הצהרת בריאות ספורטיבית - האקדמיה לנינג'ה

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

במידה ויש מספר ילדים יש להזין על כל ילד הצהרת בריאות נפרדת.
במידה והילד המתאמן בגיל 9 ומטה על ההורה להימצא בתוך מתחם הספורט ולמלא גם לעצמו הצהרת בריאות.
השאלון מתייחס להורה של מתאמן קטין, במידה והמתאמן הינו בגיר יש להתייחס בהתאם לשאלות.
מי שלא ימלא את הטופס כמו שצריך יצטרך למלא מחדש.
תודה מראש, צוות האקדמיה לנינג'ה.

תאריך ההרשמה - נא לבחור את התאריך המתאים *

כניסה לשבת

כניסה בימים א'-ו'

שם מלא של ההורה (במידה והמתאמן קטין, במידה ולא יש לכתוב "לא רלוונטי") *

שם מלא של המתאמן *

תאריך לידה של המתאמן *

מין המתאמן *

זכר

נקבה

יישוב מגורים *

נייד ההורה/ המתאמן במידה והוא בגיר *

דוא"ל *

(במידה והמתאמן אינו קטין יש להתייחס לפסקה כאל המתאמן עצמו) יש לסמן את התשובה המתאימה- לחתימה על ידי הורי הילד/ה - 1 .א. הננו מצהירים כי לבני/בתי אין מגבלות רפואיות ולמיטב ידיעתי מצב בריאות הילד/ה בעת חתימת הצהרה זו תקין לחלוטין והוא/היא מסוגל/ת לעמוד במאמץ הדרוש לתחום הפעילות. ב. לבני/בתי יש מגבלות רפואיות, פרט את המגבלות הרפואיות. *

במידה וענית ב' יש לפרט את המגבלות הרפואיות:

אני מצהיר ומאשר בזה כי הפרטים הנ"ל הם פרטים מדויקים, מלאים ונכונים ביחס למצב בריאותו של בני/בתי בעבר ובהווה. כמו כן, הנני מתחייב/ת לדווח, ככל שיחול שינוי, במצב הבריאותי של בני/בתי. *

אישור מוסכם על הכתוב - הצהרת בריאות המתאמן(במידה והמתאמן קטין, על אחד ההורים לאשר במקומו).

Required

אשר כי קראת והבנת את התקנון *

אני מאשר/ת שקראתי והבנתי את התקנון (במידה והמתאמן קטין יאשר במקומו אחד ההורים)

Required

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms