Request edit access
Form Pendaftaran Vaksin COVID-19 Pfizer
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Judul Tanpa Judul
Layanan Vaksin Pfizer Umum Puskesmas Kecamatan Cempaka Putih
Syarat dan Ketentuan :
1. KTP DKI Jakarta atau domisili DKI Jakarta (surat domisili dikeluarkan oleh RT setempat dan dibawa saat pelaksanaan vaksin)
2. Belum pernah vaksin COVID-19 sebelumnya
3. Penyintas sudah lebih dari 3 bulan
4. Usia 12 tahun ke atas
5. Wanita hamil mulai dari Trimester 2 ke atas
6. Ibu menyusui
7. Masyarakat yang memiliki immunocompromised seperti autoimun, komorbid berat, penyakit kronis dan gangguan imunologi lainnya (menyertakan surat rekomendasi dari dokter)


Link ini hanya untuk pendaftaran, untuk jadwal pelaksanaan vaksinasi akan di infokan melalui WA Blast, harap dipastikan nomor hp yang di input sudah benar dan sesuai
Nama lengkap *
Nomor Induk Kependudukan (NIK) * *
Tanggal lahir * *
MM
/
DD
/
YYYY
Alamat domisili *
No. HP (yang sudah terdaftar WA) * *
Dosis *
Pernah positif covid19? *
Jika ya, kapan terakhir dinyatakan Negatif?
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy