JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Kepuasan Pasien Agustus 2022
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Tanggal Survei
*
MM
/
DD
/
YYYY
Jam Survei
*
08.00-12.00
13.00-17.00
Jenis Kelamin
*
Laki-laki
Perempuan
Usia
*
Your answer
Pendidikan
*
Choose
SD
SMP
SMA
S1
S2
S3
Pekerjaan
*
PNS
TNI
POLRI
Swasta
Wirausaha
Other:
Jenis Layanan yang diterima
*
Choose
Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis
Ruang Pemeriksaan Umum
Ruang Tindakan dan gawat darurat
Ruang Kesehatan Ibu dan KB
Ruang Anak dan Imunisasi
Ruang Pemeriksaan Khusus
Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
Ruang Komunikasi, Informasi, dan Edukasi
Ruang Farmasi
Ruang Persalinan
Ruang Rawat Pascapersalinan Normal
Ruang Rawat Inap
Ruang Laboratorium
1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya.
*
a. Tidak sesuai.
b. Kurang sesuai.
c. Sesuai.
d. Sangat sesuai.
2. Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini.
*
a. Tidak mudah.
b. Kurang mudah.
c. Mudah.
d. Sangat mudah.
3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan.
*
a. Tidak cepat.
b. Kurang cepat.
c. Cepat.
d. Sangat cepat.
4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan
*
a. Sangat mahal
b. Cukup mahal
c. Murah
d. Gratis
5. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan.
*
a. Tidak sesuai
b. Kurang sesuai
c. Sesuai.
d. Sangat sesuai
6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/ kemampuan petugas dalam pelayanan.
*
a. Tidak kompeten
b. Kurang kompeten
c. Kompeten
d. Sangat kompeten
7. Bagamana pendapat saudara perilaku petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan keramahan
*
a. Tidak sopan dan ramah
b. Kurang sopan dan ramah
c. Sopan dan ramah
d. Sangat sopan dan ramah
8. Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana dan prasarana
*
a. Buruk.
b. Cukup.
c. Baik
d. Sangat Baik
9. Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan
*
a. Tidak ada.
b. Ada tetapi tidak berfungsi
c. Berfungsi kurang maksimal
d. Dikelola dengan baik.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
