Coronaklachten gezondheidsvragenlijst

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Vul hieronder uw contact gegevens, en klachten in: we gebruiken dit om u te adviseren. Als we nog vragen hebben, neemt een van onze medewerkers telefonisch contact met u op. U krijgt een bevestigingsmail van deze registratie.

Email *

Volledige naam *

Mobiel telefoonnummer *

Indien nodig bellen wij u op dit telefoonnummer met aanvullende vragen.

Bedrijfsnaam *

(Indien van toepassing) bij welk bedrijf bent u werkzaam.

Bent u de afgelopen 8 dagen in contact geweest met iemand met Corona? *

Ja, en ik ben met deze persoon in een kleine ruimte geweest, en heb GEEN mondkapje opgehad

Ja, en ik ben met deze persoon in een kleine ruimte geweest, en heb WEL een mondkapje opgehad

Ja, maar ik ben NIET met deze persoon in een kleine ruimte geweest

Nee

Heeft u koorts? *

U heeft koorts als uw lichaamstemperatuur 38 graden is of hoger

Nee

Heeft u keelpijn? *

Nee

Heeft u het benauwd? *

Nee

Bent u vermoeid? *

Nee

Heeft u verlies van smaak? *

Nee

Heeft u verlies van reuk? *

Nee

Heeft u diarree? *

Nee

Heeft u hoofdpijn? *

Nee

Aanvullende informatie die mogelijk van belang is?

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This form was created inside of Qubiz BV. Report Abuse

Forms