Relevamiento de Personas con Discapacidad

En el marco de las Políticas Publicas implementadas en nuestra comunidad y con el objetivo de mejorar la calidad de vida de las personas con discapacidad. Nos interesa conocer su situación actual a través de este breve formulario. 

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FECHA DE NACIMIENTO *
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TELEFONO DE CONTACTO PERSONAL
TELEFONO DE CONTACTO DE PERSONA A CARGO *
DOMICILIO *
LOCALIDAD *
DIAGNOSTICO *
¿CUENTA CON CERTIFICADO ÚNICO DE DISCAPACIDAD (CUD)? *
PERCIBE PENSIÓN  *
OBRA SOCIAL *
EN CASO DE CONTAR CON OBRA SOCIAL, DETALLAR CUÁL:
ACTUALMENTE ¿CONCURRE A ALGÚN TRATAMIENTO? *
Required
¿CONCURRE A ALGUNA INSTITUCIÓN EDUCATIVA? *
SI SU RESPUESTA ES SÍ, INDIQUE NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN Y NIVEL AL QUE CONCURRE:
¿TIENE ALGUNA OCUPACIÓN LABORAL? *
SI SU RESPUESTA ES SÍ, INDIQUE CUAL ES LA OCUPACIÓN:
¿CONCURRE A ACTIVIDADES DEPORTIVAS Y/O RECREATIVAS? *
SI SU RESPUESTA ES SÍ, INDIQUE QUE ACTIVIDAD REALIZA:
¿CÓMO SE COMPONE EL GRUPO FAMILIAR CONVIVIENTE? *
VIVIENDA EN LA QUE RESIDE: *
Required
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