JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
FORMULIR PERBAIKAN DATA USULAN PENERIMA BPUM 2021
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
FORMULIR INI HANYA UNTUK PERBAIKAN KESALAHAN DATA PENDAFTAR BPUM TAHUN 2021, (BALIKAN DATA DARI KEMENKOP UKM RI ) BUKAN UNTUK PENDAFTARAN BARU.
BERIKUT NAMA-NAMA YANG ADA PADA LINK DI BAWAH SILAHKAN MENGISI FORMULIR DAN PASTIKAN TELAH DIISI DENGAN BENAR MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL (HURUF BESAR)
LINK :
https://bit.ly/DATABALIKAN2021
NOMOR KTP/NIK
*
*MOHON TELITI KEMBALI DAN PASTIKAN DIISI DENGAN BENAR
Your answer
NOMOR KK
*
*MOHON TELITI KEMBALI DAN PASTIKAN DIISI DENGAN BENAR
Your answer
NAMA (sesuai KTP)
*
*MOHON TELITI KEMBALI DAN PASTIKAN DIISI DENGAN BENAR
Your answer
TANGGAL LAHIR
*
*MOHON TELITI KEMBALI DAN PASTIKAN DIISI DENGAN BENAR
MM
/
DD
/
YYYY
JENIS KELAMIN
*
*MOHON TELITI KEMBALI DAN PASTIKAN DIISI DENGAN BENAR
Choose
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
ALAMAT LENGKAP PENDAFTAR
WAJIB DIISI DENGAN HURUF KAPITAL (HURUF BESAR)
PROPINSI
*
*MOHON TELITI KEMBALI DAN PASTIKAN DIISI DENGAN BENAR
Your answer
KABUPATEN/KOTA
*
*MOHON TELITI KEMBALI DAN PASTIKAN DIISI DENGAN BENAR
Your answer
KECAMATAN
*
*MOHON TELITI KEMBALI DAN PASTIKAN DIISI DENGAN BENAR
Your answer
ALAMAT (sesuai KTP)
*
*MOHON TELITI KEMBALI DAN PASTIKAN DIISI DENGAN BENAR
Your answer
ALAMAT LENGKAP TEMPAT BERUSAHA
WAJIB DIISI DENGAN HURUF KAPITAL (HURUF BESAR)
PROPINSI
*
*MOHON TELITI KEMBALI DAN PASTIKAN DIISI DENGAN BENAR
Choose
JAWA TIMUR
KABUPATEN/KOTA
*
*MOHON TELITI KEMBALI DAN PASTIKAN DIISI DENGAN BENAR
Choose
LUMAJANG
KECAMATAN
*
*MOHON TELITI KEMBALI DAN PASTIKAN DIISI DENGAN BENAR
Choose
TEMPURSARI
PRONOJIWO
CANDIPURO
PASIRIAN
TEMPEH
KUNIR
YOSOWILANGUN
ROWOKANGKUNG
TEKUNG
LUMAJANG
PASRUJAMBE
SENDURO
GUCIALIT
PADANG
SUKODONO
KEDUNGJAJANG
JATIROTO
RANDUAGUNG
KLAKAH
RANUYOSO
SUMBERSUKO
ALAMAT USAHA
*
* wajib diisi lengkap Desa/Kelurahan, RT/RW (CONTOH: KELURAHAN DITOTRUNAN RT 04 RW 01). *MOHON TELITI KEMBALI DAN PASTIKAN DIISI DENGAN BENAR
Your answer
JENIS USAHA
Choose
KULINER
PERDAGANGAN
LAIN-LAIN
BIDANG USAHA
*
*MOHON TELITI KEMBALI DAN PASTIKAN DIISI DENGAN BENAR
Your answer
NOMOR NIB/SKU
*
*MOHON TELITI KEMBALI DAN PASTIKAN DIISI DENGAN BENAR (Contoh Nomor SKU: 530/376/427.92.09/2021), (Contoh Nomor NIB: 1284001440078)
Your answer
NOMOR TELP. / HP
*
*MOHON TELITI KEMBALI DAN PASTIKAN DIISI DENGAN BENAR
Your answer
PASTIKAN SEMUA DIISI DENGAN BENAR MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL (HURUF BESAR), KESALAHAN PENGISIAN FORMULIR ADALAH TANGGUNG JAWAB ANDA BUKAN TANGGUNG JAWAB DINAS.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
