Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Self Assessment Sekretariat HSPMTB
0 = resiko kecil
1-4 = resiko sedang
=/> 5 resiko besar
tindak lanjut
1. resiko besar tidak dapat mengikuti kegiatan.
2. resiko kecil s/d sedang diperbolehkan masuk dan mengikuti protokol.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
NAMA
*
Your answer
NIK
*
Your answer
ALAMAT
*
Your answer
Lingkungan/Wilayah
*
Your answer
NO. HP
*
Your answer
Tgl. ke Gereja
*
MM
/
DD
/
YYYY
Keperluan
*
( ambil dokumen, kanonik, dll)
Your answer
Apakah pernah keluar rumah/tempat umum (pasar, fasyankes, kerumunan orang, dll)
*
1 point
Tidak
Ya
Apakah pernah menggunakan transportasi umum
*
1 point
Tidak
Ya
Apakah pernah melakukan perjalan keluar kota/internasional? (wilayah yg terjangkit/zona merah)
*
1 point
Tidak
Ya
apakah anda mengikuti kegiatan yang melibatkan orang banyak?
*
1 point
Tidak
Ya
Apakah memiliki riwayat kontak erat dgn orang yg dinyataka ODP. PDP, atau Konfirm Covid 19 (berjabat tangan, berbicara, berada dalam satu ruangan/rumah?
*
5 points
Tidak
Ya
Apakah pernah mengalami demam/batuk/pilek/sakit tenggorokan/sesak dalam 14 hari terakhir?
*
5 points
Tidak
Ya
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Gereja Santa Maria Tangerang.
Report Abuse
Forms
