Formulir ini ditujukan untuk pendaftaran Vaksin Dosis 1 "Moderna" yang akan dilaksanakan pada:
Hari        : Selasa-Rabu
Tanggal : 26-27 Oktober 2021
Waktu    : 08.00-11.00
Tempat : Klinik UB

dengan syarat :
1. Usia 18 tahun ke atas
2. Membawa FC KTP sebanyak 1 lembar
3. Membawa bolpoint
4. Membawa surat rekomendasi dokter apabila memiliki penyakit penyerta
5. Belum pernah mendapatkan Vaksin Covid 19 sebelumnya

Silahkan hadir sesuai Jadwal jika sudah mendapat balasan WA verifikasi