JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Tanda Terima Berkas
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Nama Lengkap (sesuai KTP)
*
Your answer
Nama Institusi/Lembaga pengutus
*
Isikan "Masyarakat" tanpa tanda petik bila berasal dari masyarakat umum.
Your answer
Tanggal data/tanggapan Diterima
*
MM
/
DD
/
YYYY
Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung-jawab penuh atas data/informasi yang saya terima. Apabila terbukti saya menyalahgunakan data/informasi tersebut maka saya bersedia mempertanggung-jawabkannya dihadapan hukum.
*
Saya bersedia
Required
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Kementerian PUPR.
Report Abuse
Forms
