JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Permohonan Cuti Pegawai Jurusan Keperawatan
Petunjuk Pengisian Formulir!
1. Centanglah alamat email atau tambahkan dengan alamat email anda!
2. Surat Permohonan anda akan terkirim ke email yang tercentang!
3. Lengkapilah isian formulir dibawah ini!
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Tanggal Hari ini
*
Contoh: 15 April 2020
Your answer
Kode Surat
*
KP.04.02/3.4/
Tahun Surat
2020
2021
Clear selection
Email Admin
*
Silahkan di centang alamat email untuk cetak surat, anda boleh menambahkan alamat email anda !
hasridalatif0410@gmail.com
kep_mks@poltekkes-mks.ac.id
muhammadsultan@poltekkes-mks.ac.id
Other:
Required
NO TELEPON
*
Tuliskan No. Telepon yang bisa dihubungi saat CUTI!, Contoh 085299643758
Your answer
NAMA PNS
*
Choose
Hj. HARLIANI, SKp, M.Kes
IWAN, SKp, M.Kes
Hj. HARTATI, SPd, S.Kep Ns, M.Kes
JUNAIDI, S.Sit, S.Kep, M.Kes
A N S A R
ABD KADIR AHMAD, S.Kep, Ns, MH
AGUSTI FAUZIA, S.Kep, M.Kes
ALFI SYAHAR YAKUB, S.Kp, M.Kes
AMBO DALLE, S.Kep, M.Kes
BAHARUDDIN, SPd, M.M.Kes
BAHO DAENG
BAHO INTANG, S.IP
DECE KAUNANG
Dr. H. MUHAMMAD NUR, S.Sit,S.Kep,M.Kes
Dr. H. SUKRYADI, S.Kep, Ns, M.Kes
Dr. H.BAHTIAR, SKM, M.Kes
DR. Hj. INDIRAWATY, S.Pd, S.Kep, M.Kes
Dr. Hj. MUHASIDAH, SKM, M.Kes
Dr. RUSLAN HASANI.S.Sit.S.Kep.Ns,M.Kes
Dra. Hj. RAMLAH D, S.Kep Ns, M.Si
Dra. SADDIAH ABU, S.Sit, S.Kep, Ns, M.Kes
Dra.YOSEPHIN, SP, S.Sit.M.Kes
Drs.H.MUH.YUSUF M, S.Sit, M.M.Kes
DYAH EKOWATININGSIH,S.Kep, M.Kes
ERLINA Y. KONGKOLI, SKM, M.Kes
H. ABD. HADY J, S.Sit,S.Kep,M.Kes
H. BAHARUDDIN K, SPd, M.Pd
H. HERIANSYAH, S.Kep, M.Kes
H. ISMAIL, S.Kep,.Ns , M.Kes
H. MUH. BASRI, S.Sit, M.Kes
H. NASRULLAH, S.Sit, M.Kes
H. RAUF HARMIADY, S.Kp, M.Kes
H. SITTI RAHMATIA, A.Kep, M.Kes
H. SUDIRMAN, SKM, S.Kep, M.Kes
H. YULIANTO, S.Kp, M.Kes
HASNAWATI, A.Md
HASRIDA, SE
HERMAN DJEWARUD, SKM, M.Kes
Hj. HARIANI, SKp, M.Kes
Hj. HARTATI, SPd, S.Kep Ns, M.Kes
Hj. IDARWISAH
Hj. MARDIANA MUSTAFA, SKM, M.Kes
Hj. MASDIANA, SKM, M.Kes
Hj. NINGSIH JAYA, SKM, M.Kes
Hj. NURAENI DJALIL, SKM, M.Kes
Hj. ROSITA G, SKM, M.Kes
Hj. SIMUNATI, S.Sit, SKM, M.M.Kes
Hj. SRI ANGRIANI, SKM, M.Kes
Hj. ST. AMINAH, SKM, M.Kes
Hj. SUHARTATIK, S.Kep.Ns, M.Kes
Hj.MARYATI TOMBOKAN.SKM.M.Kes
Hj.NURAENI MUSTARI S.Sit,M.Kes
Hj.SAENAB DASONG.SKM M.Kep
INRIANI, S.Sos
M. ASKAR, S.Kep, Ns, M.Kes
MUH. ARDI, S.Kep.Ns, M.Kep
MUHAMMAD
MUHAMMAD SULTAN
NAHARIA LAUBO, SPd, S.Kep, Ns, M.Kes
Ns.RAMLAH, SKp, M.Kep,Sp.Kep.Kom
RAHMAN, S. Pd, S.Sit, M.Kes
RUSNI MATO, S.Kep.Ns, M.Kes
SRI WAHYUNI A, S.Kep.Ns. MN(HONS)
ST. HADIRAH
SUKMA SAINI, S.Kep.Ns, M.Kes
SUMIRA, S.Sit, S.Kep, M.M.Kes
NIP
*
Pastikan NIP anda Benar!
Your answer
PANGKAT
*
Choose
Penata Muda
Penata Muda TK I
Penata
Penata TK I
Pembina
Pembina TK I
Pembina Utama Muda
Pembina Utama Madya
Pembina Utama
Pengatur Muda
Pengatur Muda TK I
Pengatur
Pengatur TK I
Golongan
*
Choose
II/a
II/b
II/c
II/d
III/a
III/b
III/c
III/d
IV/a
IV/b
IV/c
IV/d
IV/e
Jabatan
*
Choose
Asisten Ahli
Lektor
Lektor Kepala
Guru Besar
Dosen JFU
Pramu
Driver
Analis Kepegawaian
Administrasi Umum
Pengolah Data
Instruktur
Bendahara Pembantu (PUM)
Arsiparis
Masa Kerja
*
Contoh 20 Tahun
Your answer
Jenis Cuti
*
Jenis Cuti yang di Ambil
Cuti Tahunan
Cuti Sakit
Cuti Besar
Cuti Karena Alasan Penting
Cuti Bersalin
Cuti diluar Tanggungan Negara
Cuti Umrah
Cuti Haji
Other:
ALASAN CUTI
*
Tuliskan alasan Cuti anda!
Your answer
Lampiran surat
(Bagian ini diisi jika Jenis cuti SAKIT), jika bukan, kosongkan saja!
(Surat Keterangan Dokter terlampir)
Clear selection
LAMA CUTI
*
Contoh 12
Your answer
SATUAN LAMA CUTI
Hari
Tahun
Clear selection
Terhitung Mulai tanggal berapa?
*
Contoh 13 Agustus 2020
Your answer
Sampai Tanggal berapa?
*
Contoh 15 Agustus 2020
Your answer
ALAMAT ANDA
*
Alamat anda selama menjalankan Cuti
Your answer
Terima kasih, Silahkan tekan tombol Submit atau kirim!
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Politeknik Kesehatan Makassar.
Report Abuse
Forms
