REGISTRASI ONLINE VAKSINASI PIALA JUSUF KALLA
Isi data berikut sesuai data diri calon peserta vaksin dengan benar!

"Kesehatan Pulih, Ekonomi Bangkit"

📍 Lokasi : Sekolah Islam Athirah,
Jl. Kajaolalido No. 22, Makassar
🗓 Hari, tanggal : Sabtu, 11 Desember 2021
⏰ Pukul : 09.00 - 16.30 WITA


Instagram : instagram.com/pialajusufkalla

Hubungi kami melalui : bit.ly/NarahubungVaksinasiPJK
Sign in to Google to save your progress. Learn more
NAMA LENGKAP *
Pastikan nama sesuai dengan KTP atau Kartu Keluarga!
NIK *
Pastikan NIK sesuai dengan KTP atau Kartu Keluarga!
TANGGAL LAHIR *
Pastikan tanggal lahir sesuai dengan KTP atau Kartu Keluarga!
MM
/
DD
/
YYYY
ALAMAT *
Pastikan alamat sesuai dengan KTP atau Kartu Keluarga!
NOMOR TELEPON *
Pastikan nomor telepon aktif!
JENIS VAKSIN *
[UPDATE] DOSIS 1 MENGGUNAKAN PFIZER, DOSIS 2 MENGIKUTI VAKSIN PERTAMA
JAM KEDATANGAN *
PERIKSA ULANG DATA YANG SUDAH DIISI *
Required
Bantu pemulihan COVID-19 dengan menyebarkan informasi kegiatan ini!
Sampai Jumpa di VAKSINASI PIALA JUSUF KALLA 2021!
TIDAK ADA SMS/EMAIL KONFIRMASI, CUKUP LANGSUNG DATANG DI LOKASI DAN MENUJUKKAN KTP

Harap tiba sesuai dengan waktu kedatangan yang dipilih dan jangan lupa untuk membawa pulpen pribadi!

Jaga Kesehatan dan Selalu Patuhi Protokol Kesehatan
Kesehatan Pulih, Ekonomi Bangkit
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Airlangga University. Report Abuse
Google Forms