JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
FORM SKRINING FAKTOR RESIKO PTM
PUSKESMAS KEMBANGAN X JNE
27 OKTOBER 2023
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Tanggal Pemeriksaan
*
27 Oktober 2023
Nomor Induk Kependudukan (NIK) / No KTP
*
Your answer
Nama
*
Your answer
Tanggal Lahir (format dd-mm-yyyy) contoh 13-04-1991
*
Your answer
Jenis Kelamin
*
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
Alamat
*
Your answer
No HP
*
Your answer
Riwayat Penyakit Tidak Menular di Keluarga
*
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Jantung
Penyakit Stroke
Penyakit Asma
Kolesterol Tinggi
Tidak ada
Required
Riwayat Penyakit Tidak Menular pada Diri Sendiri
*
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Jantung
Penyakit Stroke
Penyakit Asma
Kolesterol Tinggi
Tidak ada
Required
Apakah Anda Merokok?
*
YA
TIDAK
Apakah Anda Kurang Aktifitas Fisik?
Kurang = < 30 menit sehari / < 150 menit per minggu
*
YA
TIDAK
Apakah Anda Mengkonsumsi Gula Berlebihan?
Lebih = > 4 sendok makan gula setiap hari
*
YA
TIDAK
Apakah Anda Mengkonsumsi Garam Berlebihan?
Lebih = > 1 sendok teh garam setiap hari
*
YA
TIDAK
Apakah Anda Mengkonsumsi Lemak Berlebihan?
Lebih = > 5 sendok makan lemak setiap hari
*
YA
TIDAK
Apakah Anda Kurang Mengkonsumsi Buah dan Sayur? Kurang = < 3 porsi buah setiap hari
*
YA
TIDAK
Apakah Anda Mengkonsumsi Alkohol?
*
YA
TIDAK
Apakah Memakai Kacamata minus / plus?
*
YA
TIDAK
Tanggal Pemeriksaan
*
27 Oktober 2023
Nomor Induk Kependudukan (NIK) / No KTP
*
Your answer
Nama
*
Your answer
Tanggal Lahir (format dd-mm-yyyy) contoh 13-04-1991
*
Your answer
Jenis Kelamin
*
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
Alamat
*
Your answer
No HP
*
Your answer
Riwayat Penyakit Tidak Menular di Keluarga
*
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Jantung
Penyakit Stroke
Penyakit Asma
Kolesterol Tinggi
Tidak ada
Required
Riwayat Penyakit Tidak Menular pada Diri Sendiri
*
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Jantung
Penyakit Stroke
Penyakit Asma
Kolesterol Tinggi
Tidak ada
Required
Apakah Anda Merokok?
*
YA
TIDAK
Apakah Anda Kurang Aktifitas Fisik?
Kurang = < 30 menit sehari / < 150 menit per minggu
*
YA
TIDAK
Apakah Anda Mengkonsumsi Gula Berlebihan?
Lebih = > 4 sendok makan gula setiap hari
*
YA
TIDAK
Apakah Anda Mengkonsumsi Garam Berlebihan?
Lebih = > 1 sendok teh garam setiap hari
*
YA
TIDAK
Apakah Anda Mengkonsumsi Lemak Berlebihan?
Lebih = > 5 sendok makan lemak setiap hari
*
YA
TIDAK
Apakah Anda Kurang Mengkonsumsi Buah dan Sayur? Kurang = < 3 porsi buah setiap hari
*
YA
TIDAK
Apakah Anda Mengkonsumsi Alkohol?
*
YA
TIDAK
Apakah Memakai Kacamata minus / plus?
*
YA
TIDAK
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
