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Triagem para o Atendimento Social, Jurídico e na área Saúde da Casa Satine
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Nome Social (pessoas Trans):
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Nome de Registro:
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Orientação Sexual:
Gay
Lésbica
Bissexual
Heterossexual
Other:
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Identidade de Gênero:
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Homem cis
Mulher cis
Mulher Trans
Homem Trans
Travesti
Other:
Raça/cor
*
Amarelo
Branco
Pardo
Preto
Indígena
Telefone Residencial:
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Telefone Celular:
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E-mail:
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Idade:
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CPF:
*
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Nº da Identidade, Data de Emissão e Órgão Expedidor:
*
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Endereço Completo (Rua, CEP e Complemento):
*
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Qual atendimento necessita (ATENÇÃO, no momento estamos com fila de espera e trabalhando na nova campanha de chamamento de profissionais da psicologia para abertura de novas vagas. Atualização realizada 31/05/2023):
*
Psicossocial (cesta básica)
Psicológico
Jurídico (advogado/a)
Médico Psiquiatra
Other:
Com relação a procura por atendimento psicológico, marque a opção que se aplica a você:
Obs. Valor a ser pago por cada sessão, sendo 1 sessão por semana.
Gratuito, no momento não consigo arcar com nenhum valor.
Social flexível, posso arcar com um valor por sessão entre R$15 e R$45 reais.
Particular, posso pagar R$50 reais ou mais por sessão de terapia.
Clear selection
Qual o motivo do atendimento? A razão principal?
*
Your answer
No caso de solicitação do atendimento jurídico, faça um breve descrição dos fatos com informações essenciais ( Provas, documentos, possíveis testemunhas etc)
Your answer
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