Survei Kewaspadaan Dini Covid-19 Kabupaten Kebumen

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Survei dalam rangka meningkatkan kewaspadaan dini dalam upaya pencegahan dan penanggulangan cepat Covid-19 di wilayah Kabupaten Kebumen. Data dikelola oleh PSC 119 Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen. Call Center Covid-19 Kabupaten Kebumen 0811-2647-7225

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *

Laki-Laki

Perempuan

Nomor Handphone *

Usia *

Provinsi (Isikan Provinsi Tempat Tinggal) *

Kabupaten/Kota (Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal) *

Kecamatan (Isikan Kecamatan Tempat Tinggal) *

Desa/Kelurahan (Lengkapi dengan RT/RW) *

Apakah saudara memiliki riwayat penyakit Diabetes Mellitus/Hipertensi/Paru-Paru/Jantung? *

Tidak

Apakah saudara saat ini sedang merasakan demam? *

Tidak

Apakah saudara saat ini sedang merasakan batuk? *

Tidak

Apakah saudara saat ini sedang merasakan pilek *

Tidak

Apakah saudara saat ini sedang merasakan nyeri tenggorokan? *

Tidak

Apakah saudara saat ini sedang merasakan sesak nafas? *

Tidak

Apakah Saudara bepergian ke luar kota/luar negeri dalam kurun waktu 14 hari terakhir? *

Tidak

Sebutkan Provinsi/Kota/Negara yang Saudara kunjungi yang anda kunjungi dalam kurun waktu 14 hari terakhir!

Kapan Saudara tiba dikebumen dari bepergian? *

YYYY

Apakah Saudara memiliki riwayat erat dengan kasus terkonfirmasi positif Covid-19? *

Tidak

Apakah Saudara bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan pasien terkonfirmasi positif Covid-19? *

Tidak

Apakah Saudara memiliki riwayat kontak dengan hewan penular (jika hewan penular sudah teridentifikasi)? *

Tidak

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms