Monitoring COVID-19 Kota Bontang
Call centre covid-19 Bontang 08115407119 Website: covid19.go.id
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Protokol yang dilakukan ketika anda baru pulang dari luar kota
Tanggal laporan .... *
MM
/
DD
/
YYYY
Nama lengkap anda .... *
Umur anda .... *
Pekerjaan anda .... *
Alamat anda .... *
Diisi nama jalan/gang, no rumah, RT berapa
Di wilayah kelurahan mana anda tinggal? *
Nomor hp *
Pastikan nomor HP anda benar dan bisa dihubungi
Sumber laporan berasal dari .... *
Apakah anda baru pulang bepergian dalam 28 hari terakhir? *
Jika Ya, daerah mana yang anda kunjungi? *
Sebutkan nama daerah yang dikunjungi (mis: Jakarta, Surabaya, Tenggarong, Samarinda, dll)
Kapan anda melakukan perjalanan keluar daerah/negeri? *
Diisi jika berangkat keluar Bontang dalam 28 hari terakhir
MM
/
DD
/
YYYY
Kapan anda tiba di Bontang? *
Diisi jika baru pulang dari luar kota/luar negeri dalam 28 hari terakhir
MM
/
DD
/
YYYY
Dalam rangka apa anda melakukan perjalanan keluar daerah/negeri? *
Required
Apakah anda mengalami gejala di bawah ini? *
Pilihan jawaban bisa diisi lebih dari 1
Required
Riwayat penyakit yang anda miliki? *
Pilihan jawaban bisa diisi lebih dari 1
Required
Apakah ada riwayat kontak dengan penderita? *
Apakah anda merokok? *
Anda datang/kembali ke Bontang dengan siapa saja? *
Apakah anda datang/kembali ke Bontang dengan membawa hewan peliharaan?Jika ya, sebutkan .... *
Saran anda .... *
Ayo jaga diri & keluarga kita dengan cuci tangan pakai sabun di air mengalir atau cairan antiseptik, lakukan etika batuk/bersin, & social distancing...#Yuk di rumah aja #Bersama, Bontang melawan COVID-19
Apa yang harus dilakukan ketika isolasi mandiri? Yuk tonton video di bawah ini...#Yuk di rumah aja #Bersama, Bontang melawan COVID-19
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms