kõigis kolmes uuringus leiti, et eliminatsioonidieedil on kasulik mõju aktiivsusja tähelepanuhäirega laste sümptomitele, vähendades käitumisprobleeme, füüsilisi kaebusi ja unehäireid. Samas on nende erinevatel aastatel uuringut korraldanud meeskondade liikmed olnud enamasti ühed ja samad, mille tõttu võivad ka tulemused sarnased olla. Korraldatud uuringute puuduseks on veel see, et väga piiratud eliminatsioonidieet ei võimaldanud koostada usaldusväärset platseebodieeti. Ka ei olnud uuringutes kasutatud pimemeetodit, sest lapsevanemad teadsid sekkumisest ja pidid tähelepanu pöörama nii lapse toitumisele kui ka käitumisele. Käesoleva töö autorid aga kahtlevad pimemeetodita uuringute usaldusväärsuses, sest kui lapsevanem pöörab lapsele oluliselt rohkem tähelepanu, siis võivad muutused lapse käitumises olla tingitud ka suurenenud vanemlikust tähelepanust ja asjaolust, et vanem soovib näha positiivseid muutusi. Järgmistes uuringutes tuleb eelnimetatud puudustele rohkem tähelepanu pöörata. Samas peaks uuringute positiivseid tulemusi siiski arvesse võtma ning käesoleva töö autorite arvates võiksid sarnast metoodikat kasutades korraldada veel uuringuid ka teised aktiivsusja tähelepanuhäirest huvitatud meeskonnad. 1975. aastal püstitas Ameerika pediaater-allergoloog Ben Feingold kõmulise hüpoteesi, et aktiivsusja tähelepanuhäire sümptomitega lastel on kasu dieedist, mis välistab teatud lisaained, eriti asotoiduvärvid, 162

Toitumisteraapia aktiivsusja tähelepanuhäirega laste sümptomite mõjutamiseks

kunstlikud lõhna- ja maitseained ning looduslikult esinevad salitsülaadid (Feingold 1976). Ka hilisemad uuringud kinnitavad Feingoldi hüpoteesi, et teatud kunstlike lisaainete, ennekõike värvainete (päikeseloojangukollane, kinoliinkollane, karmosiin, tartrasiin, erkpunane, võlupunane) ja säilitusainete elimineerimine aktiivsusja tähelepanuhäire diagnoosiga laste dieedist võib haigussümptomitele positiivselt mõjuda (Bateman jt 2005, McCann jt 2007). Euroopa Liidu sees on kehtestatud nõue, mis kohustab tootjaid märkima hoiatuse nendele toodetele, mis sisaldavad vähemalt ühte eelpool loetletud ainetest. Selline kohustus teeb vanematel dieedi järgimise kindlasti lihtsamaks, kuid nõuab lapsevanematelt kannatlikkust ja sihikindlust. See omakorda tingib lapsevanemate vajaduse saada pidevat abi ning toetust arstilt, õelt või dietoloogilt. Aktiivsus- ja tähelepanuhäire diagnoosiga laste vanemaid on oluline nõustada, et nad teeksid hoolikalt toiduvalikuid, kui tekib kahtlus mõne toidu või lisaaine toime suhtes. Siiski ei saa öelda, et kunstlike lisaainete eemaldamine toidust oleks imerohi aktiivsusja tähelepanuhäire sümptomite leevendamiseks, sest uuringutest ei selgu, kui tugevasti üks või teine konkreetne värvaine sümptomeid mõjutab. Aktiivsus- ja tähelepanuhäirega laste vanemad täheldavad tihti pärast liigset maiustuste või karastusjookide tarbimist hüperaktiivsuse suurenemist. Üksikutel juhtudel toetatakse vanemate tähelepanekuid, kuid suurem osa kontrollitud uuringutest ei suuda tõestada suhkru märkimisväärset kahjulikku mõju aktiivsusja tähelepanuhäire sümptomitele (Blunden jt 2011, Yujeong ja Hyeja 2011, Millichap ja Yee 2012). Samas tõdevad uurijad, et kuigi praegu olemasolev kirjandus ei toeta eraldiseisvana suhkru piiramist kui aktiivsusja tähelepanuhäire sümptomite leevendamise meetodit, siis suhkrusisaldusega toitude tarbimise mõõdukas vähendamine on üldisele tervisele kasulik (Millichap ja Yee 2012). Peale selle toovad mitmed allikad välja toitumispäeviku pidamise tähtsuse aktiivsusja tähelepanuhäire sümptomite mõjutamiseks (Feingold 1976, BANT i.a.). Käesoleva töö autorite arvates on lapse käitumise ja tarbitud toitude/jookide vaheliste seoste tegemiseks päeviku pidamine oluline, 163

Margit Lenk-Adusoo, Kreete Lustmets, Laura Nulk

sest see annab konkreetse ülevaate võimalikest sobimatutest toitudest ja lisaainetest, mille tarvitamisele rohkem tähelepanu pöörata ning vajaduse korral menüüst välja jätta või asendada. Küllastumata rasvhapped aktiivsusja tähelepanuhäire diagnoosiga laste sümptomite mõjutajana on ühed viimasel kümnendil enim uuritud toidulisandid. Uuringu tulemustest ilmneb seos küllastumata rasvhapete ja mikrotoitainete väikese sisalduse ning aktiivsusja tähelepanuhäirete esinemisega (Arnold ja DiSilvestero 2005, Joshi jt 2005, Antalis jt 2006, Kiddie jt 2010, Oner jt 2010, Mahmoud jt 2011, Milte jt 2011, Gow jt 2013). Täiendavalt oomega-3-rasvhapete manustamine on näidanud aktiivsusja tähelepanuhäirega laste lugemis- ja kirjutamisoskuse paranemist ning ärevuse vähenemist (Milte jt 2011). Häid tulemusi on käitumuslikele ja emotsionaalsetele probleemidele aktiivsusja tähelepanuhäire sümptomitega laste ning noorukite hulgas toonud oomega-3ja oomega-6-rasvhapete tarvitamine kombinatsioonis magneesiumiga (Huss jt 2010). Arvestades, et oomega-3- ja oomega-6-rasvhapete lisamine dieeti on suhteliselt leebe kõrvaltoimete profiiliga, võrreldes näiteks tsinksulfaadi kasutamisega, siis võib töö autorite arvates olla mõistlik kasutada küllastumata rasvhappeid toidulisandina, et suurendada farmakoloogilise ravi efektiivsust või abistada vanemaid, kes keelduvad teistest psühhofarmakoloogilistest võimalustest lapse sümptomite mõjutamiseks. Järeldused 1. Enamlevinud toitumise korrigeerimise viisid aktiivsusja tähelepanuhäirega laste sümptomite mõjutamisel on piiratud eliminatsioonidieet, mis seisneb kunstlike lisaainete ja looduslikult esinevate salitsülaatide kõrvaldamises ning suhkru tarbimise piiramises. Eliminatsioonidieet võib vähendada aktiivsusja tähelepanuhäirega laste käitumisprobleeme, füüsilisi kaebusi ja unehäireid ning vähendada hüperaktiivset käitumist. Märkimisväärset seost suhkru tarbimise ning aktiivsusja tähelepanuhäire sümptomite muutuste vahel ei täheldatud. 164

Toitumisteraapia aktiivsusja tähelepanuhäirega laste sümptomite mõjutamiseks

2. Toidulisandite kasutamine aktiivsusja tähelepanuhäirega laste sümptomite mõjutamiseks on näidanud häid tulemusi. Aktiivsusja tähelepanuhäire diagnoosiga lastel on leitud normist väiksem mineraalainete ja rasvhapete sisaldus veres. Polüküllastumata rasvhapete tarbimise suurendamine parandab aktiivsusja tähelepanuhäirega laste lugemis- ja kirjaoskust, vähendab ärevust ning tähelepanu puudulikkuse ja impulsiivsuse sümptomeid. Oomega3-rasvhapete manustamine aitab vähendada unehäireid. Allikaloend Antalis, C., Stevens, L., Campbell, M., Pazdro, R., Ericson, K., Burgess, J. (2006). Omega-3 fatty acid status in attention-deficit/hyperactivity disorder. Prostaglandins, Leukotrienes and Essential Fatty Acids, 75(4–5): 299–308. doi:10.1016/j. plefa.2006.07.004. Arnold, L. E., DiSilvestero, R. A., Bozzolo, D., Bozzolo H., Crowl, L., Fernandez, S., Ramadan, Y., Thompron, S., Mo, X., Abdel. Rasoul, M., Joseph, E. (2011). Zinc for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Placebo-Controlled Double-Blind Pilot Trial Alone and Combined with Amphetamine. Journal of Child Adolescent Psychopharmacology, 21(1): 1–19. doi: 10.1089/cap.2010.0073. BANT (British Association for Applied Nutrition & Nutritional Therapy). (i.a). About Nutritional Therapy. http://bant.org.uk/about-nutritional-therapy/ (10.10.2014) Bateman, B., Warner, J., Hutchinson, E., Dean, T., Rowlandson, P., Gant, C., Grundy, J., Fitzgerald C., Stevenson, J. (2005). The effects of a double blind, placebo controlled, artificial food colourings and benzoate preservative challenge on hyperactivity in a general population sample of preschool children. Arch Dis Child. 90(8): 875. doi:10.1136/adc.2003.031435. Blunden, S. L., Milte, C. M., Sinn, N. (2011). Diet and sleep in children with attention deficit hyperactivity disorder: preliminary data in Australian children. Journal of Child Health Care, 15(1): 14–24. doi:10.1177/1367493510385020. Cormier, E., Elder, J. H. (2007). Diet and Child Behaviour Problems: Factor Fiction? Paediatric Nursing, 33(2): 138–143.

165

Margit Lenk-Adusoo, Kreete Lustmets, Laura Nulk

Feingold, B. (1976). Hyperkinesis and Learning Disabilities Linked to the Ingestion of Artificial Food Colours and Flavours. Journal of Learning Disabilities, 9(9): 19–27. doi: 10.1177/002221947600900902. Gow, R., Sumichb, A., Vallee-Tourangeauc, F., Crawfordd, M., Ghebremeskele, K., Buenof, A., Hibbelng, J., Taylora, E., Wilsonb, D., Rubiaa, K. (2013). Omega-3 fatty acids are related to abnormal emotion processing in adolescent boys with attention deficit hyperactivity disorder. Prostaglandins, Leukotrienes and Essential Fatty Acids, 88(6): 419–429. doi:10.1016/j.plefa.2013.03.008. 30 Huss, M., Völp, A., Stauss-Grabo. M. (2010). Supplementation of polyunsaturated fatty acids, magnesium and zinc in children seeking medical advice for attention-deficit/ hyperactivity problems – an observational cohort study. Lipids in Health and Disease, 9: 105. doi:10.1186/1476-511X-9-105. Joshi, K., Lad, S., Kale, M., Patwardhan, B., Mahadik, S., Patni, B., Chaudhary, A., Bhave, S., Pandit, A. (2005). Supplementation with flax oil and vitamin C improves the outcome of Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). Prostaglandins, Leukotrienes and Essential Fatty Acids, 74(1): 17–2. doi:10.1016/j.plefa.2005.10.001. Kemper, K. J., O’Connor, K. G. (2004). Paediatricians’ Recommendations for Complementary and Alternative Medical (CAM) Therapies. Ambulatory Pediatrics 4(6): 482–487. doi:10.1367/A04-050R.1. Kiddie, J., Weiss, M., Kitts, D., Milne, R., Wasdell, M. (2010). Nutritional Status of Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Pilot Study. International Journal of Pediatrics. doi:10.1155/2010/767318. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2905905/pdf/IJPED2010-767318. pdf (25.09.2014) Mahmoud, M., El-Mazary, A., Maher, R., Saber, M. (2011). Zinc, ferritin, magnesium and copper in a group of Egyptian children with attention deficit hyperactivity disorder. Italian Journal of Pediatrics, 37: 60. doi:10.1186/1824-7288-37-60. McCann, D., Barrett, A., Cooper, A., Crumpler, D., Dalen, L., Grimshaw, K., Kitchin, E., Lok, K., Porteous, L., Prince, E., Sonuga-Barke, E., Warner, J., Stevenson, J. (2007). Food additives and hyperactive behaviour in 3-year-old and 8/9-year-old children in the community: a randomised, double-blinded, placebo-controlled trial. The Lancet, 370 (9598): 1560–1567. doi:10.1016/S0140-6736(07)61306-3.

166

Toitumisteraapia aktiivsusja tähelepanuhäirega laste sümptomite mõjutamiseks

Millichap, J. G., Yee, M. M. (2012). The Diet Factor in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Pediatrics, 129(2): 330–337. doi:10.1542/peds.2011-2199. Milte, C. M., Sinn, N., Buckley, J. D., Coates, A. M., Young, R. M., Howe, R. C. P. (2011). Polyunsaturated fatty acids, cognition and literacy in children with ADHD with and without learning difficulties. J Child Health Care, 15 (4): 299–311. doi: 10.1177/136749351140395. http://chc.sagepub.com.ezproxy.utlib.ee/content/15/4/299.full.pdf+html (16.03.2014) Oner, O., Oner, P., Bozkurt, O., Odabas, E., Keser, N., Karadag, H., Kızılgün, M. (2010). Effects of Zinc and Ferritin Levels on Parent and Teacher Reported Symptom Scores in Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Child Psychiatry Hum Dev. 41(4): 441–447. doi:10.1007/s10578-010-0178-1. Pelsser, L., Frankena, K., Buitelaar, J. K., Rommelse, N. N. (2010). Effects of food on physical and sleep complaints in children with ADHD: a randomised controlled pilot study. Eur J Pediatr, 169(9): 1129–1138. doi:10.1007/s00431-010-1196-5. Pelsser, L. M. J., Frankena, K., Toorman, J., Savelkoul, H. F. J., Pereira, R. P., Buitelaar, J. K. (2008). A randomised controlled trial in to the effects of food on ADHD. Eur Child Adolesc Psychiatry, 18 :12–19. doi:10.1007/s00787-008-0695-7. http://adhdenvoeding.nl/uploads/File/ADHD_and_Food,_ECAP_2008,_Pelsser_et_ al.pdf (18.02.2014) Pelsser, L. M., Frankena, K., Toorman, J., Savelkoul, H. F., Dubois, A. E., Pereira, R. R., Haagen, T. A., Rommelse, N. N., Buitelaar, J. K. (2011). Effects of a restricted elimination diet on the behaviour of children with attention-deficit hyperactivity disorder (INCA study): a randomised controlled trial. Lancet, 377: 494–503. http:// www.zoelho.com/ZoelhoNL/Publish/Pelsser-The-Lancet-2011-Publication-INCAstudy.pdf (18.02.2014) Pellow, J., Solomon, E. M., Barnard, C. N. (2011). Complementary and Alternative Medical Therapies for Children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD). Alternative Medicine Review, 16(4): 323–337. http://www.altmedrev.com/publications/16/4/323.pdf (12.03.2014) Rommelse, N., Buitelaar, J. (2013). Is there a future for restricted elimination diets in ADHD clinical practice? European Child & Adolescent Psychiatry, 22: 199–202. doi: 10.1007/s00787-013-0394-x. 167

Margit Lenk-Adusoo, Kreete Lustmets, Laura Nulk

Rucklidge, J., Johnstone, J., Kaplan, B. (2009). Nutrient supplementation approach in the treatment of ADHD. Expert Rev Neurother. 9(4): 461–476. http://vrfca.org/wp-content/uploads/2012/08/Rucklidge.pdf (14.05.2014) Tervise Arengu Instituut. Tervisestatistika ja terviseuuringute andmebaas. http:// pxweb.tai.ee/esf/pxweb2008/dialog/statfile2.asp (12.03.2014) Yujeong, K., Hyeja, C. (2011). Correlation between attention deficit hyperactivity disorder and sugar consumption quality of diet, and dietary behaviour in schoolchildren. Nutr Res Pract, 5(3): 236–245. doi: 10.4162/nrp.2011.5.3.236.

168

INSULDIJÄRGNE DEPRESSIOON JA ÕE VÕIMALUSED INSULDIJÄRGSE DEPRESSIOONI ENNETAMISEL, AVASTAMISEL JA LEEVENDAMISEL

Post-stroke depression and the role of the nurse in prevention, detection and mitigation of post-stroke depression

Margit Lenk-Adusoo, Airi Viitmaa

Abstract The article is a theoretical one, based on a literature review, in which 50 sources were used, 34 of which were relevant scientific articles in English (16 empirical and 18 theoretical research studies). The aim of the article is to describe the risk factors, manifestation, and symptomatology of post-stroke depression and the role of the nurse in prevention, detection and mitigation of post-stroke depression. The main highlighted risk factors of post-stroke depression are the female sex, older age, a history of depression/psychiatric disorder, social isolation, severe physical and/or cognitive disorder, aphasia, lack of family and social support and localization of stroke. The risk to develop depression is most common one month after the stroke diagnosis. The symptoms of post-stroke depression are similar to the symptoms of other depressions and diagnostic methods of the disease are quite similar. Nurses have an important role in the health care team in detecting, treating, monitoring and preventing potential complications of post-stroke depression. Listening and advising of patients give a significant direction for choosing the intervention. Nurses of different specialities can improve the patients’ and their relatives’ knowledge of the symptoms of depression, encourage patients to ask for help, assist patients in making treatment choices, instruct in the 169

Margit Lenk-Adusoo, Airi Viitmaa

administration of medication, introduce various forms of treatment, support programs and therapy. Keywords: post-stroke depression, risk factors, symptoms, nursing care, prevention, screening method, therapy. Sissejuhatus Insult on üks peamisi surma ja puude põhjustajaid arenenud riikides. Maailma Tervise Organisatsiooni andmetel esineb kogu maailmas igal aastal ligi 15 miljonit insuldi juhtumit (The Atlas of ... 2004). L. Puusepa nimelise Neuroloogide ja Neurokirurgide Seltsi insuldi töörühma andmete kohaselt haigestub Eestis igal aastal insulti ligi 4500 inimest (ENNS). Insuldi läbi põdenud kogevad sageli lootusetus-, viha- ja hirmutunnet. Sellised tunded on vahetult pärast insulti haigestumist tavapärased ning pooltel juhtudel need aja jooksul kaovad, kuid umbes 40–50% insuldi läbi põdenud inimestel kujuneb välja depressioon (Paolucci 2008, Carod-Artal 2010, Melrose 2010, Flaster jt 2013). Insuldijärgset depressiooni põdevate patsientide hulgas on täheldatud suuremat suremust ning paranemisprotsessi olulist aeglustumist. Depressiooni põdeval insuldihaigel on haiglas viibimise aeg pikem, taastusravi tulemused avalduvad aeglasemalt ja sageli jääb neil patsientidel püsima madalam elukvaliteet (Paolucci 2008, Altieri jt 2011, Kouwenhoven jt 2011a, Pürg jt 2011, Flaster jt 2013, Smith 2014). Insuldijärgse depressiooni sümptomid on üsna sarnased klassikalise depressiooni sümptomitega ning ka mõlema diagnoosimise meetodid on võrdlemisi sarnased. Siiski on insuldijärgsel perioodil depressioon aladiagnoositud ja alaravitud (Fralick-Ball i.a). Siinkohal on õdedel oluline roll varajaste depressioonisümptomite äratundmisel ja võimalike riskifaktorite ennetamisel. Õed tunnistavad, et nad küll teavad depressiooni sümptomeid, kuid leiavad, et neil ei ole siiski piisavalt teadmisi

170

Insuldijärgne depressioon ja õe võimalused insuldijärgse depressiooni ennetamisel, avastamisel ja leevendamisel

insuldijärgse depressiooni äratundmiseks (de Man-van Ginkel jt 2010). Samas väidavad Kvigne jt (2005), et õed ei pööra oma tegevuses piisavalt tähelepanu insuldihaigete psühholoogilisele abistamisele, vaid keskenduvad peamiselt füüsilisele hooldusele. Töö eesmärgiks on tõenduspõhisele kirjandusele tuginedes kirjeldada insuldijärgse depressiooni tekke riskifaktoreid, avaldumist ja sümptomaatikat ning õe võimalusi insuldijärgse depressiooni ennetamisel, avastamisel ja leevendamisel. Eesmärgist lähtuvalt on püstitatud järgmised ülesanded: 1. Kirjeldada insuldijärgse depressiooni riskifaktoreid. 2. Kirjeldada insuldijärgse depressiooni avaldumist ja sümptomaatikat. 3. Kirjeldada õe võimalusi insuldijärgse depressiooni ennetamisel, avastamisel ja leevendamisel. Märksõnad: insuldijärgne depressioon, riskifaktorid, õendusabi, ennetamine. Metoodika Töö on kirjanduse ülevaatel põhinev teoreetiline uurimus. Uuritavaks materjaliks oli 50 teemakohast tõenduspõhist allikat, millest 34 on teadusartiklid. Allikate otsingut teostati elektroonilistest teadusandmebaasidest: EBSCO (Academic Search Complete, CINAHL, Health Source: Consumer Edition, Health Source: Nursing/Academic Edition, MEDLINE). Allikate leidmiseks kasutati otsingumootoreid Google ja Google Scholar, raamatukogude info- ning kataloogisüsteemi RIKSWEB, ESTER ning Eesti artiklite andmebaasi ISE. Otsingusõnadena kasutati: insult (stroke), depressioon (depression), insuldijärgne depressioon (post-stroke depression), ennetamine (prevention), õendus (nursing), õendusabi (nursing care), sümptomid (symptoms), elukvaliteet (quality of life), afaasia (aphasia), sugu (sex), riskifaktorid (risk factors), teraapiad (therapies), skriinimismeetodid

171

Margit Lenk-Adusoo, Airi Viitmaa

(the screening), kognitiiv-käitumisteraapia (Cognitive Behavioral Therapy), elule tagasi vaatamise teraapia (Life Review Therapy), muusikateraapia (Music Therapy). Tagamaks kasutatavate teadusallikate kaasaegsust ja asjakohasust lähtuti artiklite otsimisel järgmistest aspektidest: artiklid peavad olema eelretsenseeritud ja kättesaadavad täistekstina eesti või inglise keeles ning ilmunud aastatel 2004–2014. Tulemused ja arutelu Insuldijärgset depressiooni soodustavad mitmed faktorid, nagu naissugu, afaasia püsimine, eelnev depressioon ja psühhiaatriline diagnoos anamneesis, sotsiaalne isoleeritus, raske füüsiline puue ja/või kognitiivne häire, vanemaealisus, lähedaste ja sotsiaalse toetuse puudumine, alkoholi tarvitamine (Starling i.a., Cassidy jt 2004, Paolucci jt 2005, Rickards 2005, Dafer jt 2008, Pfeil jt 2009, Pürg jt 2011). Insuldijärgse depressiooni sümptomite avaldumise ja depressiooni väljakujunemise aeg on eri allikate järgi erinev (Paoluccci jt 2005, Pürg jt 2011, Altieri jt 2012). Kui insuldi taastusravi Eesti ravijuhendis tuuakse välja, et depressiooni väljakujunemise risk on sagedasem esimese kuue kuu jooksul pärast insuldi diagnoosimist, siis Paolucci jt (2005) leidsid, et patsientidel kujunes depressioon välja esimese kolme kuu vältel. Lökk ja Delbari (2010) järeldasid oma uurimistöös, et vanemaealistel esineb insuldijärgset depressiooni sagedamini 6–24 kuud pärast insulti. Siiski on kirjanduse andmetel kõige suurem haigestumisrisk esimesel kuul pärast insulti (Aben jt 2006, Altieri jt 2012). Insuldijärgse depressiooni sümptomid on sarnased klassikalise depressiooni sümptomitega. Depressiooni tüüpilisteks sümptomiteks võivad olla lootusetuse tunne, une- ja söömishäired, letargia, sotsiaalne võõrandumine, ärrituvus, väsimus, enesehinnangu alanemine ja enesetapumõtted. Insuldijärgse depressiooni puhul võivad neid tunnuseid sageli põhjustada kahjustuskolle, veresoonte häired ja psühholoogiline reaktsioon puudele (Tilanus ja Timmerman 2005). Sageli jäävad sümptomid avastamata 172

Insuldijärgne depressioon ja õe võimalused insuldijärgse depressiooni ennetamisel, avastamisel ja leevendamisel

tervishoiutöötajate puudulike teadmiste ja suurest töökoormusest tingitud tähelepanematuse tõttu. Kvigne jt (2005) väidavad, et õed ei pööra oma tegevuses piisavalt tähelepanu patsientide psühholoogilisele abistamisele, vaid keskenduvad esmalt füüsilisele hooldusele. Õel on insuldijärgse depressiooni ennetamisel oluline osa. Teades insuldijärgse depressiooni riskifaktoreid ja neid mõjutavaid tegureid, on tervishoiumeeskonnal võimalus valida sobiv ennetamismetoodika (Carod-Artal 2010). Insuldijärgse depressiooni ennetamiseks kasutatakse nii medikamentoosset ravi kui selle kombineerimist käitumis- ja alternatiivteraapiatega (Melrose 2010, Flaster jt 2013). Kvaliteetne õendusabi on patsiendikeskne. Insult võib viia inimese tihti selleni, et haige ei saa enam oma igapäevaste elamistoimingutega iseseisvalt hakkama. Näiteks afaasia takistab suhtlemist, düsfaagia söömist ja joomist, füüsiline puue hügieenitoiminguid, riietumist ja iseseisvalt tualetis käimist. Õe põhiroll on inimese julgustamine, juhendamine ja abistamine tema elamistoimingutes. Oluline on leida piisavalt aega haige hooldamise ja erinevate protseduuride jaoks, samal ajal talle pidevalt selgitada nende tegevuste vajalikkust. Inimest tuleb igakülgselt toetada toime tulema ka nende elamistoimingutega, mille sooritamisel tal täielikku iseseisvust ei ole võimalik saavutada. Lisaks haigusest tulenevatele otsestele probleemidele on samavõrra stressi tekitav võõras haiglakeskkond. Tundmatus keskkonnas viibimine nõuab psühholoogilist kohanemist ja igapäevaste eluharjumuste muutmist. Stressi vältimiseks on tähtsal kohal tagada patsiendile võimalikult sõbralik, mugav ja privaatne keskkond, kus saaks tunda end hästi, turvaliselt ja säilitada eneseväärikus. Depressiooni kujunemisel mängib olulist rolli patsiendi ja personali omavaheline suhtlemine. Patsiendi väärikust alandab personali ebasõbralik, üleolev ja kohati teda toimetulematuse tõttu alavääristav suhtlemisviis. Õendus- ja hoolduspersonal peab suhtlemise ajal rohkem jälgima oma hääletooni, sõnakasutust ja kehakeelt.

173

Margit Lenk-Adusoo, Airi Viitmaa

Mitmed autorid (Falick-Ball i.a., Williams jt 2005; Melrose 2010) kinnitavad, et insuldijärgse depressiooni õigeaegne avastamine on raske ning eeldab teadlikku, eesmärgipärast patsiendi jälgimist. Peale vaatluse ja suhtlemise kasutatakse depressiooni avastamiseks ja hindamiseks küsimustikke. Kõige sagedasemat kasutust on leidnud PHQ-9 küsimustik, mille eeliseks peetakse selle lühidust, häid psühhomeetrilisi omadusi ning võimalust kasutada seda nii diagnoosimiseks kui ka sõeluuringuks (Williams jt 2005, Pfeil jt 2009). Patsiente peaks depressiooni suhtes uurima 1–3 kuud ja 12 kuud pärast insulti, kõrgema depressiooniriskiga patsiente peaks jälgima pikemaajaliselt (Carod-Artal 2010). Insuldijärgse depressiooni puhul on enam levinud medikamentoosne ravi antidepressantidega, kuid lisaks kasutatakse depressiooni leevendamiseks erinevaid sekkumisviise ja abiprogramme, nagu kognitiiv-käitumisteraapiat, muusikateraapiat, motiveerivat intervjueerimist, füsioteraapiat, akupunktuuri, erinevaid toetusprogramme, elule tagasi vaatamise teraapiat (life review therapy) (Kang jt 2008, Rasquin jt 2009, de Man-van Ginkel jt 2010). Õdedel on patsientide vaatlemise, jälgimise ja nendega suhtlemise kaudu võimalus hinnata muutusi nende psüühilises ja füüsilises seisundis ning teavitada raviarsti. On teada, et depressiooni jälgimine ei kuulu paljudes tervishoiuasutustes õdede töökohustuste hulka ning insuldipatsientidega tegelevad psühholoogid. Samas tuleks toetuda ka mitmete õendusteadlaste seisukohtadele, kes väidavad, et õdedel on oluline roll insuldijärgse depressiooni avastamisel, ravimisel, jälgimisel ja võimalike tüsistuste ennetamisel (Starling i.a) ning soovitavad insuldipatsiendi depressiooni ravi ja kogu hoolduse korraldamiseks kõigi tervishoiutöötajate kaasamist (Williams jt 2005).

174

Insuldijärgne depressioon ja õe võimalused insuldijärgse depressiooni ennetamisel, avastamisel ja leevendamisel

Järeldused 1. Insuldijärgse depressiooni peamisteks riskifaktoriteks on naissugu, vanemaealisus, valgenahalisus, afaasia, eelnev depressioon ja/ või psühhiaatriline diagnoos, sotsiaalne isoleeritus, raske füüsiline puue ja/või kognitiivne häire, alkoholitarbimine, lähedaste ja sotsiaalse toetuse puudumine. 2. Insuldijärgse depressiooni sümptomite avaldumise ja depressiooni väljakujunemise aeg on erinev. Depressioon võib avalduda kohe pärast insulti, mitmeid kuid või isegi aastaid hiljem. Tüüpilised depressiooni psühholoogilised sümptomid on alanenud meeleolu, kurbus, lootusetuse tunne, madal enesehinnang, pisarate valmidus, süütunne, ärrituvus, vähene huvi ja motivatsiooni puudumine, sugutungi langus, otsustusvõimetus, ärevus, muretsemine, surma- ja enesetapumõtted. Füüsilisteks sümptomiteks on aeglane kõne ja liikumine, isumuutused, seedetegevuse häired, seletamatud valud, energiapuudus, seksuaalsuse langus, menstruaaltsükli- ja unehäired. Sotsiaalseteks sümptomiteks on probleemid pereelus, ühiskondlikust elust kõrvale tõmbumine, sõprade vältimine, raskuste esinemine tööl ja huvi kaotus hobide vastu. 3. Insuldijärgse depressiooni ennetamiseks kasutatakse medikamentoosset ravi, käitumis- ja alternatiivteraapiaid. Tähtsal kohal on õendus- ja hoolduspersonali poolt pakutav professionaalne hooldus ja empaatiline suhtumine ning patsiendi enesetõhususe tõstmine. Insuldijärgse depressiooni avastamiseks kasutatakse lisaks vaatlusele ja suhtlemisele spetsiifilisi küsimustikke, näiteks enam levinud on PHQ-9 küsimustik. Insuldijärgse depressiooni leevendamiseks kasutakse peale medikamentoosse ravi erinevaid sekkumisviise ja abiprogramme, nagu kognitiiv-käitumisteraapia, muusikateraapia, motiveeriv intervjuu, elule tagasi vaatamise teraapia (life review therapy), füsioteraapia.

175

Margit Lenk-Adusoo, Airi Viitmaa

Allikaloend Aben, I., Lodder, J., Honing, A., Lousberg, R., Boreas, A., Verhey, F. (2006). Focal or generalized vascular brain damage and vulnerability to depression after stroke: a 1-year prospective follow-up study. International Psychogeriatrics, 18: 19–35. doi: 10.1017/S104161020500270X Altieri, M., Maestrini, I., Mercurio, A., Troisi, P., Sgarlata, E., Rea, V., Di Piero, V., Lenzi, G. L.(2012). Depression after minor stroke: prevalence and predictors. European Journal of Neurology,19: 517–521. doi:10.1111/j.1468-1331.2011.03583.x Carod-Artal, F. J. (2010). Post-stroke Depression: Can Prediction help Prevention? Future Neurology,5(4): 569–580. Catangui, E. J., Slark, J. (2012). Nurse-led ward rounds: a valuable contribution to acute stroke care. British Journal of Nursing, 21 (13): 801–805. Cassidy, E. M., O’Connor, R., O’Keane, V. (2004). Prevalence of post-stroke depression in an Irish sample and its relationship with disability and outcome following inpatient rehabilitation. Disability and Rehabilitation, 26(2): 71–77. doi: 10.1080/09638280410001650142 Dafer, R. M., Rao, M., Shareef, A., Sharma, A. (2008). Poststroke Depression. Top Stroke Rehabil, 15(1): 13–21. doi: 10.1310/tsr1501. Kim, D. S., Park, Y. G., Choi, J. H., Im, S. H., Jung, K. J., Cha, Y. A., Jung, C. O., Yoon, Y. H. (2011). Effects of Music Therapy on Mood in Stroke Patients. Yonsei Medical Journal, 52(6): 977–981. doi: 10.3349/ymj.2011.52.6.977 de Man-van Ginkel, J. M., Gooskens, F., Schuurmans, M. J., Lindeman, E., Hafsteinsdottir, T. B. (2010). A systematic review of therapeutic interventions for poststroke depression and the role of nurses. Journal of Clinical Nursing, 19: 3274–3290. Flaster, M., Sharma, A., Rao, M. (2013). Poststroke Depression: A Review Emphasizing the Role of Prophylactic Treatment and Synergy with Treatment for Motor Recovery. Top Stroke Rehabil, 20(2), 139–150. doi: 10.1310/tst2002-139 Fralick-Ball, S. (i.a.). Post-Stroke Depression. Early assessment and interventions can promote optimal recovery. http://nursing.advanceweb.com/Continuing-Education/ CE-Articles/Post-Stroke-Depression.aspx (20.04.2104). Insult. L. Puusepa nim Neuroloogide ja Neurokirurgide Selts (ENNS). http://www. insult.ee (05.06.2014).

176

Insuldijärgne depressioon ja õe võimalused insuldijärgse depressiooni ennetamisel, avastamisel ja leevendamisel

Kang, H. S., Sok, S. R., Kang, J. S. (2008). Effects of Meridian acupressure for strokepatients in Korea. Journal of Clinical Nursing, 18: 2145–2152. doi: 10.1111/j.13652702.2008.02522.x Kouwenhoven, S. E., Kirkevold, M., Engedal, K., Kim, H. S. (2011a). Depression in acute stroke: prevalence, dominant symptoms and associated factors. A systematic literature review. Disability and Rehabilitation, 33(7): 539–556. doi: 10.3109/09638288.2010.505997 Kvigne, K., Kirkevold, M., Gjengedal, E. (2005). The nature of nursing care and rehabilitation of female stroke survivors: the perspective of hospital nurses. Journal of Clinical Nursing, 14, 897–905. Lökk, J., Delbari, A. (2010). Management of depression in elderly stroke patients. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 6: 539–549. doi: 10.2147/NDT.S7637 Melrose, S. (2010). How to uncover post-stroke depression? Nursing made Incredibly Easy. doi:10.1097/01.NME.0000382949.75640.c1 Paolucci, S. (2008). Epidemiology and treatment of post-stroke depression. Neuropsyhiatric Disease and Treatment, 4(1): 145–154 Paolucci, S., Gandolfo, C., Provinciali, L., Torta, R., Sommacal, S., Toso, V. (2005). Quantification of the risk of poststroke depression: the Italian multicenter observational study DESTRO. Acta Psychiatr Scand,112: 272–278. doi: 10.1111/j.16000447.2005.00590.x Pfeil, M., Gray, R., Lindsay, B. (2009). Depression and stroke: a common but often unrecognized combination. British Journal of Nursing, 18: 365–369. Pürg, K., Lukmann, A., Tammik, T. (2011). Insuldi taastusravi Eesti ravijuhend. Eesti Taastusarstide Selts. http://www.etas.ee/wp-content/uploads/2012/02/INSULDITR-JUHIS-2011-vers-6.02.12.pdf(30.04.2014). Rickards, H. (2005). Depression in neurological disorders: Parkinson`s disease, Multiple Sclerosis, and stroke. J Neorol Neurosurg Psychiatry, 76: i48–i52. Rasquin, S. M. C., van de Sande, P., Praamstra, A. J., van Heugten, C. M. (2009). Cognitive-behavioural intervention for depression after stroke: Five single case studies on effects and feasibility. Neuropsyhological Rehabilitation, 19 (2): 208–222. doi: 10.1080/09602010802091159

177

Margit Lenk-Adusoo, Airi Viitmaa

Smith, G. (2014). Secondary Prevention and Rehabilitation after a Stroke. Scottish Universities Medical Journal, 3(1): 28–36. Starling, D. (i.a.). Stroke and Depression-2 Nursing Ces. DynamicNursingEducation.com. http://dynamicnursingeducation.com/class.php?class_ id=129&pid=10(24.04.2014). Tervise Arengu Instituut. Tervisestatistika ja terviseuuringute andmebaas. http:// pxweb.tai.ee/esf/pxweb2008/dialog/statfile2.asp (12.03.2014) The Atlas of Heart Disease and Stroke (2004). World Health Organization (WHO). http://www.who.int/cardiovascular_diseases/reso)urces/atlas/en/ (12.06.2014). Tilanus, J. D., Timmerman, L. (2005). Poststroke depression. Reviews in Clinical gerontology, 14: 37–43. doi: 10.1017/S0959259804001248 Williams, L. S., Brizendine, E. J., Plue, L., Bakas, T., Tu, W., Hendrie, H., Kroenke, K. (2005). Performance of the PHQ-9 as a Screening Tool for Depression After Stroke.

178

DIAGNOSTILISE MEDITSIINIKIIRITUSE DOOSIDE VÕRDLUS LOODUSKIIRITUSE DOOSIDEGA

Diagnostic medical radiation doses comparison with background radiation doses

Ruta Lindret, Anni Borkvel, Kalle Kepler

Abstract People are constantly exposed to ionizing radiation. Sources of radiation can be natural and artificial. Sources of natural radiation are present due to Earth’s geological peculiarity but can also be cosmogenic. The annual effective dose varies depending on the person’s location of living. As known, ionizing radiation has harmful effects on an individual. A certain amount of radiation is received from medicine. Despite the radiation risks, the number of radiodiagnostic studies, which use ionizing radiation, is on the rise. According to radiodiagnostic procedures, the value of an effective dose varies considerably. For example, a CT scan involves a radiation dose many times higher than conventional radiography and therefore comes with higher radiation risk. Then again even a small radiation dose can cause a subjective fear of cancer and thus it is important to educate patients about the radiation risks. In order to release adequate information, it is necessary to compare medical and natural radiation doses and risks on a scientific level. Keywords: effective dose, background radiation, natural radiation, medical radiation

179

Ruta Lindret, Anni Borkvel, Kalle Kepler

Sissejuhatus Patsiendid soovivad tihti teada, kui palju nad terviseseisundi hindamisel kiirgust saavad. Euroopa Liidu Nõukogu direktiiv 2013/59/EURATOM (2013: 7) on välja toonud meditsiinikiirituse teostajatele kehtiva nõude: “… vajaduse korral ioniseeriva kiirguse riske käsitleva teabe jagamine patsientidele ja muudele asjaosalistele.” Seega on radioloogiatehniku kohustuseks jagada patsiendile tõest ja arusaadavat informatsiooni kiirgusdooside kohta. Radioloogiatehniku ülesandeks on leida patsiendile mõistetav viis doosi suuruse kirjeldamiseks. Üheks variandiks on luua võrdlusmoment igapäevase eluga. Seetõttu on vaja kirjeldada, kui palju saavad patsiendid kiirgust radiodiagnostilisel uuringul ning võrrelda seda doosi kiiritusega, millega puututakse kokku igapäevases elus. Nendele seostele toetudes on meditsiinikiirituse teostajal lihtsam patsiendile selgitada kiirguskaitse vajalikkust või vähendada põhjendamatut hirmu diagnostikas kasutatava meditsiinikiirguse ees. Lõputöö eesmärk on anda ülevaade kahe kõige enam kasutust leidva modaliteedi (tavaradiograafia ja kompuutertomograafia) doosidest, et neid võrrelda looduskiirituse doosidega. Lõputöö eesmärgist lähtuvad järgmised uurimisülesanded: 1. Kirjeldada kompuutertomograafias ja tavaradiograafias kasutatavat kiirgust. 2. Kirjeldada looduslikku taustkiirgust. 3. Võrrelda meditsiinikiirituse doose loodusliku kiirituse doosidega. Märksõnad: efektiivdoos, taustkiirgus, looduskiiritus, meditsiinikiiritus. Metoodika Käesolev uurimistöö on kirjanduse ülevaade. Kasutatud on erialaseid uurimisartikleid ning teisi teaduspõhiseid allikaid, kaasa arvatud dokumente. Kirjandusallikaid otsiti erinevatest radioloogiaalastest andmebaasidest ning ajakirjadest, samuti tunnustatud organisatsioonide, nagu Health Physics Society, International Atomic Energy Agency ja 180

Diagnostilise meditsiinikiirituse dooside võrdlus looduskiirituse doosidega

International Commission on Radiological Protection väljaannete seast. Kirjandusallikate valikul lähtuti mitmest põhimõttest: allikas on eestivõi ingliskeelne, allika terviktekstile on juurdepääs ning allikas käsitleb uuritavat teemat. Lisaks jälgiti, et kirjandusallikas on avaldatud viimase seitsme aasta jooksul (vanem kirjandusallikas sobis juhul, kui sealt pärineva info õigsus ei sõltu ajast). Kogutud andmeid analüüsiti ja veenduti, et info on teemakohane. Peale arvukate allikatega tutvumist otsustati neist töös kasutada 25, millest üheksa on ülevaateartiklid, kuus originaaluurimused (sealhulgas üks doktoritöö), kuus dokumendid, kaks teabelehed ja kaks aruanded. Allikad süstematiseeriti uurimisülesannete järgi ning pärast tõlkimist refereeriti sobivate alapealkirjade all. Samuti jälgiti, et uurimistöö oleks koostatud teaduslikus keeles. Eetiliste probleemide vältimiseks viidati igale töös kasutatud allikale korrektse viitega. Töö vormistus ja allikatele viitamine on vastavuses Tartu Tervishoiu Kõrgkooli kirjalike tööde vormistamise juhendiga. Tulemused ja arutelu Tuginedes lõputöö allikatele, selgus, et tavaradiograafias varieerusid doosid alates jäsemete ja liigeste uuringust saadavast 0,01 mSv (Mettler jt 2008: 256, Radiation Protection 118 2008: 13) kuni lülisamba uuringuni, mille väärtus küündis 1,9 mSv (vt tabel 1) (Dose DataMed II 2014: 43). Erandiks olid üha vähem kasutust leidvad uuringud: intravenoosne urograafia doosiga 3 mSv ja baariumiga seedetrakti uuringud doosiga 6–8 mSv (Mettler jt 2008: 256). Kompuutertomograafiliste uuringute doosid varieerusid aga 1,3 mSv doosiga pea uuringust kuni 19,8 mSv kõhu ja vaagna uuringust saadava doosini (vt tabel 2) (Osei ja Darko 2013: 4). Seega kinnitavad uuringu tulemused laialdaselt teatud fakti, et enamasti ületab kompuutertomograafilisest uuringust saadav doos tavaradiograafia uuringu doosi.

181

Ruta Lindret, Anni Borkvel, Kalle Kepler

Tabel 1. Tavaradiograafia uuringute efektiivdoosid välismaal ja Eestis: Radiograafiline uuring

Efektiivdoos (mSv) (Mettler jt 2008: 256)

Kolju Kael Rinnalülid Lülisammas Rindkere Kõht Vaagen Puus Õlg Põlv Intravenoosne urograafia Baariumiga seedetrakti uuringud

Efektiivdoos (mSv) Eestis (Dose DataMed II 2014: 43–45)

0,1 0,2 1 1,5 0,2 0,7 0,6 0,7 0,01 0,005

– 0,27 1 1,9 0,1 1,5 0,9 0,9 – –

–

6–8

–

Tabel 2. KT-uuringute efektiivdoosid välismaal ja Eestis: KT-uuring

Peaaju Kael Rindkere Vaagen Lülisammas Kõht (maksa metastaasid) Kõht ja vaagen (abstsess) Kolmefaasiline maksa uuring Torso Koronaaride angiograafia Kaltsiumskooring 182

Efektiivdoos (mSv) Efektiivdoos (mSv) Efektiivdoos (mSv) (Mettler jt 2008: 256) (Tsalafoutas ja Eestis (Dose Koukourakis 2010: DataMed II 2014: 266) 43–45) 2 2,1 2 3 – – 7 9,9 – 6 – – 6 – – –

7,1

–

9,5

–

7,2

–

Diagnostilise meditsiinikiirituse dooside võrdlus looduskiirituse doosidega

Enamasti jäid erinevates allikates toodud efektiivdoosid samade uuringute puhul samasse suurusjärku, ent esines ka suuremaid kõikumisi. Näiteks on kopsu ülesvõtte efektiivdoos Radiation Protection 118 (2008: 13) andmetel 0,02 mSv, Mettler jt (2008: 256) andmetel aga 0,2 mSv. Ka KT-uuringute doosid varieeruvad suures ulatuses. KT-uuringute puhul võib põhjuseks pidada allikates väljatoodud uuringute minimaalset kirjeldust. Näiteks ei ole teada, mida tähendab rutiinuuring, kas see on kontrastainega või mitte ning kas see tähistab ühe- või mitmefaasilist uuringut. Teiseks põhjuseks on see, et efektiivdoos sõltub nii kompuutertomograafia kui ka konventsionaalse radiograafia puhul äärmiselt paljudest faktoritest: patsiendi kehaehitusest, suurusest ja vanusest (Tsalafoutas ja Koukourakis 2010, McCollough ja Schueler 2000), kiirte asukohast ja geomeetrilisest projektsioonist; lisaks tuleb arvutamisel arvestada koefaktoritega, mida on aja jooksul muudetud (McCollough ja Schueler 2000). Veel sõltub efektiivdoos positsioneerimisest, õigete tehniliste parameetrite valimisest ja aparatuurist. Efektiivdoosi arvutamiseks tuleb esmalt leida spetsiifiline kiirgusdoos elunditele, mida on aga raske teha, sest otsene mõõtmine pole võimalik (Osei ja Darko 2013). Seetõttu saame rääkida vaid teatud statistilistest üldistustest patsiendidooside jaotusele. Kuna kõiki efektiivdoosi mõjutavaid tegureid ei ole võimalik täpselt leida, siis põhinevad need üldistatud hinnangutel, iga komponendi hinnangus tehtud viga suurendab arvutatud efektiivdoosi ebatäpsust. On teada, et efektiivdoos sõltub ka vanusest, aga seda tegurit efektiivdoosi arvutamisel üldse ei arvestata (Preston jt 2007; ref. Brenneri 2012 järgi). Peamiselt on käesolevas lõputöös käsitletud Ühendkuningriigi ja Ameerika Ühendriikide efektiivdoose, kuid välja on toodud ka vähesel määral Eesti efektiivdoosid. Eestis on seni puudunud süstemaatiline patsiendi dosimeetria. Seega ei ole võimalik meie käsutuses olevate lünklike andmete alusel usaldusväärselt hinnata, kui suur on elanike statistiliselt keskmine aastane meditsiinikiirituse efektiivdoos (Lust jt 2005). Põhjuseks, miks Eesti kohta ei ole palju andmeid, on ilmselt asjaolu, et Eestis on patsiendidooside mõõtmine algjärgus ja alles 2014. aastal kehtestati 183

Ruta Lindret, Anni Borkvel, Kalle Kepler

sotsiaalministri vastava määrusega nõuded (Kiirgusohutusnõuded meditsiiniradioloogia... 2014) meditsiinikiiritusest saadavate patsiendidooside mõõtmiseks ja võrdlemiseks (diagnostiliste referentsväärtuste rakendamine jne). Samuti on Eestis vähe meditsiinifüüsikuid, kes võiksid vastavaid dosimeetriameetodeid tutvustada ja arendada. Eestis puudub standardiseeritud süsteem (protseduuride tegevusjuhised) radiodiagnostiliste uuringute läbiviimiseks, mistõttu võivad efektiivdoosid erinevates asutustes oluliselt erineda. Seetõttu on Eesti dooside osas võtnud eeskujuks Ühendkuningriigi andmed ning juhised ja üritanud neid järgida. Pallo (2007) on oma aruandes välja toonud, et kuna patsiendidooside suuruste kohta puuduvad andmed, siis ei toimu ka patsiendidooside analüüsi, mis aga seab eelkõige ohtu patsiendi, kes erinevate raviplaanide osana võib saada rohkem kiirgust kui vajalik. Eelnevast lähtuvalt leiavad käesoleva lõputöö autorid, et kindlasti vajab edasist uurimist Eesti meditsiinikiiritus ja sellest saadavad doosid. Lisaks meditsiinikiiritusele on selles töös analüüsitud ka looduskiiritust ning on samuti leitud dooside väärtustes suuri erinevusi. Looduskiirituse väärtus võib varieeruda vahemikus 1 kuni 10 mSv, olenevalt sellest, kus inimene elab (McCollough jt 2010). Lisaks elukohale erineb taustakiirgusest saadav efektiivdoos, sest doosi mõjutab ka siseruumides ja õues viibitud aja suhe, kodu ja töökoha hoonete ehitusmaterjalid, elukoha korrus (Pahapill jt 2003), indiviidi vanus (Kendall jt 2006; ref. UNSCEAR 2010 järgi) jm. Peamisteks kiirgusallikateks on radoon, kosmiline kiirgus, maapinnast ja ehitistest emiteeruv gammakiirgus ning meie toidus ja joogivees olevad looduslikud radioaktiivsed isotoobid (Tsalafoutas ja Koukourakis 2010). Nii nagu meditsiinikiirguse doosi, mõjutab ka looduskiirguse doosi arvutamise ja mõõtmiste keerukus, lisaks veel piirkonniti esinev erinevus ning kõik see eelnev kokku seletab ka looduskiirituse dooside suurt varieeruvust.

184

Diagnostilise meditsiinikiirituse dooside võrdlus looduskiirituse doosidega

Mõned autorid (Tsalafoutas ja Koukourakis 2010, McCollough jt 2010) on leidnud, et lihtne meetod kiirgusriskide hindamiseks on omavahel võrrelda meditsiinikiirituse doosi aastase loodusliku doosiga inimese kohta. Ka käesoleva töö autorid on kiirgusriskide võrdlemisele lähenenud sama põhimõtte järgi. Kokkuvõtvas tabelis (vt tabel 3) on võrreldud erinevaid radiodiagnostilisi uuringuid kopsuülesvõtte ja loodusliku taustkiirgusega. Kopsuülesvõte on üks sagedamini tehtavaid radiodiagnostilisi uuringuid ning seetõttu sobib võrdluseks kõige paremini. Nagu eelnevalt kirjeldatud, on nii meditsiinikiiritusest kui ka looduskiiritusest pärineva efektiivdoosi arvutamine keerukas ning arvutustel esineb palju problemaatilisi eeldusi. Lisaks ei võta efektiivdoos erinevat liiki dooside võrdlemisel arvesse äärmiselt erinevaid doosikiirusi. Ometi doosikiirus mõjutab dooside ekvivalentsust, sest mida madalam on doosikiirus, seda rohkem on rakkudel aega kiirguskahjustust kompenseerida (Pallo 2007). Meditsiini- ja looduskiirituse efektiivdooside võrdlemisel tuleks arvestada ka seda, et radiodiagnostilise uuringu puhul saab kiiritada kindel kehapiirkond (näiteks kopsupildi puhul saab kiiritada vaid kopsupiirkond), looduskiirituses on erinevad komponendid seotud kas kogu keha kiiritusega (nt kosmiline ja maapinna kiirgus) või ainult teatud kehapiirkonna kiiritusega (nt radioaktiivse radooni ja selle tütartuumade kiirgus kopsudes). Seega tuleb meditsiinikiirgusdoosi võrdlust taustkiirguse doosiga võtta pigem ligikaudse hinnangu kui täpse näitajana.

185

Ruta Lindret, Anni Borkvel, Kalle Kepler

Tabel 3. 2000. aasta seisuga Ühendkuningriigis meditsiinikiiritusest saadavad efektiivdoosid ja nende võrdlus ekvivalentse kopsuülesvõtete arvuga ning looduskiirituse kestusega (Radiation Protection 118 2008: 13): Radioloogiline uuring Jäsemed ja liigesed

Efektiivdoos (mSv) <0,01

Ekvivalentne arv kopsuülesvõtteid <0,5

Võrdne looduskiiritusega <1,5 päeva

Kopsu PA- ülesvõte

0,02

3 päeva

Kolju

0,06

9 päeva

Rinnalülid

0,7

4 kuud

Nimmelülid

1,0

5 kuud

Puus

0,4

2 kuud

Vaagen

0,7

4 kuud

Kõht

0,7

4 kuud

KT peast

2,0

100

10 kuud

KT rindkerest

400

3,6 aastat

KT kõhust või vaagnast

500

4,5 aastat

Enamikes läbitöötatud allikates peeti efektiivdoosi vaatamata kõigile oma puudustele parimaks meetodiks hindamaks kiirgusriske ja võrdlemaks erinevaid kiirgusliike omavahel. Brenner (2012) kirjeldab aga oma töös, et on võimalik defineerida uus ja lihtsam mõiste – efektiivrisk. Sellele toetudes tulekski tähelepanu pöörata vaid kasvaja riskile: pole olemas loogilist meetodit kasvaja riski ning pärilike kahjustuste riski kombineerimiseks üheks väärtuseks, mida üritatakse teha efektiivdoosi määratlemisel. Kiirgusrisk diferentseerib väärtuse ka vanuse- ja soopõhiselt (Brenner 2012). Võimalik, et efektiivrisk leiab tulevikus laiemat kasutust, kuid esmalt vajab see lähenemisviis täpsemat uurimist. Järeldused 1. Käsitletud allikate põhjal on keskmised konventsionaalse radiograafia uuringutest saadavad efektiivdoosid järgmised: kolju 0,06–0,1 mSv, kael 0,2–0,27 mSv, lülisammas 0,7–1,9 mSv, kops 0,02– 0,2 mSv, kõht 0,7–1,5 mSv, vaagen 0,6–0,9 mSv, jäsemed 186

Diagnostilise meditsiinikiirituse dooside võrdlus looduskiirituse doosidega

ja liigesed kuni 0,01 mSv, intravenoosne urograafia 3 mSv, baariumiga seedetrakti uuringud 6–8 mSv. Kompuutertomograafiast saadavad keskmised efektiivdoosid: pea 1,3–2,1 mSv, kael 3 mSv, kops 7–9,9 mSv, kõht 7,1–10 mSv, vaagen 6–10 mSv, kõht ja vaagen 5,4–19,8 mSv, lülisammas 6 mSv, torso 7,2–16 mSv, koronaaride angio 16 mSv, kaltsiumskooring 3 mSv. 2. Looduslik taustakiirgus moodustab ligikaudu 50% kollektiivdoosist. Looduskiirituse doos sõltub eelkõige elupaigast. Vastavalt analüüsitud allikatele on kogu aastane loodusest saadav efektiivdoos 1–10 mSv, sellest siseruumides saadav doos on 0,3–2,63 mSv. Looduskiirituse peamised komponendid ja neist tingitud aastane efektiivdoos: kosmiline kiirgus 0,31–0,9 mSv, radoon 1–2,3 mSv, joogivesi 0,14–0,4 mSv, toit 0,2 mSv. Eestis on taustakiirgusest saadav efektiivdoos 3,23 mSv ja sellest suurima osa moodustab radooniga seotud kiirgusdoos – 2,1 mSv. 3. Kompuutertomograafia kätkeb endas kordades suuremat riski kui konventsionaalne radiograafia ning looduslik taustkiirgus. Üks kopsu PA-ülesvõte võrdub 3 päeva looduskiiritusega, samas kui kõhu ja vaagna KT-uuring võrdub 500 kopsupildi või 4,5 aasta looduskiiritusega. Hetkel on erinevate kiirgusliikide võrdlemiseks kasutusel efektiivdoos, kuid see sisaldab endas mitmeid problemaatilisi eeldusi ja põhineb ligilähedastel ning üldistatud hinnangutel. Allikaloend Brenner, D. J. (2012). We can do better than effective dose for estimating or comparing low-dose radiation risk. Annals of the ICRP, 41(3): 124–128. doi: 10.1016/j. icrp.2012.07.001 http://www.columbia.edu/~djb3/papers/wcdbtedfeocldrr.pdf (11.11.14). Dose DataMed II. (2014). Project Report Part 1: European Population Dose. http:// ddmed.eu/_media/news:ddm2_project_report_part_1_19_may_2014_final.pdf (25.09.14)

187

Ruta Lindret, Anni Borkvel, Kalle Kepler

Kiirgusohutusnõuded meditsiiniradioloogia protseduuride teostamisel ja meditsiinikiiritust saavate isikute kaitse nõuded. (Vastu võetud 15.05.2014). Elektrooniline Riigi Teataja. https://www.riigiteataja.ee/akt/120052014015 (04.01.2015) Lust, M., Pesur, E., Lepasson, M., Rajamäe, R., Realo, E. (2005). Joogivee radioaktiivsusest põhjustatud terviseriski hinnang. Tallinn: Kiirguskeskus http://www. keskkonnaamet.ee/public/kiirgus/joogivesi.pdf (18.11.14) McCollough, H. C., Schueler, A. B. (2000). Calculation of effective dose. Medical Physics, 27(5): 828–837. http://scitation.aip.org/content/aapm/journal/medphys/27/5/10.1118/1.598948 (25.09.14) McCollough, H. C., Christner, A. J., Kofler, M. (2010). How Effective Is Effective Dose as a Predictor of Radiation Risk? American Journal of Roentgenology, 194: 890–896. http://www.ajronline.org/doi/pdf/10.2214/AJR.09.4179 (20.09.14) Mettler, A. F., Huda, W., Yoshizumi, T. T., Mahesh, M (2008). Effective Doses in Radiology and Diagnostic Nuclear Medicine: A catalog. Radiology 24(1): 254–263. https:// com-radiology-cardiac-imaging.sites.medinfo.ufl.edu/files/2013/07/Effective-dosein-Rad-and-NM.pdf (29.01.2014) NÕUKOGU DIREKTIIV 2013/59/EURATOM. (05.12.2013). Euroopa Liidu Teataja. http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2014:013:0001:0 073:ET:PDF (10.12.2014) Osei, K. E., Darko, J. (2013). A Survey of Organ Equivalent and Effective Doses from Diagnostic Radiology Procedures. ISRN Radiology, 2013: 1–9. doi: 10.5402/2013/204346 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4045519/ (24.09.14) Pahapill, L., Rulkov, A., Rajamäe, R., Åkerblom, G. (2003). Radon in Estonian dwellings, Results from a National Survey. Stockholm: Swedish Radiation Protection Authority. http://www.stralsakerhetsmyndigheten.se/Global/Publikationer/Rapport/ Stralskydd/2003/ssi-rapp-2003-16.pdf (18.11.14) Pallo, T. (2007). Kiirgusohutuse riikliku arengukava 2007–2017 keskkonnamõju strateegilise hindamise aruanne. Tallinn: Estonian, Latvian & Lithuanian Environment OÜ http://www.envir.ee/sites/default/files/korakksharuannetppals040607.pdf (24.09.2014) Radiation Protection 118. (Vastu võetud 2007, täiendatud 2008). Euroopa Komisjon. http://ec.europa.eu/energy/nuclear/radioprotection/publication/doc/118_update_en.pdf (26.09.2014) 188

Diagnostilise meditsiinikiirituse dooside võrdlus looduskiirituse doosidega

UNSCEAR. (2010). Sources and Effects of Ionizing Radiation: UNSCEAR 2008 Report to the General Assembly with scientific annexes, Volume I. New York: United Nations. http://www.unscear.org/docs/reports/2008/09-86753_Report_2008_ Annex_B.pdf (23.09.2014) Tsalafoutas, I. A., Koukourakis, G. V. (2010). Patient dose considerations in computed tomography examinations. World Journal of Radiology, 2(7): 262–268. http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2999328/pdf/WJR-2-262.pdf (22.01.2014)

189

ESMASE ÄKILISE PEAVALU JA PINGETÜÜPI PEAVALU LEVIMUS, VÄLJENDUMINE, MITTEFARMAKOLOOGILINE ENNETAMINE NING LEEVENDAMINE

Prevalence, nature, non-pharmacological prevention and non-pharmacological management of primary stabbing headache and tension type headache

Päivi Margna, Eve-Merike Sooväli

Abstract The current study is a literature overview and its aim is to describe primary stabbing headache and tension type headache, their nature, non-pharmacological prevention and management. According to the aim of the study the following research tasks were established: 1. to describe primary stabbing headache and tension type headache, their nature, prevalence and impact on everyday life; 2. to describe the non-pharmacological prevention and management methods of primary stabbing headache and tension type headache. Appropriate scientific literature published between 2001 and 2014 was used in the study. Altogether thirty three scientific articles were used, 32 of them in English and one in Estonian. In the discussion the author’s opinions about the necessity of a science-based approach in the matter, possible reasons of underdiagnosing the primary stabbing headache and tension type headache and methods of non-pharmacological prevention and management were pointed out. Some suggestions were also given by the author. It appeared in the study that primary stabbing headache is reported in 5-33% and tension type headache in about 38% of the population. Primary stabbing headache causes short sharp headaches that usually occur more than once a day. Tension type headache causes bilateral diffuse headaches. Chronic headache 190

Esmase äkilise peavalu ja pingetüüpi peavalu levimus, väljendumine, mittefarmakoloogiline ennetamine ning leevendamine

has a negative impact on the everyday life of patients, causing decreased productivity at work, shortened time in the job market and through that decreased salary. For the adolescents it causes days missed from school. In order to prevent and manage non-pharmacologically primary stabbing headache and tension type headache one must follow the basic principles of healthy lifestyle, it is also important to ascertain the trigger factors of headache, so that they could be avoided. There are many ways to prevent and manage primary stabbing headache and tension type headache non-pharmacologically, such as electromyography, acupuncture, relaxation techniques, psychotherapy and pacing. Keywords: primary stabbing headache, tension type headache, non-pharmacological prevention, non-pharmacological management Sissejuhatus Peavalu on sage tervisehäire, mida kogeb elu jooksul 80–90% inimestest. See põhjustab paljudel juhtudel inimesele olulise tervisehäire ja kujuneb mõnikord krooniliseks haiguseks (Kaasik ja Brin 2005). Esmase peavalu tüübid (sh pingest tingitud peavalu ja esmane äkiline peavalu) moodustavad 90–98% peavaludest (Weiss 2001). Peavalu mõjutab igapäevaelus negatiivselt nii inimeste psüühikat kui ka füüsilist poolt, tuues kaasa suuri kulusid ühiskonnale ja peavalu all kannatavale inimesele (Torelli jt 2010). Erinevate uurimistulemuste põhjal on järeldatud, et krooniliseks muutunud peavalu põhjustab töö, majapidamistööde ja sotsiaalsete tegevuste kvaliteedi halvenemist (Masseto jt 2009, Grande jt 2011). Krooniline peavalu on noortel ka sage koolist puudumise (Fichtel ja Larsson 2002) ja täiskasvanutel tööpäevade suurenenud kao põhjus (Grande jt 2011). Samuti on leitud seoseid peavalu ja depressiooni esinemise vahel (Molarius jt 2008). Taiwanis korraldatud uuringu tulemustest järeldati, et peavalu diagnoosiga patsientidel esines ka unetsükli häireid (Fuh jt 2007). Linde jt (2012) viisid üheksas valitud Euroopa riigis läbi uuringu, mille tulemustest selgus, et 18–65-aastaste pingetüüpi peavalu põdevate patsientide peale kulutati uuringus osalenud 191

Päivi Margna, Eve-Merike Sooväli

riikides kokku 21 miljardit eurot aastas (Linde jt 2012). Pingetüüpi peavalu mõjutab elukvaliteeti ja majanduslikku toimetulekut 1,4–2,2%-l inimestest kogu populatsioonist (Bright jt 2014). Suur hulk inimesi vajab oma probleemi lahendamiseks abi, samuti oskusi, kuidas sellega toime tulla. On üsna tavaline, et peavalu all kannatavad inimesed kasutavad valu leevendamiseks esimeses järjekorras valuvaigisteid, sest need on kergesti kättesaadavad ja toime saabub üsna kiiresti. Inimesed ei teadvusta, et selline sage ja pikaajaline ravimite kasutamine võib põhjustada tüsistusi. Kroonilise peavalu ravimite üleannustamist on oma uuringus kirjeldanud ka Aaseth jt (2009), kes leidsid, et umbes 70% pingetüüpi peavalu põdevatest inimestest kasutab liiga palju ravimeid. Käesolevat teemat ajendas käsitlema vajadus leida tõenduspõhist teavet äkilise ja pingetüüpi peavalu ning mittefarmakoloogiliste võimaluste rakendamise kohta peavaluhoogude ennetamiseks ja leevendamiseks. Uurimistöö eesmärk oli kirjeldada esmase äkilise peavalu ja pingetüüpi peavalu levimust, väljendumist, selle mõju inimese igapäevaelule, ning iseloomustada mittefarmakoloogilisi ennetus ja leevendusmeetmeid peavaludega toimetulekuks. Töö eesmärgist tulenevalt sõnastati järgnevad ülesanded: 1. Kirjeldada esmase äkilise peavalu ja pingetüüpi peavalu levimust, väljendumist ning seda, kuidas need mõjutavad inimese igapäevaelu. 2. Kirjeldada esmase äkilise peavalu ja pingetüüpi peavalu valuhoogude mittefarmakoloogilisi ennetus- ning leevendusmeetmeid. Märksõnad: esmane äkiline peavalu, pingetüüpi peavalu, mittefarmakoloogiline ennetamine, mittefarmakoloogiline leevendamine.

192

Esmase äkilise peavalu ja pingetüüpi peavalu levimus, väljendumine, mittefarmakoloogiline ennetamine ning leevendamine

Metoodika Käesolev uurimistöö on teoreetiline ja põhineb teaduskirjanduse ülevaatel. Uuritavaks materjaliks olid teemaga seonduvad eesti- ja ingliskeelsed õendus- ning tervishoiualased allikad. Uuritava materjali leidmiseks kasutati teadusandmebaasi EBSCO alamandmebaase Academic Search Complete, Health Source: Nursing/Academic Edition, CINAHL MEDLINE, andmebaasi PubMed ning otsingumootorit GOOGLE Scholar search. Töös kasutati ka Tartu Tervishoiu Kõrgkooli ja Tartu Ülikooli raamatukogus olevaid teemaga seonduvaid raamatuid, ajakirju ning andmebaasidest kättesaadavaid teadusartikleid. Raamatuid otsiti raamatukogude elektroonilistest kataloogidest RIKSWEB ja ESTER. Allikate valikukriteeriumid olid: t BWBMEBNJTBBTUB o t BWBMEBUVE FFTUJ WÜJ JOHMJTF LFFMFT t FFMSFUTFOTFFSJUVT t BSUJLMJ TJTV WBTUBT WÊIFNBMU àIFMF VVSJNJTLàTJNVTFMF t BSUJLMJ UÊJTUFLTUJEF UBTVUB LÊUUFTBBEBWVT Kasutati järgmisi otsingusõnu ja nende kombinatsioone: esmane peavalu (primary headache), peavalu (headache), esmane äkiline peavalu (primary stabbing headach), pingetüüpi peavalu (tension type headache), juhtimine, ohjamine (management), mittefarmakoloogiline leevendus (nonpharmaceutical prevention), õendusabi (nursing), ennetamine (prevention), leevendamine (mitigation), mõju igapäevaelule (impact on everydaylife), regulaarne toitumine (regular eating), regulaarne unerütm (regular sleeping), unerütm (sleeping behaviour), teadlikkus (awareness), levimus (prevalence), elektromüograafia (electromyographia), lõdvestustehnika (relaxation treatment), ravimite ülemanustamine (medication overuse), krooniline peavalu (chronic headache), hüpnoosravi (hypnotic relaxation), leevendavad tegurid (relieving factors), esilekutsuvad tegurid (precipitating factors).

193

Päivi Margna, Eve-Merike Sooväli

Otsingusõnade erinevate kombinatsioonidega pidi andmebaasides väga palju päringuid tegema. Sobivate artiklite väljaselgitamiseks tõlgiti ja loeti esmalt läbi pealkirjad ning kokkuvõtted. Kui kokkuvõttest selgus, et artikkel vastab uurimistöö eesmärgile ja/või ülesannetele, siis loeti läbi kogu tekst. Tekstiga töötades otsiti vastust uurimistöö eesmärgile, teksti loeti mitu korda, märgiti uurimistööde tulemustest sobivaid kohti, analüüsiti ja lõpuks refereeriti vajalik teave käesolevasse uurimistöösse. Kokku kasutati 33 kirjandusallikat, millest 32 olid ingliskeelsed ja üks eestikeelne. Kõik töös kasutatud kirjandusallikad olid teaduspõhised. Tulemused Esmase äkilise peavalu ja pingetüüpi peavalu levimus ning väljendumine Esmase äkilise peavalu levimust on raske määratleda, sest paljud inimesed kannatavad terve elu jooksul ainult mõne peavaluhoo all. Massetto jt järeldasid oma uuringus 2009. a, et esmase äkilise peavalu juhtumid olid aladiagnoositud. Peavalukliinikusse tulnud patsientidest 0,8%-l diagnoositi uuringu käigus esmane äkiline peavalu, kuid varem oli neil diagnoositud „üldine peavalu”. Hispaanias (aastatel 2008–2010) korraldatud uuringus diagnoositi 725 uuritavast 5%-l esmane äkiline peavalu (Guerrero jt 2011). Norra epidemioloogilise uuringu tulemuste põhjal selgus, et esmase äkilise peavalu levimus oli 32,5% (Ferrante jt 2010). Pingetüüpi peavalu on primaarsete peavalude üks suurima levimusega vorme, mida kogevad oma elu jooksul ka paljud inimesed, kes muidu peavalude all ei kannata (Kaasik ja Brin 2005: 118). 2007. aastal avaldatud ülevaateartiklis, kus analüüsiti kokku 107 uuringu tulemusi, leiti, et pingetüüpi peavalu üldine levimus maailmas on 38% (Stovner jt 2007). Sagedaste hoogudega või kroonilist pingetüüpi peavalu esineb sagedamini naistel (Marchand jt 2014).

194

Esmase äkilise peavalu ja pingetüüpi peavalu levimus, väljendumine, mittefarmakoloogiline ennetamine ning leevendamine

Esmast äkilist peavalu esineb sagedamini koos migreeni ja pingepeavaluga (Fuh jt 2007, Pascual 2009). Sagedamini esineb seda naistel (3 : 1) ja tavaliselt algab see pärast noorukiiga (Pascual 2009). Esmane äkiline peavalu põhjustab lühikesi (sageli sekundeid kuni paar minutit kestvaid) teravaid valusööste (Fuh jt 2007, Pascual 2009, Ferrante jt 2010, Guerrero jt 2011) ja 83% patsientidest kogeb varieeruva tugevusega peavaluhooge enam kui kord päevas (Masseto jt 2009). Valuhoogude sagedus võib varieeruda ühest hoost kuus kuni viiekümne valuhooni päevas ja valuhoogude muster on ka pikaaegselt prognoosimatu (Ferrante jt 2010). Üks sagedamaid peavaluhooge vallandavaid tegureid esmase äkilise peavalu korral on magamatus või häiritud uni. Uuritavate hinnangul oli vallandavaks asjaoluks ka ilmastiku muutus, tavaline külmetus ja erinevad liigutusmaneerid näiteks kaela piirkonnas, liigutamine köhimisel, pingutamine defekatsioonil ja seksuaaltegevus (Fuh jt 2007). Pingetüüpi peavalude vallandavad tegurid on suures osas sarnased esmase äkilise peavalu omadega, siiski on erinevate uuringute kohaselt selle diagnoosiga patsientidel suurimaks vallandajaks negatiivne mõjutus või stress. Olulise tegurina tõid patsiendid välja ka päikesevalguse. Paljudel patsientidel olid peavalu tekkepõhjuseks ka häiritud uni või magamatus, märgiti ära ilmastiku muutust, reisimist, autoga sõitmist, väsimust ja menstruatsiooni (Haque jt 2012, Wang jt 2013). Pingetüüpi peavalud on suhteliselt difuussed, sageli kahepoolsed, valul puudub pulsatoorne iseloom ja füüsiline pingutus valu ei suurenda. Valu raskus ulatub kergest mõõdukani (Kaasik ja Brin 2005: 118). Mõnikord avaldub pingetüüpi valu survetundena (nagu liiga väike müts suruks pead), millega võib kaasneda peanaha hellus ja paresteesiad, nt kammimisel. Mõnikord tajuvad inimesed oma pea juustega kaetud piirkonnas, eriti kuklas, otsmiku- või oimupiirkonnas komplemisel hellust või valulikkust (Kaasik ja Brin 2005, Tukmachi ja Tukmachi 2005, Marchand jt 2014). Võrreldes migreeniatakkidega on pingetüüpi peavalu valuhood tihti pikemad ja võivad suurema tõenäosusega muutuda krooniliseks (Kaasik ja Brin 2005).

195

Päivi Margna, Eve-Merike Sooväli

Esmase äkilise peavalu ja pingetüüpi peavalu mõju igapäevaelule Krooniliseks muutunud peavalu põhjustab töö, majapidamistööde ja sotsiaalsete tegevuste kvaliteedi halvenemist (Masseto jt 2009, Grande jt 2011), põhjustades noortel sagedamat koolist puudumist (Fichtel ja Larsson 2002) ning töötavatel täiskasvanutel tööpäevade kadu, vähenenud produktiivsust ja lühenenud aega tööturul. Sellest tulenevalt kannatab patsientide sissetulek ja igapäevane elukvaliteet (Berggreen jt 2012). Esmase äkilise peavaluga kaasneb tihti ka muid sümptomeid (iiveldus või oksendamine, fotofoobia, pearinglus), mis halvendavad omakorda veelgi patsientide igapäevaelu kvaliteeti. Patsiendid, kellel esines esmase äkilise peavaluhoo ajal keskmisest tugevam valu, kartsid, et valu põhjuseks võib olla insult (patsiendid arvasid, et nii tugev valu võib seotud olla hoopis mingi raskema haigusega). Uuringus osalenud 18% patsientidest kartis, et valu põhjuseks võib olla pahaloomuline muutus või pahaloomuline kasvaja (Fuh jt 2007). Sagedad peavalud põhjustavad noorukitel tihti valuvaigistite liigset tarvitamist ning mõjutavad negatiivselt füüsilisi, psühholoogilisi ja sotsiaalseid funktsioone nii koolis kui ka kodus (Larsson jt 2005). Kroonilise peavalu ravimite liigset tarbimist on oma uuringus kirjeldanud ka Aasteh jt (2009), kes leidsid, et umbes 70% 314-st pingetüüpi peavaluga inimesest kasutas üleliia ravimeid, sest need on kergesti kättesaadavad ja toime saabub üsna kiiresti. Samas on nende ravimite toime, millega valu üritatakse kontrolli all hoida, sageli varieeruv (Bright jt 2014). Peale selle on pingetüüpi peavaluga patsientide miimika- ja mälumislihaste kasutamine võrreldes tervete inimestega valu tõttu oluliselt piiratud (Tukmachi ja Tukmachi 2005, Caspersen jt 2013). See väljendub enim suuliste harjutuste tegemisel, naermisel ja kõva konsistentsiga toidu söömisel (Caspersen jt 2013).

196

Esmase äkilise peavalu ja pingetüüpi peavalu levimus, väljendumine, mittefarmakoloogiline ennetamine ning leevendamine

Esmase äkilise peavalu ja pingetüüpi peavalu mittefarmakoloogilised ennetusmeetmed Erinevatest uuringutulemustest selgus, et peavalude üks ennetamise võimalus on korraliku unetsükli saavutamine (Fuh jt 2007, Moschino jt 2012, Wang jt 2013). Moschino jt leidsid oma 2012. aasta uuringus, et peavalude ennetamisel on tähtis regulaarne toitumine, eriti hommikusöögi söömine. Molarius jt leidsid oma 2008. aasta rahvastikuküsitluses (n = 43770), et peavaluhooge saab ennetada ka üldise tervisliku eluviisi printsiipide järgimisega. Uuringutulemustes leiti nimelt, et taasesineva peavalu sagedus oli oluliselt suurem inimestel, kelle füüsiline aktiivsus oli väike (kõndimine, rattasõit või mõni muu kerge sport vähem kui kaks tundi nädalas). Peavalude ennetamiseks kasutatakse kõige sagedamini vallandavate tegurite vältimise meetodit. Samas on nende vältimine praktikas tihti võimatu, näiteks ilmastiku muutuste ja menstruatsiooni korral. Samuti ei suudeta neid tegureid sageli järjepidevalt vältida. Lisaks võib pingeline tegurite vältimine põhjustada patsiendile lisastressi, mis on tihti omakorda ise peavaluhoo vallandaja (Wang jt 2013). Seetõttu on peavalude ennetamise teiseks meetodiks peavaluhooge vallandavate teguritega toimetulek. See hõlmab endas nii vältimise meetodit kui ka kokkupuutepõhist lähenemist (Wang jt 2013). Martin (2001) leidis oma uuringus, et pikemaajaline kokkupuude peavalu vallandava teguriga hoopis vähendas valureaktsiooni, selle asemel et ärritust tekitada (Martin 2001). Seega ei tekitanud pikemaaegne kokkupuude ärritava teguriga patsiendile valuaistingut, kuigi lühike kokkupuude tekitas seda. Selline tulemus sobis peavaludega patsientidele, et tulla toime visuaalsete ärritajate, müra ja stressiga. Esmase äkilise peavalu ja pingetüüpi peavalu mittefarmakoloogilised leevendusmeetmed Nii nagu valuhooge vallandavad erinevad tegurid, on erinevates uuringutes leitud, et tihti on inimestel endal välja kujunenud konkreetsed leevendustegurid. Haque jt avastasid oma 2012. aasta uuringus, et peavaluhooge on võimalik leevendada magamise, puhkamise ja mõningatel 197

Päivi Margna, Eve-Merike Sooväli

juhtudel ka massaažiga. Esmase äkilise peavalu ja pingetüüpi peavalu leevendamisel mittefarmakoloogiliste vahenditega on tähtis osa lõdvestustehnikatel (Weiss 2001, Ezra jt 2012, Slavin-Spenny jt 2013). Weissi uuringu alusel on lõdvestustehnikate (massaaž, soe vann) kasutamine üks tõhusamaid peavalu leevendusmeetmeid. Raviga pea alustama kohe peavalu alguses. Kaasa aitab pimedas vaikses ruumis pikutamine ja jahutatud kompressi või mähise asetamine kõige kõvemini valutavale peapiirkonnale. Ravi kestus on individuaalne, kuid seda peab tegema seni, kuni peavalu leevendub (Weiss 2001). Olulist leevendust peavaludele pakuvad ka lihaste lõõgastamine, sügav kontrollitud hingamine ning juhendaja abiga erinevad ettekujutused ja mõtete kõrvalejuhtimine. Konkreetsed juhised saab patsient väljaõppe läbinud professionaalilt (Slavin-Spenny jt 2013). Hiljutiste võrdlevate uuringute kohaselt on pingetüüpi peavalu korral ravi lõdvestustehnikatega sama efektiivne kui ravi amitriptüliiniga (üks sagedamini kasutatavaid ravimeid antud haiguse ravis). Söderberg jt (2006) leidsid oma uuringus, et lõdvestustehnikate kasutamine pingetüüpi peavaluga patsientidel annab kohe pärast ravi lõppu parema tulemuse kui nõelravi või füüsiline aktiivsus. Mittefarmakoloogilisel teel pingetüüpi peavalu leevendamisel on üks enim kasutatavamaid viise elektromüograafia (Grazzi jt 2001, Parisi jt 2011). Protseduuri tegemiseks valmistatakse kõigepealt ette nahapind (liigsete karvade eemaldamine, naha puhastamine), siis asetatakse näole kolm elektroodi – kaks kulmude kohale ja üks ninajuurele. Elektroodidesse lastakse elektrilained, millest tulenev reaktsioon salvestatakse ja projitseeritakse ekraanile. Patsiendid asetatakse mugavalt istuma ning neil soovitatakse silmad sulgeda ja lõdvestuda. Itaalias korraldatus uuringus said patsiendid kokku kümme ravikuuri kahepäevaste vahedega. Sessioonid kestsid umbes 20 minutit. Tagasisides osales 38 patsienti (ravi sai kokku 54), kellest 92% tunnistas peavalude olulist paranemist. 84%-l patsientidest ei olnud kolme aasta pärast enam peavalusid (Grazzi jt 2001). Psühhoteraapia kasutamist pingetüüpi peavaludega patsientide sümptomite leevendamisel on viimasel ajal järjest enam uuritud. Eesmärgiks on vähendada peavaluhoogude kestust, sagedust ja intensiivsust. Balottin jt korraldasid 2014. aastal 198

Esmase äkilise peavalu ja pingetüüpi peavalu levimus, väljendumine, mittefarmakoloogiline ennetamine ning leevendamine

uuringu, kus keskenduti peavalu leevendamiseks psühhoteraapia kasutamisele. Uuringus kasutati nii individuaalseid kui ka peresessioone. Nõelravi edu kroonilise peavalu, sealhulgas pingetüüpi peavalu ravis on siiani veel pisut kaheldav, kuid Söderberg jt (2006) leidsid oma uuringus, et nõelravi vähendab valuhoogude intensiivsust Patsientidel, kes said 10–12 nõelravikuuri, vähenes valu intensiivsus märkimisväärselt. Samas ei suurenenud valuvabade päevade hulk (Söderberg jt 2006). Pingetüüpi peavalu on tihti põhjustatud liigsest stressist ja väsimusest, selletõttu on neil patsientidel soovitatav maandada liigset väsimust jalutamisega. Calgary peavalu hindamise ja juhtimise programmis osales 2010. aastal korraldatud uuringus 20 patsienti (keskmine vanus 44,9 aastat). Peavalu sagedus varieerus 6-st 30 päevani kuus, keskmine sagedus 21 päeva. 65% patsientidest, kes jalutasid peavaluhoo esinemise ajal, leidsid, et nad suutsid sellega peavalu intensiivsust vähendada, ja 40% kinnitasid, et sammumine lühendab peavaluhoo kestust (McLean jt 2012). Arutelu Peavalude olemuse kirjeldamiseks, ennetamiseks ja leevendamiseks on vajalik põhjalik teaduspõhine lähenemine, sest peavaludel on palju erinevaid vallandavaid tegureid ja palju erinevaid ennetamise ning leevendusmeetodeid. Kui pingetüüpi peavalu kohta võib leida laialdaselt teaduskirjandust nii selle väljendumise kui ka ennetamise ja leevendamise kohta, siis esmase äkilise peavalu kohta on tehtud tunduvalt vähem teaduslikke uuringuid. Esmast äkilist peavalu on teaduskirjanduses suures osas vaid defineeritud ja leevendusmeetodina on välja toodud enamasti ainult farmakoloogiline lähenemine, mistõttu teavet mittefarmakoloogilise leevendamise ning ennetamise kohta on vähe. Teaduslikke uurimistöid peavalude kohta on sageli keeruline teha, sest peavalud on populatsioonis aladiagnoositud. Vähese diagnoosimise põhjuseks on muuhulgas patsientide vähesed teadmised peavalude kohta, 199

Päivi Margna, Eve-Merike Sooväli

mistõttu arstiabi otsitakse harva. Esmane äkiline peavalu on tihti aladiagnoositud ka sellepärast, et patsientidele on pandud „üldine peavalu” diagnoos. Näiteks Massetto ja tema kolleegide korraldatud uuringus leiti, et 504 patsiendist, kellel oli varem diagnoositud „täpsustamata peavalu”, esines 0,8%-l hoopis esmane äkiline peavalu (Massetto jt 2009). Pingetüüpi peavalu registreeritakse tegelikkusest vähem seetõttu, et inimesed seostavad pingetüüpi peavalu valuhooge stressiga ja eeldavad, et see möödub, kui pingeline aeg läbi saab. Siiski peetakse esmase äkilise peavalu levimuseks umbes 5–33% rahvastikust ja pingetüüpi peavalu kogeb umbes 38% populatsioonist. Esmase äkilise peavalu ja pingetüüpi peavalu võimalikult adekvaatseks diagnoosimiseks, ennetamiseks ja leevendamiseks tuleb kõigepealt koostada võimalikult täpsed andmebaasid, mis võimaldavad teha teaduslikku uurimistööd. Valediagnooside vältimiseks on antud teemal vaja koolitada ja teavitada nii pereõdesid kui ka peavaluõdesid. Samas peaksid pereõed suurendama inimeste teadlikkust erinevate peavalude, sealhulgas esmase äkilise peavalu ja pingetüüpi peavalu osas, et oleks võimalik juba varem alustada ennetus- ja leevendusmeetoditega. Pereõdedele ja teistele tervishoiuspetsialistidele võivad abiks olla asjakohased infovoldikud ja veebilehed, kuhu on koondatud teaduspõhine informatsioon. Seda saaksid lugeda ka need, kes kannatavad peavaluhoogude all. Esmane äkiline peavalu ja pingetüüpi peavalu võivad sageli muutuda krooniliseks. Uuringutulemused kinnitavad, et krooniliseks muutunud peavalu põhjustab töö kvaliteedi halvenemist, raskusi majapidamistöödes ja piirab sotsiaalset läbikäimist (Masseto jt 2009, Grande jt 2011). Krooniliseks muutunud peavalud mõjutavad patsientide igakuist sissetulekut ja elukvaliteeti. Samuti seostatakse kroonilist peavalu depressiooni suurenenud riskiga. Seega on oluline suurendada inimeste teadlikkust mitte ainult peavalude farmakoloogilise leevenduse osas, vaid ka ka mittefarmakoloogiliste ennetamis- ja leevendamismeetodite osas.

200

Esmase äkilise peavalu ja pingetüüpi peavalu levimus, väljendumine, mittefarmakoloogiline ennetamine ning leevendamine

Mittefarmakoloogiline ennetamine ja leevendamine on tähtis, sest tänapäeval kasutavad inimesed sageli käsimüügis saadaolevaid valuvaigisteid liiga kergekäeliselt ning nii-öelda ravimivabadele valust vabanemise meetoditele pööratakse vähe tähelepanu. Ka Aaseth koos kolleegidega leidis oma uuringus, et 314-st pingetüüpi peavaluga inimesest kasutas üleliia valuvaigistavaid ravimeid umbes 70% (Aaseth jt 2009). Mittefarmakoloogiliste ennetus- ja leevendusmeetodite eelised on odavus, kahjulike kõrvalmõjude puudumine, tervislikkus ja lihtne kättesaadavus. Miinustena võib välja tuua aga kohese leevendava toime puudumise, inimeste individuaalsed reaktsioonid erinevatele meetmetele ja valitud meetmete kasutamise pikka aega. meetodite pika kestuse. Mittefarmakoloogiline ennetamine ja leevendamine rõhutab üldise tervisliku eluviisi põhimõtete järgimist, mis hõlmab endas nii regulaarset unerütmi, mõõdukat füüsilist aktiivsust kui ka korrapärast toitumist. Inimestele tuleb selgitada ja rõhutada, et kõigepealt tuleb hakata järgima tervislikke eluviise ja et see on ka teaduslikult tõestatud. Abi on peavalu ennetamisel leitud jalutamisest (McLean jt 2012), korraliku unetsükli saavutamisest (Fuh jt 2007), füüsilisest aktiivsusest üle kahe tunni nädalas (Molarius jt 2008) ja regulaarsest toitumisest, eriti hommikusöögi söömisest (Moschino jt 2012). Lisaks soovitatakse mittefarmakoloogiliste ennetusmeetoditena vallandavate tegurite vältimise meetodit (Wang jt 2013) ja vallandavate teguritega kokkupuutepõhist meetodit (Martin 2001). Mittefarmakoloogiliste leevendusmeetoditena on kirjeldatud näiteks massaaži (Haque jt 2012), elektromüograafiat (Grazzi jt 2001, Parisi jt 2011), psühhoteraapiat (Balottin jt 2014) ja nõelravi (Tukmachi ja Tukmachi 2005; Söderberg jt 2006). Selleks, et kõiki neid meetodeid kasutada, peavad tervishoiutöötajatel olema vastavad teadmised ja oskused. Käesolevas töös käsitleti mõningaid mittefarmakoloogilisi võimalusi, mida ja kuidas peavalu korral teha, enne kui soovitada patsiendil tabletti võtta.

201

Päivi Margna, Eve-Merike Sooväli

Järeldused 1. Esmane äkiline peavalu esineb umbes 5–33%-l rahvastikust, sagedamini naistel (3 : 1). Esmane äkiline peavalu põhjustab lühikesi teravaid valusööste ja 83% patsientidest kogeb enam kui kord päevas varieeruva tugevusega peavaluhooge. Pingetüüpi peavalu on suurima levimusega peavalu vorm ja seda kogeb populatsioonist umbes 38% inimestest, samuti sagedamini naised. Pingetüüpi peavalud on difuussed, sageli kahepoolsed, valul puudub pulsatoorne iseloom ja füüsiline pingutus valu ei suurenda. Krooniline peavalu põhjustab suuri kulusid nii ühiskonnale kui ka patsiendile endale, väheneb töö produktiivsus, rohkenevad haiguspäevad, väheneb patsientide sissetulek, halveneb elukvaliteet. Noorukitel põhjustab peavalu koolist puudumisi. 2. Esmase äkilise peavalu ja pingetüüpi peavalu mittefarmakoloogilise ennetamise juures on oluline üldine tervislike eluviiside järgmine. Mittefarmakoloogilise ennetamise teine tähtis osa on ärritavate tegurite väljaselgitamine ja nende vältimine. Pingetüüpi peavalu ja esmase äkilise peavalu leevendamiseks mittefarmakoloogilisel teel kasutatakse lõdvestustehnikaid, psühhoteraapiat, kõndimist või sammumist peavaluhoo ajal, elektromüograafiat, nõelravi. Allikaloend Aaseth, K. K., Grande, R. B., Lundqvist, C. C., &Russell, M. B. (2009). What is chronic headache in the general population? The Akershus study of chronic headache. Acta Neurologica Scandinavica, 12030–32. doi:10.1111/j.1600-0404.2009.01209.x http://web.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=ab32b93f522c-433d-a077-9e1169497351%40sessionmgr113&vid=0&hid=109 Balottin, U., Ferri, M., Racca, M., Rossi, M., Rossi, G., Beghi, E., & Termine, C. (2014). Psychotherapy versus usual care in pediatric migraine and tension-type headache: a single-blind controlled pilotstudy. Italian Journal of Pediatrics, 40(1), 1–14. doi:10.1186/1824-7288-40-6 202

Esmase äkilise peavalu ja pingetüüpi peavalu levimus, väljendumine, mittefarmakoloogiline ennetamine ning leevendamine

http://web.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=651ff191-a065-424388e3-4c26c437c59c%40sessionmgr112&vid=0&hid=109 Berggreen, S., Wiik, E., & Lund, H. (2012). Treatment of myofascial triggerpoints in female patients with chronic tension-type headache - a randomized controlled trial. Advances in Physiotherapy, 14(1), 10–17. doi:10.3109/14038196.2011.647333 http://web.a.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=1877b510-1161-4df7ac78-cf5be609db1f%40sessionmgr4004&vid=1&hid=4112 Bright, R., Bright, M., Bright, P., Hayne, S. & Thomas, W. D. (2014). Migraine and tension-type headache treated with stroma lvascular fraction: a case series. Journal Of Medica lCase Reports, 8(1), 1–10. doi:10.1186/1752-1947-8-237 http://web.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=59&sid=2d5a33d0-0fe4407d-91e1-af3890278353%40sessionmgr112&hid=109 Fichtel, A., &Larsson, B. (2002). Psychosocial impact of headache and comorbidity with other pains among Swedish school adolescents. Headache, 42(8), 766−775. http://web.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=b6ab5a1c-f947-4067ae21-0846db31791f%40sessionmgr198&vid=0&hid=109 Fuh, J. L., Kuo, K. H., &Wang, S. J. (2007). Primary stabbing headache in a headache clinic. Cephalalgia (Wiley-Blackwell), 27(9), 1005–1009. http://web.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=0a755052-35ad-47589d02-79030de4acaf%40sessionmgr115&vid=0&hid=109 Grande, R. B., Aaseth, K. K., Benth, J. Š., Lundqvist, C. C., &Russell, M. B. (2011). Reduction in medication-overuse headache after short information. The Akershus study of chronic headache. European Journal o Neurology, 18(1), 129–137. doi:10.1111/j.1468-1331.2010.03094.x http://web.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=c58749b5-6c43-470ab4db-ced3dc81484f%40sessionmgr111&vid=0&hid=109 Grazzi, L., Andrasik, F., D’Amico, D., Leone, M., Moschiano, F., &Bussone, G. (2001). Electromyographic biofeedback-assisted relaxation training in juvenile episodic tension-type headache: clinical outcome at three-year follow-up. Cephalalgia: An International Journal of Headache, 21(8), 798−803. http://web.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=d23a28e0-f82e-4d348bd3-de997c59b7c0%40sessionmgr111&vid=0&hid=109

203

Päivi Margna, Eve-Merike Sooväli

Haque, B., Mohibur Rahman, K., Hoque, A., Hasan, A., NayanChowdhury, R., UddinKhan, S., & DeenMohammad, Q. (2012). Precipitating and relieving factors of migraine versus tension-type headache. BMC Neurology, 12(1), 82–85. doi:10.1186/14712377-12-82 http://web.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=d7a1ca25-c381-4b2e9916-28460756f601%40sessionmgr113&vid=0&hid=109 Kaasik, A. E., Brin, V. (2005). Peavaluga patsient arsti vastuvõtul. Eesti Arst, 84(2): 115– 124. http://www.eestiarst.ee/static/files/029/peavaluga_patsient_arsti_vastuvotul.pdf Linde, M., Gustavsson, A., Stovner, L. J., Steiner, T. J., Barré, J., Katsarava, Z., & Andrée, C. (2012). The cost of headache disorders in Europe: the Eurolight project. European Journal of Neurology, 19(5), 703–711. doi:10.1111/j.1468-1331.2011.03612.x http://web.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=877f7eca-96f9-413ca502-d4b5b8e589a0%40sessionmgr198&vid=0&hid=109 Marchand, A., Cantin, V., Murphy, B., Stern, P., &Descarreaux, M. (2014). Is performance in goal-oriented head movement saltered in patients with tension type headache?. BMC Musculoskeletal Disorders, 15(1), 1-17. doi:10.1186/1471-2474-15-179. http://web.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=b3e1c21c-8a50-46b3b35e-261d6d6215c6%40sessionmgr114&vid=0&hid=109 Martin, P. R. (2001). How do triger factors acquire the capacity to precipitate headaches? Behaviour Research And Therapy, 39(5), 545–554 http://ac.els-cdn.com/S0005796700000322/1-s2.0-S0005796700000322 main.pdf?_ tid=e748c062-90f4-11e4-b6ca-00000aab0f01&acdnat=1420034405_f5cb37df8be0bf7a5acefe12d6f57450 Massetto, N., Gambini, C., Bernardoni, P., Ferrante, E., Lovati, C., Moschiano, F., & D’Amico, D. (2009). Underdiagnosis of primary headaches: results of a survey on patients attending headache centres. Neurological Sciences, 30, 129–131 .doi:10.1007/ s10072-009-0068-0 http://web.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=6f0b88ad-c462-457994cd-b3fec5a6197a%40sessionmgr112&vid=0&hid=109 McLean, A., Coutts, K., &Becker, W. J. (2012). Pacingas a treatment modality in migraine and tension-type headache. Disability&Rehabilitation, 34(7), 611–618. doi:1 0.3109/09638288.2011.610496 204

Esmase äkilise peavalu ja pingetüüpi peavalu levimus, väljendumine, mittefarmakoloogiline ennetamine ning leevendamine

http://web.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=8b61450a-80f9-41e28234-81b18acf6c5a%40sessionmgr111&vid=0&hid=109 Molarius, A., Tegelberg, A., Öhrvik, J. (2008). Socio-economic factors, lifestyle, and headache disorders - a population-based study in Sweden. Headache: The Journal of Head & Face Pain, 48(10), 1426–1437. doi:10.1111/j.1526-4610.2008.01178.x http://web.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=624f9c03-2b86-4d3ca2b4-7debfcf584e0%40sessionmgr111&vid=0&hid=109 Moschiano, F. F., Messina, P. P., D’Amico, D. D., Grazzi, L. L., Frediani, F. F., Casucci, G. G., Bussone, G. G. (2012). Headache, eating and sleeping behaviors and lifestyle factors in preadolescents and adolescents: preliminary results from an Italian population study. Neurological Sciences, 33, 87–90. doi:10.1007/s10072-012-1048-3 http://web.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=529e5efc-40af-46a0992e-679a77aba0ce%40sessionmgr115&vid=0&hid=109 Parisi, P., Papetti, L., Spalice, A., Nicita, F., Ursitti, F., & Villa, M. P. (2011). Tension-type headache in paediatricage. Acta Paediatrica, 100(4), 491–495. doi:10.1111/j.16512227.2010.02115.x http://web.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=99fffd06-fdd4-4cbb9f1b-3daee78d1883%40sessionmgr111&vid=0&hid=109 Pascual, J. (2009). Other primary headaches. Neurological Clinic, 27, 557–571. http://www.med.nyu.edu/pmr/residency/resources/general%20MSK%20and%20 Pain/headache%20other_neuro%20clinics.pdf Slavin-Spenny, O., Lumley, M., Thakur, E., Nevedal, D., & Hijazi, A. (2013). Effects of Anger Awareness and Expression Training versus Relaxation Training on Headaches: A Randomized Trial. Annals of Behavioral Medicine,46(2), 181–192. doi:10.1007/ s12160-013-9500-z http://web.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=31eb570f-2010-4b5f9d06-ebd42f3d323f%40sessionmgr115&vid=0&hid=109 Söderberg, E., Carlsson, J., & Stener-Victorin, E. (2006). Chronic tension-type headache treated with acupuncture, physical training and relaxation training. Between-group differences. Cephalalgia: An International Journal of Headache, 26(11), 1320–1329. http://web.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=e0b8b558-a8f8-49788872-ccec129d7c11%40sessionmgr198&vid=0&hid=109

205

Päivi Margna, Eve-Merike Sooväli

Torelli, P. P., Abrignani, G. G., Berzieri, L. L., Castellini, P. P., Ferrante, T. T., Lambru, G. G., Manzoni, G. C. (2010). Population-based pace study: headache frequency and disease perception in adult subjects with headache. Neurological Sciences,31, 149−151. doi:10.1007/s10072-010-0312-7 http://web.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=e8788c54-a184-4490befc-fa119209fa72%40sessionmgr115&vid=0&hid=109 Tukmachi, E., & Tukmachi, F. (2005). Tension headache: a clinical study of its treatment by acupuncture. Journal of Chinese Medicine, (78), 10–16. http://web.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=37726edd-bcd7-44988d4a-ce8546845f89%40sessionmgr115&vid=0&hid=125 Wang, J. J., Huang, Q. Q., Li, N. N., Tan, G. G., Chen, L. L., & Zhou, J. J. (2013). Triggers of migraine and tension-type headache in China: a clinic-based survey. European Journal ofNeurology, 20(4), 689–696. doi:10.1111/ene.12039 http://web.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=0739a4ad-9fd3-473397ef-e48164a71d35%40sessionmgr111&vid=0&hid=109 Weiss, J. (2001). Assessing and managing the patient with headaches. Dimensions of Critical Care Nursing, 20(3), 15. http://web.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=1dc903e6-d85d-4f9a8ff5-0b84c016784f%40sessionmgr115&vid=0&hid=109

206

EAKATE SEEDEELUNDKONNA FÜSIOLOOGILISTEST MUUTUSTEST TULENEVAD VAEVUSED JA ÕENDUSTEGEVUS NENDE LEEVENDAMISEL

The discomforts caused by the physiological changes in the elderly people´s digestive system and the nursing activity

Bianca Mehine, Merle Varik

Abstract The goal of this thesis is to describe the discomforts caused by the physiological changes in the elderly people´s digestive system and to outline the nursing activity for relieving them. This thesis is a literature review which addresses two major research questions. To write this thesis, 26 scientific research articles, cited in the list of article references, four theses and a handbook were used. The sources were written either in English or Estonian and published in 2004 – 2014. On the basis of the literature, it can be concluded that the main discomforts caused by the physiological changes in the elderly people´s digestive system are chewing problems due to tooth decay and loss, dry mouth and lips due to reduced saliva production, swallowing difficulties, acid reflux, constipation or incontinence. These discomforts may in turn induce more serious disorders or create problems in daily life. Paying attention to the elderly people´s food choice, physical activity and lifestyle may help relieve the discomforts of the digestive system in the elderly. When relieving the discomforts through nursing, it is important to approach the patient individually, noticing the factors which may contribute to the discomforts. A nurse has a significant influence on the patient and his close ones when giving explanations about potential discomforts.

207

Bianca Mehine, Merle Varik

Keywords: elderly, gastrointestinal tract, digestive system, physiological changes. Sissejuhatus Eakatel patsientidel esineb sageli seedeelundkonna vaevusi. Sagedasemad nendest on kõhukinnisus ja kõhulahtisus, aga ka ebamäärased vaevused söömisel (Madsen ja Graff 2004). Eakatega kokku puutuvad tervishoiutöötajad peaksid oskama luua seoseid seedeelundkonna eakohaste muutuste ning patsiendi vaevuste vahel. Paraku otsitakse seedeelundkonna vaevuste leevendamiseks erinevaid meetodeid pigem haigustest lähtuvalt ning tagaplaanile jääb võimalus, et ea tõustes võivad füsioloogilised muutused mõjutada seedeelundkonna funktsioneerimist niivõrd, et need ongi vaevuste peamised põhjused. Tundes vananemisega kaasuvaid füsioloogilisi protsesse organismis, võimaldab see seostada eakohaseid muutusi ja eakal esinevaid vaevusi ning rakendada õendustegevuses sobivaid leevendus- või ennetusvõtteid. Samuti on õel oluline roll nii eaka enda, tema lähedaste kui ka hoolduspersonali juhendamisel ning õpetamisel (Rao 2004, Gage 2010 jt). Uurimistöö eesmärgiks oli kirjeldada tõenduspõhisele kirjandusele tuginedes eakate seedeelundkonna füsioloogilistest muutustest tulenevaid vaevusi ja õendustegevusi nende leevendamiseks. Töö eesmärgist lähtuvalt püstitati järgnevad uurimisülesanded: 1. Kirjeldada eakate seedeelundkonna füsioloogilisi muutusi ja sellest tulenevaid potentsiaalseid vaevusi. 2. Kirjeldada õendustegevusi eakate seedeelundkonna füsioloogilistest muutustest tingitud vaevuste leevendamiseks. Märksõnad: eakas, seedeelundkond, füsioloogilised muutused, vaevused, õendustegevus.

208

Eakate seedeelundkonna füsioloogilistest muutustest tulenevad vaevused ja õendustegevus nende leevendamisel

Metoodika Eesmärgi saavutamiseks tehti teoreetiline uurimus kirjanduse ülevaatena. Uuritavaks materjaliks olid teemakohased teadusartiklid ning tervishoiukõrgkoolides kaitstud lõputööd. Uurimistöös kasutati allikaid, mis on avaldatud aastatel 2004–2014. Tõenduspõhiste kirjandusallikate leidmiseks kasutati andmebaase CINAHL, PubMed, EBSCO (Health Source: Nursing / Academic Edition). Uurimistööks kasutati 26 teadusartiklit. Otsingusõnadena kasutati järgmisi sõnu ja nende kombinatsioone: vananemine (aging), füsioloogilised muutused (physiological changes), vananemisega seotud muutused (age-related changes), eakas (elderly), seedeelundkond (gastrointestinal tract), suu (mouth), suuõõne tervis (oral health), hambad (teeth), söögitoru (oesophagus), neelamine (swallowing), magu (stomach), peensool (small bowel/intestine), käärsool (colon), jämesool (large bowel/intestine), maks (liver), kõhunääre (pancreas), sapipõis (gall bladder), sapitee (bile ducts), õendus (nursing) ja õendustegevus (nursing activity). Tulemused ja arutelu Suuõõs on esimene seedekulgla osa, kus füsioloogilise muutusena ea tõustes pidurdub süljenäärmete funktsioon, mis omakorda põhjustab suu ja huulte kuivust. Samal ajal lagunevad hambad ja nii tekkibki kompleksselt olukord, kus eakal on häiritud mälumine ja rääkimine ning muutub ka tema esteetiline väljanägemine (Andersson jt 2004, Edwards jt 2011, Ayumi jt 2013). Corejo jt (2013) uurimusest selgus, et enam kui 74%-l eakatest esines puudulik hambumus, peaaegu kõik eakad vajasid igemete ravi ning samas ilmnes, et hambaarsti vastuvõtul oli käinud viimase aasta jooksul ainult 7,2% eakatest. Suuõõne kuivusest tingitud vaevuste leevendamiseks piisab sageli esmastest elementaarsetest võtetest. Kuivi huuli tuleb puhastada niiske marlitampooniga ning nende püsivamaks niisutuseks võiks kasutada õli sisaldavaid salve (Edwards jt 2011). On teada, et eakatel väheneb ka janutunne, seega soovitatakse neil teadlikult

209

Bianca Mehine, Merle Varik

tarbida rohkem vedelikke, mahlaseid puuvilju ning toidule lisada kastet või hapukoort. Kuna suhkur ja magusained soodustavad suukuivust, tuleks vältida maiustusi. Suukuivuse vastu aitab suu loputamine või aegajalt väikeste lonksudega vee joomine (Edwards jt 2011, Quandt jt (2011). Vananedes nõrgenevad neelulihased ja väheneb nende elastsus (Nogueira ja Reis 2013). Sellele lisanduvad keele jõudluse vähenemine toidu segamisel ja neelu suunamisel ning söögitoru ülemise sulgurlihase nõrgenemine. Eespool toodud muutused soodustavad neelamisraskusi (Grassi jt 2011) ja see omakorda tekitab olukorra, kus söömise ajal võib toit sattuda hingamisteedesse ning tekitada aspiratsiooni ohu. Söömist kergendab neelamise ajal pea rinnale lähemale kallutamine, sest see liigutus juhib toidupala neelu suunas. Abistajal tuleb eaka neelamisraskuste korral arvestada tema seisundi ja suutlikkusega ning sellest lähtuvalt leida abistamiseks piisavalt aega. Tähelepanu väärib asjaolu, et neelamisraskuste süvenedes tekkib oht alatoitumuseks. Kui toidu neelamine muutub juba sedavõrd raskeks, et eakas ei saa toiduga päevast kaloraaži kätte, siis ühe võimalusena soovitatakse nasogastraalsondi paigaldamist. Samas tuuakse välja, et nasogastraalsondiga manustatavad toitesegud võivad põhjustada kõhulahtisust ning seetõttu tuleb põhjalikult planeerida ja katsetada, et leida igale inimesele just temale sobiva koostisega toitesegu (Grassi jt 2011). Eakatel esineb sageli kurgus kõrvetav tunne, mille põhjustab söögitoru ja mao vahelise sulgurlihase nõrgenemine. Milosavljevic jt (2013) võrdlesid noorte (21–45-aastaste) ja eakate (66–78-aastaste) söögitoru struktuuri ja muutusi selles. Selgus, et eakate söögitoru lihased olid kaotanud oma toonuse, ganglionide ehk närvisõlmede rakukesi oli vähem ning närvipõimikute funktsioon oli aeglustunud. Grassi jt (2011) väidavad samuti, et vanuse tõustes söögitoru närvirakkude hävinemise tagajärjel muutub söögitoru jäigemaks ja peristaltika aeglustub. Samal ajal kujunevad välja söögitoru alumise sulgurlihase talitluse häired. Sulgurlihase lõtvuse tõttu paiskub happeline maosisu tagasi söögitorru ja neelu, mis tekitabki 210

Eakate seedeelundkonna füsioloogilistest muutustest tulenevad vaevused ja õendustegevus nende leevendamisel

kõrvetava tunde. Mao sisu tagasivoolu soodustab ka ülekaal (Grassi jt 2011, Milosavljevic jt 2013). Gutschow jt (2011) uurisid söögitoru motoorika muutusi eakatel ja otsisid seoseid gastrointestinaalse reflukshaiguse esinemisega. Uuringus osales 326 patsienti, kellel olid reflukshaigusele tüüpilised sümptomid, nagu kõrvetised, regurgitatsioon, või atüüpilised sümptomid, nagu krooniline köha. Selgus, et söögitorulihaste peristaltilise laine amplituud oli vanuse tõustes madalam nii reflukshaigusele omaste sümptomitega kui ka tervetel inimestel. Seega leidis kinnitust, et söögitorulihaste nõrkus kaasneb vanusega ja loob reflukshaiguse tekkeks soodsa fooni. Peterson (2009) kirjeldab, et kõrvetustunde vältimiseks on soovitatav mitte tarbida suure rasvasisaldusega ja pipraseid toite, šokolaadi, tsitruselisi puuvilju, sibulat, küüslauku ja piparmünti ning jookidest alkoholi, karastusjooke, tsitruselisi mahlu ja kohvi. Toiduvalmistamisel tuleks eelistada keetmist ja aurutamist praadimisele ja frittimisele ning ühekordsed toiduportsjonid võiksid olla väikesed, näiteks rusikasuurused. Ei ole soovitatav tarbida liiga külmi ega kuumi toite ja jooke. Watson ja Bowling (2004) soovitavad, et viimane toidukord võiks olla vähemalt kaks tundi enne magama heitmist, sest lamamisasend soodustab maosisu tagasivoolu. Kui regurgitatsioon tekib öösiti, on soovitav peaalust tõsta vähemalt 15 cm võrra. Maksal kui ühel olulisel seedimisega seotud organil on võime säilitada oma funktsioon ka vanuse tõustes. Samas esinevad sealgi muutused nii füsioloogilisel- kui ka rakutasandil, mis pidurdavad maksa peamist ülesannet. Veri transpordib maksa toitaineid ja hapnikku ning kõrvaldab maksast ainevahetuse käigus tekkinud jäägid ja toksiinid. Maksa suurus kahaneb 20.–70. eluaasta vahel 25% võrra ning maksa verevool on üle 65-aastastel vähenenud ligi 33%. Seetõttu väheneb maksa võime lagundada ka ravimeid (Frith jt 2009, Sheedfar jt 2013). Üheks eakusega kaasnevaks maksa füsioloogiliseks muutuseks on lipiidide kuhjumine maksa, mis võib tekitada maksa rasvumist. Maksa rasvumisele avaldavad 211

Bianca Mehine, Merle Varik

suuremat mõju teise tüübi diabeet, hüpertooniatõbi, üldine ja vistseraalne rasvumine. Ligi 60%-l maksa rasvumise käes kannatavatest inimestest on täheldatud ka insuliiniresistentsust (Sheedfar jt 2013). Üheks sapphappega seotud vaevuseks võivad olla koolikud. Füsioloogilise muutusena on koolikute põhjuseks sapphappe eritumise vähenemine, suurenenud kolesterooli eritumine sapiteedesse ning selle tagajärjel tekkivad sapikivid (Portincasa jt 2012). Eakate levinumateks seedetegevuse kaebusteks on kõhukinnisus ja -lahtisus. Gallegos-Orozco jt (2012) väidavad, et kõhukinnisuse tekkimise tõenäosus suureneb koos vanusega, kuna neuronite arv käärsoole seinas väheneb. Kõhukinnisust põhjustab soolte aeglustunud töö, mistõttu ei liigu toidumass nii kiiresti edasi kui noortel inimestel (Madsen ja Graff 2004). Kõhukinnisuse leevendamiseks on esmavalikus tavaliselt medikamentoossed lahtistid. Gage jt (2010) uurisid seitsme hooldekodu eakaid, et välja selgitada lahtistite tarbimist ja nende toimet. Uuringus osales 168 eakat, kelle keskmiseks vanuseks oli 84,8 aastat. Selgus, et ligi 60%-le eakatele anti regulaarselt lahtisteid, kusjuures lahtistite tarbimine eakate naiste seas oli kolm korda suurem võrreldes meestega. Autorid rõhutasid, et hooldekodudes töötavate õdede ja hooldajate abiga peaks tagatama vanemaealiste normaalne kõhutegevus toidumenüüd ja igapäevast rutiini muutes, mitte esmavalikuna lahtisteid manustades. Gallegos-Orozco jt (2012) soovitavad, et võimalusel võiks kõhukinnisuse leevendamiseks alustada päeva kerge füüsilise tegevusega (kõndimine, võimlemine, ujumine) ning sooja joogiga, sobivad nii vesi, kohv kui ka tee. Wisten ja Messner (2005) korraldasid kõhukinnisuse käes kannatavate eakate seas uuringu, kus sooviti selgitada kiudainerikka pudru mõju kõhukinnisusele. Uuringus osales 20 eakat, kelle keskmiseks vanuseks oli 80 aastat. Uuritavad jagati kahte gruppi: kümme olid kiudainerikkal dieedil ja kümme tavadieedil. Kiudainerikka dieedi grupile pakuti ühe nädala vältel igal hommikul puuvilju ja kiudaineterikast putru, mis sisaldas linaseemneid, kuivatatud ploome, kuivatatud aprikoose, rosinaid, 212

Eakate seedeelundkonna füsioloogilistest muutustest tulenevad vaevused ja õendustegevus nende leevendamisel

kaerahelbeid ja kaerakliisid. Uuritavate kõhutegevust ja enesetunnet jälgiti ja dokumenteeriti kahe nädala jooksul. Selgus, et kiudainerikkal dieedil olevatel eakatel käis kõht läbi kahe nädala jooksul ligi 11 päeval, seevastu tavalisel dieedil olijatel ainult 3,3 päeval. Eakate teine levinud seedeprobleem on kõhulahtisus, mida soodustavad sooleseina vähenenud imendumisvõime või alanenud survetundlikkus pärakus, mille tulemusena inimene ei tunne tualettimineku vajadust. Vananedes hõreneb ja nõrgeneb anus’e väline sulgurlihas, sisemine sulgurlihas pakseneb, väheneb survetundlikkus ja rõhk pärakus, mis suurendavad tõenäosust roojapidamatuse tekkeks (Rao 2004, Grassi jt 2011). Stenzeliuse jt (2007) uuringus osalenud eakatest pooltel esines roojamisinkontinentsust. Autorid soovitasid, et roojamisinkontinentsuse all kannatavaid eakaid peaks anamneesi võtmisel küsitlema detailsemalt. Vajalik on teada saada roojapidamatuse ajaline kestvus, roojamise sagedus ja rooja konsistents, tarbitavad ravimid, toidud ning joogid. Õendustegevuses on tähtsaimaks õpetada patsienti ja tema lähedasi naha eest hoolitsema, regulaarset istet harjutama ja toidumenüüd valima (Rao 2004). Järeldused 1. Eakate seedeelundkonna füsioloogilistest muutustest tingitud peamised vaevused on hammaste lagunemisest ja kaotusest tulenev mälumisraskus, sülje produktsiooni langusest põhjustatud suu ja huulte kuivus, neelamisraskused, maosisu tagasivool, kõhukinnisus või roojapidamatus. 2. Pöörates tähelepanu eakate toiduvalikule, füüsilisele aktiivsusele ja eluviisile, saab leevendada seedeelundkonna eakohastest muutustest tulenevaid vaevusi. Proteesid hambututele lahendavad probleemid mälumise, rääkimise ja naeratamisega. Tarbida tuleb sobiva konsistentsiga toitu, mis sisaldaks piisavalt kiudaineid ja vedelikke. Söömisel on vaja tähelepanu pöörata keha ja pea asendile, et neelamine oleks kergem. Õendustegevuses on oluline eakat patsienti ja tema lähedasi teavitada võimalikest vaevustest ja nende leevendusviisidest, neid õpetada ja toetada. 213

Bianca Mehine, Merle Varik

Allikaloend Andersson, P., Hallberg, I. R., Lorefält, B., Unosson, M., Renvert, S. (2004). Oral health problems in elderly rehabilitation patients. International Journal of Dental Hygiene, 2: 70–77. doi: 10.1111/j.1601-5029.2004.00073.x Ayumi, A., Masaki, O., Yumi, Y., Kiyomi, S., Kozo, T., Toshiyuki, O., Kazuyoshi, I., Fumitaka, T., Shinji, M., Shinichi, O., Kuniaki, O., Akira, O., Yasuhiro, I., Toru, K., Tomiko, K., Akira O. (2013). Factors Related to Tooth Loss Among CommunityDwelling Middle-aged and Elderly Japanese Men. Journal of Epidemiology, 23(4): 301–306 doi:10.2188/jea.JE20120180 Croswell, E., Bliss, D. Z., Savik, K. (2010). Diet and Eating Pattern Modifications Used by Community Living Adults to Manage Their Fecal Incontinence. Journal of Wound Ostomy & Continence Nursing, 37(6): 677–682. doi:10.1097/WON.0b013e3181feb017. Edwards, T., Griffiths, J., Hylton, B., Jones, V., Lewis, D. A. (2011). British Nursing Standard. Promoting older people's oral health. RCN Publishing Company Ltd, 59–65. Gage, H., Goodman, C., Davies, S., L., Norton, C., Fader, M., Wells, M., Morris, J., Williams, P. (2010). Laxative use in care homes. Journal of Advanced Nursing, 66 (6): 1266–1272. doi: 10.1111/j.1365-2648.2010.05297.x Gallegos-Orozco, J. F., Foxx-Orenstein, A. E., Sterler, S. M., Stoa, J. M. (2012). Chronic Constipation in the Elderly. The American Journal of Gastroenterology, 107: 18–25. doi: 10.1038/ajg.2011.349 Grassi, M., Petraccia, L., Mennuni, G., Fontana, M., Scarno, A., Sabetta, S., Fraioli, A. (2011). Changes, functional disorders, and diseases in the gastrointestinal tract of elderly. Nutricion Hospitalaria, 26(4): 659–668. doi: 10.1590/S021216112011000400001 Madsen, J. L., Graff, J. (2004). Effect of ageing on gastrointestinal motor function. Age and Ageing, 33(20): 154–159. doi: 10.1093/ageing/afh040 Milosavljevic, Z., Zelen, I., Tanaskovic, I., Sazdanovic, M. (2013). Morphometric analysis of muscularis proper and myenteric plexus of the normal human oesophagus. Age related changes. Folia Morphologica, 72(3): 223–229. doi: 10.5603/FM.2013.0037 Nogueira, D., Reis, E. (2013). Swallowing disorders in nursing home residents: how can the problem be explained? Clinical Interventions in Aging, 8: 221–227. doi: 10.2147/CIA.S39452.

214

Eakate seedeelundkonna füsioloogilistest muutustest tulenevad vaevused ja õendustegevus nende leevendamisel

Peterson, I. (2009). Gastroösofageaalne reflukshaigus ja õendustegevus. Tartu Tervishoiu Kõrgkool, õe õppekava. Tartu. Diplomitöö. Quandt, S. A., Savoca, M. R, Leng, X., Chen, H., Bell, R. A., Gilbert, G. H., Anderson, A. M., Kohrman, T., Arcury, T. A. (2011). Dry Mouth and Dietary Quality Among Older Adults in North Carolina. Journal of American Geriatric Society, 59(3): 439–445. doi:10.1111/j.1532-5415.2010.03309.x. Rao, S. (2004). Diagnosis and Management of Fecal Incontinence. American Journal of Gastroenterology, 1585–1604. doi: 10.1111/j.1572-0241.2004.40105.x Sura, L., Madhavan, A., Carnaby, G., Crary, M. A. (2012). Dysphagia in the elderly: management and nutritional considerations. Clinical Interventions in Aging, 7: 287–298. doi: 10.2147/CIA.S23404. Watson, R. A., Bowling, E. T. (2004). Acid Reflux and Gastro-oesophageal Reflux Disease. British Journal of Community nursing, 9(8): 326–330. doi: 10.12968/ bjcn.2004.9.8.15353 Wisten, A., Messner, T. (2005). Fruit and fibre (Pajala porridge) in the prevention of Constipation. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 19: 71–76. doi: 10.1111/j.14716712.2004.00308.x Wright, L., Cotter, D., Hickson, M. (2008). The effectiveness of targeted feeding assistance to improve the nutritional intake of elderly dysphagic patients in hospital. Journal of Human Nutrition and Dietetics, 21: 555–562. doi: 10.1111/j.1365277X.2008.00915.x

215

PEEGLITERAAPIA KASUTAMISE TULEMUSLIKKUS 5–10 AASTASTE TSEREBRAALPARALÜÜSIGA LASTE ÜLAJÄSEMETE FUNKTSIONAALSUSELE KOLME INDIVIDUAALJUHTUMI NÄITEL

The Efficiency of Mirror Therapy on Upper Extremity Functionality among 5-10 Years of Age Children with Cerebral Palsy Based on Three Individual Studies

Mari Naaris, Eva Mengel

Abstract The aim of the thesis was to find out the efficiency of mirror therapy on upper extremity functionality among five to ten years of age children with Cerebral Palsy (CP). To determine it three children with unilateral spastic CP aged of six to eight took part in the study. The study included the children who attended their everyday therapy and treatment sessions and the children who did not. A 3-week mirror therapy session was carried out. On the basis of the results, it was concluded that the functionality of the upper extremity among children with CP is influenced by therapy and treatment sessions as well as by the environmental and personal contextual factors. According to the three individual studies the children with a similar clinical picture of CP have different functional abilities of the upper extremity. Mirror therapy is efficient both as an independent intervention as well as in combination with other therapy and treatment interventions of the upper extremity functionality among six to eight years of age children with CP according to the three cases. Mirror therapy as an independent physical therapy intervention is efficient on the upper extremity functionality based on the quality of the protective extension according to one individual study. Mirror therapy accompanied by

216

Peegliteraapia kasutamise tulemuslikkus 5–10 aastaste tserebraalparalüüsiga laste ülajäsemete funktsionaalsusele kolme individuaaljuhtumi näitel

other physical therapy interventions is efficient on the upper extremity functionality based on a better quality of the weight bearing function according to one individual study. Mirror therapy accompanied by other physical therapy and spasticity treatment is efficient on the upper extremity functionality based on better quality of dissociative movements, grasp and protective extension according to one individual study. Keywords: mirror therapy, functionality, upper extremity, paediatrics, cerebral palsy, hemiplegia Sissejuhatus Tserebraalparalüüs (lad Paralysis Cerebralis Infantilis, PCI) on kõige sagedam kroonilisi puudeid põhjustav haigusseisund lastel (Park jt 2013). Sealjuures esineb teiste haigusvormidega võrreldes kõige rohkem spastilist hemipleegiat (Odding jt 2006, Park jt 2013). Haaramise, haardest vabastamise, küünitamise ja esemete käsitsemise funktsioonide häirumine mõjutab otseselt nende laste igapäevast tegevusvõimet (Shepherd 2014). Praeguse ajani on PCI füsioterapeutilises käsitluses pööratud rohkem tähelepanu motoorikahäirele ja vähem liikumisvõimet mõjutavatele sensoorsetele juhteteedele (Boyd jt 2014). Peegliteraapia (PT) on üks teraapiavorme, mille abil võib sensoorse infotöötluse kaudu potentsiaalselt mõjutada motoorseid funktsioone. Arvatakse, et peegli abil loodud illusiooni kasutades on võimalik kahjustunud tsentraalseid funktsioone arendada. Uurimistöö eesmärk oli uurida peegliteraapia tulemuslikkust viie- kuni kümneaastaste spastilise unilateraalse PCI-ga laste ülajäsemete funktsionaalsusele kolme individuaalanalüüsi näitel. Ülesanded olid: 1. Selgitada välja viie- kuni kümneaastaste PCI-ga laste ülajäsemete funktsionaalsus ja seda mõjutavad taustategurid kolme individuaaljuhtumi näitel 2. Analüüsida kolme individuaaljuhtumi näitel peegliteraapia tulemuslikkust ülajäsemete funktsionaalsusele. 217

Mari Naaris, Eva Mengel

Märksõnad: peegliteraapia, ülajäse, funktsionaalsus, pediaatria, tserebraalparalüüs, hemipleegia. Metoodika Peamine uuringusse kaasamise kriteerium oli lastel diagnoositud PCI unilateraalse vormi kerge või keskmine raskusaste. Uuringusse kaasati lapsed, kes osalesid uuringu kontroll- ja/või eksperimentaalperioodil regulaarselt oma tavapärastes teraapiates, ning lapsed, kes seda uuringu ajal ei teinud. Uuringus osalemist ei välistanud varasemad ega uuringu ajal tehtud muud spastilisust mõjutavad sekkumised ülajäsemele, sealhulgas botuliinteraapia. Välistavad kriteeriumid olid varem diagnoositud kognitiivsed häired ja kirurgilised sekkumised ülajäsemetele (Gygax 2011). Uuringu lõpliku valimi moodustasid kolm kuue- kuni kaheksa- aastast last. Ülajäsemete funktsionaalsuse hindamiseks kasutati testi QUEST (ingl Quality of Upper Extremity Skills Test) (DeMatteo jt 1992). Et välja selgitada, kas eksperimentaalperioodil ilmnenud muutused on olulised, võrreldi eksperimentaalperioodi tulemuste vahet kontrollperioodi tulemuste vahega. Peale selle paluti lapsevanemal täita küsimustik, et saada taustteavet lapse tegevusvõimest kodukeskkonnas, aktiivsusest, haridustasemest ning tavapärasest teraapia korraldusest. Iga uuritava tulemusi analüüsiti individuaalselt kvalitatiivselt. Uuring korraldati 2014. juunist kuni 2015. aprillini SA Tartu Ülikooli Kliinikumi lastekliiniku ja Tartu Tervishoiu Kõrgkooli ruumides. Ühe uuritava uuringuperiood kestis kokku kuus nädalat. Esimesed kolm nädalat moodustasid kontrollperioodi ja viimased kolm eksperimentaalperioodi, mille jooksul tehti PT (joonis 1). PT tehti viiel päeval nädalas (Laste tserebraalparalüüs. Arendusravi juhend 2007), harjutuste kompleksi kestus oli keskmiselt 30-minutit.

218

Peegliteraapia kasutamise tulemuslikkus 5–10 aastaste tserebraalparalüüsiga laste ülajäsemete funktsionaalsusele kolme individuaaljuhtumi näitel

Joonis 1. Peeglikast.

Tulemused ja arutelu Ülajäseme funktsionaalsust iseloomustab tabel 1. Välja on toodud kolme uuritava QUEST-i alatestide tulemused ja lõpptulemused iga hindamiskorra kohta. Tulemustest selgus, et kolmenädalase PT järel paranes ühel uuritaval märkimisväärselt kaitsetoetusreaktsioonide sooritus (11,12%). Eksperimentaalperioodil ei osalenud laps üheski kõrvalises ravisekkumises. Muutused kaitsetoetuste soorituses toimusid lateraal- ja posterioorsuunal. Kontrollperioodil ei teinud uuritav parema ülajäsemega kaitsetoetust posterioorsele, PT järel see liigutus saavutati. Lateraalsuunalise kaitsetoetuse kvaliteedi muutuse tingis suutlikkus säilitada pareetilise ülajäseme küünarliigese ekstensiooni. Kuna uuritaval esines positiivne kvaliteedimuutus ka dissotsiatiivse õlaliigese abduktsiooni ja ekstensiooni sooritusel, siis võib tulemust seostada õla- ja küünarliigese kiire ning kontrollitud mobiilsuse paranemisega (Hoare jt 2011). Seega võis efektiivsem sooritus olla tingitud närvi-lihasülekande kiiruse paranemisest ja positiivse suunaga muutustest kokontraktsioonides. Peale jäsemete proksimaalse kontrolli võimaliku paranemise, võis paraneda 219

Mari Naaris, Eva Mengel

ka posturaalkontrolli kvaliteet. See on eeldatav, sest uuritav oli suuteline kehasegmentide paranenud teljelisust säilitades liigutama adekvaatselt keha raskuskeset toepinna kohalt (Girolamo jt 2011, Shumway-Cook ja Woollacott 2012). Tuginedes QUEST-i reliaabluse uuringule (Thorley jt 2012) on kaitsetoetuste alatesti tulemused usaldusväärsed ja on alust arvata, et esimese uuritava näitel mõjutas PT oluliselt ülajäsemete kaitsetoetusreaktsiooni funktsiooni. Tabel 1. QUEST-i tulemused ja nende muutuste vahed.

Uuritav Valdkond

Dis l HaRü K-r K Kaitset Kokku Dis l HaRü K-r K Kaitset Kokku Dis l HaRü K-r K Kaitset Kokku

(%)

KP vahe (2H–1H) (%)

54,68 33,34 72,00 63,88 55,98 46,88 44,44 68,00 MH 53,11 79,68 59,26 76,00 63,88 69,71

56,26 33,34 76,00 63,88 57,37 54,68 33,34 64,00 50 50,51 71,88 51,86 82,00 66,66 68,1

57,82 40,74 76,00 75 62,39 65,62 33,34 74,00 55,56 57,13 81,26 70,38 90,00 88,88 82,6

1,58 0,00 4,00 0,00 1,39 7,80 -11,10 -4,00 Ø -2,60 -7,80 -7,40 6,00 2,78 -0,61

EP vahe (3H–2H) (%)

EP ja KP vahe (%)

1,56 7,40 0,00 11,12 5,02 10,94 0,00 10,00 5,56 6,62 9,35 18,52 8,00 22,22 14,50

0,02 7,40* Ø 11,12* 3,63 3,14 Ø 14,00* Ø 9,22* 17,15* 25,92* 2,00 19,44* 15,11*

Dis l : dissotsiatiivsed liigutused, HaRü : haaramine ja rüht, K-r K kandmine : keharaskuse kandmine ülajäsemetele, Kaitset : ülajäsemete kaitsetoetusreaktsioon, KP : kontrollperiood, EP : eksperimentaalperiood, 1 H : esimene hindamine, 2 H : teine hindamine, 3 H : kolmas hindamine, Ø : vahet ei saa arvutada, *: oluline muutus, MH : mitte hinnatud

Teisel uuritaval esines keharaskuse ülajäsemetele kandmise (14,00%) märkimisväärne paranemine võrreldes kontrollperioodiga. Positiivse muutuse tingis suutlikkus säilitada küünarliigese ekstensiooni. Sealjuures 220

Peegliteraapia kasutamise tulemuslikkus 5–10 aastaste tserebraalparalüüsiga laste ülajäsemete funktsionaalsusele kolme individuaaljuhtumi näitel

on tegemist usaldusväärse näitajaga ülajäseme funktsionaalsuse seisukohalt (Thorley jt 2012). Kuna uuritav osales eksperimentaalperioodil ka oma tavapärases füsioteraapias, võib arvata, et kombineerituna teiste füsioterapeutiliste sekkumistega oli PT-l suur positiivne mõju keharaskuse kandmise funktsioonile. Kolmandal uuritaval esines märkimisväärne tulemuste paranemine haaramise ja rühi (25,92%), kaitsetoetusreaktsioonide (19,44%) ning dissotsiatiivsete liigutuste (17,15%) osas. Laps sai uuringu kontrollperioodil botuliinteraapiat m. pronator teres’ele. PT järel paranes oluliselt haaramiste ja rühi alatesti tulemus (25,92%). Uuritav suutis haarata pliiatsit proksimaalselt kolme sõrme haardega (ingl static tripod). Haaramise hetkel oli küünarvars proneeritud asendis, seejärel tegi supinatsiooni kuni neutraalse asendini, mis oli eeldatavalt võimalik tänu m. pronator teres’e botuliinteraapiale. Tegemist on ka QUEST-i realiaabluse uuringu tulemuste kohaselt olulise funktsionaalsust mõjutava teguriga haaramise alatestis (Thorley jt 2012). Kuna kontrollperioodil ei suutnud uuritav pliiatsit vasaku käega haarata, ka mitte proneeritud küünarvarrega, võis hüpoteetiliselt tegemist olla sõrmede pigistusjõu tugevnemisega. Seda väidet toetab ka väikse klaaskuuli haaramise funktsiooni paranemine. Seega võib järeldada, et kolmanda uuritava näitel võis PT kombineerituna teise füsioterapeutilise sekkumise ja botuliinteraapiaga olla haaramisfunktsiooni paranemisel tulemuslik. Kolmandal uuritaval paranes märkimisväärselt (19,44%) ka kaitsetoetuste funktsioon, mida võib pidada usaldusväärseks muutuseks nagu esimese uuritava puhulgi. Peale paranenud suutlikkuse säilitada toetusel vasaku küünarliigese ekstensioon oli uuritav PT järel võimeline avatud käega posterioorsele toetudes tegema kaitsetoetuse, mis võib kolmanda uuritava puhul olla tingitud spastilisuse ravi tõttu toimunud küünarvarrelihaste sünergisti mustrite muutusest (Chae jt 2002, Levitt 2010).

221

Mari Naaris, Eva Mengel

Võrreldes kontrollperioodiga paranesid märkimisväärselt dissotsiatiivsed liigutused (17,15%). PT järel paranes küünarliigese ja randmeliigese selektiivne liikuvus nii proneeritud kui ka supineeritud küünarvarrega. Kuna botuliinteraapia mõjutab lihasaktiivsust (Fehlings jt 2002), võib arvata, et ebanormaalse lihasaktiivsuse mustri vähenemine lõi eeldused lihaskoordinatsiooni paranemiseks, mis on vajalik selektiivseteks liigutusteks (Chae jt 2002, Levitt 2010). Ka QUEST-i reliaabluse uuring (Thorley jt 2012) kinnitab, et selektiivsete liigutuste alatesti muutused, mis tulenevad küünarvarre supinatsioonist, on usaldusväärsed. Kolme individuaalanalüüsi tulemuste ja nende analüüsi põhjal selgus, et PT-l võib olla positiivne mõju PCI-ga laste ülajäsemete funktsionaalsusele. Selle väitmiseks võib tugineda QUEST-i tulemustele, mille alusel esines kõigil kolmel uuritaval märkimisväärselt olulisi muutusi alatestides. Kuna tegemist oli heterogeense ja väikse valimiga, siis tulemuslikkus QUEST-i eri domeenide vahel varieerus. Ühtseid selgeid seoseid kolme juhtumi põhjal ei leitud, võib ainult eeldada, et teatud tingimustel on PT tulemuslikum kui teistel. Siiski kerkis esile ühiseid tunnusjooni, mille põhjalikum uurimine on randomiseeritud kontrolluuringutega kindlasti õigustatud. Kõigil kolmel uuritaval esinenud haaramisfunktsiooni paranemise tendents ning pareetilise küünarliigese kontrollitud mobiilsus ja stabiilsus on kindlasti tulemused, millele edaspidised uuringud võiksid tähelepanu pöörata. Järeldused 1. PCI-ga laste ülajäsemete funktsionaalsust mõjutavad ravikorraldus ning keskkondlikud ja personaalsed taustategurid. Kolme juhtumi alusel on sarnase haigusvormiga laste funktsionaalsus erinev. Tulemustest saab järeldada, et PT toimib positiivselt kuue- kuni kaheksa-aastaste PCI-ga laste ülajäsemete funktsionaalsusele nii iseseisva füsioterapeutilise sekkumisena kui ka kombineerituna teiste ravisekkumistega.

222

Peegliteraapia kasutamise tulemuslikkus 5–10 aastaste tserebraalparalüüsiga laste ülajäsemete funktsionaalsusele kolme individuaaljuhtumi näitel

2. Ühe juhtumi näitel, kus kasutati PT kui iseseisvat sekkumist, paranes lapse ülajäsemete kaitsetoetusreaksioonide kvaliteet. PT on tulemuslik ka kombineerituna teiste terapeutiliste sekkumistega. Ühe juhtumi näitel paranes keharaskuse ülajäsemetele kandmise funktsiooni kvaliteet. Kõige märkimisväärsemad tulemused saadi PT kombineerimisel teiste ravisekkumistega ja botuliinteraapiaga. Ühe juhtumi näitel paranes dissotsiatiivsete liigutuste, haaramise ja ülajäsemete kaitsetoetusreaktsioonide funktsiooni kvaliteet. Allikaloend Boyd, R., Perez, M., Guzzetta, A. (2014). Very early upper limb interventions for infants with asymmetric brain lesions. Raamatus: Shepherd, R. B. (2014). Cerebral palsy in infancy: targeted activity to optimize early growth and development. Edinburgh: Elsevier. Chae, J., Yang, G., Park, B. K., Labatia, I. (2002). Delay in initiation and termination of muscle contraction, motor impairment, and physical disability in upper limb hemiparesis. Muscle Nerve, 25: 568- 575. doi:10.1002/mus.10061 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/mus.10061/epdf (25.04.2015 ). Dematteo, C., Law, M., Russel, D., Pollock, N., Rosenbaum, P., Waler, S. (1992). QUEST: Quality of Upper Extremity Skills Test. CanChild Centre for Childhood Disability Research (01.09.2014 ). Elstein, K., Kruus, Ü., Pettai, R., Stelmach, T., Sander, V., Jaanson, E., Maas, H., Jesse, K.,Kaasik, B., Männamaa, M., Käämer, M. (koost.) (2007). Laste tserebraalparalüüs. Arendusravi juhend. (28.10.2013 ). Fehlings, D., Yeung, K., Teplicky, R. (2002). The Use of Botulinum Toxin in Children with Muscle Stiffness: An Update. https://www.canchild.ca/en/canchildresources/ botox.asp (25.05.2015 ). Girolami, G. L., Shiratori, T., Aruin, A. S. (2011). Anticipatory postural adjustments in children with hemiplegia and diplegia. Journal of Electromyography and Kinesiology, 21: 988-997.doi: 10.1016/j.jelekin.2011.08.013 http://www.sciencedirect.com/ science/article/pii/S1050641111001374 (10.05.2015 ).

223

Mari Naaris, Eva Mengel

Gygax, M. J., Schneider, P., Newman, C. J. (2011). Mirror therapy in children with hemiplegia: a pilot study. Developmental Medicine & Child Neurology, doi:10.1111./ j.1469.2011.03924.x. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.14698749.2011.03924.x/epdf (22.10.2013 ). Hoare, B., Imms, C., Randall, M., Carey, L. (2011). Linking Cerebral Palsy Upper Limb Measures to the international classification of functioning, disability and health. J Rehabil Med, 43: 987- 996.doi:10.2340/16501977-0886 http://www.medicaljournals.se/jrm/content/?doi=10.2340/16501977-0886 (08.05.2015). Levitt, S. (2010). Treatment of Cerebral Palsy and Motor Delay: Fifth Edition. Suurbritannia: Wiley-Blackwell. Odding, E., Roebroeck, E., E., Stam, H. J. (2006). The epidemiology of cerebral palsy: Incidence, impairments, and risk factors. Disability and Rehabilitation, 28(4): 183- 191. doi: 10.1080/09638280500158422 http://web.b.ebscohost.com/ehost/ pdfviewer/pdfviewer?sid=d73cb246-55e1-4632-816e-6ba6599c0c56%40sessionm gr198&vid=1&hid=123 (10.05.2015 ). Park, E. S., Rha, D. W., Park, J. H., Park, D. H., Sim, E. G. (2013). Relation among the Gross Motor Function, Manual Performance and Upper Limb Functional Measures in Children with Spastic Cerebral Palsy. Yonsei Med J, 54(2): 516- 522. doi: 10.3349/ymj.2013.54.2.516 http://www.eymj.org/DOIx.php?id=10.3349/ ymj.2013.54.2.516 (03.05.2015 ). Shepherd, R. B. (2014). Cerebral palsy in infancy: targeted activity to optimize early growth and development. Edinburgh: Elsevier. Shumway-Cook, A., Woollacott, M. H. (2012). Motor Control: Translating Research into Clinical Practise Fourth Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Thorley, M., Lannin, N., Cusick, A., Novak, I., Boyd, R. (2012). Reliability of the Quality of Upper Extremity Skills Test for Children with Cerebral Palsy Aged 2 to 12 Years. Physical & Occupational Therapy Pediatrics, 32(1):4-21. doi: 10.3109/01942638.2011.602389 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1469-8749.2012.04368.x/pdf (20.05.2015 ).

224

RAHVUSVAHELISTUMINE ÕENDUSÕPPES: ÜLIÕPILASTE KOGEMUSED

Internationalization in nursing studies: students’ experiences

Hanna Helena Pärn, Reet Urban

Abstract Student exchange is the best way to learn about other cultures, develop personally and professionally and gain experiences and knowledge that broaden students’ minds while increasing cultural competence. Resulting from the experiences gained during the exchange programs, students as future specialists are capable of offering more patient-centred nursing care. The aim of this study was to describe Tartu Health Care College fourth year nursing students’ experiences of student exchange programs from the perspective of professional and personal development. To achieve the aim of this study, surveys were carried out in September and October 2014 with non-directive interviews. Individual interviews were conducted with seven fourth year nursing students who had agreed to participate in this study and who had been to at least one student exchange. As a result of inductive content analysis, the experiences described by the students were grouped into two main categories: developing and learning; developing and learning environment. The results of this study indicated that even with the presence of some negative aspects, the students evolved and developed in positive ways. The students emphasized gaining more courage and independence due to the exchange, and that their minds broadened and they are able to cope with every situation better than before. It was thought that due to the experiences gained during the exchange program, students are

225

Hanna Helena Pärn, Reet Urban

more inclined to contribute to healthcare in Estonian in the future and develop the nursing profession. Keywords: student exchange, exchange program, experiences, nurse Sissejuhatus Globaalse tervise kontseptsioon lähtub teadmisest, et tervist ning tervishoidu mõjutavad rahvusvahelised sotsiaalsed, poliitilised, majanduslikud, keskkondlikud ning kultuurilised aspektid. Sellest lähtuvalt oodatakse ka õendusvaldkonna spetsialistidelt globaalseid tervishoiualaseid teadmisi ja kultuurikompetentsi (Carlton jt. 2007). Teadmiste, tehnoloogiate ning patsientide ja tervishoiutöötajate riikidevaheline migratsioon tõstatab vajaduse läheneda õendusõppele rahvusvahelisema nurga alt. Õed vajavad teadmisi ja kogemusi teistest kultuuriruumidest selleks, et pakkuda efektiivset patsiendikeskset õendusabi. Rahuldamaks multikultuursete ühiskondade liikmete vajadusi, peavad õed arendama kultuuritunnetust ning rakendama seda oma igapäevatöös (Ruddock jt 2007, Baernholdt jt 2013). Kultuurikompetentsi vajalikkuse teadvustamisele vaatamata on õendusharidus ning sellest tulenevalt ka õendusabi suures osas monokultuurilise suunitlusega, lähtudes rahvusriigi kultuurist. Multikultuursuse õppimiseks on parim viis üliõpilasvahetus, mis arendab kultuuritunnetust ning selle praktikasse rakendamist (Ruddock jt 2007). Kõrgema kultuurikompetentsi saavutamiseks on levinuim strateegia teises kultuurikeskkonnas viibimine (Baernholdt jt 2013). Üliõpilaste välisvahetusteks on mitmeid võimalusi, millest populaarseim on Erasmuse programm. Aastast aastasse kasutab seda võimalust üha rohkem üliõpilasi. Tartu Tervishoiu Kõrgkooli majandusaasta aruannetest nähtub, et 2008. aastal käis erinevates riikides 18, 2010. aastal 28 ning 2012. aastal 34 üliõpilast (Majandusaasta... 2009, 2011, 2013). Lisaks Erasmuse programmile on lühemaajalisi välisvahetusi toimunud 226

Rahvusvahelistumine õendusõppes: üliõpilaste kogemused

ka teiste rahvusvaheliste võrgustike kaudu. Märgata on üliõpilaste huvi kasvu välisvahetuste ja neist saadavate kogemuste vastu. Suheldes erinevate välisvahetuse kogemustega üliõpilastega nii meie kõrgkoolis kui ka väliskõrgkoolides tajume, et see on olnud neile väga kasulik ja tore, kuid me ei tea, milliseid väärtusi saadud kogemused endas kannavad ning millist kasu on need üliõpilastele toonud nii erialaselt kui isiksuslikult. Uurimistööd planeerides oli töö autoritel lootus, et käesoleva uurimuse tulemused annaksid inspiratsiooni nii üliõpilastele, kel mõlgub mõttes välisvahetusprogrammis osalemine, kui ka õppejõududele, kes soovivad panustada kultuurikompetentsete õdede harimisse, lisades õe õppekavasse rahvusvahelisema aspekti praktiliste kogemuste pakkumise kaudu. Lähtuvalt eelnevast planeeriti kvalitatiivse empiirilise uurimistöö eesmärgiks kirjeldada Tartu Tervishoiu Kõrgkooli neljanda kursuse õe õppekava üliõpilaste välispraktika kogemusi enesearengu perspektiivist. Täpsustatud uurimisülesannetes keskenduti välispraktika kogemusele üldiselt, väliskogemuse mõjule õppeprotsessis ning välisvahetuse vajalikkusele õdede kutsealases arengus. Märksõnad: üliõpilasvahetus, välisvahetus, välisvahetuse kogemused, õde. Metoodika Kvalitatiivse empiirilise uurimuse andmete kogumiseks kasutati individuaalset avatud teemaintervjuud. Teemaintervjuu küsimused lähtusid uurimistöö eesmärgist, mida töö autor intervjuu alguses selgitas. Intervjuu käigus esitati eesmärgist lähtuvalt vabas vormis ning järjestuses suunavaid küsimusi. Valimi moodustasid seitse neljanda kursuse õe õppekava üliõpilast, kellel oli vähemalt üks välisvahetuse kogemus ning kes olid nõus nimetatud uurimuses osalema. Intervjuud toimusid individuaalselt eelnevalt kokkulepitud aegadel, kaks nendest Skype’i vahendusel. Intervjuud viidi 227

Hanna Helena Pärn, Reet Urban

läbi septembris ja oktoobris 2014. Intervjuu kestuseks oli planeeritud 30 minutit, pikima intervjuu kestus oli 27 minutit, lühima oma seitse minutit. Intervjuu käigus paluti uuritaval rääkida oma välisvahetuse kogemustest, nende mõjust tema arengule ning olulisusest õdede kutsealases ettevalmistamises. Intervjuu sissejuhatuses paluti üliõpilastel rääkida lähemalt, millises riigis nad käisid, kuidas neile seal meeldis jne. Seejärel uuriti täpsemalt sealt saadud kogemuste ja nende mõju kohta õppeprotsessis ning välisvahetuse vajalikkuse kohta õdede kutsealases arengus. Intervjuud lindistati ja litereeriti ning saadud tulemusi analüüsiti induktiivselt. Analüüsi käigus leiti mõttetervikud, sõnastati lihtsustatud väljenditena, mis kodeeriti ja koondati alakategooriatesse, mis lõppfaasis koondati kahte ülakategooriasse. Tulemused Neljanda kursuse õendusüliõpilaste välisvahetuse käigus saadud kogemused jaotusid kahte ülakategooriasse: 1) arenemine ja õppimine ning 2) arengu- ja õpikeskkond. Nimetatud ülakategooriad moodustusid omakorda alakategooriatest: isiksuslik areng, kutsealane areng, tulevikuperspektiiv, kollegiaalsus ja meeskonnatöö ning arengut pidurdavad tegurid. 1. Arenemine ja õppimine Ülakategooria moodustus kolmest alakategooriast: 1) isiksuslik areng, 2) kutsealane areng, 3) tulevikuperspektiiv. Isiksuslik areng Välisvahetuse käigus kasvas üliõpilaste julgus ja iseseisvus, suurenes tahtmine kõike näha ja kogeda. Tänu võõras keskkonnas viibimisele ja tundmatus ümbruskonnas hakkamasaamisele suurenes uuritavate avatus, tolerantsus ning enesekindlus. Kasvas julgus oma seisukohti välja öelda ning iseseisvalt olukordi lahendada. Arvati, et tänu välisvahetusele ollakse paremini valmis iseseisvalt töötama. Samuti paranes tunduvalt kohanemisvõime tänu pikaajalisemale viibimisele võõras keskkonnas ning sealse elu-oluga harjumisele. Tunduvalt arenes üliõpilaste keeleoskus. 228

Rahvusvahelistumine õendusõppes: üliõpilaste kogemused

“... annabki võimaluse nagu ... ikka raskemas situatsioonis kuidagi paremini hakkama saada jah. Nagu praegu mingi situatsioon töö juures ka, ma ei satu paanikasse, ma rahulikult mõtlen läbi, mida ma teen.” “... mina oskasin mingil määral saksa keelt ja selle kolme kuuga sain nagu keele veel väga hästi suhu...” Kutsealane areng Välisvahetus andis suurepärase võimaluse võrrelda koduriigi tervishoiusüsteemi teise riigi omaga ja näha erinevate tervishoiusüsteemide häid ning halbu külgi. Puututi kokku erinevate lähenemistega õe tööle ning kolleegidega, mis annab võimaluse oma koduriigi kutseala arendada ning õendustööd efektiivsemaks ja paremaks muuta. Tänu välisvahetusele oskavad üliõpilased pakkuda patsiendikesksemat õendusabi ja haigetega paremini suhelda. Suurenes empaatiavõime ning saadi rikkamaks erialaste teadmiste poolest. Arenes kriitikameel nii Eesti tervishoiu kui ka enda kui tulevase õendusspetsialisti suhtes. Eestit ei peetud enam kõige paremaks või vastupidi, halvimaks, vaid nähti, et saab ka teistmoodi. Kogeti, kuidas saab õendustööd veel paremini teha ning kuhu areneda. “Ma oskan neid pisiasju hinnata ja ma enne olin selline, et “Eesti haigla on nõme ja...”, sellise suhtumisega ja mina leian ... kui keegi vinguma hakkab, siis ma ütlen, et tead ine sinna Lõuna- Euroopasse, tule tagasi, vaata mis juttu sa siis räägid.” «Ja võib-olla seal nagu ma sain … kuidagi nagu, et ma tahan ise ka olla selline tore ja lahe inimestega /.../ nagu nad panid mind patsientide muresid rohkem mõistma, et see ei ole lihtsalt niisama, et nagu, et ütle, et «näed, kõik saab korda, küll see valu üle läheb», et sa pead ikka midagi tegema, et ja... Ja mõistma nagu rohkem, nagu panna end rohkem tema olukorda.” „Nüüd on nii, et ma ei näe seda Eestit või siis oma osakonda kui seda kõikvõimsat, vaid tegelikult ma näen, tean ja olen kogenud, kuidas saaks teisiti ja paremini ja mis on meil hästi ja mis on tegelikult mujal halvasti.” 229

Hanna Helena Pärn, Reet Urban

Tulevikuperspektiiv Tänu välisvahetuses viibimisele jõudsid mitmed üliõpilased selgusele oma tuleviku suhtes. Mõned tahtsid kindlasti Eestisse jääda, teistel suurenes tahtmine välismaale tööle minna. Saadud kogemused ja tagasiside andsid enesekindlust tuleviku ning valitud eriala õigsuse suhtes. Saadi palju erinevaid tutvusi ja kontakte, mis võimaldab võib-olla tulevikus ühisprojektegi teha. “/.../ ma olin kindel Eestist lahkuja. Ma olin arvanud, et ma lõpetan õe eriala ära ja järgmine päev lendan minema põhimõtteliselt. /.../Ja nüüd mul on sellest möödas kaks aastat põhimõtteliselt varsti, aga ma siiamaani naudin oma tööd, mida ma teen.” «... varem ma nagu ei kaalunud seda, et ma võiksin pärast välismaale tööle minna, aga pärast seda praksi, siis ma nagu mõtlesin, et tegelt on nagu äge. Et võiks nagu minna kasvõi... no mitte päriseks, aga mõneks aastaks niimoodi kogemust omandama veel.” 2. Arengu- ja õpikeskkond Ülakategooria moodustus kahest alakategooriast: 1) kollegiaalsus ja meeskonnatöö, 2) arengut pidurdavad tegurid. Kollegiaalsus ja meeskonnatöö Üliõpilased kogesid väga head kolleegidevahelist suhtlemist. Oldi toetavad, sõbralikud ning koostööaltid. Samuti tunnetasid üliõpilased kuuluvust meeskonda. Tänu välisvahetusele kogesid üliõpilased eeskujulikku personali meeskonnatööd. Nähti, kuidas efektiivne meeskonnatöö toimib ning kuhu oleks ka Eesti haiglates selles osas võimalik areneda. “/.../ põhi selline positiivne emotsioon oligi see arsti ja õe vaheline koostöö. Et no kuna õed on väga hinnatud seal ja, ja noh õed teevad omad tööd /.../ väga hea meelega ütleme /.../. Et oli näha, et siuke lihtsalt ongi üks suur tiim /.../ hästi nagu hästi tihedalt suheldi omavahel.” 230

Rahvusvahelistumine õendusõppes: üliõpilaste kogemused

/.../ kui töö mõttes olid mingisugused erinevused või arusaamatused, siis võeti kohe õed kokku ja räägiti ja noh selline... et kohe nagu öeldi ära, mis on ja mis on nagu… mitte valesti, aga noh, mis on nagu teistmoodi, mida võiks teistmoodi teha.” Arengut pidurdavad tegurid Üliõpilased tõid välja kaks tegurit, mille tõttu ilmnesid lisaraskused ning pidurdus eneseareng – keelebarjäär ning praktiliste oskuste vähene rakendamisvõimalus. Kohaliku keele mittetundmise või vähese oskamise tõttu oli raskendatud suhtlemine, informatsiooni liikumine ning kontakti leidmine kolleegidega. Võrreldes praktikatega Eestis said üliõpilased välismaal vähem käelisi toiminguid harjutada ning leiti, et võrreldes Eestis praktikal olnud üliõpilastega jäid välismaal käinud praktiliste oskuste poolest maha. “... see keelebarjäär on ikka väga suur… väga suur barjäär seal üldse õdede vahel, et nende kui juhendamise mõttes juba /.../ et võib-olla isegi pigem võib anda mingi defitsiidi nagu juhendamise mõttes ja võib-olla praktika arengu mõttes, kui sa ei ole nii aktiivne.” “No ma arvan, et tollel hetkel me tegime ikkagi sellist käelist tegevust vähem, kui Eestis oleks saanud teha. Ma arvan, et kolmandal kursusel, kui ma läksin järgmisse praksi, siis ma arvan, et ma olin teistest natuke maas.” Arutelu Käesolevas uurimistöös analüüsitud õendusüliõpilaste kogemused ühtivad paljuski seda teemat kajastavates kirjandusallikates esitatuga. Isiksuslikust vaatepunktist kirjeldasid üliõpilased mugavustsoonist väljaastumisega saavutatud suuremat avatust, enesekindluse kasvu, silmaringi laienemist, enesehinnangu tõusu, julguse ja iseseisvuse suurenemist, sallivuse suurenemist, paremat kohanemisvõimet ning aktiivsuse ja teotahte kasvu. Avatud olek on oluline välisriigi kultuuri- ning tervishoiu erinevuste mõistmiseks (Ruddock jt 2007, Edmonds 2010). 231

Hanna Helena Pärn, Reet Urban

Keelebarjäär on põhiliseks takistuseks uue informatsiooni kogumisel ja suhtlemisel nii personali kui patsientidega. Keelebarjäär on kindlasti üheks arengut taksistavaks teguriks nii üliõpilaste personaalses kui ka erialases arengus, kuigi samal ajal võib seda lugeda ka arengu stiimuliks, kuna see tekitab vajaduse leida muid, alternatiivseid suhtlemisviise. Keelebarjääri kirjeldasid oma uurimuses ka Koskinen jt (2004), Greatrex-White (2008) ja Bohman jt (2014) öeldes, et keeleoskamatuse tõttu tundsid üliõpilased end kliinilises praktikakeskkonnas isoleerituna ja kasutuna ning teistest sõltuvana, kuid samas pidid nad selle tõttu veelgi aktiivsemalt end õppesituatsioonides kehtestama, tänu millele kasvas enesekindlus. Kliinilise õenduspraktika korraldamise süsteem ja praktikaregulatsioonid on riigiti erinevad, peale selle tajusid üliõpilased kohati ka usaldamatust ning ei saanud teha piisavalt õendustoiminguid. Sama probleem selgus ka Granti jt (2003) uurimusest, kus erinevate lähenemisviiside ning protseduuride mitmekesisuse tõttu olid õdede võimalused praktiseerimiseks limiteeritud. Üliõpilasvahetus on parim viis võrrelda oma koduriigi tervishoiupraktikat välisriigi omaga. Mitmeid motiveeris välisvahetuskogemus rohkem oma koduriigi kutseala arendamisel kaasa lööma. Muututi patsiendikesksemaks ning õpiti patsientidega paremini suhtlema. Kasvas kultuurikompetents ning soov olla parem, lahkem ning mõistvam õde oma patsientidele. Patsientidesse empaatia, austuse ning arusaamisega suhtumine kasvas kohanemisprotsessi käigus ning õpiti paremini mõistma teiste inimeste väärtushinnanguid (Ruddock jt 2007). Enda tundmaõppimine välismaalase ning võõra inimese rollis muudab oluliselt üliõpilaste perspektiivi, mille tõttu muutub üliõpilaste patsiendikäsitlus. Arusaam endast kui kellestki teisest, kes keskkonda ei sobitu, on oluliseks osaks kultuurikompetentsi arengus (Greatrex-White 2008, Edmonds 2010).

232

Rahvusvahelistumine õendusõppes: üliõpilaste kogemused

Välisvahetus tõi üliõpilastele selguse ka tuleviku suhtes – kes soovis jääda Eestisse tööle, kes veel välismaal töötada. Saadi uusi kontakte ning tekkisid ideed ühisprojektide tegemiseks. Ka Bohman jt (2014) sedastasid oma uurimistöös, et välisvahetust peetakse heaks platvormiks tulevaseks tööks rahvusvahelises organisatsioonis või välismaal. Välisvahetus seab üliõpilaste nägemuse õendusest ja oma tulevasest kutsealast teistsugustesse perspektiividesse. Nii isiksuslik kui ka erialane arenemine on garanteeritud ning saadavad kogemused on väga heaks aluseks õendusüliõpilaste kujunemisel kultuurikompetentseteks ning professionaalseteks spetsialistideks. Järeldused Õe õppekava neljanda kursuse üliõpilased väljendasid oma kogemusi isiksuslikust ning kutsealasest perspektiivist. Üliõpilased kirjeldasid enesekindluse ja julguse kasvu, silmaringi laienemist, paranes patsientidega suhtlemise oskus, suurenes patsiendikesksus. Üliõpilastel selgines tulevikuvisioon, nad leidsid endale huvipakkuva töösuuna ning tekkis soov välismaale tööle minna või vastupidi, soov Eestisse tööle jääda. Tekkis arusaam Eesti tervishoiuvaldkonna nõrkadest ja tugevatest külgedest ning tänu sellele suurenes soov ja tahtmine Eesti õdede kutseala tulevikku panustada. Üliõpilased kogesid väga head meeskonnatööd ning personali omavahelist suhtlemist. Tagasilööke ning keerulisi situatsioone põhjustasid keelebarjäär, mis raskendas kohanemisprotsessi ning uute teadmiste hankimist, ning vähene võimalus õendustoiminguid praktiseerida, mille tõttu välisvahetuses olnud üliõpilased tundsid mahajäämust võrreldes Eestis praktikat teinud kaaslastega.

233

Hanna Helena Pärn, Reet Urban

Allikaloend Baernholdt, M., Drake, E., Maron, F., Neymark, K. (2013). Fostering internationalization: an American-Danish semester-long undergraduate nursing student exchange program. International Nursing Review, 60: 221–227. http://web.a.ebscohost.com.ezproxy.utlib.ee/ehost/detail?sid=5dc86394-d991-4c1ba27a-5130d4429baf%40sessionmgr4005&vid=5&hid=4104 Bohman, D. M., Borglin, G. (2014). Student exchange for nursing students: Does it raise cultural awareness’? A descriptive, qualitative study. Nurse Education in Practice, 14: 259–264. http://www.sciencedirect.com.ezproxy.utlib.ee/science/article/pii/ S1471595313002102 Carlton, K. H., Ryan, M. (2007). Integration of global health concepts in nursing curricula. Nursing Education Perspectives, 3: 124–129. http://web.a.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=12&sid=56c814969989-48a5-8ea6-58e0c5b14410%40sessionmgr4003&hid=4209 Edmonds, M. L. (2010). The Lived Experience of Nursing Students Who Study Abroad: A Qualitative Inquiry. Journal of Studies in International Education, 14: 545. http://jsi.sagepub.com.ezproxy.utlib.ee/content/14/5/545.full.pdf+html Greatrex-White, S. (2008). Uncovering study abroad: foreignness and its relevance to nurse education and cultural competence. Nurse Education Today, 28: 530–538. http:// ac.elscdn.com/S0260691707001360/1-s2.0-S0260691707001360-main.pdf?_ tid=b132f61a-b0e8-11e3-8932-00000aab0f6b&acdnat=1395400100_f1997e3f8ddbfa1497038f5a025ecf19 Koskinen, L., Tossavainen, K. (2004). Study abroad as a process of learning intercultural competence in nursing. International Journal of Nursing Practice, 10: 111–120. http://web.a.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=24&sid=56c814969989-48a5-8ea6-58e0c5b14410%40sessionmgr4003&hid=4209 Majandusaasta aruanne 2008. (2009). Tartu Tervishoiu Kõrgkool. http://dokumendiregister.nooruse.ee/amphora/public/document.aspx?id=10861 Majandusaasta aruanne 2010. (2011). Tartu Tervishoiu Kõrgkool. 234

Rahvusvahelistumine õendusõppes: üliõpilaste kogemused

http://www.nooruse.ee/files/3513/7663/3617/Majandusaasta_aruanne_2010_esitatud.pdf Majandusaasta aruanne 2012. (2013). Tartu Tervishoiu Kõrgkool. http://www.nooruse.ee/files/5113/7663/3572/Majandusaasta_aruanne_2012.pdf Ruddock, H. C., de Turner, S. (2007). Developing cultural sensitivity: nursing students’ experiences of a study abroad programme. Journal of Advanced Nursing, 59 (4): 361–369. http://web.a.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=28&sid=56c814969989-48a5-8ea6-58e0c5b14410%40sessionmgr4003&hid=4209

235

VAAGNAPÕHJALIHASTE TREENING RASEDUSAEGSE JA SÜNNITUSJÄRGSE INKONTINENTSUSE KORRAL

The efficiency of pelvic floor muscle training in urinary incontinence during pregnancy and after childbirth

Karin Sarv, Reet Linkberg

Abstract Urinary incontinence is a common condition during pregnancy and after childbirth that may affect women’s everyday life. Despite the negative influence few women seek help for their problem, although there are different effective treatment options. This study focused on pelvic floor muscle training that is widely recommended and used in clinical practice. The aim of the final thesis was to examine the effect of pelvic floor muscle training on stress incontinence during pregnancy and after childbirth. On the basis of a literature review the following conclusions were made: 1. Urinary incontinence (UI) is a widespread condition in women that affects their quality of life in both functional and psychological aspects. UI is associated with several risk factors, for example, age, depression, diabetes. In younger women the most common factors are related to pregnancy and childbirth, for example, weight change in the perinatal period, occurrence of urinary incontinence before and during pregnancy, infant weight, the number of deliveries and the mode of delivery. Conservative treatment, which includes pelvic floor muscle training, is the first option in the treatment of UI. There is a complex system where the pelvic floor structures play an important role in supporting the urethra and closing the sphincters to maintain continence. Changes caused by pregnancy and childbirth, for example, urethral and/or bladder neck hypermobility, connective tissue weakening, muscle and nerve damages, decreased 236

Vaagnapõhjalihaste treening rasedusaegse ja sünnitusjärgse inkontinentsuse korral

muscle strength, influence this system and may lead to stress incontinence. Pelvic floor muscle training is an effective method in prevention and treatment of stress incontinence during pregnancy or after childbirth. Its effect appears through an increase in endurance, strength and contractility of the pelvic floor muscles. Trainings may be divided into strength and skills training which may be carried out as group or individual training and a home exercise programme. The short-term effect of pelvic floor muscle training is evident but the longterm effect still remains unknown. Better treatment outcomes are predicted by the following aspects: compliance with pelvic floor muscle exercises, intensive professional-supervised trainings and the evaluation of pelvic floor muscle contraction before trainings. Keywords: incontinence in women, incontinence during pregnancy and after childbirth, functional anatomy of the pelvic floor, pelvic floor muscle training Sissejuhatus Inkontinentsus on naiste hulgas levinud probleem, mis nooremas vanuserühmas võib olla tingitud rasedusest ja sünnitusest tulenevatest muutustest vaagnapõhja struktuurides. Inkontinentsust esineb raseduse vältel enamikul naistel, sünnituse järel aga erinevatel andmetel 10–32%-l noortest emadest (Fritel jt 2004). Antenataalsel perioodil on levinum inkontinentsuse tüüp stressinkontinentsus (SUI) (Wesnes jt 2007), mistõttu lõputöö keskendus sellele tüübile. Inkontinentsuse ravis leidub mitmeid tõhusaid meetodeid, mille hulgas vaagnapõhjalihaste treening (VPLT) on üks levinud ja tõenduspõhine füsioteraapia meetod. See on esmaseks ravisoovituseks kõigi inkontinentsuse tüüpide puhul. Kuna vaagnapõhjalihaste treeningul ei esine tõsiseid kõrvalmõjusid, on see sobiv ka rasedusaegse ja sünnitusjärgse inkontinentsuse korral (Neumann jt 2006). Uurimistöö, mille põhjal käesolev ülevaateartikkel koostati, põhines teaduskirjanduse süstemaatilisel ülevaatel. Selle eesmärk oli välja selgitada 237

Karin Sarv, Reet Linkberg

vaagnapõhjalihaste treeningu mõju rasedusaegsele ja sünnitusjärgsele stressinkontinentsusele. Eesmärgist tulenevalt püstitati järgnevad ülesanded: 1. Anda ülevaade naiste inkontinentsusest, sh inkontinentsusest raseduse ajal ja sünnituse järel. 2. Kirjeldada vaagnapõhja struktuuride muutusi inkontinentsuse väljakujunemisel raseduse ajal ja sünnituse järel. 3. Selgitada välja vaagnapõhjalihaste treeningu mõju rasedusaegsele ja sünnitusjärgsele stressinkontinentsusele. Märksõnad: inkontinentsus naistel, rasedusaegne ja sünnitusjärgne inkontinentsus, vaagnapõhja funktsionaalne anatoomia, vaagnapõhjalihaste treening. Tulemused ja arutelu Erinevates uuringutes (Arrue jt 2010, Franco jt 2014) on leitud uriini inkontinentsuse (UI) vähest või keskmist mõju naiste elukvaliteedile ning seda ka raseduse ajal ja sünnituse järel. Siiski mõjutab inkontinentsus igapäevatoiminguid, nt väljaspool kodu liikumine ning tööalased ja vaba ja tegevused (de Oliveira jt 2013). Lähtuvalt UI mõjust on erinev ka naiste püüd probleemi korral abi otsida ja lahendust leida. Valdavalt ootavad naised abi otsimisega kuni kaks aastat (Monz jt 2007), pidades UI-d normaalseks nähtuseks ja lootes probleemi iseeneslikule lahenemisele (Buurman ja Lagro-Janssen 2013), vaatamata sellele, et erineva tüübi ja raskusastmega UI ravis leidub tõhusaid meetodeid. Raseduse ajal ja sünnituse järel teeb naise keha läbi muutuste jada, millest kõige tugevamalt ja otsesemalt on mõjutatud vaagna struktuurid. Seetõttu on levinud ka urineerimisega seotud probleemid raseduse ajal ja sünnituse järel. Sel perioodil on enam esinev UI tüüp SUI (Arrue jt 2010, Franco jt 2014). Siiani ei ole teada rasedusaegse ega sünnitusjärgse

238

Vaagnapõhjalihaste treening rasedusaegse ja sünnitusjärgse inkontinentsuse korral

SUI kindlaid tekkepõhjuseid, kuid uuringutes on välja pakutud erinevaid teooriad, milles mängib oma osa mitme teguri koosmõju (Sangsawang ja Sangsawang 2013). Rasedusaegse UI riskiteguritena käsitletakse sünnituste arvu (Wesnes jt 2007, Valeton ja Do Amaral 2010), enne rasedust esinevat UI-d (Brown jt 2010) ja suurt KMI-d (Franco jt 2014). Nende tegurite mõju võib ulatuda ka sünnitusjärgsesse perioodi. Sünnitusjärgse SUI riskitegurina on uuringutes kõige enam käsitletud rasedusaegse inkontinentsuse esinemist. On leitud, et see suurendab sünnitusjärgse SUI esinemise riski 2–3,7 korda (Arrue jt 2010). Samas pani rasedusaegse ja sünnitusjärgse UI vahelised seosed kahtluse alla Huebneri jt (2010) uuring selgitamaks, kas raseduse ajal inkontinentsust kogevad naised on needsamad, kellel esineb sünnitusjärgne UI. Leiti, et rasedusaegse ja sünnitusjärgse UI esinemissagedus oli sarnane, vastavalt 26,3% ja 28,5%, kuid need naised, kellel esines UI pärast sünnitust, ei olnud 50%-l juhtudest samad, kellel esines rasedusaegne UI ja vastupidi. Kuigi uuringus ei olnud rasedusaegset UI-d riskitegurina analüüsitud, jäävad ikkagi ebaselgeks UI tekke põhjused raseduse ajal ja pärast sünnitus. Autorid järeldasid, et rasedusest ja sünnitusest tulenevad mõjud vaagnapõhja funktsioonile võivad olla erinevad. UI esinemissagedus erineb vaginaalselt ja keisrilõikega sünnitanud naiste hulgas. Vaginaalset sünnitust käsitletakse UI riski suurendava (Milsom jt 2009) ja keisrilõiget UI eest kaitsva tegurina (Melville jt 2005). Siiski ei saa sünnituse viisi ja UI seoste kohta ühest järeldust teha, sest leidus ka üks vastuväitev uuring (Barbosa jt 2013), mis ei anna keisrilõike kaitsva mõju kohta varases sünnitusjärgses perioodis hinnangut. Lõputöö autor leiab, et kuigi keisrilõike abil sünnitab üha enam naisi, kaasneb keisrilõikega mitmeid riske ja seda ei tohiks vaagnapõhja düsfunktsiooni kartuses oma olemuselt loomulikule vaginaalsele sünnitusele eelistada, seda enam, et UI tekke kujunemise täpsetes mehhanismides ei olda siiani kindlad.

239

Karin Sarv, Reet Linkberg

Välja on pakutud erinevaid teooriaid ja hinnatud mitmeid tegureid, mis mängivad SUI kujunemisel olulist osa. Raseduse ajal leiavad aset mehaanilised ja hormonaalsed muutused, mis mõjutavad nii vaagnapõhja lihaselist kui ka sidekoelist komponenti (Franco jt 2014) ja võivad viia ureetra toetuse languseni ning seeläbi ureetra hüpermobiilsuse ja SUI-ni. Vaginaalse sünnituse käigus võivad vigastada saada nii närvid, lihased kui ka sidekude (South jt 2009). See omakorda võib viia vaagnapõhja seisundi halvenemiseni (Gameiro jt 2011) ja sealsed struktuurid ei pruugi enam suuta kontinentsust tagada. Eelnimetatud vigastustest vaagnapõhjas ei saa rääkida keisrilõikega sünnitanud naiste puhul nagu ka vaginaalselt sünnitanute seas tihti esinevast põiekaela laskumisest (Dietz ja Lanzarone 2005). Arvatakse, et rasedus ja sünnitus mõjutavad vaagnapõhja erinevalt (Huebner jt 2010). See võib lõputöö autori arvates olla põhjuseks, miks esineb sünnituse järel UI-d ka paljudel keisrilõikega sünnitanud naistel. Tuleb ka mõista, et perinataalsel perioodil esinevad muutused organismis mõjutavad naisi erinevalt. Näiteks arvatakse, et mõned naised on päriliku sidekoenõrkuse tõttu vastuvõtlikumad sünnitusel tekkivatele fastsia vigastustele kui teised (Phillips ja Monga 2005). Rasedusaegse ja sünnitusjärgse UI esmaseks ravisoovituseks on vaagnapõhjalihaste treening, mis on tõenduspõhine ja tõsiste kõrvalmõjudeta ohutu meetod (Lucas jt 2013). Rasedusaegse ja sünnitusjärgse treeningu juhised ühtivad üldiste soovitustega vaagnapõhjalihaste (VPL) harjutusprogrammide osas (Bo ja Morkved 2007). VPL-i treeningut võib teha nii individuaal-kui rühmatunnina. Mõlemal juhul on treening efektiivne (Lucas jt 2013). Lõputöös käsitletud uuringutes oli valdavalt kasutatud rühmatreeningu varianti, mille ühe osa moodustasid VPL-i harjutused ja millele lisandus kodune harjutusprogramm (Stafne jt 2012). Sellisel viisil toimimine oli tulemuslik, vähendades pärast treeninguid UI esinemist. Ainult ühes käsitletud uuringus (Glazener jt 2001) erines harjutusprogramm üldistest soovitustest ja sisaldas vaid koduse harjutusprogrammina iga päeva 80–100 VPL-i kontraktsiooni sooritamist. See aga ei mõjutanud vaagnapõhjalihaste treeningu (VPLT) tulemuslikkust, 240

Vaagnapõhjalihaste treening rasedusaegse ja sünnitusjärgse inkontinentsuse korral

mis lõputöö autori hinnangul võis tuleneda iga päev sooritatud VPL-i kontraktsioonide liiga suurest hulgast. See aga ei taganud kvaliteeti. VPLT edukuse ühe tähtsama tegurina on välja toodud vaagnapõhjalihaste kontraktsiooni õpetamine naistele. On leitud, et naiste teadlikkus vaagnapõhjalihastest ja nende treenimisest on väike ja paljud naised ei suuda suulisel juhendamisel vaagnapõhja kontraheerida (Madill ja McLean 2007). Ekslikult pingutatakse vaagnapõhjalihaste asemel pindmisi kõhu-, tuhara- ja/või reie lähendajalihaseid, surutakse vaagnapõhja allasuunas ja/või hoitakse hinge kinni. Seetõttu on oluline naisele korrektsete kontraktsioonide õpetamine, mille juures füsioterapeut saab kasutada erinevaid meetodeid: näiteks vaagnapõhja kontraktsiooni võrdlemine igapäevaelu toimingutega või soorituse demonstratsioon näitamaks ja rõhutamaks, et ei esine kõhu- ega tuharalihaste kokontraktsiooni. VPL-i kontraktsiooni õpetamisele peaks lisanduma ka soorituse hindamine, milleks tihti kasutatakse vaginaalset palpatsiooni (Bo ja Morkved 2007). Uuringutes on leitud, et juhendatud VPLT koos korrektse lihaste kontraktsiooni õpetamise ja soorituse kontrollimisega tagab head UI ravitulemused (Stafne jt 2012). Parimaid juhiseid vaagnapõhja treenimiseks suudab anda spetsialiseerunud füsioterapeut. Paraku ei ole selle valdkonna füsioterapeutide puuduse tõttu enamasti füsioterapeut see, kes raseduse ajal naistele nõu annab. Seetõttu on ühe soovitusena välja pakutud ämmaemandate koolitamine vaagnapõhjalihaste treeningu juhendamiseks (Reilly jt 2002) või ka lihtsalt nendepoolne rasedusaegne teadlik nõustamine VPL-i harjutuste osas (Whitford jt 2007). Seeläbi saaksid naised selgeks VPL-i harjutuste põhimõtted ja korrektse soorituse. VPL-i harjutuste õpetamine sünnituse järel on vajalik kõigile naistele UI sümptomite puudumisest hoolimata, sest vaginaalse sünnituse käigus saavad vaagnapõhja struktuurid rohkemal või vähemal määral kahjustada. On leitud, et sünnitusel on pikaajaline mõju UI-le, mistõttu sümptomid ei pruugi kõigil avalduda vahetult pärast sünnitust, vaid ka hilisemas elus (Fritel jt 2004). 241

Karin Sarv, Reet Linkberg

On tõestatud, et raseduse alguses alustatud vaagnapõhjalihaste treening vähendab UI riski raseduse lõpus ja kuni kuus kuud pärast sünnitust. Sünnituse järel soovitatakse VPL-i harjutustega alustada varases sünnitusjärgses perioodis, eeldades selle mõju püsimist UI-le kuni 12 kuud pärast sünnitust (Lucas jt 2013). VPLT-l on lühiajaline mõju UI-le, kestes kuni 12 kuud pärast treeningute lõppu (Bo jt 2007). Pikaajaline mõju on siiani küsitav. See võib olla ka põhjuseks, miks Aguri jt (2008) uuringus ei olnud VPLT-l kaheksa aastat pärast sünnitust positiivset mõju. Lõputöö andis ülevaate olulisematest raseduse ja sünnitusega seotud inkontinentsuse kujunemise põhjustest ning VPLT-st kui ühest UI ravimeetodist. Kindlasti vajab teema edasist uurimist ja laiendamist, et hinnata ka teiste ravivõimaluste, sh füsioteraapia erinevate meetodite efektiivsust UI vähendamisel. Lõputöö autor leiab ka, et ka Eestis võiks korraldada uuringu rasedusaegse ja sünnitusjärgse UI-ga naistel. See annaks ülevaate probleemi tõsidusest Eesti naiste hulgas ja aitaks seda teemat ühiskonnas teadvustada. Siis tekiks naiste hulgas vajadus vastavate ravivõimaluste järgi. Järeldused 1. Inkontinentsus on levinud probleem, mis mõjutab naiste elukvaliteeti nii funktsionaalsest kui ka psühholoogilisest aspektist. Naistel esinevad inkontinentsuse tüübid on stress-, sund- ja segatüüpi inkontinentsus. Inkontinentsuse riskitegurid on vanus, depressioon ja diabeet. Nooremate naiste puhul on aktuaalsed eelkõige rasedusest ja sünnitusest tulenevad tegurid, nt kaalumuutused perinataalsel perioodil, raseduseelse ja -aegse inkontinentsuse esinemine, vastsündinu suur sünnikaal, sünnituste arv ning sünnitusviis. 2. Kontinentsuse säilitamine toimub läbi kompleksse süsteemi, milles vaagnapõhja struktuuridel on täita tähtis osa nii ureetra toetuse tagamise kui ka sfinkterite sulgumise näol. Rasedusest ja sünnitusest tulenevad muutused vaagnapõhjas, nt ureetra ja/või 242

Vaagnapõhjalihaste treening rasedusaegse ja sünnitusjärgse inkontinentsuse korral

põiekaela hüpermobiilsus, sidekoeliste struktuuride nõrgenemine, närvide ja lihaste vigastused ning lihaste kontraktsioonijõu vähenemine mõjutavad seda süsteemi ja võivad eraldiseisvana või koosmõjus viia stressinkontinentsuse tekkeni. 3. Vaagnapõhjalihaste treening on tõhus meetod rasedusaegse ja sünnitusjärgse stressinkontinentsuse ennetamisel ning ravis. Selle mõju avaldub vaagnapõhjalihaste vastupidavuse, kontraktsioonivõime ja -jõu suurenemise kaudu ning väljendub lihaste õigeaegses kontraheerimises igapäevategevustel. Treeningud võib jagada jõu- ja oskustreeninguks, neid võib sooritada individuaalse või rühmatunnina ning koduse harjutusprogrammina. Vaagnapõhjalihaste treeningu lühiajaline mõju inkontinentsusele on tõestatud, kuid pikaajaline mõju vajab veel uurimist. Paremate ravitulemusteni viivad järgmised mõjurid: harjutuste sooritamise tahe või vajalikkus, intensiivsed spetsialisti oskuslikult juhendatud treeningud ja treeningueelne vaagnapõhjalihaste kontraktsiooni hindamine. Allikaloend Agur, W., Steggles, P., Waterfield, M., Freeman, R. (2008). The long-term effectiveness of antenatal pelvic floor muscle training: eight-year follow up of a randomised controlled trial. BJOG An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 15: 985–990. Arrue, M., Ibanez, L., Paredes, J., Murgiondo, A., Belar, M., Sarasqueta, C., Diez-Itza, I. (2010). Stress urinary incontinence six months after first vaginal delivery. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 150: 210–214. Barbosa, A. M. P., Marini, G., Piculo, F., Rudge, C. V. C., Calderon, I. M. P., Rudge, M. V. C. (2013). Prevalence of urinary incontinence and pelvic floor muscle dysfunction in primiparae two years after cesarean section: cross-sectional study. Sao Paulo Medical Journal, 131(2): 95–99. Bø, K, Morkved, S. (2007). Motor learning. Raamatus: Bo, K., Berghmans, B., Morkved, S. & Van Kampen, M. (toim.). Evidence-based physical therapy for the pelvic floor. Elsevier Limited. 243

Karin Sarv, Reet Linkberg

Bø, K., Owe, K. M., Nystad, W. (2007) Which women do pelvic floor muscle exercises 6 months’ postpartum? American Journal of Obstetrics & Gynecology, 197: 49.e1–49.e5. Brown, J. S., Donath, S., MacArthur, C., McDonald, E. A., Krastev, A. H. (2010). Urinary incontinence in nulliparous women before and during pregnancy: prevalence, incidence, and associated risk factors. International Urogynecological Journal, 21(2): 193–202. Buurman, M. B. R., Lagro-Janssen, A. L. M. (2013). Women’s perception of postpartum pelvic floor dysfunction and their help-seeking behaviour: a qualitative interview study. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 27: 406–413. De Oliveira, C., Seleme, M., Cansi, P. F., Consentino, R. F. D. C., Kumakura, F. Y., Moreira, G. A., Berghmans, B. (2013). Urinary incontinence in pregnant women and its relation with socio-demographic variables and quality of life. Revista da Associacao Medica Brasileira, 59(5): 460–466. Dietz, H. P., Lanzarone, V. (2005). Levator Trauma After Vaginal Delivery. Obstetrics & Gynecology, 106: 707–712. Franco, E. M., Parés, D., Colomé, N. L., Méndez Paredes, J. R., Tardiu, L. A. (2014). Urinary incontinence during pregnancy. Is there a difference between first and third trimester? European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 182: 86–90. Fritel, X., Fauconnier, A., Levet, C., Bénifla, J.-L. (2004). Stress urinary incontinence 4 years after the first delivery: a retrospective cohort survey. Acta Obstet Gynecol Scand, 83(10): 941–945. Gameiro, M. O., Sousa, V. O., Gameiro, L. F., Muchailh, R. C., Padovani, C. R., Amaro, J. L. (2011). Comparison of pelvic floor muscle strength evaluations in nulliparous and primiparous women: a prospective study. Clinics, 66(8): 1389–1393. Glazener, C. M. A., Herbison, G. P., Wilson, P. D., MacArthur, C., Lang, G. D., Gee, H., Grant, A. M. (2001). Conservative management of persistent postnatal urinary and faecal incontinence: randomised controlled trial. BMJ, 323: 1–5. Huebner, M., Atolic, A., Tunn, R. (2010). The impact of pregnancy and vaginal delivery on urinary incontinence. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 110: 249–251. Lucas, M. G., Bosch, R. J. L., Burkhard, F. C., Cruz, F., Madden, T. B., Nambiar, A. K., Neisius, A., de Ridder, D. J. M. K., Tubaro, A., Turner, W. H., Pickard, R. S. (2013). 244

Vaagnapõhjalihaste treening rasedusaegse ja sünnitusjärgse inkontinentsuse korral

European Association of Urology guidelines on assessment and nonsurgical management of urinary incontinence. Actas Urológicas Españolas, 37(4): 199–213. Madill, S. J., McLean, L. (2007). A Contextual Model of Pelvic Floor Muscle Defects in Female Stress Urinary Incontinence. A Rationale for Physiotherapy Treatment. Annals of The New York Academy of Science, 1101: 335–360. Melville, J. L., Katon, W., Delaney, K., Newton, K. (2005). Urinary Incontinence in US Women. Archives of Internal Medicine, 165(5): 537–542. Monz, B., Chartier-Kastler, E., Hampel, C., Samsioe, G., Hunskaar, S., Espuna-Pons, M., Wagg, A., Quail, D., Castro, R., Chinn, C. (2007). Patient Characteristics Associated with Quality of Life in European Women Seeking Treatment for Urinary Incontinence: Results from PURE. European Urology, 51: 1073–1082. Neumann, P. B., Grimmer, K. A., Deenadayalan, Y. (2006). Pelvic floor muscle training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in women: a systematic review. BMC Women’s Health, 6: 11. Phillips, C., Monga, A. (2005). Childbirth and the pelvic floor: „the gynaecological consequences”. Reviews in Gynaecological Practice, 5: 15–22. Reilly, E. T. C., Freeman, R. M., Waterfield, M. R., Waterfield, A. E., Steggles, P., Pedlar, F. (2002). Prevention of postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck mobility: a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises. BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 109: 68–76. Sangsawang, B., Sangsawang, N. (2013). Stress urinary incontinence in pregnant women: a review of prevalence, pathophysiology, and treatment. International Urogynecological Journal, 24: 901–912. South, M. M. T., Stinnett, S. S., Sanders, D. B., Weidner, A. C. (2009). Levator ani denervation and reinnervation 6 months after childbirth. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 200: 519.e1–519.e7. Stafne, S., Salvesen, K., Romundstad, P., Torjusen, I., Mørkved, S. (2012). Does regular exercise including pelvic floor muscle training prevent urinary and anal incontinence during pregnancy? A randomised controlled trial. BJOG An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 119: 1270–1280. Valeton, C. T., Do Amaral, V. F. (2011). Evaluation of urinary incontinence in pregnancy and postpartum in Curitiba Mothers Program: a prospective study. International Urogynecological Journal, 22: 813–818. 245

Karin Sarv, Reet Linkberg

Wesnes, S. L., Rortveit, G., Bø, K., Hunskaar, S. (2007). Urinary Incontinence During Pregnancy. Obstetrics & Gynecology, 109(4): 922–928. Whitford, H. M., Alder, B., Jones, M. (2007). A cross-sectional study of knowledge and practice of pelvic floor exercises during pregnancy and associated symptoms of stress urinary incontinence in North-East Scotland. Midwifery, 23: 204–217.

246

PEA- JA KAELAPIIRKONNA KASVAJATE RAVI TÜSISTUSED VÄLISE KIIRITUSRAVI MODALITEETIDE VÕRDLUSES

Comparison of external radiotherapy modalities for head and neck cancer treatment complications

Kert Semm, Margus Kangro, Rena Tiigi, Anne Vahtramäe

Abstract This study is a literature review to find out, which sort of modality used to be more patient saving with regard to complications for head and neck cancer treatment. Proceeding from the aim, the following research tasks were posed: 1. To describe the essence, advantages and disadvantages of intensity modulated radiation therapy for head and neck cancer treatment. 2. To describe the essence, advantages and disadvantages of intensity modulated particle therapy for head and neck cancer treatment. 3. To describe the essence, advantages and disadvantages of helical tomotherapy for head and neck cancer treatment. The results of the study indicate that all three radiation therapy methods have their own advantages and disadvantages over others, but they also have good radiotherapeutic qualities to be shared. The authors of the recent study concluded that particle therapy is the most efficacious external radiotherapy modality due to its good dose response and high radiobiologic effectiveness to destroy tumor cells and provide high dose coverage and dose homogeneity to planning target volume. Furthermore, the Bragg peak effect is very characteristic to particle therapy allowing to spare organs at risk and lower the dose. Keywords: IMRT, IMPT, tomotherapy, radiation therapy, complications, head and neck area. 247

Kert Semm, Margus Kangro, Rena Tiigi, Anne Vahtramäe

Sissejuhatus Pea- ja kaelapiirkonna kasvaja (head and neck cancer) on kasvaja, mille algkoldeks on pea- ja kaelapiirkond ehk ninakoobas, koljuurked, huuled, suuõõs, süljenäärmed, kõri ning neel (MedlinePlus ... 2014). Väline kiiritusravi (external beam radiation) on ravimeetod, mis seisneb väljastpoolt antava kõrge energiaga röntgenkiirtevihkude suunamises kasvajamassile. Ravi on valutu ja toimub tavaliselt üks kord päevas pikema perioodi vältel (Burke jt 2005). Tänapäevase kiiritusravi peamine eesmärk on optimeerida kiirgusdoosi, et kasvajarakke hävitada, samas säästes terveid kudesid nii palju kui võimalik (Bijl jt 2011). Kiiritamine on raskendatud keeruliste anatoomiliste vormide ning paljude ohustatud elundite tõttu kasvaja läheduses (Bourhis jt 2011: 284). Kaasaegsete footonkiirgustehnikate, nagu kolmemõõtmeline konventsionaalne kiiritusravi ning intensiivsusmoduleeritud kiiritusravi (IMRT), kasutuselevõtuga on juba saavutatud märkimisväärset edu kasvajate sihtmahu katmisel, patoloogiliste rakkude ja kudede hävitamisel ning tervete kudede säästmisel (Bijl jt 2011). Hiljuti on lisandunud kliinilisse rakendusse intensiivsusmoduleeritud prootonravi (IMPT). See võimaldab planeeritavas sihtmahus kõrge doosiga homogeensust, samaaegselt oluliselt säästes kiirgustundlikke elundeid (Broggi jt 2008). Välisest kiiritusravist põhjustatud tüsistused on mükosiit ehk limaskestapõletik, kserostoomia ehk suukuivus, ödeem ehk neeluturse, trismus ehk lõualuulihaste kestev kramp, striktuur ehk neeluvalendiku kitsenemine, häired aju veresoonkonnas, kraniaalnärvi halvatus, unearteri lõhkemine, häired süljenäärmete talitluses (Bijl jt 2011). Kolmemõõtmeline kiiritusravi (sealhulgas intensiivsusmoduleeritud kiiritusravi kui selle modaliteedi edasiarendus) on olnud viimase kümne aasta domineeriv välise kiiritusravi modaliteet (Bourhis jt 2011).

248

Pea- ja kaelapiirkonna kasvajate ravi tüsistused välise kiiritusravi modaliteetide võrdluses

Lõputöö uurimisprobleem oli ajendatud küsimusest: kas IMRT on tervete kudede säästmisel pea- ja kaelapiirkonnas jätkuvalt kõige tõhusam välise kiiritusravi modaliteet või omavad kvarkosakeste põhine kiiritusravi ja tomoteraapia selle ees eeliseid? Lõputöö eesmärk oli võrrelda pea- ja kaelapiirkonna kasvajapaikmete ravis välise kiiritusravi modaliteete ning tuua välja konkreetsete modaliteetide eelised ja puudused tüsistuste tekke näitel. Uurimistöö eesmärgist lähtuvalt püstitati järgmised uurimisülesanded: 1. Kirjeldada intensiivsusmoduleeritud kiiritusravi olemust, eeliseid ja puuduseid pea- ja kaelapiirkonnas 2. Kirjeldada kvarkosakeste põhise kiiritusravi olemust, eeliseid ja puuduseid pea- ja kaelapiirkonnas 3. Kirjeldada tomoteraapia olemust, eeliseid ja puuduseid pea- ja kaelapiirkonnas. Märksõnad: IMRT, IMPT, tomoteraapia, kiiritusravi, tüsistused, pea- ja kaelapiirkond. Metoodika Käesolev uurimistöö on teoreetiline ülevaade vastavasisulisest kirjandusest. Lõputöö uuritava materjali moodustasid erinevad radioloogiaalased kirjandusallikad, mis käsitlevad pea- ja kaelapiirkonna kasvajate ravi tüsistusi välise kiiritusravi modaliteetide võrdluses. Erialase kirjanduse leidsid uurimistöö autorid Tartu Tervishoiu Kõrgkooli raamatukogust ning kasutades elektroonilisi andmebaase: Google Scholar, Pubmed, Medline ja EBSCOhost. Kirjandusvaliku kriteeriumiks oli sisu vastavus teemale. Uurimistöö autorid kasutasid 39 kirjandusallikat, millest 22 on uurimusartiklid ning 17 on ülevaateartiklid. Kirjandusallikad on kõik ingliskeelsed, eeldades materjalide läbitöötamist ja süstematiseerimist. Artiklite seisukohti ning lõpptulemusi võrreldi omavahel, moodustades

249

Kert Semm, Margus Kangro, Rena Tiigi, Anne Vahtramäe

sellest seotud teksti. Allikate valikul hinnati, kas valitud artikkel on teaduslik või puudutab teaduslikke artikleid. Allikate analüüsimisel lugesid uurimistöö autorid need läbi ja võrdlesid nende vastavust uurimisülesannetele. Artiklite lõputööst väljajätmise tähtsateks kriteeriumiteks pidasid autorid sisulist mittesobivust ning täistekstide puudumist. Tulemused ja arutelu Käesolevas töös mainitud modaliteetidel on eeliseid ning puudusi. Lõputöös kasutatud artiklite autorid olid seisukohal, et kuigi kõigi kolme modaliteedi puhul oli parendunud doosi konformsus ja homogeensus võrreldes konventsionaalse kiiritusraviga – vähendades kiiritusdoosi tervetele kudedele ning säilitades kõrge doosi ravi sihtmahule –, siis kvarkosakeste põhine kiiritusravi võimaldab täpsemalt katta ravi sihtmahte, see tähendab tõhusamalt säästa kasvajat ümbritsevaid terveid kudesid ning kiiritada ravi sihtmahte vajaliku doosiga. Lisaks võimaldab süsinikioonide kasutamine kiiritusravis tõhusamalt hävitada kasvajamasse – eriti hüpoksilisi kasvajaid. Kvarkosakeste põhine kiiritusravi vähendab kogukehadoosi, seeläbi potentsiaalselt vähendades sekundaarsete kasvajate tekke tõenäosust tulevikus. Kiiritusravi modaliteetide võrdlemist raskendab terve koe tüsistuse mudeli (normal tissue complication probability) puudumine ühtsel kujul, teisalt on oluline küsimus, kas ruumiliselt erineva doosijaotuse tõttu saab prootonosakeste põhise kiiritusravi patsiente üleüldse hinnata IMRT-põhiste mudelite alusel (Bijl jt 2011). Tomoteraapia keskmised kiirgusdoosid ohustatud elunditele olid võrdluses intensiivsusmoduleeritud prootonteraapiaga samuti kõrgemad, iseäranis kõrvasüljenäärmete puhul. Teisalt, Broggi jt (2008) osutavad doosi suurenemisnäitaja puudumisele tüsistuste tekke hindamisel, mille alusel saaks väita, et konkreetne doosi suurenemine väljendub konkreetse kliinilise tagajärjena. Sama kitsaskoht puudutab ka IMRT kogukehadoosi suurenemist võrdluses IMPT-ga. 250

Pea- ja kaelapiirkonna kasvajate ravi tüsistused välise kiiritusravi modaliteetide võrdluses

Järeldused 1. IMRT plussideks on olnud kompuutertomograafia andmete kasutamine ravi planeerimisel, mis võimaldab määrata nii kudede ja elundite anatoomilisi piire kui teha radioloogilise tiheduse alusel eristusi doosi määramisel. IMRT võimaldab homogeenset kiiritust – ravi sihtmahtu saab kiiritada võimalikult täpse kiirgusdoosiga, vältides seeläbi aladoosi võimalust ning seeläbi ka kasvajamassi retsidiveerumist ning teisalt üledoosi ning tüsistuste teket. Siiski on IMRT-l puudusi, peamine neist on paljude kiiritusväljade ning suurema terve koe pindala madalate kiirgusdoosidega kiiritamine, mille tagajärjel tõuseb kogukehadoos. 2. Kvarkosakeste põhise kiiritusravi all mõistetakse tänapäeval peamiselt prootonosakeste ja vähemal määral süsinikosakeste põhist kiiritusravi. Ravi efekt põhineb Bragg’i piigi efektil, mis võimaldab vältida hajukiirgust ning doseerida täpsemalt ravi sihtmahtu. Kvarkosakestele, eelkõige süsinikioonidele, on omane kõrge energia lineaarlevi ning radiobioloogiline efektiivsus, mis võimaldavad kasvajarakke tõhusalt hävitada. Süsinikioonide võime asendada hapniku molekule muudab selle tõhusaks hüpoksiliste kasvajarakkude hävitamisel. Kvarkosakeste suurem konformsus sihtmahule võimaldab säästa rohkem tervet kudet kasvaja sihtmahuga külgneval alal, mistõttu väheneb otsese toksilisuse ning sekundaarsete kasvajate esinemuse tõenäosus. 3. Tomoteraapia ehk spiraaltomoteraapia on intensiivsusmoduleeritud kiiritusravi modaliteet, mis põhineb lehvikkiirtevihu põhisel pöörlemistehnikal ning anduri ja uuringulaua liikumisel. Paljude järskude gradiendi nurkade kasutamine võimaldab vähendada maksimaalseid doose ning suurendada madalaid ja keskmisi doose, säästes niimoodi kiirgustundlikke elundeid kasvajamassi läheduses; integreeritus piltjuhtimissüsteemiga võimaldab täpset ja homogeenset doosijaotust, olles tõhus kasvajarakkude hävitamisel ning tervete kudede säästmisel. Miinuseks on siiski

251

Kert Semm, Margus Kangro, Rena Tiigi, Anne Vahtramäe

keskmise kiiritusdoosi kasv ohustatud elunditele võrdluses IMRT ja kvarkosakeste põhise kiiritusraviga, ohustades peamiselt silmakiasmi- ja närve ning suurendades kiirguskoormust nii ipsi- kui kontralateraalsele kõrvasüljenäärmele. Lisaks on suurem tõenäosus sekundaarsete kasvajate tekkeks suurenenud integraaldoosi tõttu kogu kehale. Allikaloend Bijl, H. P., de Jong,. M E., Hug, E. B., Lomax, A. J., Schilstra, C., van de Water, T. A. (2011). Potential Benefits of Scanned Intensity-Modulated Proton Therapy Versus Advanced Photon Therapy With Regard to Sparing of the Salivary Glands in Oropharyngeal Cancer. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics, 79(4): 1216–1224. doi: 10.1016/j.ijrobp.2010.05.012. http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/20732761 (03.11.2014) Bourhis, J., Daly-Schveitzera, N., Gan Taoa, Y., Juliéronb, M., Moussierc, A.,. (2011). Intensity-modulated radiation therapy (IMRT): Toward a new standard for radiation therapy of head and neck cancer? European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck Diseases, 128(5): 241–247. doi: 10.1016/j.anorl.2011.04.001. http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21798842 (29.11.2014) Broggi, S., Cattaneo, G. M., Dell’oca, I., Di Muzio, N. I., Fazio, F., Fiorino, C., Pierelli, A., Schwartz, M., Widesott, L. (2008). Intensity-modulated proton therapy versus helical tomotherapy in nasopharynx cancer: planning comparison and NTCP evaluation. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics, 72(2): 589–596. doi: 10.1016/j.ijrobp.2008.05.065. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18793962 (28.11.2014) Burke, A., Glass, R. M., Torpy, J. M. (2005). Radiation Therapy. The Journal of the American Medical Association, 294(10): 1296. doi: 10.1001/jama.294.10.1296. http://jama. jamanetwork.com/article.aspx?articleid=201521 (18.11.2014) MedLinePlus. (2014). Head and neck cancer. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ headandneckcancer.html (30.11.2014)

252

FLEKSIOONI-DISTRAKTSIOONI TERAAPIA MÕJU DISKI PROTRUSIOONIST/PROLAPSIST TINGITUD LUMBOSAKRAALSELE RADIKULOPAATIALE

Flexion-distraction therapy for lumbosacral radiculopathy caused by intervertebral disc protrusion/prolapse

Elsa Valdmaa, Martin Toht, Reet Linkberg

Abstract Lumbosacral radiculopathy is a very common condition among people at the ages of 30–60. The main aetiology for lumbosacral radiculopathy is intervertebral disc herniation. The herniated disc compresses the spinal nerve root and it may lead to radicular symptoms. Main symptoms are radiating pain, paresthesia, sensory loss and muscle weakness. There are many treatment solutions for lumbosacral radiculopathy – conservative and surgical care. One of the conservative treatment methods is flexion-distraction therapy (FDT). The main purpose of this research study was to assess the influence of FDT on lumbosacral radiculopathy caused by intervertebral disc protrusion or/and prolapse. This research study is based on three case studies. On the basis of the results of the research study the following conclusions were made. After FDT in all three cases the lumbar range of motion was increased in all direction (flexion, extension, lateral flexion). The pain was reduced or there was no pain at all. There were also changes in sensory loss. After treatment, in two cases the results of the sensory test were normal, in one case there was still a small sensory loss. FDT treatment was an effective method to reduce the symptoms of lumbosacral radiculopathy, but it is not possible to assess its effectiveness for disc protrusion or prolapse. Further CT procedures are needed to assess the size and changes of disc herniation after FDT treatment.

253

Elsa Valdmaa, Martin Toht, Reet Linkberg

Keywords: lumbosacral radiculopathy, sciatica, flexion-distraction, Cox technique, disc protrusion/prolapse, spinal manipulation, ManuThera table Sissejuhatus Alaseljavalud on enaemlevinumaid kaebusi eriarsti või füsioterapeudi juurde pöördumisel. Sageli on alaseljavalud tingitud lülisamba lumbaalosa diski väljasopistumisest, mis võib viia lumbosakraalse radikulopaatia tekkeni. Ligikaudu 70% haigusjuhtudest esineb 30--50 eluaastatel (Kilic 2015). Üheks lumbosakraalse radikulopaatia ravimeetodiks on fleksioonidistraktsiooni teraapia (FDT), mis oma sisult on mehaaniliselt assisteeritud manuaalne liigese mobiliseerimis- ja venitusmeetod. Erinevalt tavapärastest selja manipulatsioonitehnikatest sooritatakse FDT korral väikese kiiruse ja amplituudiga lülisamba nimmeosa pikiteljelisi venitusi (distraktsioon) kõikides liikumissuundades (fleksioon, ekstensioon, lateraalfleksioon, rotatsioonid), samal ajal mobiliseerides vastavaid lülisamba segmente. Enim kasutatakse distraktsiooni koos fleksiooniga. Selliselt toimides laieneb lülivahemulk, võimaldades spinaalnärvijuurele avaramat ruumi ning suureneb lülivahemiku posterioorne kõrgus, mis soodustab diskil õigesse asendisse liikumist. Fleksiooni-distraksioonil teostatavad mehaanilised liigutused taastavad lülisamba liikuvusulatuse ja funktsionaalsuse, aitavad parandada ainevahetust diski lõpp-plaatides, lülivaheliigestes ja ümbritsevates pehmetes kudedes, tänu millele leevenduvad lihaspinged ja lihasevalu (Cox 2011). Teraapia läbiviimiseks kasutatakse spetsiaalset teraapialauda, mis võimaldab teostada passiivset distraktsiooni, fleksiooni, lateraalfleksiooni ja rotatsioone. Varasemate uuringute (Morris 1999, Oliphant 2004) põhjal on FDT osutunud efektiivseks ravimeetodiks erineva etioloogiaga seljavalude korral. Eestis hakati FDT-d kasutama alates 2011. aastast. Käesoleval ajal on teadaolevalt Eestis kuus füsioterapeuti, kes valdavad fleksiooni-distraktsiooni teraapia tehnikat.

254

Fleksiooni-distraktsiooni teraapia mõju diski protrusioonist/ prolapsist tingitud lumbosakraalsele radikulopaatiale

Uurimistöö eesmärk ja uurimisülesanded Uurimistöö eesmärgiks oli hinnata fleksiooni-distraktsiooni teraapia mõju diski protrusioonist/prolapsist põhjustatud lumbosakraalse radikulopaatiaga patsientidele. Lähtuvalt töö eesmärgist püstitati järgmine uurimistöö hüpotees: viienädalase teraapia järel on lumbosakraalse radikulopaatia sümptomid märgatavalt vähenenud. Uurimistöö eesmärgist ja hüpoteesist tulenesid järgmised ülesanded: 1. Hinnata uuritavate rühti ja muutusi rühis enne ja pärast fleksiooni-distraktsiooni teraapiat. 2. Hinnata lülisamba nimmeosa liigesliikuvust enne ja pärast fleksiooni-distraktsiooni teraapiat. 3. Hinnata VAS-skaalal valu ulatust enne ja pärast fleksioonidistraktsiooni teraapiat. 4. Hinnata alajäsemete tundlikkust nimmeosast lähtuvate närvide innervatsioonialadel enne ja pärast fleksiooni-distraktsiooni teraapiat. 5. Välja selgitada fleksiooni-distraktsiooni teraapia mõju diski protrusioonist/prolapsist tulenevale lumbosakraalsele radikulopaatiale. Märksõnad: lumbosakraalne radikulopaatia, fleksiooni-distraktsiooni, protrusioon, prolaps, lülisamba manipulatsioon, ManuThera teraapialaud. Metoodika Uuringud viidi läbi 2014. aasta septembrist 2015. aasta veebruarini Jõgeval Martin Tohti Füsioteraapia OÜ-s. Uuritavad olid Martin Tohti Füsioteraapia OÜ kliendid, kellel oli viimase kolme kuu jooksul enne uuringu alustamist diagnoositud lülisamba lumbosakraalosa diski protrusioon/ prolaps ja sellest tingitud radikulopaatia. Diagnoos oli eelnevalt tõendatud radioloogilise uuringuga.

255

Elsa Valdmaa, Martin Toht, Reet Linkberg

Uuritavateks olid kaks meest, vanus vastavalt 45 (esimene uuritav) ja 32 eluaastat (teine uuritav), ja naine vanuses 41 eluaastat (kolmas uuritav). Esimesel uuritaval diagnoositi KT- ülesvõtte põhjal ulatuslik L5-S1 diski prolaps, L4-L5 protrusioon, L4-S1 lülimulkude kitsenemine. Uuritavale määrati operatsiooni aeg kaks kuud pärast KT-d. Teisel uuritaval diagnoositi KT-ülesvõtte põhjal L5-S1 prolaps, L4-L5 protrusioon. Uuritavale määrati operatsiooni aeg kuu aega pärast KT-d. Kolmandal uuritaval diagnoositi KT-ülesvõtte põhjal L5-S1 prolaps ja L5-S1 lülimulgu kitsenemine. Uuritavale määrati operatsiooniks aeg kaks kuud pärast KT-d. Enne FDT-ga alustamist võeti igalt uuringus osalejalt anamnees, mis sisaldas küsimusi haiguse etioloogia, kliinilise pildi ja sümptomite lokalisatsiooni, probleemi süvendavate ja/või leevendavate tegurite ning kasutatavate või kasutatud ravimite kohta. Enne esimest FDT-d korraldati uuritavate füsioterapeutiline hindamine, mille käigus hinnati nende rühti, teostatiantropomeetrilised mõõtmised, lülisamba lumbaalosa liigesliikuvuse ulatuse ja valu tugevuse hindamine ning neuroloogiline testimine, sh tundlikkuse ja kõõlusreflekside testimine. Kõik testid sooritati bilateraalselt. Seejärel teostati viienädalane FDT-kuur. Uuritavad käisid FDT-s kokku 10 korda, kaks korda nädalas. Enne iga raviseansi alustamist tehti uuritavale 20- minutiline massaaž lihaste lõdvestamiseks ja lihaspingete leevendamiseks. Ravi efektiivsuse hindamiseks sooritati alghindamisega samu komponente sisaldav füsioterapeutiline lõpphindamine pärast FD-kuuri. Uuringu tulemusi analüüsiti individuaalselt uuritavate kaupa, võrreldes lähtetulemusi ravijärgsete tulemustega. Tulemused ja arutelu Esimesel uuritaval vähenes FDT-kuuri järgselt skolioosi ulatus, kuid torakaalküfoosi suuruses muutused puudusid. Lülisamba lumbaalosa liigesliikuvus suurenes kõikides liikumissuundades, suurim oli muutus lateraalfleksioonil vasakule. Uuritav hindas valu VAS- skaalal kahe punktiga kümnest, seega valu oli vähenenud seitsme punkti võrra. Vasaku alajäseme L5 ja S1 dermatoomidel esines teraapia järgselt minimaalne 256

Fleksiooni-distraktsiooni teraapia mõju diski protrusioonist/ prolapsist tingitud lumbosakraalsele radikulopaatiale

puutetundlikkuse langus, patella kõõlusrefleksil kõrvalekalded puudusid. Sirge alajäseme tõstmise testil vasaku puusaliigese fleksiooniulatus suurenes 70°-ni. Nii Slump- kui m. piriformis’e test olid bilateraalselt negatiivsed. Pärast teraapiakuuri läbimist tühistas uuritav operatsiooniaja. Teisel uuritaval ei tuvastatud FDT-kuuri järgselt enam lülisamba lumbaalosas skolioosi, suurenenud oli lumbaalosa liigesliikuvus nii fleksioonil kui ka ekstensioonil ja lateraalfleksioon vasakule. Lateraalfleksioon paremale oli normipärane enne teraapia algust. Valu vähenes VAS-skaalal varasemalt kuuelt punktilt ühele punktile kümnest. Vasaku alajäseme L5 ja S1 dermatoomi puutetundlikkus taastus täielikult, vasaku alajäseme patella kõõlusrefleks normaliseerus (hinnatud 2+). Slump-test ja sirge alajäseme tõstmise test olid peale ravi bilateraalselt negatiivsed. Uuritav tühistas operatsiooniaja. Kolmandal uuritaval ei tuvastatud FDT järgselt enam lülisamba skoliootilisi muutusi. Suurenes lülisamba lumbaalosa liigesliikuvus kõikides liigutussuundades, enim fleksioonil ja lateraalfleksioonil vasakule. Valu oli täielikult kadunud (VAS=0). Puutetundlikkus vasaku alajäseme L5 ja S1 dermatoomil oli normaliseerunud, ei esinenud puutetundlikkuse langust varvaste juures. Samuti oli normaliseerunud vasaku alajäseme patella kõõlusrefleks ning kõik neuroloogilised testid olid negatiivsed. Kolmas uuritav tühistas operatsiooniaja. Lumbosakraalse radikulopaatia peamiseks põhjustajaks on diski väljasopistumine (Cox 2011, Hsu jt 2011). Kirjanduses leiduvate andmete põhjal esineb enim (90–95% kõikidest juhtudest) L5-S1 ja L4-L5 lülivahediski väljasopistust (Hsu jt 2011). Sama võib kinnitada ka käesoleva lõputöö tulemuste põhjal. Kõigil kolmel uuringus osalenud patsiendil esines L4-L5 ja/või L5-S1 diski prolaps ja/või protrusioon. Väljasopistumise põhjuseks arvatakse olevat selle piirkonna suur liikuvus. Lülisamba lumbaalosa lülivaheliigestes toimuvad erisuunalised liigutused, seejuures 75% fleksiooni-ja ekstensiooni liigutustest toimub L5-S1 ja 20% L4-L5 lülivaheliigeses (Hsu jt 2011). 257

Elsa Valdmaa, Martin Toht, Reet Linkberg

Lumbosakraalse radikulopaatia raviks on kasutatud erinevaid konservatiivseid ja kirurgilisi ravimeetodeid. On juhtumeid, kus diski väljasopistumine võib kuue kuuga taanduda spontaanselt (Shahbandar ja Press 2005). Haiguse püsimajäämisel kasutatakse erinevaid ravimeetodeid. Nüüdseks ollakse arvamusel, et enne kirurgilist sekkumist tuleks esmalt proovida sümptomeid leevendada konservatiivse raviga. Kui konservatiivne ravi ei ole andnud optimaalselt nelja nädala jooksul soovitud tulemusi, kaalutakse kirurgilist sekkumist diski väljasopistuse ulatuse vähendamiseks (Oliphant 2004). Kirjanduses toodi välja, et üks efektiivsemaid konservatiivse ravi meetodeid on selja manipulatiivsed teraapiad ka juhul, kui teised ravimeetodid ei anna soovitud tulemusi (Kreiner jt 2014). Kuna FDT kuulub selja manipulatiivsete teraapiate hulka, võib käesoleva lõputöö tulemuste põhjal seda fakti kinnitada. Kõigil kolmel uuritaval vähenesid lumbosakraalse radikulopaatia sümptomid pärast viienädalast ravi. Morrise (1999) uuringuga, kus S1 diski väljasopistumisega uuritaval vähenes pärast FDT-kuuri valu ja paresteesia täielikult, suurenes sirge jala tõsteulatus ja lülisamba lumbaalosa liigesliikuvus, sarnasied tulemusi andis ka käesolev lõputöö. Kõigil kolmel juhul vähenes uuritavatel valu, taastus tundlikkus ja suurenes lülisamba lumbaalosa liigesliikuvus. Seejuures oli ühel uuritaval valu täielikult taandunud, teised kaks uuritavat hindasid teraapiajärgselt valu intensiivsust VAS-skaalal vastavalt ühe ja kahe punktiga kümnest (valu oli kahel juhul vähenenud seitsme ja ühel juhul viie punkti võrra). Tuleb täheldada, et teraapiaperioodi pikkused ja teraapiakordade intervallid olid lõputöös ja uuringutes erinevad. Morris (1999) teostas oma uuringus 20 teraapiat 50 päeva jooksul, käesolevas lõputöös viidi läbi vaid kümme teraapiaseanssi viie nädala jooksul. Lisaks kasutas Morris (1999) FDT-d kombineeritult McKenzie harjutustega. Diski väljasopistuse raviks kasutatavad McKenzie harjutused sisaldavad keretüve stabilisatsiooni koos asendi säilitamisega, üldise motoorse kontrolli harjutusi ja suure korduste arvuga liigutusi (McKenzie 2003).

258

Fleksiooni-distraktsiooni teraapia mõju diski protrusioonist/ prolapsist tingitud lumbosakraalsele radikulopaatiale

Ka mitmetes teistes uuringutes oli FDT kombineeritud terapeutiliste harjutuste programmiga (Kruse 2001, Cox ja Cox 2005). Kuigi FDT-d peetakse lumbosakraalse radikulopaatia sümptomite leevendamisel efektiivsemaks kui ainuüksi spetsiifilist terapeutiliste harjutuste programmi, on nende koosmõju veel tulemuslikum. Radikulaarsete sümptomite uuesti tekkimise ennetamiseks tuleks lisaks FDT-le arendada keretüve stabiilsust, tugevdades korseti-ja alajäseme lihaseid. See lõputöö autori seisukoht on leidnud kinnitust ka Coxi (2011) ja Kreiner (2014) uuringutes. Uuritavate paranemisele aitas tõenäoliselt kaasa ka see, et erinevalt tavapärastest manipulatsioonidest on FDT-protseduur manuaalselt assisteeritud kindla lülisegmendi tasandilt ja liigutused teostatakse aeglaselt, seega oht kahjustada selja erinevaid anatoomilisi struktuure on kordades väiksem kui suure liigutuskiirusega teostatud manipulatsioonide korral (Cox 2011). Kuna lõputöö uuringus jäi tegemata diski protrusiooni ja/või prolapsi ulatuse muutuse hindamiseks vajalik KT-kordusuuring, ei saanud anda ka .hinnangut diski väljasopistumise ulatuse muutuste kohta. Morrise (1999) tööst, kus viidi läbi sarnane juhtumiuuring koos MRT-ga enne ja pärast teraapiat, selgus, et MRT -kordusuuringul ei olnud diski väljasopistuse ulatus muutunud. Seega jäi mõlema uuringu tulemuste puhul selgusetuks, kas radikulaarsete sümptomite kindlaks põhjuseks oli diski mehaaniline kompressioon närvijuurele või ei. Enne FTD-d testiti uuritavaid põhjalikult, et olla kindlad teraapia sobivuses konkreetsele patsiendile. Testimisel lähtuti kirjanduses ja varem teostatud uuringutes välja toodud hindamisjuhistest (Waldman 2006, Cox 2011, Kreiner jt 2014). Mitmed testid teostati välistamaks muid võimalikke radikulopaatia põhjuseid. Enne FDT- ga alustamist tehti igale uuritavale 20-minutiline massaaž seljalihaste lõdvestamiseks ja lihaspingete leevendamiseks. Seega hinnati nende juhtumiuuringute puhul

259

Elsa Valdmaa, Martin Toht, Reet Linkberg

FDT ja massaaži ühist kasutegurit. Massaaž loeti üheks teraapia osaks. Massaaži eesmärk oli leevendada lihaspingeid, mis on lõputöö koostaja seisukohalt lülisamba lumbaalosa liigesliikuvuse ulatuse suurenemise üheks mõjuteguriks. On täheldatud, et vaid 5–10% kõikidest diski väljasopistumisest tingitud lumbosakraalse radikulopaatia juhtudest vaja kirurgilist sekkumist, kuid operatsioonile suunatakse selle diagnoosiga patsiente tunduvalt rohkem (Smith jt 1995, Cox 2011). Lõputöö kõigile kolmele uuritavale oli samuti määratud operatsiooni aeg, kuid tänu FDT edukusele tühistasid uuritavad oma operatsiooni aja. Arvestades saadud tulemusi, võib järeldada, et diski väljasopistusest tingitud lumbosakraalse radikulopaatiaga patsiente suunatakse liiga kergekäeliselt kirurgi käe alla. Hüpoteetiliselt võib arvata, et tõstes nii füsioterapeutide, raviarstide kui ka patsientide teadlikkust FDT-st ja selle mõjust, võiks paljudel juhtudel kirurgiline sekkumine ära jääda. Ka leiavad mitmed autorid (Webster jt 2013; ref. Haswell jt 2015 järgi), et kirurgilise sekkumisega kiirustatakse, sest nende andmetel on 80% lumbosakraalse radikulopaatia patsientidest suunatud kirurgilisele ravile õigustamatult. Selgus, et FDT oli lumbosakraalse radikulopaatia raviks efektiivne meetod, kuid selle tõenduspõhisuse hindamiseks tuleks edaspidi teostada suurema valimiga uuringuid, kaasates ka kontrollgrupi. Praegu on FDT-teenust Eestis võimalik saada vaid tasulistes erapraksistes, mis piirab oluliselt teenuse kättesaajate hulka. Pikemas perspektiivis, kui teraapia efejtiivsus on tõestatud, ka suurema valimiga uuringutes, näeb lõputöö autor FDT-d kui Eesti Haigekassa poolt rahastatud ravivõimalust.

260

Fleksiooni-distraktsiooni teraapia mõju diski protrusioonist/ prolapsist tingitud lumbosakraalsele radikulopaatiale

Järeldused Käesoleva uurimistöö tulemuste põhjal oli FDT efektiivne ravimeetod diski protrusioonist/prolapsist tingitud lumbosakraalse radikulopaatia korral. Uurimistöö tulemused kinnitasid seatud hüpoteesi: pärast viienädalast teraapiat oli kõikidel uuritavatel vähenenud valu, taastunud tundlikkus ja suurenenud lülisamba lumbaalosa liikuvus. Uurimistöö tulemuste põhjal võib teha järgmised järeldused: 1. FDT järgselt oli kõikidel uuritavatel vähenenud skolioosi ulatus. Torakaalküfoosi lumbaallordoosi ulatuses puudusid kõrvalekalded pärast viienädalast ravikuuri. 2. Pärast FDT-d järgselt oli suurenenud lülisamba lumbaalosa liigesliikuvus kõikides liikuvussuundades. 3. FDT järgselt valu vähenes või puudus täielikult. Esimesel uuritaval vähenes valu VAS-skaalal seitsme punkti, teisel uuritaval viie punkti võrra. Kolmandal uuritaval teraapiakuuri järel valu enam ei esinenud. 4. Pärast FDT-kuuri paranes kõigil kolmel uuritaval puutetundlikkus L5 ja S1 dermatoomidel. 5. Lõputöö tulemustele tuginedes võib FDT-d hinnata efektiivseks konservatiivseks ravimeetodiks lumbosakraalse radikulopaatia sümptomite leevendamisel. Samas ei saa läbiviidud uuringu põhjal teha FDT mõju kohta diski väljasopistuse ulatusele protrusioonil/prolapsil. Hindamaks protrusiooni või prolapsi ulatuse muutust on vajalik KT- kordusuuring pärast teraapiat. Allikaloend Cox, J. M. (2011). Low back pain: mechanism, diagnosis and treatment, Seventh Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Cox, J. M., Cox., J. M. II. (2005). Chiropractic treatment of Lumbar Spine Synovial Cysts: a Report of Two Cases. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 28(2): 143–147

261

Elsa Valdmaa, Martin Toht, Reet Linkberg

Haswell, K., Gilmour, J. M., Moore, B. J. (2015). Lumbo-sacral radiculopathy referral decision-making and primary care management. A case report. Manual Therapy, 20(2): 353–357 Hsu, P. S., Armon, C., Levin, K. (2011). Lumbosacral radiculopathy: Pathophysiology, clinical features, and diagnosis. (Vastu võetud 11.01.2011, muudetud, täiendatud, viimati jõustunud 30.09.2011) UpToDate. http://www.uptodate.com/contents/lumbosacral-radiculopathy-pathophysiology-clinical-features-and-diagnosis (15.05.2015) Kilic, B. (2015). Lumbar Disc Herniation. Advanced in Environmental Biology. 9 (2): 44–49 Kreiner, D. S., Hwang, S. W., Easa, J. E., Resnick, D. K., Baisden, J. L., Bess, S., Cho, C. H. (2014). Review Article – An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy. The Spine Journal, 14(1): 180–191 Kruse, R. A., Imbarlina, F., De Bono, V. F. (2001). Treatment of Cervical Radiculopathy with Flexion Distraction. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 24(3): 206–209 McKenzie, R., May, S. (2003). The Lumbar Spine Mechanical Diagnosis & Therapy. 2nd edition. New Zealand: Spinal Publications New Zealand Ltd Morris, E. C. (1999). Chiropractic Rehabilitation of a Patient with S1 Radiculopathy Associated with a Large Lumbar Disk Herniation. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 22(1): 38–44 Oliphant, D. (2004). Safety of Spinal Manipulation in the Treatment of Lumbar Disk Herniations: A Systematic Review and Risk Assessment. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 27(3): 197–210 Shahbandar, L., Press, J. (2005). Diagnosis and Nonoperative Management of Lumbar Disk Herniation. Operative Techniques in Sports Medicine, 13(2): 114–121 Smith, S. E., Darden, B. V., Rhyne, A. L., Wood, K. E. (1995). Outcome of unoperated discogram-positive low back pain. The Spine Journal, 20(18): 1997–2000 Waldman, S. D. (2006). Physical Diagnosis of Pain. An Atlas of Signs and Symptoms

262

RASVUNUD PATSIENDI UURIMINE RADIOLOOGIAS

Evaluation of obese patients in radiology

Janeli Vallek, Anne Vahtramäe, Tiia Ööpik

Abstract The aim of the study is to describe the evaluation of an obese patient in conventional radiography, computed tomography and magnetic resonance tomography. The aim of the study suggests the following objectives: 1. To describe the limitations and feasibility of quality study of obese patients in conventional radiography. 2. To describe the limitations and feasibility of quality study of obese patients in computed tomography. 3. To describe the limitations and feasibility of quality study of obese patients in magnetic resonance tomography. When evaluating an obese patient in the radiology department, it must be considered which modality is the best to evaluate an obese patient, proceeding from the patient and his indications. To be able to select the best modality for a patient, the radiology department personnel and the clinician should cooperate and discuss all the possible modalities for a patient. The limitations of the equipment have to be considered when doing this. The main factors to be taken into account are: a small gantry diameter of the CT scanner, a weight limit of the table and increasing radiation exposure to the patient. The most important limitations of magnetic resonance tomography are the bore diameter and the table weight limit. It should be considered, that conventional radiography is most affected by obesity. Magnetic resonance tomography does not use ionizing radiation, but the scanning time is long and it may be hard for a patient to tolerate it. When evaluating an obese patient, individual approach should be

263

Janeli Vallek, Anne Vahtramäe, Tiia Ööpik

applied to every patient and individual scanning parameters should be adjusted to every patient to achieve a high quality diagnostic study. Keywords: obese patient, computed tomography, magnetic resonance tomography, conventional radiography, obese patient image quality and artifact. Sissejuhatus Ülekaal ja rasvumine on tõsine väljakutse Maailma Terviseorganisatsioonile (World Health Organization, WHO) rahvatervise edendamisel Euroopa regioonis. Rasvumise probleem kasvab kiiresti ja on eeldatud, et aastaks 2010 on Euroopas 150 miljonit rasvunud täiskasvanut (Branca jt 2007: 1). Inimest peetakse rasvunuks, kui patsiendi kehamassiindeks (KMI) on 30 kg/m² ja suurem, ning haiguslikult rasvunuks, kui patsiendi kehamassiindeks on suurem kui 40 kg/m² (World Health Organization 2000: 5). Suurenenud rasvunud patsientide arvu tõttu on suurenenud ka vajadus rasvunud patsientidele teostatavate radioloogiliste uuringute järele. Siiski suunatakse rasvunud patsient liiga sageli ebasobivale uuringule, mis võib viia mittediagnostilise tulemini või uuringu tühistamiseni. Samuti tuleks arvestada selle psühhosotsiaalse mõjuga patsiendile, kes saabub uuringule ja alles siis selgub, et patsienti ei olegi võimalik uurida. Seega peaks olema radioloogiaosakonnas teada kompuutertomograafi tehnilised piirangud, nagu uuringulaua kandevõime ja tomostatiivi diameeter, sest nende piirangute eiramine võib viia aparatuuri purunemiseni. Samuti tuleks tähelepanu pöörata rasvunud patsiendi ja ka personali suurenenud kiirguskoormusele (Buckley jt 2009). Selleks, et saada rasvunud patsiendi puhul adekvaatne uuringutulemus, on olulised teadmised patsiendi uurimiseks saadaval olevast tehnikast, selle tehnika piirangutest, võimalikest artefaktidest ja erinevate modaliteetide eelistest rasvunud patsiendi uurimisel (Modica jt 2011). Rasvunud patsiendi uurimisega seotud takistused ja lahendused on iga uurin264

Rasvunud patsiendi uurimine radioloogias

gumodaliteedi puhul spetsiifilised (Uppot jt 2007). Rasvunud patsiendi uurimisel kerkivad esile mitmed küsimused. Missugune uuringumodaliteet on rasvunud patsiendi jaoks parim? Milline aparatuur võimaldab uurida rasvunud patsienti? Kuidas peaks olema aparaadi seadistused kohaldatud rasvunud patsiendi uurimiseks, et optimeerida kujutise kvaliteeti (Uppot jt 2007)? Uurimistöö eesmärk oli kirjeldada rasvunud patsiendi uurimist konventsionaalses radiograafias, kompuutertomograafias ja magnetresonantstomograafias. Lõputöö eesmärgist lähtuvad järgmised uurimisülesanded: 1. Kirjeldada rasvunud patsiendi uurimisega seotud piiranguid ja kvaliteetse uuringu teostatavust konventsionaalses radiograafias. 2. Kirjeldada rasvunud patsiendi uurimisega seotud piiranguid ja kvaliteetse uuringu teostatavust kompuutertomograafias. 3. Kirjeldada rasvunud patsiendi uurimisega seotud piiranguid ja kvaliteetse uuringu teostatavust magnetresonantstomograafias. Märksõnad: rasvunud patsient, kompuutertomograafia, magnetresonantstomograafia, konventsionaalne radiograafia, rasvunud patsiendi kujutise kvaliteet ja artefaktid Metoodika Käesolev uurimistöö on kirjandusülevaade rasvunud patsiendi uurimisest radioloogias. Allikatena kasutati ülevaateartikleid ja uurimisartikleid. Erialase kirjanduse leidmiseks kasutati erinevaid elektroonilisi andmebaase, nagu PubMed ja EBSCO: CHINAL, MEDLINE, Health Source – Consumer Edition ja Health Source – Nursing/Academic Edition. Lisaks erialaseid ajakirju RadioGraphics ja European Radiology. Allikate otsimise kriteeriumiks on 2007–2014 aasta allikad. Allikate valiku kriteeriumideks olid nende keeleline sobivus, sisuline sobivus (vastavus uurimisülesannetele) ja täistekstide tasuta kättesaadavus, ülevaateartiklid, originaaluurimused. 265

Janeli Vallek, Anne Vahtramäe, Tiia Ööpik

Kasutatud on 23 allikat, millest 11 on originaaluurimused, üheksa ülevaateartiklid, üks raport, üks raamat ja üks sõnastik. Allikates leiduva info süstematiseerimine toimus vastavalt uurimisülesannetele. Esmalt hinnati allikate pealkirja ja kokkuvõtte sobivust. Seejärel loeti uurimisülesannetele vastavad artiklid läbi, refereeriti ja saadud materjal süstematiseeriti uurimistöö eesmärki ja uurimisülesandeid silmas pidades. Seejärel kasutati uurimisülesannete jaoks vajalikku materjali. Tulemused ja arutelu Konventsionaalne radiograafia on piiratud puuduliku signaali-müra suhte (SNR) ja vähenenud kontrastsuse tõttu (Glanc jt 2012). Uppot jt (2006) tehtud uurimusest selgus, et rindkere röntgenuuringut oli kõige enam mõjutanud rasvumine, ajavahemikul 1989 kuni 2003 suurenes rasvumisest tulenevate piirangutega rindkere röntgenuuringute arv iga aastaga 0,007%. Yanch jt (2009) tehtud uurimusest selgus, et rasvunud patsiendid saavad rindkere ülesvõttel suurema kiirguskoormuse kui normaalse suurusega patsiendid. Kuid efektiivdoosi suurenemine ei sõltu ainult rasvkoe suurenemisest, vaid ka patsiendi kehaehitusest ja patsiendi suunast pildiretseptori suhtes. Kui rasvkoe kiht asetseb pildiretseptorile lähemal, suurendab pildiretseptor seetõttu efektiivdoosi. Peamised piirangud, mis esinevad KT-uuringu puhul rasvunud patsiendi uurimisel, on patsiendi kehakaal, keha ümbermõõt ja uuringul saadav kiirgus (Hsieh jt 2004; ref. Glanc jt 2012 järgi). Aparatuurist tingitud piiranguteks on uuringulauale seatud kaalupiirang, tomostatiivi diameeter ja röntgentoru võimsus. Eirates uuringulauale seatud kaalupiirangut, võib see viia aparatuuri rikkeni ja patsiendi kahjustamiseni (Glanc jt 2012, Modica jt 2011). Tehniliselt suudab uuringulaud taluda kuni 317 kg, kuid uuringulauale seatud kaalupiirang on kehtestatud uuringulaua mootorile. Uuringulaua mootor peab olema võimeline tõstma patsienti ja liikuma koos patsiendiga läbi tomostatiivi konstantse kiirusega ja 0,25 mm täpsusega (Uppot 2007: 236).

266

Rasvunud patsiendi uurimine radioloogias

Tehase poolt ette nähtud kompuutertomograafi diameeter on 70 cm (Uppot jt 2007: 434, Glanc jt 2012: 1849). Kuigi tomostatiivi diameeter on täpne, ei võeta arvesse uuringulaua paksust, kui uuringulaud siseneb tomostatiivi (Uppot jt 2007). Võttes arvesse uuringulaua paksuse, väheneb tegelik tomostatiivi ava umbes 15–18 cm (Glanc jt 2012). Kui rasvunud patsient lamab uuringulaual ning nahaalune rasvkude ja suured rinnad vajuvad külgedele, siis oleks hea kasutada sissemässimise meetodit, sest muidu võib patsiendist tekkida ebasümmeetriline profiil, mis võib viia kalgistumisartefakti ja ka footonvähesusartefaktini (Modica jt 2011). Samuti peaksid rasvunud patsiendi uuringu protokollid olema modifitseeritud (Schindera jt 2007 ja Carucci 2013). Kasutades rasvunud patsientide jaoks modifitseeritud programmi, vähenes keskmine nahadoos 86,0 mGy-lt 26,8 mGy-ni. Desai jt (2012: 1635) tehtud retrospektiivses uurimuses kasutati üla-, kesk- ja alakõhu KT-uuringul nii adaptiivse statistilise iteratiivse rekonstruktsiooni (ASiR) meetodit kui ka filtreeritud tagasiprojitseerimise (FBP) meetodit ning leiti, et kasutades ASiR-meetodit vähenes kiirgusdoos 31,5%. Samuti selgus, et ASiR-meetodi puhul rasvunud patsiendi uurimisel kujutise kvaliteet paranes või jäi samaks võrreldes FBP-meetodiga. Prakash jt (2010; ref. Modica jt 2011 järgi) toob välja, et ASiR-meetodi kasutamine rasvunud patsiendi uurimiseks võtab rohkem aega kui tavaline FBP-meetod. Schindera jt (2007) leidsid, et kasutades rasvunud patsiendi uurimiseks kohandatud programmi, paranes selle uuringu kujutise kvaliteet. KT-uuringul suurenenud pildimüra võib takistada madala kontrastsusega kollete olemasolu hindamist parenhümatoossetes organites (Huda 2002; ref. Schindera jt 2007 järgi). Schindera jt (2011) leidsid, et kasutades müra vähendamiseks mõeldud filtrit rasvunud patsiendi uurimisel, paranes märgatavalt kujutise kvaliteet. Lisaks peetakse patsiendi ümbermõõtu heaks näitajaks kohandamaks uuringu parameetreid patsiendi uurimiseks (Nyman jt 2005; ref. Kubo jt 2008 järgi).

267

Janeli Vallek, Anne Vahtramäe, Tiia Ööpik

Kõige vähem mõjutab patsiendi rasvumine MRT-uuringut (Glanc jt 2012). MRT-uuringul ei kasutata ka kiirgust, mis tähendab, et nimetatud uuringumodaliteet sobib kõikidele vanuserühmadele (Glanc jt 2012). Kuid magnetresonantstomograafi tunneli väike diameeter võib rasvunud patsientidele olla probleemiks ja väga suured patsiendid tõenäoliselt ei mahu standardsesse magnetresonantstomograafi (Carucci jt 2013). Meditsiinitehnoloogia arenedes on välja töötatud uued avatud magnetresonantstomograafia süsteemid, kus uuringulauale seatud kaalupiirang ja ava patsiendi jaoks on suuremad kui standardse magnetresonantstomograafi puhul (Bucourt jt 2011). Kuid avatud magnetresonantstomograaf on nõrgema magnetvälja ja madalama SNR-ga kui standardne magnetresonantstomograaf (Uppot jt 2007, Bucourt jt 2011). Bucourt jt (2011) teostatud uurimuses kasutatud avatud 1-teslase magnetresonantstomograafi puhul selgus, et rasvunud patsientide kujutise kvaliteet oli madalam, kuid rahuldav võrreldes tervete ning normaalkaalus olevate kontrollrühmaga. Tabel 1. Kompuutertomograafi ja magnetresonantstomograafi tehnilised parameetrid Glanc jt (2012) järgi. Modaliteet ja seadme tüüp Magnetresonantstomograaf Standardne (1,5–3,0 T) Avatud (0,3–1,0 T) Uued mudelid(1,5–3,0 T) Kompuutertomograaf Standardne Uued mudelid

268

Tomostatiivi diameeter (cm)

Uuringulaua kaalTunneli upiirang (kg) pikkus (cm)

60 40–70 70

159 250–300 250

170 – 125

60–70 80–90

159–204 204–295

– –

Rasvunud patsiendi uurimine radioloogias

Tabel 2. Rasvunud patsiendi KT- uuringuga seotud probleemid ja lahendused Glanc jt (2012) järgi. Probleem Lahendus Patsiendi ümbermõõt ületab tomostatiivi Kasutada sissemässimise meetodit. diameetri Uuringulaua liigne koormamine Seada uuringulaud õigele kõrgusele enne patsiendi uuringulauale asetamist. Vaatevälja piirangud Kasutada järeltöötluse tehnikaid, vaatevälja üldine suurendamine. Kalgistumisartefakt Suurendada vaatevälja, kasutada sissemässimise meetodit ja artefakte eemaldavat tarkvara. Footonvähesusartefakt Kasutada suurema võimsusega generaatoreid, oodata röntgentoru jahtumist, vähendada spiraalsammu. Suurenenud kiirguskoormus Teostada uuring ilma automaatse ekspositsiooni kontrollita, leppida suurenenud pildimüraga, kasutada ASiR- meetodit.

Järeldused 1. Rasvunud patsiendi uurimine konventsionaalses radiograafias on modaliteet, mis on kõige enam mõjutatud patsiendi rasvumisest. On leitud, et patsiendi suurenedes suureneb ka kiirguskoormus patsiendile. Samuti on leitud, et kõige enam on rasvumisest mõjutatud rindkere röntgenülesvõte. Kiirguskoormuse suurenemine sõltub ka patsiendi kehaehitusest. Kui patsiendi rasvkude asetseb pildiretseptorile lähemal, siis on pildiretseptoril määrav roll kiirguskoormuse suurenemiseks. Selleks, et parandada ülesvõtte kvaliteeti konventsionaalses röntgenis, tuleks suurendada kVp-d ja mAs-i ning kasutada samuti hajukiirte filtrit. 2. Rasvunud patsiendi uurimisel KT-s on peamisteks piiranguteks patsiendi kehakaal, ümbermõõt ja uuringul saadav kiirgus. Kui rasvunud patsient ületab uuringulauale seatud kaalupiirangu või tomostatiivi diameetri suuruse, siis ei ole võimalik patsienti uurida. Sellisel juhul võib patsient kahjustada iseennast ja see võib 269

Janeli Vallek, Anne Vahtramäe, Tiia Ööpik

viia ka aparatuuri rikkeni. Lahenduseks on suurema diameetri ja kandevõimega kompuutertomograafid. Kui rasvunud patsienti saab uurida KT-s, siis uuringul saadav kujutis on üldjuhul ka adekvaatne. Siiski on probleemiks rasvunud patsiendi kujutisel olev suurenenud pildimüra, mis võib takistada madala kontrastsusega kollete hindamist parenhümatoossetes organites. Kasutades ASiR-meetodit rasvunud patsiendi uurimisel, väheneb kujutisel olev pildimüra, kuid selle tehnika kasutamine võtab kauem aega kui tavalise FBP-meetodiga rasvunud patsiendi uurimine. Selleks, et parandada rasvunud patsiendi kujutise kvaliteeti ja saada diagnostilise väärtusega uuring, tuleks uuringuprotokolli parameetreid individuaalselt seadistada, lähtudes patsiendist. Patsiendi suurenedes suureneb ka uuringul saadav kiirguskoormus, kuid kui kasutada rasvunud patsiendi jaoks selleks kohandatud uuringuprotokolle, on võimalik rasvunud patsientide kiirguskoormust vähendada. 3. Rasvunud patsiendi uurimisel MRT-s on peamisteks piiranguteks magnetresonantstomograafi tunneli diameeter, tunneli pikkus, uuringulauale seatud kaalupiirang, magnetvälja tugevus ja gradiendid. Samuti on välja töötatud suurema tunneli diameetriga uuringulaua kaalupiiranguga magnetresonantstomograafe. Kui patsienti saab uurida magnetresonantstomograafis, siis võib patsiendil esineda nii klaustrofoobiat kui ka ebamugavustunnet, sest MRT-uuring on suhteliselt pika kestusega uuring. On olemas avatud magnetresonantstomograafid, mis on suurema diameetriga kui standardne magnetresonantstomograaf, kuid on nõrgema magnetvälja ja gradientidega. Rasvunud patsiendi uuringu kvaliteet sõltub SNR-st, vaateväljast, uuringuaja pikkusest ja artefaktidest. Siiski on MRT-uuring kõige vähem mõjutatud patsiendi rasvumisest ja patsiendi uurimisel ei kasutata ioniseerivat kiirgust.

270

Rasvunud patsiendi uurimine radioloogias

Allikaloend Branca, F., Nikogosian, H., Lobstein, T. (Eds.) (2007). The challenge of obesity in the WHO European Region and the strategies for response. World Health Organization. http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0010/74746/E90711.pdf (22.07.2014) Buckley, O., Ward, E., Ryan, A., Colin, W., Snow, A., Torreggiani, W. C. (2009). European obesity and the radiology department. What can we do to help? European Radiology, 19(2): 198–309. Bucourt, M., Streitparth, F., Wonneberger, U., Rump, J., Teichgräber, U. (2011). Obese patients in an open MRI at 1.0 Tesla: image quality, diagnostic impact and feasibility. European Radiology, 21: 1004–1015. Carucci, L. R. (2013). Imaging obese patients: problems and solutions. Abdominal Imaging, 38: 630–646. Desai, G. S., Uppot, R. N., Yu, E. W., Kambadakone, A. R., Sahani, D. V. (2012). Impact of Iterative reconstruction on image quality and radiation dose in multidetector CT of large body size adults. European Radiology, 22(8): 1631–1640. Glanc, P., O´Hayon, B. O., Singh, D. K., Bokhari, S. A. J., Maxwell, C. V. (2012). Challenges of Pevic Imaging in Obese Women. RadioGraphics, 32: 1839–1862. http:// pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/rg.326125510 (15.10.2013) Kubo, T., Lin, P. J. P., Stiller, W., Takahashi, M., Kauczor, H. U., Ohno, Y., Hatabu, H. (2008). Radiation Dose Reduction in Chest CT: A Review. American Journal of Roentgenology,190: 335–343. http://www.ajronline.org/doi/pdf/10.2214/AJR.07.2556 (20.10.2014) Modica, M. J., Kanal, K. M., Gunn, M. L. (2011). The Obese Emergency Patient: Imaging Challenges and Solutions. RadioGraphics, 31: 811–823. http://pubs.rsna.org/doi/ pdf/10.1148/rg.313105138 (08.01.2014) Schindera, S. T., Nelson, R. C., Lee, E. R., DeLong, D. M., Ngyen, G., Toncheva, G., Yoshizumi, T. T. (2007). Abdominal Multislice CT for Obese Patients: Effect on Image Quality and Radiation Dose in a Phantom Study. Academic Radiology, 14(4): 486–494. Schindera, S. T., Torrente, J. C., Ruder, T. D., Hoppe, H., Marin, D., Nelson, R. C., Szucs, F. Z. (2011). Decreased Detection of Hypovascular Liver Tumors With MDCT in Obese

271

Janeli Vallek, Anne Vahtramäe, Tiia Ööpik

Patients: A Phantom Study. American Journal of Roentgenology, 196: W772–W776. http://www.ajronline.org/doi/pdf/10.2214/AJR.10.5351 (15.09.2014) Uppot, N. R., Sahani, D. V., Hahn, P. F., Kalra, M. K., Saini, S. S., Mueller, P. R. (2006). Effect of Obesity on Image Quality: Fifteen-year Longitudinal Study for Evaluating of Dicated Radiology Reports. Radiology, 240: 435–439. http://pubs.rsna.org/doi/ pdf/10.1148/radiol.2402051110 (27.01.2014) Uppot, N. R. (2007). Impact of Obesity on Radiology. Radiologic Clinic of North America, 45: 231–246. http://mariorad.com/books/Clinics%20Of%20North%20America/Radiologic%20 Clinics%20Of%20North%20America%20Advances%20in%20Gastrointestinal%20 Imaging%20-%20Laura%20Carucci.pdf (09.01.2014) Uppot, N. R., Sahani, V. D., Hahn, P. F., Gervais, D., Mueller, P. R. (2007). Impact of Obesity on Medical Imaging and Image-Guided Intervention. American Journal of Roentgenology, 188: 433–440. http://www.ajronline.org/doi/pdf/10.2214/ AJR.06.0409 (02.11.2013) World Health Organization (2000). Report: Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic: The problem of overweight and obesity. http://whqlibdoc.who. int/trs/WHO_TRS_894_%28part1%29.pdf (02.10.2014) Yanch, J. C., Behrman, R. H., Hendricks, M. J., McCall, J. H. (2009). Increased Radiation Dose to Overweight and Obese Patients from Radiographic Examinations. Radiology, 252(1): 128–139. http://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/radiol.2521080141 (17.08.2014)

272

AUTORITE LOEND

Aas, Kevin. ........................................................................................... 126–137 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli radioloogiatehniku õppekava vilistlane. Aotäht, Evi. .................................................................................8–20, 97–110 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-lektor. Borkvel, Anni. .....................................................................................179–189 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli radioloogiatehniku õppekava vilistlane. Djomina, Kerli. ....................................................................................138–145 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli füsioterapeudi õppekava vilistlane. Hinnov, Kirsika. ..................................................................................146–150 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli füsioterapeudi õppekava vilistlane. Hütt, Pirje (PhD). ..................................................................................97–110 Tartu Ülikooli mikrobioloogia instituudi teadur. Juurma, Hanna. ..................................................................................151–158 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli füsioterapeudi õppekava vilistlane. Kaasik, Priit (PhD). ................................................................................ 89–96 Tartu Ülikooli funktsionaalse morfoloogia professor, spordibioloogia ja füsioteraapia instituudi juhataja. Kangro, Margus. .................................................................................247–252 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli radioloogiatehniku õppekava vilistlane. Karelson, Kalle (PhD). ........................................................................... 89–96 Tartu Ülikooli spordifüsioloogia erakorraline vanemteadur. 273

Autorite loend

Kasesalu, Triin. ................................................................................... 126–137 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-õpetaja. Kepler, Kalle (PhD). ............................................................................179–189 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-dotsent. Kokk, Lilian. .............................................................................................. 8–20 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli bioanalüütiku õppekava vilistlane. Kukk, Kristel. .......................................................................................... 21–29 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli ämmaemanda õppekava vilistlane. Laanesaar, Laura. ................................................................................... 49–66 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli füsioterapeudi õppekava vilistlane. Lattik, Liina. ........................................................................................... 30–48 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli füsioterapeudi õppekava vilistlane. Larven, Tuuli. .......................................................................................... 21–29 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli ämmaemanda õppekava vilistlane. Lenk-Adusoo, Margit (MSc). ............................................ 159–168, 169–178 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-lektor. Lindret, Ruta. .....................................................................................179–189 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli radioloogiatehniku õppekava vilistlane. Linkberg, Reet (PhD). ...........................................49–66, 236–246, 253–262 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-dotsent. Lustmets, Kreete. ...............................................................................159–168 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õe õppekava vilistlane.

274

Autorite loend

Mahla, Marge (MSc). ..................................................................21–29, 77–88 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-lektor. Margna, Päivi. .....................................................................................190–206 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õe õppekava vilistlane. Mehine, Bianca. ..................................................................................207–215 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õe õppekava vilistlane. Mengel, Eva (MSc). .............................................................................216–224 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-lektor. Müller, Merit. .......................................................................................... 67–76 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli bioanalüütiku õppekava vilistlane. Naaris, Mari. .......................................................................................216–224 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli füsioterapeudi õppekava vilistlane. Nigulas, Eva. ........................................................................................... 49–66 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli füsioterapeudi õppekava vilistlane. Nulk, Laura. .........................................................................................159–168 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õe õppekava vilistlane. Orav, Aivar (MSc). ................................................................................... 67–76 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-lektor. Otsalt, Kadri. .......................................................................................... 77–88 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli ämmaemanda õppekava vilistlane. Parm, Ülle (PhD). .................................................................................... 30–48 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-lektor.

275

Autorite loend

Ploomipuu, Inga (MSc). .....................................................................111–125 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-lektor. Polberg, Keio. ...................................................................................... 126–137 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli radioloogiatehniku õppekava vilistlane. ............... Pärn, Hanna Helena. ...........................................................................225–235 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õe õppekava vilistlane. Reisberg, Arto. ........................................................................................ 89–96 Tartu Ülikooli liikumis- ja sporditeaduste õppekava vilistlane. Reisberg, Kirkke (MSc). .......................89–96, 138–145, 146–150, 151–158 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-lektor. Sangla, Ketlin. ....................................................................................111–125 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli tervisekaitse õppekava vilistlane. Sarv, Karin. ..........................................................................................236–246 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli füsioterapeudi õppekava vilistlane. Semm, Kert...........................................................................................247–252 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli radioloogiatehniku õppekava vilistlane. Sooväli, Eve-Merike (MSc). ................................................................190–206 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-dotsent. Štšepetova, Jelena (PhD). ...................................................................97–110 Tartu Ülikooli mikrobioloogia instituudi teadur. Taelma, Heleri. ......................................................................................97–110 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli bioanalüütiku õppekava üliõpilane.

276

Autorite loend

Tamm, Anna-Liisa (PhD). ...........................................................30–48, 49–66 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli füsioterapeudi õppekava juht. Tiigi, Rena. ..........................................................................................247–252 SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla onkoloog. Toht, Martin (MSc). ............................................................................253–262 OÜ Füsioteraapia, füsioterapeut. Toomel, Janne. ........................................................................................ 77–88 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli ämmaemanda õppekava vilistlane. Treial, Mai. ................................................................................................ 8–20 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-assistent. Urban, Reet (MSc). .............................................................................225–235 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-dotsent. Vahtramäe, Anne (MSc). ................................................... 247–252, 263–272 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-lektor. Vahur, Kristi (MSc). ............................................................................111–125 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppejõud-lektor. Vain, Arved (PhD). .................................................................................. 49–66 Tartu Ülikooli biomeditsiinitehnika ja meditsiinifüüsika teadus- ja koolituskeskuse biomehaanika dotsent. Valdmaa, Elsa. .....................................................................................253–262 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli füsioterapeudi õppekava vilistlane. Vallek, Janeli. ......................................................................................263–272 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli radioloogiatehniku õppekava vilistlane. 277

Autorite loend

Varik, Merle (MSW). ...........................................................................207–215 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli arendusprorektor. Viitmaa, Airi. .......................................................................................169–178 Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õe õppekava vilistlane. Ööpik, Tiia. ..........................................................................................263–272 SA Pärnu Haigla radioloog.

278

Uurimistööde kogumik IX

Articles inside

Kerli Djomina, Kirkke Reisberg MADALASAGEDUSLIKU PULSEERIVA TERAPEUTILISE ELEKTROMAGNETVÄLJA TOIME GONARTROOSIGA HAIGETE VALU INTENSIIVSUSELE JA PÕLVELIIGESE LIIKUVUSELE

Kevin Aas, Keio Polberg, Triin Kasesalu SPINAALSTENOOSI RADIODIAGNOSTIKA

Arto Reisberg, Priit Kaasik, Kalle Karelson, Kirkke Reisberg

Kristi Vahur, Inga Ploomipuu, Ketlin Sangla

Lilian Kokk, Evi Aotäht, Mai Treial TARTUMAA AVALIKE SUPLUSKOHTADE VEEST ISOLEERITUD ENTEROKOKKIDE ANTIBIOOTIKUMRESISTENTSUS

Liina Lattik, Ülle Parm, Anna-Liisa Tamm KOHVI TARBIMINE JA SELLE SEOS VANUSE, KROONILISTE HAIGUSTE ESINEMISE NING KEHALISE AKTIIVSUSEGA

Reet Linkberg SURVETUNDLIKE ELASTSUSKOMPONENTIDEGA RETUUSIDE KASUTUSVÕIMALUSE SELGITAMINE MEHAANOTERAAPIAS EELKOOLIEALISTE LASTE GENU VALGUM ASENDI KORRIGEERIMISEL

Kadri Otsalt, Janne Toomel, Marge Mahla PEREKOOLIS OSALEJATE JA LEKTORITE NÄGEMUS SÜNNITUSEKS ETTEVALMISTUSEST

Aivar Orav, Merit Müller APOPROTEIINIDE A1 NING B SEOS LDL–, HDL– JA ÜLDKOLESTEROOLIGA

Kristel Kukk, Tuuli Larven, Marge Mahla ISADE KAASATUS RASEDUSAEGSESSE HOOLDUSESSE