PENDAFTARAN VAKSINASI COVID-19 DOSIS 2  ASTRAZENECA, JUM'AT 22 OKTOBER 2021 DI GOR DELTA SIDOARJO JAM 08.00 S/D SELESAI
- Dibuka untuk Warga Sidoarjo yang sudah melaksanakan Vaksin 1 dengan Jarak 8 s/d 12 minggu
- Kondisi Sehat
- Datang dengan Membawa Fotokopi KTP, Form Screening, Bukti Daftar Vaksin (cek email)
- Layanan dibuka jam 08.00 s/d Selesai
- Harap sarapan sebelum vaksin
- Membawa Air Minum dan Payung
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
NAMA LENGKAP *
NIK *
TEMPAT LAHIR *
TANGGAL LAHIR *
BULAN, HARI, TAHUN
MM
/
DD
/
YYYY
ALAMAT LENGKAP *
NOMOR HP *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms