NeoCare - visite - 1/11

Questionnaire de préparation à la visite sanitaire

Autorisation d'utilisation des informations et des images

J'autorise l’Ecole Nationale Vétérinaire de Toulouse , ses représentants et toute personne agissant avec sa permission à reproduire et exploiter mon image fixée dans le cadre de photographies ou de séquences filmées pour sa promotion, sa communication ou l’élaboration de supports pédagogiques.

Cette autorisation emporte la possibilité pour l’ENVT d'apporter à la fixation initiale de mon image toutes modifications, adaptations ou suppressions qu'il jugera utile. L’ENVT pourra notamment l’utiliser, la publier, la reproduire, l'adapter ou la modifier, seule ou en combinaison avec d’autres matériels, par tous les moyens, méthodes ou techniques actuellement connues ou à venir.

Cette autorisation est valable pour une utilisation :- Pour une durée de : 10 ans,- Sur les territoires : France, tous pays,- sur tous les supports matériels et immatériels, en tous formats connus ou inconnus à ce jour, et notamment, sans que cette liste ne soit exhaustive : support papier (tirages des photographies), catalogues et éditions diverses, CDROM / DVDROM et autres supports numériques connus (réseaux sociaux, etc.) et inconnus à ce jour, tout support audiovisuel, notamment TV, et par tous moyens inhérents aux modes de communication, internet (incluant Intranet, Extranet, Blogs, réseaux sociaux), tous vecteurs de réception confondus (smartphones, tablettes, etc.), médias presse, supports de communication interne, supports promotionnels (campagnes d'affichage en tous lieux, toutes dimensions et sur tous supports).

Je garantis n'être lié(e) par aucun accord avec un tiers, de quelque nature que ce soit, ayant pour objet ou pour effet de limiter ou empêcher la mise en œuvre de la présente autorisation.

La présente autorisation d'exploitation de mon droit à l'image est consentie à titre gratuit.

Je déclare avoir 18 ans ou plus et être compétent(e)à signer ce formulaire en mon propre nom.

J’ai lu et compris les implications de cette autorisation.

Autorisation soumise au Droit français - Tout litige relatif à son exécution, son interprétation ou sa résiliation sera soumis aux Tribunaux français.

<font style="font-size: 10pt; font-weight: normal; "><span>J'autorise l’Ecole Nationale Vétérinaire de Toulouse , ses représentants et toute personne agissant avec sa permission à reproduire et exploiter mon image fixée dans le cadre de photographies ou de séquences filmées pour sa promotion, sa communication ou l’élaboration de supports pédagogiques.<br /><br />Cette autorisation emporte la possibilité pour l’ENVT d'apporter à la fixation initiale de mon image toutes modifications, adaptations ou suppressions qu'il jugera utile. L’ENVT pourra notamment l’utiliser, la publier, la reproduire, l'adapter ou la modifier, seule ou en combinaison avec d’autres matériels, par tous les moyens, méthodes ou techniques actuellement connues ou à venir.<br /><br />Cette autorisation est valable pour une utilisation :<span class="block no-height"></span>- Pour une durée de : 10 ans,<span class="block no-height"></span>- Sur les territoires : France, tous pays,<span class="block no-height"></span>- sur tous les supports matériels et immatériels, en tous formats connus ou inconnus à ce jour, et notamment, sans que cette liste ne soit exhaustive : support papier (tirages des photographies), catalogues et éditions diverses, CDROM / DVDROM et autres supports numériques connus (réseaux sociaux, etc.) et inconnus à ce jour, tout support audiovisuel, notamment TV, et par tous moyens inhérents aux modes de communication, internet (incluant Intranet, Extranet, Blogs, réseaux sociaux), tous vecteurs de réception confondus (smartphones, tablettes, etc.), médias presse, supports de communication interne, supports promotionnels (campagnes d'affichage en tous lieux, toutes dimensions et sur tous supports).<br /><br />Je garantis n'être lié(e) par aucun accord avec un tiers, de quelque nature que ce soit, ayant pour objet ou pour effet de limiter ou empêcher la mise en œuvre de la présente autorisation.<br /><br />La présente autorisation d'exploitation de mon droit à l'image est consentie à titre gratuit.<br /><br />Je déclare avoir 18 ans ou plus et être compétent(e)à signer ce formulaire en mon propre nom.<br /><br />J’ai lu et compris les implications de cette autorisation.<br /><br />Autorisation soumise au Droit français - Tout litige relatif à son exécution, son interprétation ou sa résiliation sera soumis aux Tribunaux français.</span></font>

Eleveur

Espèce élevée

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Vétérinaire sanitaire

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Prénom :

Nom de la clinique

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Souhaitez-vous que le formulaire complété soit envoyé :

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Caractéristiques générales de l'élevage

Année de création de l'élevage :

L'installation est déclarée en tant que :

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Sur combien de sites est localisé votre établissement ?

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Activité(s) exercée(s) :

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