JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
REGISTRASI VAKSINASI COVID-19
UNTUK LANSIA, PELAYANAN PUBLIK DAN MASYARAKAT UMUM
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
NIK
*
Your answer
NAMA LENGKAP
*
Your answer
JENIS KELAMIN
*
PRIA
WANITA
TANGGAL LAHIR
*
MM
/
DD
/
YYYY
NO HANDPHONE (SMS / WA AKTIF)
*
Your answer
USIA (MINIMAL 12 TAHUN)
*
Your answer
PEKERJAAN
*
Choose
MASYARAKAT UMUM
LANSIA
PELAYANAN PUBLIK
TENAGA KESEHATAN
MASYARAKAT RENTAN
ALAMAT (SESUAI DENGAN KTP)
*
Your answer
KELURAHAN
*
Choose
Bukit Batu
Condong
Jawa
Roban
Sekip Lama
Sungai Wie
Naram
Semelagi Kecil
Setapuk Besar
Setapuk Kecil
Sungai Bulan
Sungai Garam Hilir
Sungai Rasau
Kuala
Pasiran
Melayu
Tengah
Bagak Sahwa
Maya Sopa
Nyarumkop
Pajintan
Sanggau Kulor
Pangmilang
Sagatani
Sedau
Sijangkung
Lain lain
KECAMATAN
*
Choose
SINGKAWANG TENGAH
SINGKAWANG UTARA
SINGKAWANG BARAT
SINGKAWANG TIMUR
SINGKAWANG SELATAN
Lainnya
PENYAKIT PENYERTA (APABILA ADA)
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
