Formulário de Manifestação de Interesse
Campanha de vacinação contra Influenza (H1N1)
Local: Sede da ASSEMPECE
Datas: 29 e 30 de abril de 2021

ATENÇÃO: Caso tenha tomado a vacina contra Covid-19, é necessário um intervalo mínimo de 15 dias entre uma vacina e outra.
Email *
Nome do associado *
Nome e sobrenome
Número de telefone *
Tomou vacina contra a Covid-19 a menos de 15 dias? *
Escolha um dos dias disponíveis  para o agendamento *
Preferência de horário?
Tentaremos agendar o horário mais próximo possível de sua escolha de acordo com a demanda e afim de evitar aglomerações
Time
:
Dependentes a serem vacinados contra Influenza (além do associado) *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of ASSEMPECE. Report Abuse
Google Forms